T. C. Pamukkale üNĐversđtesđ tip faküLtesđ
Yüklə 0,66 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tedavi a) Kapak hijyeni
- Mast hücreleri ve bazofiller
- 2) Vernal keratokonjonktivit
- 3) Atopik keratokonjonktivit
- 4) Dev papiller konjonktivit
- 5) Đlaç uyarımına bağlı gelişen allerjik konjonktivit
- Mevsimsel ve Perennial ALLERJĐK KONJONKTĐVĐT Đ laç uyarımına bağlıı Dev Papiller
|
Ş ekil-2: Blefarit sınıflandırılması Ön Blefarit Arka Blefarit (Meibomian Bez Disfonksiyonu) Stafilokoksik Seboreik
BLEFARĐT Karışık
14
Ön blefaritte; kirpik diplerinde skuam, kirpik kaybı, göz kapaklarının serbest kenarında telenjiekteziler, arka blefaritte; çapaklanma, inflamasyon göz kapağının içine ilerlediği için; konkresyonlar ve meibomian bez ağızlarında tıkanıklık olduğu için tekrarlayan şalazyon sık görülmektedir. Her iki tipte de gözyaşı tabakalarının etkilenmesi sonucunda sekonder kuru göz görülebilmektedir (8, 9, 52).
Tanı; hastadan alınan hikaye, yakınmalar, muayene ve laboratuar bulguları ile konmaktadır. Hastadan alınan hikaye spesifik değildir ve genel bir oküler yüzey hastalığını düşündürür. Muayene bulguları genelde hastadan alınan öykünün ciddiyeti ile paralel gitmektedir. Biyomikroskopik muayene ile ön ve arka blefarit çok net bir şekilde ayırt edilebilmektedir (8, 9). Mikrobiyolojik kültürler özellikle ön blefarit olgularında ayırıcı tanı ve tedavide topikal antibiyotik kullanımı açısından yapılması gerekmektedir (55).
Tedavi a) Kapak hijyeni: Hastaya kapak hijyeninin en önemli tedavi yöntemi olduğu anlatılmalıdır. Kapak temizliğinin sekresyon birikiminin gece boyu devam etmesi nedeniyle özellikle sabahları yapılması önerilmelidir. Uygun şekilde seyreltilmiş bebek şampuanı ya da ticari olarak hazırlanmış göz kapağı şampuanları kullanılabilmektedir. Blefaritte kirpik dibi temizliği gözyaşı kırılma zamanında ve semptom skorlarında iyileşmeye yol açtığı bildirilmiştir (56, 57).
kanıtlanmışsa kullanılır. Eritromisin ve basitrasin topikal olarak kullanılabilir ancak eritromisine bazı vakalarda direnç saptandığı için; özellikle geceleri yatmadan önce kullanılan prezervan içermeyen fusidik asit pomatlarının oldukça etkin olduğu bildirilmiştir (57). Dördüncü kuşak kinolonlar, direnç geliştirme riski nedeniyle, sadece hastalar oküler cerrahi geçirecekler ise ameliyat öncesi ve sonrası kısa süreli kullanılmalıdır (9).
15
blefaritlerinde tercih edilmelidir. Tetrasiklin grubu ilaçlar kullanılmakta ve bu grup ilaçlar; bakteriyel lipaz enzimini baskılayarak serbest yağ asidi üretimini azaltmaktadırlar. Klinik olarak anlamlı bir iyileşme görülebilmesi için belirli bir süre bu ilaçlar sabit dozlarda kullanılmalıdır. Bu grup ilaçların etkin dozları ile ilgili değişik çalışmalar yapılmış, düşük doz kullanım ile yüksek doz kullanım arasında bir fark görülmemiş ve hastaların gözyaşı fonksiyon testlerinde ve semptom skorlarında anlamlı bir iyileşme bildirilmiştir (54, 57-59). Bu ilaçların yan etki profilleri geniş olduğu için hastalara çok iyi bilgi vermek gereklidir. Gastrointestinal yakınmalar sık görülür ve dişlerde renk değişikliği meydana gelebilir. Bu grup ilaçlar 8 yaşından küçüklerde, gebelerde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır (57-59). d) Topikal antiinflamatuarlar Topikal kortikosteroidler: Đnflamasyonun yoğun olduğu tabloda ve blefarite ikincil komplikasyonların tedavisinde kısa süreli ve zayıf etkili steroidler kullanılmalıdır (8, 57). Đnflamasyon kontrol altına alındıktan sonra hızlıca ve doz azaltılarak kesilmelidir. Bazı hastalarda antibiyotik ile sabit kombinasyon preparatları kullanılabilir (8).
