T. C. Sağlik bakanliği okmeydani e

 

 

13 

PATOGENEZ 

 

       Kateter  ilişkili  infeksiyonların  patogenezinde  kompleks  pekçok  faktör  rol  alır. 

Kateter  infeksiyonları; konak,  yabancı  bir cisim olan  kateter  (yüzey  düzensizliği,  şarj 

farkı gibi fizik özellikleri) ve patojen mikroorganizma arasındaki etkileşimlerin sonucu 

oluşur. Konak ile kateter arasında etkileşim sonucu inflamasyon olayı meydana gelir. 

Bu  etkileşimde  kateterin  tipi  (kateter  yüzeyinin  fiziksel  özellikleri;  yüzey 

düzensizlikleri,  şarj  farklılıkları),  uygulama  yeri,  hidrofobisite  ve "slime"  yapımı  gibi 

bakteri  özellikleri  önemli  olduğu  gibi  konağın  durumu  (altta  yatan  hastalık,  yanık, 

bağışıklık baskılanması) önemlidir (2,7,10,28).  

       Kateterin değişik bölgelerinin kolonizasyonu (kateter ucunun uygulama esnasında 

deriden kontamine olması, deri giriş yeri, kateter lümen yüzeyi, kateter birleşme yeri), 

infüze edilen sıvıların  (parenteral  sıvı,  kan ve  kan  ürünleri,  ilaçlar)  kontamine  olması 

veya uzak bir odaktan hematojen yolla ulaşan mikroorganizmaların kateteri kontamine 

etmesi (seyrek) ile mikroorganizmalar D K’lere ulaşabilir (Şekil I). Kateterin kısa (≤8 

gün)  ve  uzun  (>  8  gün)  süreli  uygulanmasına  göre  KB ’ye  yol  açan  odaklar 

değişmektedir (1,5,29,30). 

 

Ş

ekil I. Mikroorganizmaların, damar içi kateterlere giriş yerleri 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kateter birleşim yerinin (Hub) kolonizasyonu 

Kontamine sıvı 

Hastanın cilt mikroflorası 

Tıp personelinin eleri 

Hematojen  yayılım 

Takılma sırasında giriş yerinin kontaminasyonu 

 

14 

       Kısa  süreli  uygulanan  kateterlerde  (≤8  gün)  infeksiyonların  çoğunluğu  (%75-90), 

giriş  yerinin  yüzey  kolonizasyonu  (24  saat  içinde  başlar)  ve  kolonize  olan 

mikroorganizmaların  kateter  dış  yüzeyi  boyunca  ilerlemesi  ile  gelişir.  Kısa  süreli 

kateterlerde  diğer  kolonizasyon  kaynakları,  kateter  hub/lümeni  (%  10-50),  kan  akımı 

(%3-10,  yoğun  bakım  ünitelerinde  %50'ye  varan  oranda)  ve  infüze  edilen  sıvılardır 

(%2-3).  Uzun  süreli  (>  8  gün)  kateterlerde  kolonizasyon  kaynakları  en  sıklıkla 

hub/lümen (%66) ve deridir (%26) (31).  

       Kateterin girdiği yerde deri bütünlüğü bozulmuştur; burası, deri florası bakterileri 

ve bakım yapan sağlık personelinin eliyle taşınan mikroorganizmalarla veya uygulanan 

bazı  antiseptiklerle  kontamine  olur.  Kontaminasyon,  kateteri takma  anında veya  daha 

sonra  oluşabilir.  Kateter  ucu  etrafında  trombüs  oluşması,  kolonizasyon  ve  infeksiyon 

gelişiminde  önemlidir  (5).  Kateteri  çevreleyen  trombüsün  infekte  olması  (süpüratif 

filebit) bu tip infeksiyonların en ağır şeklidir. Bu tip infeksiyonlar daha çok SVK'lerde 

oluşur.  Konak  deri  engelini  bozan  ve  yabancı  cisim  etkisi  gösteren  kateter,  bir 

inflamatuvar cevap oluşturur ve kateter giriş yerindeki bu inflamasyon bölgesine gelen 

