T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ
MRCP'de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda
Yüklə 2,42 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Zaman S er u m GGT P ( IU
|
MRCP'de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda GGTP düzeyi 0 100 200 300
400 500
600 700
1. gün 3. gün
5. gün Zaman S er u m GGT P ( IU /L ) GGTP MRKP'de koledok taşı var GGTP MRKP'de koledok taşı var 1. G ün G G T P ( IU /L) 0 250 500 750
1000 1250
1500 var
yok MRKP'de koledok taşı 3. G
G T P ( IU /L) 0 250
500 750
1000 1250
1500 var
yok MRKP'de koledok taşı 5. G
G T P ( IU /L) 0 100
200 300
400 500
600 700
800 var
yok MRKP koledok taşı p<0.001 p<0.001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 1.Gün 3.Gün 5.Gün Yatış sonrası erken dönemde çekilen MRKP’de koledok taşı saptanan hasta sayısı 20 idi. Bu hastaların klinik ve biyokimyasal takipleri sonucu kontrol MRKP tetkikinde koledok taşı teyit edilebilen hasta sayısı 16’ya geriledi. Sadece görüntüleme bulguları doğrultusunda ERKP kararı verilmesi halinde kontrol MRKP tetkiki ERKP kararında %20 oranında azalma sağlamıştır. Ancak kontrol MRKP de koledok taşı saptanmamasına rağmen klinik ve laboratuar bulgular nedeniyle ERKP uygulanan hastalar (n=2) mevcuttur. Bu iki hastadan birinde koledok taşı tespit edilerek ekstrakte 45
edilmiştir. Böylece kontrol MRKP bulguları doğrultusunda ERKP uygulanması %93 sensitivite ile sonuçlanmıştır.
Biliyer pankreatit etyolojisinde safra taşlarının koledok distalinde ampulla vateriye impakte olması sonucu Wirsung kanal basıncın yükselmesinin pankreatiti tetiklediği öngörülen mekanizmalardan biridir. Biliyer pankreatit tanısıyla takip edilen hastaların %90’ında gaita incelemelerinde safra taşı saptanması bu görüşü destekleyen bir bulgudur. Ampulla vateride impakte olan taş nedeniyle oluşan kolestaz, hafif ödematöz pankreatitte kendini sınırlayan erken dönemde gerileme gösteren bir seyir izler. Bu bulgular, akut pankreatiti tetikleyen kalkülün hastalığın seyri içerisinde gerileyen ödem nedeniyle spontan olarak duedonuma düşmesi lehine değerlendirilir. Akut biliyer pankreatit tanısı alan hastalarda kritik nokta koledokta girişim gerektiren taş varlığının ortaya konması ve girişim gerekliliğinde tercih edilecek yöntemin belirlenmesidir. Akut biliyer pankreatit tanısını takiben ilk 72 saatte acil ERKP yapılmasının mortalitede düzelme sağlamadığı ve ciddi morbidite oranlarına neden olduğunu bildiren çalışmalar dikkat çekicidir
(45).