(5-7). Blefarit tedavisinde inflamasyona yönelik tedavi eğilimleri giderek artmaktadır. Steroid kullanımının yan etkilerinden dolayı siklosporin kullanımı gündeme gelmiştir (10, 11). Arka blefarit tedavisinde tCsA ile bir suni gözyaşı preparatının karşılaştırıldığı bir çalışmada; tCsA grubunda hastaların meibomian bez ağızlarının boyanmasında, kornea boyanma skorlarında, kapak kenarı vasküler injeksiyonda ve tarsal telenjiektazide istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptanmıştır (10). Arka blefarit tedavisinde tCsA ile tobramisin ve deksametazon sabit kombinasyonunun karşılaştırıldığı başka bir çalışmada ise tCsA ile gözyaşı fonksiyon testlerinde ve hasta semptomlarında daha iyi sonuçlar elde edilmiştir (11). e) Kuru göz tedavisi: Prezervan içermeyen gözyaşları tercih edilmelidir. Suni gözyaşı tedavisi hem kuru göz tablosunu rahatlatmakta hem de oküler yüzeydeki 16
inflamatuar ajanların seyreltilmesinde ve temizlenmesinde rol almaktadır (8). Blefarit hastalarında; punktum tıkaçları; inflamasyonu arttırdığı ve inflamatuar mediatörlerin oküler yüzeyden uzaklaşmasını engellediği için tercih edilmemelidir (8).
beraber diyete linoleik asit preparatlarının eklenmesinin meibumun seyrelmesini ve normalleşmesini sağlayarak, kapak inflamasyonunu azalttığı ve semptomlarda anlamlı bir iyileşme sağladığı bildirilmiştir (60).
Allerjik konjonktivit; havadaki spesifik antijenlere karşı gelişen aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Klinikte sık rastlanır ve temel olarak beş tipi vardır (12). Mevsimsel ve yıl boyu (perennial) tipi en sık görülen formudur (12). Allerjik konjonktivitte inflamasyon; oküler yüzeyin bir elemanı olan konjonktivadan köken almaktadır. Gözyaşı ve kornea da bu inflamasyondan etkilenmektedir (36).
Konjonktiva zengin bir damar ağına ve içerdiği pek çok bağışıklık hücresiyle iltihabi olayları başlatabilme özelliğine sahiptir
(61).
Đ mmünolojik açıdan konjonktivanın hem epiteli hemde bazal membranının altında yer alan substantia propriası farklı ancak bir diğeri ile ilişkili aktivite göstermektedir. Konjonktivanın immünolojik yapısı en yüksek etkinliği sağlamak üzere karmaşık bir ağ çerçevesinde düzenlenmiştir. Konjonktivadaki hücreler hem birbirleriyle hem de sistemik bağışıklık yapıları ile etkileşim içindedir (61). Allerjik hastalıkların ve özellikle allerjik konjoktivitin anlaşılabilmesi için inflamatuar hücrelerin görevlerini çok iyi bilmek gerekmektedir.
Akut inflamatuvar reaksiyonlarda önemli rol oynarlar ve IgE’ye yüksek afinitesi olan Fc reseptörleri sundukları için allerjen temasına hızlı yanıt verirler. Bu reseptörler mast hücrelerinin kan dolaşımındaki eşdeğeri olan bazofilerde de mevcuttur. Histamin, PAF, lökotrien C4 gibi mast hücre mediatörlerinin konjonktival allerjik 17
reaksiyonun erken semptomlarındaki rolü iyi belirlenmiştir. Mast hücreleri sitokin üretebilmektedir. Bu nedenle sitokinler; konjonktival geç allerjik reaksiyonların gelişmesinde ve oküler allerjinin daha ciddi ve kronik sorunlarında görülen tipik eozinofilik ve lenfositik infiltrasyonun oluşmasında önemli mediatörlerdir (61).