makrofajlardan  değişik  maddeler  salınır  (hidrolaz,  tümor  nekroz  faktör,  kompleman 

parçaları,  interlökinler,  prostaglandinler,  plazminojen  aktivatörü,  koagülasyon 

faktörleri). Konak kaynaklı immünglobulinlerle birlikte fibronektin, fibrin ve kollajen 

gibi  plazma  ve  matriks  proteinleri  başta  olmak  üzere  kateter  yüzeyleri  bir 

biyomateryalle kaplanır. Özellikle deri florasından bulaşan bakteriler veya kan yoluyla 

vücudun başka yerinden ulaşan bakteriler bu biyofilme yapışınca infeksiyon başlamış 

olur. Kateter yüzeylerini kaplayan ve biyofilm olarak adlandırılan madde (fibronektin, 

kollajen, fibrinojen gibi konak proteinleri, mikroorganizmalar ve bunların oluşturduğu 

ürünler), kateter infeksiyonunu başlatmada önemlidir (31,32).  

       Biyofilm, kateter uygulanmasından kısa süre sonra oluşur ve mikroorganizmaların 

adherensine  yardımcı  olur;  ayrıca  mikroorganizmalar  biyofilm  içine  yerleşip 

antimikrobik madde (özellikle glikopeptidler), antikor, makrofaj ve fagosit nötrofillerin 

etkisinden korunur. Biyofilm oluşumunda, bakterilerde değişik fonksiyonları (plazmid 

transferi,  virulans  faktörlerinin  oluşumu  vb.)  düzenleyen  hücreler  arasındaki  ilişki 

sinyallerinin  rol  aldığı  ve  bunun  bazı  moleküllerce  (gram  negatifler  için  N-

acylhomserine,  gram  pozitifler  için  değişik  peptidler)  sağlandığı  bildirilmektedir. 

Yabancı  cisim  etkisi  gösteren  kateter  bağışıklık  üzerine  de  olumsuz  etki  gösterir; 

 

15 

örneğin  kateter  çevresindeki  nötrofillerin  fagositoz  ve  mikrop  öldürme  gücü 

azalmaktadır. Silikon kateterlerin komplementi aşırı aktifleştirmesi infeksiyon gelişim 

riskini artırmaktadır (30,33,34).  

       Mikroorganizmaların değişik virulans faktörleri kateter infeksiyonunu başlatmada 

önemlidir. S.aureus, kateter yüzeyinde sıklıkla mevcut olan fibronektin ve diğer konak 

proteinlerine yapışabilmektedir. S.epidermidis ve P.aeruginosa yapışkan glikokaliksten 

yapılı "slime" faktörü aracılığı ile katetere yapışır; kateter oyuklarında kendisini örten 

bu "slime" faktör aracılığı ile konak fagositlerinden korunur. Gram negatif bakterilerde 

fimbria  adezinleri  konak  hücre  yüzeyindeki  glikoprotein  veya  glikolipidlerdeki  şeker 

rezidülerini  tanır.  Mikroorganizmaların  adezinleri  ve  hidrofobisitesi  de  yapışmayı 

artırıcı katkıda bulunur. Bakterilerin protein maddelere yapışmasında elektromanyetik 

ilişkiler de rol alır (28,32,35).  

       Kanül ile infüzyon setinin birleşim yeri "hub" adını alır ve burası da infeksiyonun 

kaynağını  oluşturabilir.  Özellikle  SVK'lerde  bu  birleşim  yeri  infekte  olup 

bakteriyemiye yol açabilmektedir. Kateterin "hub" kısmı hasta derisinden, bakım yapan 

personelin elinden veya uzak yerdeki bir infeksiyondan ulaşan etkenle bulaşabilir. Bu 

ş

ekilde gelişen infeksiyonlar cerrahi olarak yerleştirilen ve uzun süre kalan Hickman-

Broviac tip kateterlerde en önemli bakteriyemi kaynağını oluşturur.  