Gelişen radyolojik yöntemler sayesinde ekstrahepatik safra yollarının değerlendirilmesinde ERKP yerini MRKP’ye bırakmıştır. MRKP ile koledok patolojilerinin değerlendirilmesini takiben ERKP tedavi amaçlı olarak kullanılmaktadır. MRKP’nin tanıya yönelik kullanımındaki artış gereksiz ERKP girişim oranlarını azaltarak bu işleme bağlı morbidite ve mortalite gelişim riskinden de hastaları korumaktadır. Görüntüleme yöntemleri ile koledokta patoloji saptanamayan hastalarda direkt hakimiyetli bilirubin ve/veya kolestaz enzim yükseklikleri ise tedavi yaklaşımını görüntüleme bulgularından bağımsız olarak belirleyicidir. MRKP’nin sensitivitesinin %93 spesifisitesinin %89 olduğu hatırlandığında, yaklaşık %10 oranında koledok taşalarının saptanamaması riski söz konusudur. MRKP bulgularından bağımsız olarak klinik ve laboratuvar bulguların kolestazı göstermesi halinde ERKP tartışmasız altın standart tedavi yöntemidir. 46
Alkalen fosfataz ve Gama glutamil Transferaz enzimlerinin yarılanma ömürleri hastaların takibinde elde edilen değerlerin yorumlanmasında önemlidir. ALP için 9.7 gün GGT için 4.1 gün yarılanma ömrü bildirilmiştir (43). Erken dönemde yüksek kolestaz enzim değerleri saptanan hastalarda bu bilgi değerlidir. MRKP de koledok taşı saptanmayan hastaların başvuru esnasında saptanan kolestaz enzim değerlerindeki yüksekliğin gerileme göstermesi ancak normal değerlere ulaşmaması koledokta patoloji olasılığının ekarte edilmesini gerektirir. Kolestaz enzimlerinin rölatif uzun yarılanma ömürlerini dikkate alarak takip için yeterli zaman tanınması gereksiz tedavi girişimlerini önleyecektir. Çalışmamızda MRKP de koledok taşı saptanmayan ve klinik laboratuvar bulgularında kolestazın gerileme gösterdiği hastalarda yatışın 5. Günü normal sınırlara gerilemeyen ALP ve GGT değerleri erken kolesistektomi öncesi kontrollerde normal sınırlara gerilemişti. Dikkat çekici bir diğer bulgu ise 5. Günde bu hastaların tümünde total bilirubin değerlerinin normal sınırlara gerilemiş olmasıydı. Çalışmamızda MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalar değerlendirildiğinde başvuru ve takipler esnasında serum total ve direkt bilirubin, ALP, GGT değerleri arasında koledokta taş saptanan hastalar aleyhine istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptanmıştır. Sonuçlarımız kontrol MRKP tetkikinde taş saptanmamasına rağmen laboratuvar bulgularının aksi yönde değerlendirilmesinin ERKP endikasyonu olabileceğini göstermektedir. Kontrol MRKP’de koledokta taş saptanmamasına rağmen laboratuar bulgular nedeniyle ERKP uygulanan iki hastadan birinde koledok taşı saptanmıştır. İlk MRKP sonucu koledokta taş saptanmayan bir hastada ise takipleri esnasında ikter gelişmesi üzerine ERKP uygulanmış ve koledokta taş saptanarak ekstrakte edilmiştir. MRKP tetkikinin zamanlaması tartışma konusudur. Bulgularımız yatışın 1-4. günlerinde yapılacak MRKP tetkikinin ERKP uygulamalarını arttırabileceği yönündedir. Dört hastada kontrol MRKP de ilk görüntülemede saptanan koledok taşı saptanamamıştır. Buna rağmen klinik ve laboratuvar bulgular doğrultusunda iki hastada ERKP uygulanmış ancak diğer iki hastada ise ERKP ye gerek kalmadan erken kolesistektomi ile tedavi tamamlanmıştır. Bu doğrultuda erken MRKP tetkiki yerine hastaların erken dönemdeki klinik ve laboratuvar takip bulguları doğrultusunda en erken 7. gün olmak üzere gerekli hastalarda MRKP tetkikinin yapılması hem maliyetleri azaltıcı hem de daha doğru sonuçlar elde edilmesi açısından umut vericidir.
