Ş
ekil-4: Oxford şeması ile korneal ve konjonktival boyanmanın derecelendirilmesi
GÖZYAŞI KIRILMA ZAMANI
Gözyaşı kırılma zamanı ölçümü için, topikal anestetik madde kullanılmaksızın,
floresein emdirilmiş kağıt (Bio Glo Sterile Strips, Rose Stone Enterprices, CA, USA)
0
I
I
II
I
III
I
Boyanma yok
Hafif derecede
boyanma var
I
Orta derecede
boyanma var
I
Ş
iddetli derecede
boyanma var
I
PANEL
EVRE
SÖZEL KARŞILIK
25
salinle ıslatılarak, ilk damla boşa akıtıldıktan sonra kalan boya kullanılmak üzere
kağıt alt fornikse değdirilmiştir. Hastanın 3-4 kez gözünü kırpması istenerek
floreseinin yayılması sağlanmıştır (1, 2). Yarıklı lamba mikroskobunda, mavi kobalt
filtre kullanılarak geniş aydınlatma ile gözyaşı filmi incelenmiştir. Son göz
kırpmasından sonra ilk kuru nokta görülene kadar geçen süre saptanmıştır. Ölçüm üç
kez tekrarlanmış ve ortalama değer alınmıştır. Hastalar 10 saniyenin üzerinde
olanlar, 10-5 saniye arasında olanlar ve 5 saniyenin altında olanlar olarak
gruplandırılmış ve en kısa süreye sahip göz esas alınarak hasta takip formuna
kaydedilmiştir (1, 2).
FLORESEĐN ĐLE KORNEAL BOYANMA
Floresein ile korneal boyanma ölçümü için gözyaşı kırılma zamanı
ölçümünden sonra kornea yüzeyi yarıklı lamba mikroskobunda mavi kobalt filtre
kullanılarak geniş aydınlatmayla incelenmiştir. Korneal boyanmanın sağlıklı
değerlendirilebilmesi için üst göz kapağı hafifçe yukarı kaldırılmıştır. Oxford
ş
emasından da faydalanarak korneal boya tutulumu boyanma yok, hafif derecede
boyanma var, orta derecede boyanma var, şiddetli derecede boyanma var olarak
değerlendirilmiş ve fazla boyanmanın görüldüğü göz esas alınarak hasta takip
formuna kaydedilmiştir (41, 68).
SCHĐRMER TESTĐ
Schirmer
testi için standart Schirmer filtre kağıdı (Tear Flo Sterile Strips, Rose
Stone Enterprices, CA, USA
) topikal anestetik damlatılmadan alt göz kapağının 1/3
dış ve 1/3 orta kısmının birleştiği yere gelecek şekilde alt fornikse yerleştirilmiştir.
Filtre kağıdının korneaya değmemesine dikkat edilmiştir. Hastalara başlarını dik ve
gözlerini açık tutmaları, gerektiğinde gözlerini kırpabilecekleri söylenmiştir. Beş
dakika sonunda kapak kenarından itibaren ıslanan kısım ölçülmüştür. Değerler 11
mm’nin üzerinde olanlar, 5-10 mm arasında olanlar ve 5 mm’nin altında olanlar
olarak gruplara ayrılmış ve hastaların iki gözü arasında en düşük Schirmer test değeri
ölçülen göz esas alınarak hasta takip formuna kaydedilmiştir (1, 2, 39).
26
LĐSSAMĐN YEŞĐLĐ ĐLE KONJONKTĐVAL BOYANMA
Lissamin
yeşiliyle konjonktival boyanma testi için %0,5’lik proparakain
hidroklorid damlatılarak lokal anestezi sağlandıktan sonra lissamin yeşili emdirilmiş
kağıtlar (Lissamine green sterile strips, Rose Stone Enterprises, CA, USA) salinle
ıslatılmış, hastadan aşağıya doğru bakması istenip üst bulber konjonktivaya
damlatılmıştır. Hastanın gözünü 3-4 kez kırpması istenerek lissamin’ in yayılması
sağlanmıştır (41). Bir ile dört dakika arasında süre geçtikten sonra yarıklı lamba
mikroskobunda sarı ışık kullanılarak, boyanmanın en iyi gözlendiği ışık şiddetinde,
geniş aydınlatma ile her iki gözün temporal konjonktiva kadranında değerlendirme
yapılmıştır. Oxford şemasından da faydalanarak konjonktival boya tutulumu
boyanma yok, hafif derecede boyanma var, orta derecede boyanma var ve şiddetli
derecede boyanma var olarak değerlendirilmiş ve fazla boyanmanın görüldüğü göz
esas alınarak hasta takip formuna kaydedilmiştir (41, 68).