       Hematojen yolla vücudun kateter dışı bölgesinden (sıklıkla gastrointestinal sistem 

ve akciğerler) gelen mikroorganizmalar, santral venöz veya arter kateterlerinin infekte 

olmasına  neden  olabilirse  de  bu  durumla  sık  karşılaşılmaz.  SVK  ilişkili  infeksiyona 

neden  olan  Candida  spp.'lerin  %50  kadarı  sindirim  sisteminden  kana  geçmektedir. 

Özellikle  nötropenik  hastalarda,  Enterobacter  spp.,  Pseudomonas  aeruginosa  gibi 

mikroorganizmaların  bağırsaklardan  kana  transloke  olabilir.  Sıçan  modelinde 

hiperalimentasyonun;  bağırsakta  mukoza  atrofisine  yol  açarak  translokasyonu  ve 

dolayısıyla kateter infeksiyon riskini artırdığı, gıdalara glutamin veya kısa zincirli yağ 

asitleri eklenmesinin mukoza atrofisini engellediği bildirilmiştir (29,30).  

       Kateter  infeksiyonlarının  nadir  bir  nedeni  de  infüze  edilen  sıvıların  kontamine 

olmasıdır.  Yapım  veya  uygulama  esnasında  infüze  edilen  sıvılar  kontamine  olabilir. 

Ş

işeler boşalırken giren hava, şişe veya infüzyon sıvısı paketlerinde çatlak-yırtık, setten 

yapılan enjeksiyonlar, sisteme yapılan ilaveler (ilaç, kan, kan ürünleri), kateterden kan 

alımı esnasında veya birleşim yerinden infüzyon sıvıları kontamine olabilir. Parenteral 

 

16 

besleme solüsyonları değişik mikroorganizmaların üremesini destekler; örneğin kazein 

hidrolizat pekçok bakteri ve mantarın üremesine uygunken, lipid emülsiyonlar özellikle 

bakterilerin iyi bir üreme destekçisidir; ayrıca lipid emülsiyonlar Malassezia furfur adlı 

mantarın bulaşmasına da aracılık eder (özellikle yenidoğan yoğun bakım birimlerinde 

rastlanan bir sorun). Bazı Candida türlerinin glikoz içeren sıvıların varlığında "slime" 

faktöre  benzer  bir  madde  oluşturması  kateterle  parenteral  sıvı  uygulanan  hastalarda 

kateter  ilişkili  kan  akımı  infeksiyonuna  zemin  hazırlamaktadır.  Parenteral  besleme 

solüsyonları  hazırlama  esnasında  bulaşabilirler;  bu  şekilde  bulaşıp  salgın  yapan 

Candida parapsilosis infeksiyonları görülmüştür (1,36).  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17 

 

 

 

 

EP DEM YOLOJ  VE R SK FAKTÖRLER  

 

       Hastane  infeksiyonları  içinde  önemli  bir  yer  tutan  katetere  bağlı  infeksiyonlar, 

lokal  infeksiyonlardan  sepsise  kadar  değişen  geniş  bir  spektrumda  görülür.  Özellikle 

katetere bağlı bakteriyemi/sepsis ve endokarditler hasta açısından ciddi önem arz eder. 

Son zamanlarda evde parenteral tedavi uygulanması, bu yolla oluşan toplum kaynaklı 

KB ’lere  neden  olmaktadır.  Yoğun  bakım  üniteleri,  yanık  üniteleri  ve  maligniteli 

hastaların  yattığı  birimlerde  KB   sık  görülür.  YBÜ’deki  bakteriyemilerin  çoğu  D K 

kullanımıyla  ilişkilidir.  KBKA ’ler  artmış  morbidite  ve  mortalite  oranları  (%  10-20), 

yatış  süresinin  uzaması  (7-14  gün)  ve  hastane  masraflarının  artması  gibi 

olumsuzluklara neden olmaktadır (1,3,37). KB  ile ilişkili risk faktörleri konak, kateter, 

hastane ve ekiple ilgili duruma göre değişiklik göstermektedir (Tablo III). 

       KB ’lere ait epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesinde çeşitli güçlükler vardır. 