protein birikintileri atopik keratokonjonktivitlilerin konjonktivasında bulunur ve gözyaşı eozinofilik katyonik protein seviyesinin vernal konjonktivitin şiddetiyle korelasyon göstermesi oküler allerjide bu hücrelerin birincil rolüne işaret eder (61).
antijenik uyarımında kuvvetli bir fonksiyonları vardır. Allerjik konjonktivitte konjonktiva epitelinde sayıları makrofajlarla birlikte artar. Bu hücreler; oküler yüzeydeki allerjenleri alıp işlerler ve sunarlar (61).
oküler allerjik reaksiyonlarda, vernal ve atopik keratokonjonktivit gibi ciddi oküler allerji formlarında konjonktiva biopsilerinde aktive T hücreleri bulunmuştur (61).
Gözün allerjik reaksiyonları içinde mast hücreleri merkezi bir rol üstlenmiştir (62). Mast hücrelerinde bulunan granüller, mekanik veya kimyasal uyarılarla ortama salınmakta ve içlerindeki mediatörler açığa çıkmaktadır. Histamin bu mediatörlerin arasında en önemlisidir (61). Histamin hücreler arası bir mediatördür ve etkisini; kendisine özgün hücre yüzeyi reseptörlerine bağlanarak gerçekleştirir. Konjonktivada H1 ve H2 reseptörleri bulunmaktadır. Oküler allerjik reaksiyonlar daha çok H1 reseptörü üzerinden gerçekleşmektedir (61).
Allerjik hastalıklarla birlikte en sık görülen aşırı duyarlılık mekanizması IgE üretimini içerir. IgE; allerjen ile temas sonrası bu hücrelerin degranülasyonunu tetikler, vazoaktif ve pro-inflamatuar mediatörler hızla salınır. Allerjene karşı erken reaksiyon sonrası ayrıca bir geç faz reaksiyonu oluştuğu kesin bir şekilde belirlenmiş ve bu geç faz reaksiyonunun eozinofiller, monositler ve T lenfositlerin uyarılması ile 18
ilgili olduğu saptanmıştır. T lenfositler spesifik allerjenleri tanır ve inflamatuvar hücrelerin biyolojik aktivitelerini modüle eder. Bu lokal hücresel aktivasyon, özellikle allerjene devamlı maruz kalma durumunda kronik inflamatuvar işleme ve uzamış semptomlara neden olur (61).
görülen formlarıdır. Allerjen hava ile taşınan toz, polen, saç ve yün gibi maddelerdir (12, 62). Klinik; aniden başlayan kaşıntı, yanma ve sulanma olarak başlar. Şiddetli kaşıntının tanısal önemi vardır. Ataklar genellikle kısa süreli ve epizodiktir. Muayenede palpebral ödem, kemozis, hiperemi, diffüz papiller reaksiyon, sulu mukoid sekresyon tespit edilir. Papiller oluşumlar özellikle üst kapak tarsal konjonktivasında görülebilir. Perennial formda ise; klinik mevsimsel tipe benzer fakat yılın herhangi bir zamanında ortaya çıkabilir ve bu formda allerjen genellikle ev akarları ve hayvan tüyleridir
(12, 62). 2) Vernal keratokonjonktivit: Nadir bir formdur, ılık ve kuru iklimli bölgelerde daha sık olarak görülür. Tipik olarak mevsimseldir, bahar ve yaz aylarında başlar, soğuk aylarda düzelir. Hastalık beş yaşından sonra başlar yirmili yaşlarda kendiliğinden düzelir. Erkeklerde daha fazla olmak üzere çocukluk ve adolesan döneminde görülür (12, 62). Olguların çoğunda astım, atopik ekzema veya allerjik rinit görülür. Đlk semptom şiddetli kaşıntı olup bunu fotofobi, yanma, yabancı cisim hissi ve görme bulanıklığı izler. Olguların yaklaşık yarısında kornea tutulumu olur (37). En erken görülen bulgu; punktat epitelyopatidir. Tedavi verilmez ise kalkan ülserler meydana gelebilmekte ve enfekte olabilmektedir (63). Korneanın üst kısmında pannus da görülebilir. Korneal plak ve limbusta psödogerontokson oluşabilir . Limbusta papillalar oluşabilir ve üstlerinde eozinofil, fibroblast ve nekroze epitelden zengin Horner Trantas nodülleri adı verilen beyaz infiltrasyonlar alanları görülebilir (12, 62).