KONJONKTĐVAL ĐMPRESYON SĐTOLOJĐSĐ
Konjonktival Đmpresyon sitolojisi örnekleri; önceki test değerlerine bakılarak
floreseinle korneal boya tutulumu en yoğun ve Schirmer test değeri en düşük olan
gözden, eğer her iki gözde boya tutulum yoğunluğu aynı ise sağ gözden, % 0,5’lik
proparakain hidroklorid damlatılarak topikal anestezi sağlandıktan sonra alınmıştır
(42, 43, 69). Por büyüklükleri 0.022 ile 0.025 mikrometre (µm) olan sellüloz asetat
filtre kağıtları (Sartorius, 11107–50–N) temporal interpalpebral konjonktiva için 3
mm en, 4 mm boy olacak şekilde dikdörtgen olarak kesilmiştir. Dişsiz bir penset
yardımıyla mat yüzeyi limbusa 2 mm uzaklıkta olacak şekilde temporal bulber
konjonktivaya 3-5 sn bastırılmıştır. Filtre kağıdı yapıştığı konjonktivadan yavaşça
kaldırıldıktan sonra fiksasyon solüsyonuna konmuştur (43).
Fiksasyon ve Boyama
Islanan ve üzerinde sitolojik düzeyde konjonktiva epitel örneği taşıyan filtre
kağıtları, fiksasyon amacı ile örnekler karışmayacak şekilde ve hücre örnekleri
yukarı bakacak şekilde, içlerinde % 70’lik etil alkol, % 37’lik formaldehit ve glisial
asetik asitin 20:1:1 oranındaki karışımı içeren flakonlarda fikse edilerek, +4°C’de
buzdolabında saklanmıştır. Örnekler, flakon şişelerden kaşelerin içine aktarıldıktan
27
sonra, aşağıda belirtilen basamaklar özenle uygulanarak Periodic Acid Schiff (PAS)-
Hemalun ile boyanmıştır (43).
1. Distile su ile yıkama (5 dk.)
2. % 0,5 periyodik asit ile oksidasyon (3-5 dk)
3. Distile su ile yıkama (5 dk)
4. Schiff reaktifi ile boyama (3-4 dk)
5. Çeşme suyunda yıkama (5 dk)
6. Hemalun ile boyama (2 dk)
7. Çeşme suyunda yıkama (5 dk)
8. Asit alkolde çalkalama (1 dk)
9. Çeşme suyunda yıkama (5 dk)
10. % 1’lik amonyaklı su (2 dk)
11. Çeşme suyunda yıkama (5 dk)
12. Distile su ile yıkama (2 dk)
13. % 95’lik alkol (1 dk)
14. % 95’lik alkol (1 dk)
15. % 100’lük alkol (1 dk)
16. % 100’lük alkol (1 dk)
17. Ksilol (1 dk)
18. Ksilol (1 dk)
19. Entellan ile kapama
Işık Mikroskobunda Đnceleme ve Değerlendirme:
Preparatlar boyama işleminden sonra ışık mikroskobunda incelenmiştir. Işık
mikroskopunda konjonktival goblet hücrelerinin görünümü Şekil-5 de gösterilmiştir.
Konjonktival goblet hücrelerinin sayımı için örneklerden rastgele 5 alan seçilerek
10x büyütmede 500×500mikrometrekare alana düşen goblet hücreleri sayılmıştır
(70). Sayım 5 komşu mikroskop alanında gerçekleştirildikten sonra ortalama değer
bulunmuştur. Bu şekilde 500×500 mikrometrekare alana düşen goblet hücre sayısı
hesaplanmıştır (70). Hazırlanan preperatlar aynı zamanda Nelson evrelemesi
28
kullanılarak evre 0-1-2-3 olarak evrelendirilmiştir (43). Nelson evreleme sistemi
Tablo-1’de açıklanmış ve Şekil-6’da gösterilmiştir (43).