KB ’lerin  dağılımı  ve  görülme  sıklığı  bakım  ve  tedavi  ünitesinin  özellikleri,  hasta 

gruplarının  çeşitliliği,  kateter  tip  ve  materyali,  kateterizasyon  süresi,  ilgili  sağlık 

merkezinde  infeksiyon  kontrol  program  ve  önlemlerinin  uygulanması  ve/veya  kateter 

yerleştirilmesi  ve  bakımından  sorumlu  özel  bir  ekibin  varlığı,  tanısal  sınıflamada 

kullanılan terminoloji ile tanım kriterleri, değerlendirilen kateter sayısı veya kateter gün 

sayısının baz alınıp alınmamasına bağlı olarak değişiklikler gösterebilmektedir. 

       Kateter  infeksiyonu  oranları  yüzde  veya  1000  kateter  günü  başına  infeksiyon 

olarak  ifade  edilmektedir.  KB   oranı  %3-20  arasında  olup  kateter  tiplerine  göre 

farklılık  göstermektedir  (Tablo  IV).  nternal  juguler  SVK'ler,  daha  sık  infekte 

olmaktadır. "Cut-down" ile yerleştirilen, acil olarak uygulanan ve 72 saatten daha uzun 

süre yerinde kalan kateterlerde infeksiyon oranı artar (1,28).   

 

 

 

 

 

18 

Tablo III. Kateter infeksiyonları ile ilişkili risk faktörleri  

 

 

Konakla 

ilgili  

•

  Yaş (<1, > 60) 

•

  Bağışıklık durumu (granülositopeni, immünsüpresif tedavi, yanık)  

•

  Altta yatan hastalık (diabetes mellitus, maligniteler) 

•

  Hiperalimentasyon, parenteral beslenme  

•

  Farklı infeksiyon varlığı, Cilt altı dokusunun ince ve ödemli olması  

•

  Hastanın deri florasının değişimi  

 

Kateterle 

ilgili 

•

  Kateter tipi (plastik > çelik; polivinil klorür > teflon ve poliüretan)  

•

  Uzun, kalın, sert, çok lümenli > kısa, ince, fleksibl, tek lümenli  

•

  Yerleşim yeri (santral > periferik; femoral > juguler > subklavian)  

•

  Kalış süresi (72 saatten sonra risk artar)  

•

  Yerleşme şekli (cut-down> perkütan > implant) 

 

Hastane 

ve ekiple 

ilgili 

•

  Acil yerleştirme> planlı yerleştirme  

•

  Tecrübesiz personel > eğitimli ekip  

•

  El yıkama ve steril eldiven kullanma (riski azaltır)  

•

  Pansuman şekli (steril gazlı bez < semipermeabl transparan örtü) 

•

  Hastane büyüklüğü  

•

  Hastanın yattığı bölüm (yoğun bakım, yanık ünitesi) 

 

 

Tablo IV. Kateter tiplerine göre infeksiyon sıklığı  

Kateter tipi 

nfeksiyon insidansı (%) 

Periferik IV kateter  

0.2-0.5  

Kısa süreli SVK 

3.8-12.0 

Total parenteral besleme kateterleri 

7.0-10.0 

Hickman, Broviac kateteri 

1.0-2.0 

Multilümenli kateterler  

12.8 

Subklavian hemodiyaliz kateteri 

10.0-20.4 

        

 

 

19 

       Küçük  periferik  venöz  veya  arter  kateterlerine  göre,  kısa  süreli  uygulanan  "cuff" 

içermeyen  SVK'lerde,  kateter  ilişkili  sepsis  oranı  yüksektir  (%4-18).  SVK'de  filebit 

riski  azalmış  olmasına  rağmen,  periferik  venöz  kateterlere  göre  KBKA ’ye  neden 

olmaları  10-20  kat  daha  sıktır.  Tek  veya  çok  lümenli  subklavian  veya  juguler 

kateterlerde  sepsis  %3-5,  Swan-Ganz  kateterlerinde  %1-3,  perkütan  yerleştirilen 

hemodiyaliz  kateterlerinde  %  10  civarındadır.  Parenteral  beslenme  kateterlerinde 

bakteriyemi  %7  civarındadır.  Hickman-Broviac  veya  subkütan  santral  venöz  port 

içeren  kateterlerin  bakteriyemi  oranı  %0.2  veya  daha  düşüktür  (1,6,29,38,39).  Farklı 

kateter tiplerinde 1000 kateter günü başına KBKA  hızı Tablo V’de verilmiştir. 