olarak erkekleri tutan bir tablodur. Kaşıntı en belirgin semptomdur. Yanma, sulanma 19
ve mukoid sekresyon da görülür. Kapak serbest kenarı; kalınlaşır ve keratinize olur. Konjonktiva soluktur ama alevlenme dönemlerinde hiperemi ve küçük papiller oluşumlar görülür (12, 62). Konjonktivada goblet hücre yoğunluğu azalmakta ve kuru göz tablosu da kliniğe eklendiği için kornea ciddi şekilde etkilenmektedir (37). Korneal ülserler enfekte olabilirler ve tedavileri zordur. Kornea vaskülarizasyonu çoğu olguda görülür ve kornea nakili sonrası greft red riski yüksektir (12, 62).
solüsyonlarına, damlaların içindeki prezervanlara, açık sütür materyallerine ve oküler protezlere karşı gelişen bir allerjik reaksiyondur. Klinikte en sık yumuşak kontakt lens kullanan hastalarda görülür (12, 62).
Özelliğini kaybetmiş kontakt lens yüzeyinde biriken depozitlerin bu tabloya yol açtığı düşünülmektedir. Tablo; kliniğe kontakt lense karşı intolerans şeklinde yansır. Üst kapakta orta derecede papiller reaksiyon vardır. Bu allerjik reaksiyona neden olan neden her neyse; oküler yüzey ve konjonktiva temasından kurtulduğu andan itibaren klinik rahatlamaktadır (12, 62).
reaksiyonudur. Genellikle oftalmik damlalara ve kozmetik ürünlere karşı oluşur. Klinikte kullanılan çoklu dozajlı topikal damlaların içinde prezervan olarak yer alan benzalkonyum klorid yıllardır güvenle kullanılmaktadır. Gün içinde altı dan fazla bu tip koruyucu içeren damlaları kullanan hastalar risk altındadır. Buna rağmen allerji çok az bildirilmiştir (12). Hastalarda; damlalar alt kapak ve alt konjonktivaya damlatıldığı için klinik bulgular daha çok bu bölgelerde karşımıza çıkmaktadır. Kaşıntı, kapakta şişlik ve kızarıklık başlıca şikayetlerdir. Allerji meydana getiren topikal damlaların ve eğer varsa kullanılan kozmetik ürünlerin kesilmesi kliniği rahatlatabilir. Şekil-3’de allerjik konjonktivit sınıflandırılması gösterilmiştir.
20
Ş ekil-3: Allerjik konjonktivit sınıflandırılması Klinik Bulgular Oküler allerjik hastalıklarının en önemli belirtisi göz kaşıntısıdır (12, 62). Reaksiyonun ciddiyeti ile ilişkili olarak oküler yüzeyde etkilenir ve buna bağlı gözyaşı bozukluğu bulguları görülebilir (36, 37). Kontakt lenslerin sık kullanılmaları ile klinik uygulamalarda dev papiller konjonktivit semptom ve bulgularına oldukça sık karşılaşılmaktadır. Eğer uygun tedavi edilmez ise kontakt lens intoleransı gelişmektedir. Oftalmoloji pratiğinde; daha az sıklıkta görülen, ancak kornea tutulumu ile, kalıcı görme kaybına sebep olma olasılığı olan vernal ve atopik konjonktivitte daha çok oküler yüzey ile ilgili semptom ve bulgular karşımıza çıkmaktadır (12, 36, 37, 62).
