Sveučilište u rijeci

4.5.Etiologija i patogeneza

Teško bi bilo pronaći bilo koji uzrok obolijevanja i bilo koji patogenetski mehanizam u ljudskom tijelu kojim se nije pokušao tumačiti nastanak gestoze.

Golem je broj studija koje gestozu pokušavaju uzročno vezati uz određene činioce kao što su: paritet, dob i zanimanje majke, prekomjerni porast tjelesne težine, tjelesna visina, višeplodna trudnoća, pušenje, bračno stanje, rasna i nacionalna pripadnost, godišnje doba i klima, bolesti majke, stupanj zdravstvene zaštite.

Od svih njih jedino je sa sigurnošću dokazano da je gestoza uglavnom bolest prvorotkinje te da je značajno češća u višeplodnoj trudnoći. Uzročna veza s ostalim navedenim uzročnim činiocima nije sa sigurnošću dokazana.

Polazište većine suvremenih teorija o etiologiji EPH-gestoza je smanjenje uteroplacentarnog protoka krvi. U spiralnim arterijama koje se u trudnoći nađu u decidualnom dijelu sijela placente nastaju strukturalne promjene. Kao posljedica djelovanja citotrofoblasta na stijenku spiralnih arterija normalno mišićno-elastično tkivo medije ovih žila biva zamijenjeno mješavinom fibrinoidnog i fibroznog tkiva. Male spiralne arterije pretvore se u široke vijugave kanale koji stvaraju vrlo nizak otpor struji krvi. Ove su promjene fiziološke i odigravaju se u prvim mjesecima trudnoće.

Prije 30ak godina (Campbel,1983), koristeći se suvremenom dopler-ultrazvučnom tehnikom, uspjelo je mjeriti protok krvi u arteriji arkuate, koje opskrbljuju spiralne arterije i placentu. U pacijentica u kojih nije došlo do opisanih promjena na spiralnim arterijama ustanovljen je povećani otpor,a u njih je kasnije došlo do visoke učestalosti hipertenzije s proteinurijom, zastoja fetalnog rasta i fetalne hipoksije. Time je dokazano da promjene uteroplacentarnog protoka krvi prethode klasičnim simptomima gestoze. A kako se ove promjene zbivaju i mogu se prepoznati već u prvim mjesecima trudnoće, već nakon 20. tjedna mogu se izdvojiti rizične trudnoće.

U gestoza, zbog smanjenog uteroplacentarnog protoka krvi, dolazi do opsežnih patoloških promjena u placenti i do znatno pojačanog odljeva trofoblasta u pluća. Tu se fragmenti trofoblasta otapaju, a njihov sadržaj ulazi izravno u veliki optok krvi. Trofoblast ima veću tromboplastičnu aktivnost od bilo kojeg drugog tkiva u tijelu. On oslobađa profibrin koji je derivat fibrinogena. Profibrin se odlaže uz bazalnu membranu glomerula bubrega, što znatno smanjuje i gotovo opstruira lumen kapilara. To je tzv. glomerularna endotelioza, karakteristična promjena u gestoza. Ako se ona razvije, nastaje proteinurija. Dolazi do smanjene glomerularne filtracije, retencije natrija i intracelularnog pomaka natrija. Ovdje treba naglasiti da je smanjeni protok krvi kroz bubrege ne samo posljedica glomerularne lezije nego i vazokonstrikcije koja nije samo lokalna.

Takav razvoj događaja slijedi ako dolazi do polagane diseminirane intravaskularne koagulacije. Ako je, međutim, taj proces opsežniji i brži, doći će do stvaranja trombocitnih i fibrinskih tromba, perivaskularnih hemoragija i nekroza, eklamptičkog napadaja, a u najtežim slučajevima do cerebralnih i hepatičkih lezija, konvulzija, kome i smrti.

