Şok şok- sunu Planı Şokun tanımlanması

ŞOK

Şok- Sunu Planı

• Şokun tanımlanması

• Şok Tipleri

• Şok derece ve evrelerinin tanınması

• Her evre için uygun tedavilerin bilinmesi

Şok

• Tanımlar

• Yetersiz doku oksijenasyonu ve organ perfüzyonu durumu
• Dolaşım metabolik ihtiyaçlar için yetersizdir

Şok Tipleri

• Hemorajik - travma hastalarında en sık

• Hipovolemik (kusma, diare, vb.)

• “Obstruktif”

• – pulmoner emboli, kardiak tamponad, tansiyon pnömotoraks

Şok Tipleri

• Kardiyojenik

• – akut myokard infarktüsü…

• Nörojenik

• Spinal şok

• Septik

• Yaşlılar, immunsüprese hastalar, YD dönemi
• Ürosepsis

• Anafilaktik

Şokun Tanı ve Tedavisinde İlkeler

• Şoktaki hasta sadece silik bulgular gösterebilir

• Genellikle nedenin saptanması tedavinin başlatılmasından daha az önemlidir

• Hedef, şok durumunun ve perfüzyonun düzeltilmesidir

• Tedaviye cevabın sık kontrolu önemlidir

Vücudun Şok Kompansasyon Mekanizmaları

• Kardiak output  - taşikardi

• Oksijen desteğinin  - takipne

• Vasoaktif mediatörlerin salınımı

• – Bulantı

• – Periferik vasokonstriksiyon

• • soğuk, nemli cilt, diastolik basınç artışı; idrar çıkışında azalma

• Not : “kompanse” şok da tehlikelidir ve tedavi gerektirir; pediatrik hastalar kısmen kompanse şokta kalıp aniden kötüleşebilirler

Şok Tedavisinde Prensip

• Şoktaki travma hastalarında - daima öncelikle hemorajik şoku tedavi et

Şokun Genel Semptomları

• Güçsüzlük

• Sersemlik

• Baş dönmesi

• Bulantı

• Ölüm korkusu

Şokun Genel Bulguları

• Bilinç bozukluğu veya konfüzyon

• Soğuk, nemli veya gri/kül rengi deri

• Terleme

• Taşikardi

• Takipne

• Hipotansiyon

• Oligüri

Hemorajik Şok

• Hemoraji tanımı:

• akut kan kaybı; internal ve/veya eksternal

• Normal vücut kan volumü

• Erişkin: ideal vücut ağırlığının %7’si
• 70 kg erişkinde 5 Lt
• Çocuk: ideal vücut ağırlığının %8’i
• 80 ml/kg

Hemorajik Şokun 4 Evresi

• Evre 1 hemoraji - total kan volümünün (TKV) % 0 - 15 kaybı

• Evre 2 hemoraji - TKV %15 - 30 kaybı

• Evre 3 hemorahi - TKV %30 - 40 kaybı

• Evre 4 hemoraji - TKV >%40 kaybı

Hemorajik Şokun 4 Evresinin Karşılaştırması

Evre 1 Hemoraji

• Kan kaybı - <750 cc

• % TKV kaybı – 0 -15

• SSS semptomları - hafif anksiyöz

• Sistolik KB - N

• Diastolik KB - N

• Solunum sayısı - 14-20

• Nabız - <100

• İdrar çıkışı (ml/saat) - 30

• Tedavi - kristaloid (3:1) IV

Evre 2 Hemoraji

• Kan kaybı - 750-1500 cc

• % TKV kaybı – 15 -30

• SSS semptomları - ılımlı anksiyöz

• Sistolik KB - N

• Diastolik KB - 

• Solunum Sayısı – 20 - 30

• Nabız - >100

• idrar çıkışı - 20-30 cc/saat

• Tedavi - kristalloid; kan gerekebilir

Evre 3 Hemoraji

• Kan kaybı - 1500-2000 cc

• % TKV kaybı – 30 - 40

• SSS semptomları - konfüze, anksiyöz

• Sistolik KB - 

• Diastolik KB - 

• Solunum sayısı – 30 - 40

• Nabız - >120

• İdrar çıkışı – 5 - 15 cc/saat

• Tedavi - kristalloid ve kan

Evre 4 Hemoraji

• Kan kaybı - >2000 cc

• % TKV kaybı - >40

• SSS semptomları - letharjik veya bilinçsiz

• Sistolik KB - 

• Diastolik KB - 

• Solunum sayısı - >40

• Nabız - >140

• İdrar çıkışı - önemsiz derecede az

• Tedavi - hızlı sıvı, kan, cerrahi

Şokun Evrelerinin Görünüm Farklılıkları

• Hastalar daima sırasıyla önceki 4 slaytta belirtilen semptom ve bulguları göstermez