Ş
ekil-5: Đmpresyon sitolojisi yöntemi ile alınan ve PAS-Hemalun boyanmış
konjonktival goblet hücrelerinin görünümü
Tablo- 1: Konjonktival impresyon sitolojisi Nelson evreleme sistemi
N/S
: nükleoplazmik/sitoplazmik
PAS
: Periodic Asid Schiff
EVRE
AÇIKLAMA
Evre 0
Epitel hücreleri küçük ve yuvarlaktır. Sitoplazma eozinofilik boyanır nükleus
büyük ve bazofiliktir. N/S oran: 1/2’dir. Goblet hücreleri sayıca fazla, yoğun,
dolgun ve oval karakterde olup PAS (+) sitoplazmalıdır.
Evre 1
Epitel hücreleri biraz daha büyük ve poligonaldir. Sitoplazma eozinofilik
boyanır. Nükleus büyümeye başlamıştır. N/S oran: 1/3’tür. Goblet hücreleri
sayıca azalmış olmasına rağmen büyüklükleri aynı, dolgun ve oval, PAS (+)
sitoplazmalıdır.
Evre 2
Epitel hücreleri daha büyük ve poligonaldir. Değişik boyanma gösteren
sitoplazma ve nadiren multinükleus vardır. N/S oran: 1/4 - 1/5 dir. Goblet
hücreleri sayıca belirgin biçimde azalmış, küçülmüş ve kaybolmaya başlamıştır.
Hücresel sınırları belirsizleşmiştir. Daha hafif olarak PAS (+) boyanma vardır.
Evre 3
Epitel hücreleri çok büyük ve poligonaldir. Renkleri açıktır ve katlanmalar
gösterir. Sitoplazma bazofilik boyanır. Nükleus küçük, piknotik ve çoğu
hücrede mevcut değildir. N/S oran: 1/6’dan büyüktür. Goblet hücreleri çok az
ya da tamamen kaybolmuştur.
GH
29
Evre 0 Evre 1
Evre 2 Evre 3
Ş
ekil-6: Konjonktival impresyon sitolojisi Nelson evreleme sistemi
MĐKROBĐYOLOJĐK ĐNCELEMELER
Mikrobiyolojik örnekler; floreseinle korneal boya tutulumu en yoğun ve
Schirmer
test değeri en düşük olan gözden, eğer her iki gözde boya tutulum
yoğunluğu aynı ise sağ gözden alınmıştır Örnekler hastaların alt konjonktival
fornikslerinden, steril kültür çubukları (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA)
zenginleştirici steril sıvı Thioglycollate Medium (Merck) ile ıslatıldıktan sonra,
topikal anestezik madde kullanılmadan, kirpiklere ve göz kapaklarına
değdirilmemeye özen gösterilerek sürüntü örneği olarak alınmıştır (71, 72). Alınan
mikrobiyolojik örnekler; zenginleştirici sıvı besi yeri içinde hemen mikrobiyoloji
laboratuarına ulaştırılmıştır. Alınan örneklerden; direkt ve zenginleştirici sıvı
besiyerinden aerob ve anaerob olarak, % 5 koyun kanlı agara, EMB agara ve
çukulata agara ekimler yapılmıştır. Ayrıca beş gün süre ile zenginleştirici sıvı
besiyerinde inkübasyona devam edilmiştir. Bekleme süresi sonunda; sıvı besiyerinde
30
bulanıklığın olduğu tüplerden ayrıca bu agarlara yeniden ekimler yapılmıştır. Üreyen
bakteriler tür düzeyinde tanımlanmıştır (71).
Hastalar ve sağlıklı kontrol grubu hastaları; hastalıkları ile ya da gözleriyle
ilgili her türlü sorunda Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları
Anabilim Dalı polikliniğine başvurmaları konusunda bilgilendirilmiştir.
Đ
STATĐSTĐK
Veriler bilgisayarda SPSS 10,0 programı aracılığı ile değerlendirilmiştir.
Đ
statistiksel değerlendirmede Ki Kare testi, Kruskal Wallis Analizi, Bonferroni
düzeltmeli Mann Whitney U testi ve Independent-Samples T testi kullanılmıştır.
31
BULGULAR
Çalışmamıza; 13’ü kadın (% 65), 7’si erkek (% 35) 20 kuru göz hastası, 12’si
kadın (% 60), 8’i erkek (% 40) 20 ön blefarit hastası, 15’i kadın (% 75), 5’i erkek (%
25) 20 allerjik konjonktivit hastası ve 17’si kadın (% 71,3), 3’ü erkek (% 28,7) 20
kontrol grubu hastası olmak üzere 80 hasta alınmıştır.