Ayrıntılı hikaye ve muayene ile tanı çoğunlukla konulur. Hastalar; hem oftalmolojik hem de sistemik açıdan irdelenmelidir. Aile öyküsü mutlaka sorulmalı kontakt lens kullanımı varsa; türü, değiştirme süresi, kullanım alışkanlığı, kullanılan temizleme solüsyonları öğrenilmeli, topikal ilaç kullanımı var ise; bu ilaçlar irdelenmelidir. Klinik muayene; göz kapakları ve kirpiklerden başlamalı, kornea, limbus, alt ve üst konjonktivayı içermelidir (12, 62). Konjonktival impresyon sitolojisi de tanıya yardımcıdır. Bu yöntem ile hem allerjik konjonktivit tanısı doğrulanır hem de oküler yüzeyin hangi derecede etkilendiği gösterilebilir (36, 37, 42, 43). Araştırma çalışmalarında; gözyaşı histamin ölçümleri, gözyaşı triptaz seviye ölçümleri de kullanılmaktadır. Allerjik konjonktivit hastalarının çoğunluğunda kuru göz semptom ve bulguları saptanmaktadır. Oküler yüzey hasar tablosunun Mevsimsel ve Perennial ALLERJĐK KONJONKTĐVĐT Đ laç uyarımına bağlıı Dev Papiller Atopik Vernal 21
ciddiyetinin belirlenebilmesi ve tedavinin yönetilebilmesi için; gözyaşı fonksiyon testleri yapılmalıdır (2). Tedavi a) Topikal dekonjestanlar: Bu grup ilaçlar konjonktival vazokonstriksiyon ile etki gösterirler. Tetrahidrozolin bu grubun en iyi bilinen molekülüdür. Etkinlikleri çok hızlı başlar, aynı zamanda da 2 saat gibi çok kısa sürede biter. Hastaların özellikle kızarıklık şikayetlerin de rahatlama sağlamaktadırlar
(12).
b) Topikal antihistaminikler: Bu grup ilaçlar histamin reseptörlerini yarışmalı olarak bloke ederek histamin etkisini engeller ve damar geçirgenliğini azaltırlar. Emedastin ve levokabastin bu grubun en sık kullanılan molekülleridir. Bu ilaçların histamin salınımına etkileri yoktur. Oküler tedavide kullanılan antihistaminikler; hemen etki gösterirler ve sadece H1 blokajı sağlarlar. Kaşıntı, kızarıklık ve gözkapağı ödemini azaltıcı etkinlikleri vardır (12).
antihistaminikler kullanılabilir. Ancak bu ilaçların gözyaşı üretimini baskılayıcı etkileri olduğu için, gözün immünolojik bariyerini bozmakta ve allerjenlere açık hale getirmektedir (12). Đstenmeyen bu etkilerinden ötürü klinikte tercih edilmemektedirler.
membranından histamin degranülasyonunu bloke ederler. Bu nedenle bu ilaçlar indirekt olarak; hem kemotaksisi hem de nötrofil ve eozinofillerin sitotoksitesini bloke ederler. Bu ilaçların; antihistaminik, antiinflamatuar ve vazokonstriktör etkileri yoktur. Kromolin sodyum, nedokromil sodyum, lodoksamid bu grubun başlıca ilaçlarıdır (12, 64).
eğilim; hem mast hücresinden histamin salınımının baskılanmasının hem de H1 reseptörünün birlikte blokajının sağlanmasına doğru gitmektedir. Olapatadin ve
22
ketotifen bu grubun üyeleridir. Bu grup ilaçlar; bu etkilerinin yanında, mast hücrelerinden sitokin salınımını da baskılamaktadırlar. Bu ilaçlar çok hızlı bir şekilde etki göstermekte ve semptomları iyileştirmektedir (12, 13, 65).
Olapatadin kullanımının konjonktival goblet hücre yoğunluğunu arttırdığı bildirilmiştir (36).
Topikal steroid olmayan antiinflamatuarlar: Siklooksijenaz inbisyonu yaparak prostaglandin sentezini azaltarak etki gösterirler (12). Bu ilaçların yapılan karşılaştırmalı klinik çalışmalarında özellikle ikili etkili ajanlara göre etkinliği daha az olarak bildirilmiştir (65).