47
Sonuç olarak, akut biliyer pankreatit hastalarında hafif ödematöz pankreatit tablosu sıklıkla kendi kendini sınırlayan kısa sürede klinik ve biyokimyasal parametrelerde düzelme ile sonuçlanan bir seyir izlemektedir. Klinik bulgular ve biyokimyasal parametreler başvuru esnasında kolestazla uyumlu iken ilk 5 günlük takip içerisinde hızlı bir normale dönüş çoğunlukla gözlenen bir bulgudur. Koledokta taş varlığında başvuru esnasında kolestaz enzimleri ve serum total ve direkt bilirubin değerleri istatistiksel olarak anlamlı bir yükseklik göstermektedir. MRKP’de koledokta taş saptanan ve saptanmayan hastalarda tüm biyokimyasal parametrelerde paralel bir düşüş eğilimi saptanmasının gözlenen kolestazda eşlik eden papilla ödeminin katkısına işaret etmektedir. Başvuru sonrası erken (1-4. gün) yapılacak MRKP tetkikinin saptadığı koledok taşlarında bir hafta sonra kontrol MRKP ile azalma tesbit edilmiş olması gerileyen ödeme sekonder duodenuma spontan taş pasajının bu nedenle de ERKP ihtiyacının azalabileceğini göstermiştir. Çalışma sonuçlarımız, biliyer pankreatitte klinik ve biyokimyasal parametreler doğrultusunda yapılacak takibin sebat eden kolestaz bulguları varlığı halinde yapılacak MRKP’de yüksek sensitivite ve spesifisite ile koledok taşlarını saptadığını göstermiştir. Bu yaklaşım ERKP uygulamalarını optimize etmektedir. Görüntüleme bulgularının klinik ve biyokimyasal parametrelerle uyumsuzluk gösterdiği durumlarda klinik ve laboratuar bulgular belirleyici olmalıdır. ALP ve GGT enzimlerinin rölatif uzun yarılanma ömürleri erken dönemde gözlenen düşüşe rağmen normal sınırlar içerisine gerilemeyebilmektedir. Yeterli takip süresi tedaviye yönelik kararlara yardımcıdır. Daha geniş hasta serilerinde yapılacak prospektif çalışmalar başvuru ve erken takip laboratuar bulgularında ERKP ihtiyacı açısından prediktif değerler saptayabilir. 48
6-ÖZET Amaç: Akut biliyer pankreatitte safra kesesi ve koledokta bulunan taşlara yönelik tedavi girişimleri gerek hastalığın tekrarlamasının önlenmesi gerekse de seçilmiş vakalarda akut hastalığın seyrinin değiştirilebilmesi açısından önemlidir. Çalışmamızın amacı akut biliyer pankreatit tedavisinde safra yollarının MRKP ile değerlendirilmesinin etkinliği ve tetkik zamanlamasının ERKP kullanımına etkisinin incelenmesidir. Hastalar ve Yöntem: Ocak 2006 – Ocak 2009 tarihleri arasında akut biliyer pankreatit tanısı ile yatırılan 60 hasta prospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalara yatışının 1- 4. günlerinde MRKP çekildi. İlk MRKP tetkikinde koledokta taş saptanmayan hastalar klinik ve laboratuar bulgular doğrultusunda erken kolesistektomi planlandı. Koledokta MRKP ile taş saptanan hastalar 7 gün sonra kontrol MRKP ile değerlendirildi. Kontrol görüntülemede koledokta taş sebat eden hastalarda ERKP uygulandı. Koledok taşı kontrol MRKP’de görüntülenemeyen hastalar klinik ve laboratuar bulgular doğrultusunda değerlendirildi. Bulgular: Akut biliyer pankreatit tanısıyla takip ve tedavi edilen 60 hasta çalışmaya dahil edildi. İlk MRKP tetkiki sonucu 40 hastada koledokta taş saptanmazken 20 hastada koledokolitiazis saptandı. Koledokta taş saptanan 20 hasta ilk MRKP’nin 7.günü kontrol MRKP ile değerlendirildi. Kontrol görüntülemede 16 hastada koledokta taş mevcuttu. Bu hastalara ERKP uygulandı ve 15 (%93.7) hastada koledokta taş saptanarak tedavi edildi.. İlk MRKP’de koledok taşı saptanmayan ve klinik laboratuar takiplerinde düzelme tesbit edilen hastalar ise erken kolesistektomi ile tedavi edildi.