Kuru göz grubu hastalarının yaş ortalamasının 31,8±7,08 yıl olduğu, ön blefarit
grubu hastalarının yaş ortalamasının 33,35±5,48 yıl olduğu, allerjik konjonktivit
grubu hastalarının yaş ortalamasının 28,8±4,03 yıl olduğu ve kontrol grubu
hastalarının yaş ortalamasının 31,85±5,44 yıl olduğu görülmüştür.
Bu üç hasta grubu ve kontrol grubu arasında yaş ortalaması ve cinsiyet
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı görülmüştür (p>0.05).
Hastaların demografik verileri Tablo-2’de gösterilmiştir.
Tablo–2
:
Hastaların demografik özellikleri
Kuru göz
grubu
(n=20)
Ön blefarit
grubu
(n=20)
Allerjik konjonktivit
grubu
(n=20)
Kontrol
grubu
(n=20)
P değeri
K/E
13/7
12/8
15/5
17/3
FY
Yaş
31,8±7,08
33,35±5,48
28,8±4,03
31,85±5,44
FY
K: kadın E: erkek FY: fark yok (p>0,05)
Bu üç hasta grubu ve kontrol grubu arasında oküler semptomlar açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptanmıştır. Bu üç hasta grubu ve kontrol
grubunun, batma hissi, yanma hissi, yabancı cisim hissi, kızarıklık ve kaşıntı
semptomları Tablo-3, 4, 5, 6, 7, 8’de ve Şekil-7’de gösterilmiştir.
32
Tablo–3
:
Kuru göz ve ön blefarit gruplarında semptomların karşılaştırılması [n, (%)]
Kuru göz grubu
(n=20)
Ön blefarit grubu
(n=20)
P değeri
Batma
19/20 (% 95)
19/20 (% 95)
FY
Yanma
17/20 (% 85)
19/20 (% 95)
FY
Yabancı cisim hissi
17/20 (% 85)
6/20 (% 30)
0,001
Kızarıklık
14/20 (% 70)
12/20 (% 60)
FY
Kaşıntı
5/20 (% 25)
8/20 (% 40)
FY
n: Hasta sayısı FY: fark yok (p>0,05)
Tablo–4: Kuru göz ve allerjik konjonktivit gruplarında semptomların
karşılaştırılması [n, (%)]
Kuru göz grubu
(n=20)
Allerjik konjonktivit grubu
(n=20)
P değeri
Batma
19/20 (% 95)
11/20 (% 55)
0,004
Yanma
17/20 (% 85)
13/20 (% 65)
FY
Yabancı cisim hissi
17/20 (% 85)
4/20 (% 20)
0,0001
Kızarıklık
14/20 (% 70)
19/20 (% 95)
0,04
Kaşıntı
5/20 (% 25)
20/20 (% 100)
0,0001
n: Hasta sayısı FY: fark yok (p>0,05)
Tablo–5
:
Kuru göz ve kontrol gruplarında semptomların karşılaştırılması [n, (%)]
Kuru göz grubu
(n=20)
Kontrol grubu
(n=20)
P değeri
Batma
19/20 (% 95)
3/20 (% 15)
0,0001
Yanma
17/20 (% 85)
4/20 (% 20)
0,0001
Yabancı cisim hissi
17/20 (% 85)
2/20 (% 10)
0,0001
Kızarıklık
14/20 (% 70)
1/20 (% 5)
0,0001
Kaşıntı
5/20 (% 25)
1/20 (% 5)
FY
n: Hasta sayısı FY: fark yok (p>0,05)
33
Tablo–6
:
Ön blefarit ve allerjik konjonktivit gruplarında semptomların
karşılaştırılması [n, (%)]
Ön blefarit grubu
(n=20)
Allerjik konjonktivit grubu
(n=20)
P değeri
Batma
19/20 (% 95)
11/20 (% 55)
0,004
Yanma
19/20 (% 95)
13/20 (% 65)
0,01
Yabancı cisim hissi
6/20 (% 30)
4/20 (% 20)
FY
Kızarıklık
12/20 (% 60)
19/20 (% 95)
0,009
Kaşıntı
8/20 (% 40)
20/20 (% 100)
0,0001
n: Hasta sayısı FY: fark yok (p>0,05)
Tablo–7
:
Ön blefarit ve kontrol gruplarında semptomların karşılaştırılması [n, (%)]
Ön blefarit grubu
(n=20)
Kontrol grubu
(n=20)
P değeri
Batma
19/20 (% 95)
3/20 (% 15)