• Bazı erişkinler, özellikle genç erişkinler, evre 2 veya 3’te bile normal/bradikardik nabıza sahip olabilir

• Pediatrik hastalar, hemen hemen pre-terminal evre 4 gelişene kadar “kompanse” şok durumunda kalabilir

Şoktaki Hastanın Değerlendirme Sırası

• Havayolu

• Solunum

• Oksijenasyon
• Ventilasyon

• Dolaşım

• Direk basınçla eksternal kanamayı durdur
• IV sıvı resusitasyonunu başlat
• Obstruktif şoku değerlendir
• Tansiyon pnömotoraks - iğne torakostomi
• Kardiak tamponad - perikardiyosentez

Şokta Hızlı Sıvı Resusitasyonu

• İlk giren iğne ile kan grubu ve cross-match

• Mümkünse geniş (18 G’den geniş) IV yol

• Evre 3-4 şokta 2 IV yol

• Hızlı sıvı ver

• Geniş tubing’e sahip serum seti kullan
• Basınçlı IV sıvı torbaları gerekebilir
• Genellikle laktatlı ringer kullan
• Hasta hiperkalemikse SF’i seç
• SF ayrıca kan transfüzyonu için kullanılanılan aynı IV yol için tercih edilir

• Hemorajik şok: Vasopressorleri kullanma - sıvıyla tedavi et

Şok Tedavisinde Alternatif Damar Yolu Bölgeleri

• Üst ekstremite periferik venleri; en sık tercih

• Olası proksimal ekstremite kırıklarında kaçın

• Santral venler

• Subclavian / internal juguler venler : evre 4 şokta bile rahat bulunur

• Pnömotoraksa neden olabilir (AC grafisi çek)

• Femoral ven; kolay yerleştirilir ve güvenilirdir

• Abdominal yaralanma varsa - sıvı abdomende ekstravaze olabilir

• İntraosseoz yol – Çocuklarda kolay ve başlangıçta tercih edilen yol olabilir – erişkinlerde de denenebilir

• İntraperitoneal yol

Ciddi Şokta Diğer Resusitatif İşlemler

• Kan transfüzyonu

• – 0 Rh (-) (hemen gerekliyse)

• – tip spesifik (15 dakikadan önce gerekliyse)

• – tam cross-match

• Acil sol torakotomi, perikardiyotomi, aorta klemp

• Ototransfüzyon

• – Göğüs tüpünden çıkan kan

Acil 0 Rh (-) Kan Transfüzyonu Endikasyonları

• Gelişte palpabl kan basıncı yok

• Çok sayıda acil transfüzyon gerektiren hasta

• Hızlı kötüleşme veya aniden büyük miktarda eksternal kanamada tip spesifik kan hemen elde edilemiyorsa

Tip Spesifik veya Tam cross-match’li Kan Transfüzyonu endikasyonları

• Tip spesifik - (genellikle kan bankasından elde edilmesi 5-10 dk)

• Acil transfüzyon, 60 dk değil ancak 10 dk bekleyebilen

• Tam cross-match - (45-60dk)

• 45-60 dk bekleyebilecek kadar stabil hasta

Şok’un Non-Hemorajik Tipleri

• Hipovolemik (non-hemorajik) şok

• Kusma, diare, üçüncü boşluğa kayıp
• IV Ringer Laktat veya saline
• Kan transfüzyonu gerekmez

• Anafilaktik şok

• Hava yolu ödemi ve vasodilatasyona neden olan allerjik reaksiyon ile vasoaktif mediatörlerin salınımına bağlı
• Tedavi - IV sıvı ve epinefrin

Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

• Septik şok

• Geç veya gecikmiş komplikasyon
• Hipo veya hipertermi olabilir
• IV sıvı ver - bazen vasopresörlerle sekonder tedaviye ihtiyaç duyar
• Sepsis kaynağının bulunması ve tedavisi hayati önem taşır (antibiyoterapi başlat, varsa abseyi drene et, vb)

Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

• “Obstruktif” - anahtar bulgu şoktaki olguda venöz dolgunluk

• Tansiyon pnömotoraks
• Anterior iğne torakostomi ile tedavi et
• Kardiyak tamponad
• Öncelikle IV sıvı ver
• Perkardiyosentezi düşün
• Pulmoner emboli
• Tanıyı doğrulamak gerekir (V/Q sintigrafi veya spiral BT)
• Daha sonra trombolitik veya embolektomi

Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

• Kardiyojenik - pompa disfonksiyonu nedeniyle

• AMI (düşme veya trafik kazalarından yaralanmaların ana sebebi olabilir)
• Myokardial kontüzyon
• Gerçekte major künt göğüs travmalarında bile nadirdir
• Vasopressörlerle tedavi gerekebilir (dopamin)

Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam)

• Nörojenik - spinal kord yaralanması ve sempatik aktivite kaybına bağlı

• Venöz göllenme, periferik vasodilatasyon
• Sıklıkla relatif bradikardi
• İlk önce sıvı tedavisi, hipovolemik şok ekarte edilirse alfa vasokonstriktör