uygulanabilen başarılı bir görüntüleme yöntemidir. Non-invaziv olması kontrast gerektirmemesi ve radyasyon içermemesi nedeniyle ERKP’nin tanıya yönelik görevini üstlenmiştir. Akut biliyer pankreatitte MRKP, klinik ve laboratuar bulgular doğrultusunda seçilmiş hastalara uygulandığında ERKP ihtiyacını ve bu invaziv işleme bağlı oluşabilecek morbidite ve mortaliteyi azaltabilmektedir. Başvuru sonrası erken dönemde (ilk hafta) MRKP’nin saptadığı koledok taşları gerileyen ödeme bağlı spontan olarak duodenuma düşebildiğinden erken dönemde klinik ve laboratuar takip sonucu kolestaz lehine bulgu saptanan hastalarda, ilk hafta sonunda MRKP tetkiki daha spesifik sonuç vermekte ve tedavi kararına olumlu katkı yapmaktadır. 49
7-KAYNAKLAR
1- Sayek İ. Temel Cerrahi 3.Baskı 2004 s.: 1409-1416. 2- Temel ve Sistematik Cerrahi İzmir Güven Kitapevi 1. Baskı S: 1351-1416 3- Mayo Kliniği Gastrointestinal sistem cerrahisi, Nobel Kitapevi, 2004 S:321-340 4- Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Sabiston DC, editor. Textbook of Surgery. 15th ed. W.B. Saunders Company; 1997. p. 1156-1165 62 5- Surgery of the Alimentary Tract Shackelford and Zuıdema 2. edition vol 4 1983 p: 31
6- 6- Ranson HJL. Acute Pancreatitis. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, editors. Maingot’s Abdominal Operations. 10th ed. Appleton& Lande; 1997. p. 1899-1905 7- Ünal Hilal. Akut Pankreatit. Minkari T, Ünal G, Kafadar Y, editor. Pankreas Cerrahisi. İstanbul: Logos; 1991. p. 119-137 8- Türkmen A. Dopamin, kortizol, düşük molekül ağırlıklı heparin CY 216 ve dextran 40’ın akut pankreatit üzerine etkilerini karşılaştıran deneysel çalışma. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (uzmanlık tezi) 1994 9- Yeo CJ, Cameron JL. The pancreas. İn : Sabiston DC, editor. Sabiston Textbook of Surgery. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p. 116-125 10- Bradley EL, Zeppa RB: The Pancreas in textbook of surgery D.C. Sabiston (Ed) WB Saunders Co, Igaku-Shoin 13 th Edition, 1986; 1: 1170 -1187. 11- Koçar İ.H., Mas R., Ünal M.T., Özütemiz Ö. Pankreatit’te Yeni Ufuklar. Ankara 2004, p. 1-5 12- Sabiston textbook of surgery 18. edition Elsevier 10 Section syf. 1591 13- Junqueira L.C., Carneiro J., Kelley R.O. Basic Histology. 9th Ed. Appleton & Lange 1998 14- Schwartz, Textbook, Principles of Surgery, Cerrahinin İlkeleri 2004, 7. Edition; 2: 1489 -1522 15- John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Lee John Skandalakis. Cerrahi Anatomi ve Teknik. Nobel Tıp Kitabevleri; 2000 16- Bradley EL III: A clicically based classification system for acute pancreatitis: sumary of the International Symposium on Akute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 128:586-590, 1993
50
17- Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Sabiston DC, editor. Textbook of Surgery. 15th ed. W.B. Saunders Company; 1997. p. 1156-1165 62 18- Al-Bahrani AZ, Ammori BJ: Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis. Clin Chim Acta p 362: vol 26, 2005 [Epub July 18, 2005] [PMID 16024009] 19- Lankisch PG, Schirren CA, Kunze E: Undetected fatal pancreatitis. Why is the disease so frequently overlooked? Am J Gastroenterol vol 86, p: 322, 1991 [PMID 1705388] 20- Maıngot Abdominal Operasyonlar Nobel kitap evi 2. baskı Syf: 1585-1596 21- Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiol 1985; 156: 767-772 22-Hochwalk SN, Dobryansky M BA, Rofsky NM, Naik KS, Shamamian P, Coppa G, Marcus SG. Department of Surgery and Radiology, New York University Medical Center, New York, New York 10016, USA 23- Magnetic resonance cholangiopancreatography in the preoperative assessment of patients with biliary pancreatitis. Pancreatology. 