0,0001
Yanma
19/20 (% 95)
4/20 (% 20)
0,0001
Yabancı cisim hissi
6/20 (% 30)
2/20 (% 10)
FY
Kızarıklık
12/20 (% 60)
1/20 (% 5)
0,0001
Kaşıntı
8/20 (% 40)
1/20 (% 5)
0,009
n: Hasta sayısı FY: fark yok (p>0,05)
Tablo–8
:
Allerjik konjonktivit ve kontrol gruplarında semptomların karşılaştırılması
[n, (%)]
Allerjik konjonktivit grubu
(n=20)
Kontrol grubu
(n=20)
P değeri
Batma
11/20 (% 55)
3/20 (% 15)
0,009
Yanma
13/20 (% 65)
4/20 (% 20)
0,004
Yabancı cisim hissi
4/20 (% 20)
2/20 (% 10)
FY
Kızarıklık
19/20 (% 95)
1/20 (% 5)
0,0001
Kaşıntı
20/20 (% 100)
1/20 (% 5)
0,0001
n: Hasta sayısı FY: fark yok (p>0,05)
34
Ş
ekil-7:
Đ
statistiksel olarak anlamlı semptomların karşılaştırılması
Bu üç hasta grubu ve kontrol grubunun; kirpik dibi kepeklenmesi, çapaklanma
ve göz kapaklarında şişlik semptomları arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark
olmadığı saptanmasına karşın, kirpik dibi kepeklenmesi ve çapaklanma semptomları
ön blefarit grubunda, göz kapaklarında şişlik semptomu ise allerjik konjonktivit
grubunda yoğunlaştığı için bu bulgular sadece yüzde olarak Tablo-9’da
gösterilmiştir.
Tablo–9
: Đ
statistiksel olarak anlamlı olmayan semptomların karşılaştırılması
[n, (%)].
Kuru göz grubu
(n=20)
Ön blefarit
grubu
(n=20)
Allerjik
konjonktivit grubu
(n=20)
Kontrol grubu
(n=20)
Kirpik dibi
kepeklenmesi
-
18/20 (% 90)
-
-
Çapaklanma
-
11/20 (% 55)
-
-
Göz kapaklarında
ş
işlik
-
-
6/20 (% 30)
-
n: Hasta sayısı
35
Bu üç hasta grubu ve kontrol grubu arasında gözyaşı fonksiyon testleri
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptanmıştır. Sağ ve sol gözler
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı için veriler sadece sağ göz temel
alınarak verilmiştir. Bu üç hasta grubu ve kontrol grubunun; gözyaşı kırılma zamanı
değerleri Tablo-10, 11, 12, 13, 14, 15’ de ve Şekil-8’ de, Schirmer test değerleri
Tablo-16, 17, 18, 19, 20, 21’ de ve Şekil 9’da gösterilmiştir.
Tablo–10
:
Kuru göz ve ön blefarit gruplarında sağ gözlerin gözyaşı kırılma zamanı
sonuçlarının karşılaştırılması [n, (%)]
Kuru göz grubu
(n=20)
Ön blefarit grubu
(n=20)
P değeri
….≥ 11 sn
-
2/20 (% 10)
0,0001
10≥….≥6 sn
4/20 (% 20)
13/20 (% 65)
0,0001
5≥…>0 sn
16/20 (% 80)
5/20 (% 25)
0,0001
n: Hasta sayısı
Tablo–11
:
Kuru göz ve allerjik konjonktivit gruplarında sağ gözlerin gözyaşı kırılma
zamanı sonuçlarının karşılaştırılması [n, (%)]
Kuru göz grubu
(n=20)
Allerjik konjonktivit grubu
(n=20)
P değeri
….≥ 11 sn
-
4/20 (% 20)
0,001
10≥….≥6 sn
4/20 (% 20)
10/20 (% 50)
0,001
5≥…>0 sn
16/20 (% 80)
6/20 (% 30)
0,001
n: Hasta sayısı
Tablo–12
:
Kuru göz ve kontrol gruplarında sağ gözlerin gözyaşı kırılma zamanı
sonuçlarının karşılaştırılması [n, (%)]
Kuru göz grubu
(n=20)
Kontrol grubu
(n=20)
P değeri
….≥ 11 sn
-
10/20 (% 50)
0,0001
10≥….≥6 sn
4/20 (% 20)
10/20 (% 50)
0,0001
5≥…>0 sn
16/20 (% 80)
-
0,0001
n: Hasta sayısı
|