U suvremene teorije o etiologiji i patogenezi EPH-gestoza spadaju i one koje u središte zbivanja stavljaju prostaglandine. U središtu pažnje i ove teorije je uteroplacentarna ishemija. Ona ima dvojake posljedice. Prvo dolazi do degeneracije trofoblasta i oslobađanja tromboplastina. Drugo, dolazi do povećanja sekrecije trofoblastičnog renina. Tromboplastin izaziva tipične promjene na bubrezima (glomerularna endotelioza), dok renin ulazi u majčinu cirkulaciju i konvertira se u moćnu vazopresornu tvar (angiontenzin II). Rezultat je vazospazam ( povećani periferni otpor) koji, ako nije značajniji, poboljšava uteroplacentarnu perfuziju. Povišena razina angiotenzina stimulira suprarenalke na pojačano lučenje aldosterona, ali i pojačanu sekreciju trofoblastičnog placentarnog prostaglandina, kao i renalnih prostaglandina.

Placentarni prostaglandini (prostaciklin) svojim vazodilatatornim efektom smanjuje ishemiju uteroplacentarnog područja. Renalni prostaglandini imaju antagonistički učinak na angiotenzin pa prema tome djeluju vazodepresorno. Ako antagonistički efekt prostaglandina nije dovoljno izražen, dolazi do pojačanog vazospazma sa svim daljnjim posljedicama. Iz izloženog proistječe da povećana razina prostaglandina kod početne ishemije uterusa predstavlja kompenzatorni odgovor. Ako je on adekvatan, održavaju se normalni homeostatski i cirkulacijski odnosi u organizmu trudnice. Dođe li, međutim, do poremećaja renin-angiotenzin-prostaglandinskog sustava, razvija se gestoza. Klinički razvoj bolesti predstavlja smanjenje produkcije prostaglandina, izostanak odgovora na njih ili njihovu kombinaciju.

I konačno, među suvremenim teorijama treba svakako navesti i one koje pokušavaju rastumačiti etiopatogenezu gestoza poremećajem između majke i ploda.

Tijekom trudnoće, u odnosima majke i fetoplacentarne jedinice, trajno je prisutna delikatna dinamička ravnoteža između imunoloških reakcija odbacivanja i facilitacije. Normalno reakcija facilitacije lagano prevladava pa dolazi do tolerancije alogenog fetusa u majčinom organizmu, odnosno do adaptacije. Ova adaptacija očituje se s jedne strane sustavnom cirkulacijskom adaptacijom (povećani volumen plazme i povećani udarni volumen srca, a smanjena vaskularna osjetljivost i sustavni otpor), a s druge strane uteroplacentarnom krvožilnom adaptacijom koja se očituje trofoblastičnom invazijom spiralnih arterija i smanjenim otporom protoka. Ispravnom adaptacijom povećava se i sustavna i uteroplacentarna perfuzija. Izostanak ovakve adaptacije neki autori nazivaju „bolest slabe adaptacije“ ili MAD (maladaption disease). I EPH-gestoza se smatra rezultatom manjkave adaptacije.

Razlozi izostanka adekvatne imunološke interakcije između majke i ploda ostaju nepoznate. Pretpostavlja se da je zaštitni imuni odgovor manje efikasan u prvoj trudnoći. Pretpostavlja se da do pojave gestoze dolazi onda kada je imunosupresija jače izražena. Tim mehanizmom pokušava se tumačiti znatno veća učestalost gestoza kod mole hidatidoze i višeplodne trudnoće, u kojih je nivo korionskog gonadotropina izrazito visok. Poznato je da ovaj hormon ima vrlo naglašene imunosupresivne osobine. Budući da je nađena veća učestalost gestoza u žena u čijim je obiteljima već bilo pojave gestoze (majka, sestre), kao i kod konsangviniteta, neki autori misle da u trudnica s gestozom postoji određeni genski defekt. Međutim, neka tipična genska promjena nije sa sigurnošću dokazana.

Iako još nije nađeno konačno rješenje enigme koju čine gestoze, svakako su nas suvremena znanstvena dostignuća i pretpostavke približili biti problema.