ürünlerinin oluşumunu engeller. Yan etki riski nedeniyle allerjik konjonktivit tedavisinde en son tercih olmalıdır (12, 66). Klinikte; düşük etkili steroidler olarak bilinen ve daha az potent olan florometolon, rimeksolon ve loteprednol kullanılmaktadır
(12, 66). Klinik yanıt alınınca doz, hızlıca azaltılarak kesilmelidir.
proliferasyonunu ve sonuç olarak da inflamasyonu baskılar. Vernal konjonktivitte tCsA kullanımının; klinik olarak semptom ve bulgularda anlamlı bir iyileşme sağladığı bildirilmiştir (67). Mevsimsel allerjik konjonktivit tedavisinde tCsA kullanımı ile ilgili bir klinik çalışma yoktur.
yüzeyin hacmini arttırarak ortamda bulunan allerjenleri dilüe etmek ve allerjik konjonktivit hastalarında goblet hücre yoğunluğu azaldığı için antiallerjik tedavinin etkisi başlayana kadar; kuru göz semptomlarını ve bulgularını rahatlatmaktır (36).
23
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Polikliniğinde Mart 2009-Mayıs 2009 tarihleri arasında muayene olan ardışık 20 kuru göz, 20 ön blefarit, 20 allerjik konjonktivit hastası ve 20 normal kontrol grubu hastasının 160 gözü çalışmamıza dahil edilmiştir. Prospektif olarak değerlendirilen olgularda, kuru göz tanı kriterleri olarak; Schirmer testi değerinin 10 mm’nin altında olması, gözyaşı kırılma zamanının ise 10 sn’nin altında olması kabul edilmiştir. Ön blefarit tanı kriterleri olarak; kirpikler üzerinde kurutlanma, kabuklanma, kirpikli kenar üzerinde mikrohemorajiler ve keratokonjonktivitin bulunması kabul edilmiştir. Allerjik konjonktivit tanı kriterleri olarak; üst göz kapak tarsal konjoktivasında papiller hipertrofinin ve kaşıntı, yanma şikayetlerinin bulunması kabul edilmiştir. Normal sağlıklı kontrol grubu olarak; bu üç tablodan hiçbir bulgusu olmayan hastalar kabul edilmiştir.
Bilinen başka sistemik hastalığı olan, sistemik ya da göz hastalığına yönelik ilaç tedavisi alan, daha önce oküler cerrahi geçirmiş, kapak ve kirpik deformitesi olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya başlamadan önce Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Kurulu’ ndan çalışma onayı alınmıştır (Karar No: 27.01.2009/01 sayı). Çalışmaya katılan tüm hastalara aydınlatılmış onam formu okutulduktan sonra yazılı olarak izinleri alınmıştır. Çalışmaya alınan tüm hastalara görme keskinliği, göz içi basıncı ölçümü, ön segment muayenesi ve fundus muayenesini içeren tam bir oftalmolojik muayene yapılmıştır.
Tüm olgulara ilk gün gözyaşı kırılma zamanı testi, floreseinle korneal boyanma ölçümü, bu testlerden en az 15 dakika geçmesini bekledikten sonra Schirmer testi, ertesi gün lissamin yeşiliyle konjonktival boyanma testi yapılmış, impresyon sitolojisi için konjonktival örnek alınmış, bakteriyolojik kültür için konjonktival sürüntü örnekleri alınmıştır.
Korneal vital boyanma testlerinin derecelendirilmesi; yarıklı lamba mikroskobu kullanılarak ×16 büyütmede, ×10 okülerle eşit aydınlatma altında ve 24
aynı gözlemci tarafından yapılmıştır. Tüm korneal yüzeyi değerlendirebilmek için üst göz kapağının hafifçe yukarıya kaldırılmasına özen gösterilmiştir. Temporal interpalpebral konjonktival boyanma değerlendirilirken, hastadan yatay planda nazale doğru bakması istenmiştir (68).
Derecelendirme paneli gözlemcinin hasta muayenesi sırasında rahatlıkla görebileceği bir mesafeye konmuştur. Böylece gözlemci panelle hasta gözündeki görünümü rahatlıkla karşılaştırabilir pozisyona gelmiştir. Derecelendirme yapılırken boya tutan noktaların sayısı değil boyanma derecesinin numarası kaydedilmiştir. Boya tutulum derecesini standardize edebilmek için Oxford derecelendirme ş emasından faydalanılmıştır (68). Şekil-4 de Oxford derecelendirme şeması gösterilmiştir.
Yüklə 0,66 Mb. Dostları ilə paylaş:
|