• Spinal şok - “ Cord - stunning” (kord sarsılması) sendromu

• Flask durum veya refleks kaybı
• Spinal kordun “elektriksel” fenomeni
• Tam iyileşme olabilir

Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG)

• MAST (military anti-şok pantalon) da denir

• Muhtemelen çoğu travma vakasında yararı Ø

• Rutin kullanımda  mortaliteye neden olduğunu gösteren çalışmalar var

• Kullanımı bakıyı ve femoral IV yol açılmasını engelleyebilir

• Erken veya hızlı söndürülmesi tehlikeli

• Komplikasyonların çoğu abdominal kompartmanın şişirilmesiyle ilişkili

• Uzun süreli kalması kompartman sendromuna yol açabilir

Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG)

• Yararlı olabilir:

• Pelvik kırıklardaki kanamayı azaltabilir
• Femurun kırıklarında atellemeyi sağlar
• SVT’nin non-farmakolojik tedavisi
• Anafilaktik şok

PASG Kontrendikasyonları

• Gebelik

• Evisserasyon

• Şüpheli diafragma rüptürü

• İntrakranial basınç artışı

• Tulumla örtülemeyen alanlardan kontrolsuz hemoraji

• Pulmoner ödem

Şokta Santral Venöz Basınç (CVP) Ölçümü

• CVP - sağ kalbin sıvı yüklenebilme yeteneğini gösterir

• Çoğu travma hastası için santral DY gerekmez

• CVP ölçümünün yararlı olabildiği hastalar:

• Bilinen kardiak disfonksiyon (KKY)
• İmplante pacemaker
• Nörojenik Şok
• Myokardial kontüzyon
• Kardiak tamponad şüphesi

Travma Hastalarında İlk CVP Değerlendirmesi

• Düşük (<6 mmHg) – hipovolemi

• IV sıvı veya transfüzyon

• Yüksek (>15-18 mmHg)

• Hipervolemi (aşırı transfüzyon)
• Sağ kalp yetmezliği (infarktüs)
• Kardiak tamponad
• Akciğer hastalığı
• Tansiyon pnömotoraks
• Kateter malpozisyonu
• Vasopressörler veya PASG yerleştirilmesi

Şoklu Hastanın Monitorizasyonu

• Tedaviye yanıtı değerlendirmek için şunları monitorize et:

• Mental durum ve konuşma
• Nabız, kan basıncı, solunum
• İdrar çıkışı ( 1 cc/kg/saat veya erişkinlerde 30 cc/saat olmalı)
• Kapiller geri dolum / deri perfüzyonu
• CVP
• laboratuar (klinik verilerden daha az önemli)

Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları

• Hematokrit

• Ciddi kanamaya rağmen başlangıçta normal olabilir
• Başta düşükse çok ciddi kan kaybını gösterebilir

• BUN

• Hipovolemi / üst GİS kanamasında yükselebilir
• Hafif yükselmeler çocuklarda ciddi dehidratasyonu gösterebilir

• Glukoz

• Yalnızca stresle bile çok yükselebilir (sadece diabet değil)

Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları (devam)

• Lökosit sayısı

• Yüksek / normal / düşük olmasının tanısal veya prognostik değeri zayıf

• Kalsiyum

• Sitratlı kan transfüze edilmişse düşük olabilir
• Genellikle tedavi gerekmez

Şoklu Hastada Koagülopatinin Nedenleri

• Hipotermi - (sıklıkla <35.5 ºC)

• En sık neden
• Önlenmesi çok önemli

• Masif transfüzyon

• Koagülasyon faktörleri ve trombositlerini azaltır
• 6-8 Ü kan transfüzyonuna 1 Ü taze donmuş plazma gerekir
• 8-12 Ü kan transfüzyonu için 1 paket (6 – 8 Ü) platelet

• Sepsis

• Önceden koagülopati veya KC yetmezliği

• İlaç veya toksin etkileri

Şok Tedavisine Yanıt vermeyen Hastada Olasılıklar

• Farkedilmeyen sıvı kaybı

• Ventilasyon problemleri

• Akut gastrik distansiyon

• NG tüp / aspirasyon ile tedavi et

• Kardiak tamponad

• AMI

• Diabetik ketoasidoz

• Adrenal kriz

• Nörojenik şok

• Hipotermi

• İlaç / toksin etkisi

Kırıklardan Gizli Kanamalar

Şok Değerlendirme ve Tedavisi: Özet

• şok tedavisini primer bakıyla eşzamanlı başlat

• Başlangıçtaki kan kaybını kategorize et

• Şok tip(ler)ini değerlendir

• Tedaviye yanıtı sık kontrol et

• Progresif veya tedaviye cevapsız şok acil cerrahi gerektirebilir