2007;7(4):347-51. Epub 2007 Aug 15. 24- Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DT, et al: Prognostic signs and the role of operactive management in acute pancreatitis. Surgery Gynecol Obstet 1974; 139: 69 - 81. 25- C.J. McKay, MD, MB, ChB, FRCS and C. W. Imrie, MB, ChB, BSc, FRCS. Staging of Acute Pancreatitis, is it important? The Surgical Clinics of North America., Number: 4, August-1999; 7: 733-743 26- Corfield A, Williamson R, McMahon M, et al: Prediction of severity in acute pancreatitis: Prospective comparison of three prognostic indices. Lancet 1985; 2: 403 - 407. 27- Demmy TL, Burch JM, Feliciano DV, et al. Comparison of multipl parameter prognostics systems in acute pancreatitis. Am J Surg 1988; 156 (49): 2-6. 28- Imrie CW, Benjamim IS, Ferguson JC, et al. A single centre double blind file of trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br J Surg. 1978; 65: 337 -341. 29- Fan Sheung-tat et al. Prediction of the severity of acute pancreatitis. Am J Surg 1993; Sep 166 (3): 262-268 30- Larvin Michael, Mc Mahon MJ. APACHE II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet 1989 jul. 22; 2(8656): 201 -205.
51
31-. Hallonen K. Outcome Prediction and Quality of Life in Severe Acute Pancreatitis. Academic Dissertation .Medical Faculty of University of Helsinki. 2004 32. Leung T.K; Lee C.M; Lin S.Y; Chen H.C; Wang H.J; Shen L.K; Chen Y.Y. Balthazar Computed Tomography Severity Index is Superior to Ranson Criteria and APACHE II Scoring System in Predicting Acute Pancreatitis Outcome. World J Gastroenterol. 2005 Oct 14;vol 11(38), p:6049-52 33- Vriens P.V; van de Linde P; Slotema E.T; Warmerdam P.E; Breslau P.J. Computed tomography severity index is an early prognostic tool for acute pancreatitis. J Am Coll Surg.2005 Oct; vol 201(4), p:497-502 34- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. APACHE II:A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985 ; 13: 818-829 35- Leach SD, Gorelick Fs, Modlin Im: Acute pancreatitis at its centenary, Ann Surg 1990 Jul; 212: 109-111. 36- Mc Kay CJ, Imrie CW, Baxter JN: Somatostatin and somatostatin analogues.Are they indicated in the management of acute pancreatitis? Gut 1993 ; 34: 1622-1626. 37- Lehocky P, Sarr MG: Early enterol feding in severe acute pancreatitis: Can it prevent secondary pancreatic super infection? Dig Surg 17:571-577, 2000 38- Mc Clave SA, Grene LM, Snider HL. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN 1997; 21: 14-20 39- Windsor AC, Kanwar S, Li AG. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. 40- Tsiotos GG, Luque-de Leon E, Soreide JA, Bannon MP, Zierlow SP, Baerga-Varela Y, Sarr MG: Management of necrotizing pancretitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technigue. Am J Surg 175:91-98, 1998 41- Vitas GJ, Sarr MG: Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery 111:123-130, 1992 42- Yeo CJ, Sarr MG: Csytic and pseudocystic diseases of the pancreas. Curr Probl Surg 31:165-243, 1994 43- tietz textbook of Clinical Chemistry Edited by Carl A. Burtis Edwaed R. Ashwood 3.edition Chapter 33 syf. 1149 44- Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V et al (2004)Computed tomography and magnetic resonance imaging in theassessment of acute pancreatitis. Gastroenterology 326:715–723 52
45- Behrns KE, Ashley SW, Hunter JG, Locke DC. Early ERCP for galstone pancreatitis: for whom and when? Journal of Gastrointestinal Surgery, 12: 629;633 (2008)
Yüklə 2,42 Mb. Dostları ilə paylaş:
|