 

Tablo V. Farklı kateter tiplerinde sepsis riski  

Geçici kısa süreli 

KBKA / 1000 

kateter günü 

Uzun süreli veya 

kalıcı 

KBKA / 1000 

kateter günü 

Kelebek set 

<2 

Perkütan yerleşim 

2 

Periferik 

ven içi 

kanül 

“Cut-down” yerleşimli 

60 

Periferik 

yerleşimli SVK  

2 

Arteriyel 

10 

Hickman-Broviac 

"Cuff" lu SVK 

2 

Çok lümenli 

30 

Swan-Ganz 

10 

Santral ven kateteri 

(cuff  yok) 

Hemodiyaliz 

50 

Portlar 

<1 

Cuff (Manşet): Mikroorganizmaların kateter boyunca ilerlemesini engeller. 

 

      Kateter infeksiyonları için konakla, kateterle ve ekiple ilişkili değişik risk faktörleri 

vardır. Bu risk faktörleri arasında; uzun süreli kateterizasyon, sık manipülasyon, fazla 

lümenli  kateterier,  kateter  yerleşim  yeri  (femoral  >  juguler  >  subklavian),  transparan 

plastik  sargılar,  kontamine  cilt  solüsyonları,  yerleştirme  sırasında  uygun  olmayan 

aseptik  teknik  gibi  faktörler  önemlidir.  Ayrıca,  daha  az  trombojenik  olan  teflon  ve 

poliüretan  kateterler,  polietilen  ve  polivinil  kateterlere  göre  daha  düşük  infeksiyon 

riskine sahiptir. Konağın bağışıklık durumu da, infeksiyon sıklığı ve başlama zamanını 

etkiler. Solid tümörlülerde, hematolojik maligniteli hastalara göre infeksiyonsuz olarak 

geçen süre daha uzundur (2,3,5).  

 

20 

 

        nfüze  edilen  sıvılara  bağlı  kateter  infeksiyonları  gelişebilir  ve  bazen  salgınlar 

yaparlar.  nfüzyon sıvısı kontaminasyonu, sıvının üretimi, hazırlanışı sırasında olabilir 

veya uygulama sırasında oluşabilir. Kontamine infüzyon sıvısı, epidemik nozokomiyal 

bakteriyemilerin en sık nedenidir (1,28). 

       Farklı parenteral sıvılarda mikroorganizmaların üreyebilme potansiyelleri farklıdır: 

%5  dekstroz  solüsyonunda  bazı  Enterobacteriaceae  üyeleri  (Klebsiella  spp., 

Enterobacter spp., Citrobacter spp.), Burkholderia cepada; distile suda P. aeruginosa, B. 

cepaci,  Acinetobaeter,  Serratia  türleri;  laktatlı  ringer  solüsyonunda  P.aeruginosa  ve 

Enterobacter spp. hızlı üreme gösterir. Serum fizyolojikte birçok bakteri türü ürer, ama 

Candida türleri genellikle zor ürer. Aminoasit ve hipertonik glikoz içeren solüsyonlarda 

Candida türleri iyi ürerken, bu sıvı çoğu bakterinin üremesini inhibe eder; % 10 lipid 

solüsyonu  birçok  mikroorganizmanın  üremesi  için  uygundur.  Kan  ve  kan  ürünlerini; 

E.cloacae,  S.marcescens,  Achromobacter,  Flavobacterium,  Pseudomonas,  Salmonella 

ve Yersinia cinsi bakteriler kontamine edebilmektedir (6,7,31,38).  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21 

 

KLiNiK 

 

       Katetere bağlı infeksiyonlar lokal ve sistemik bulgularla karşımıza çıkabilir. Lokal 

başlayan infeksiyon sistemik hale dönüşebileceği gibi, sistemik KB ’lere lokal belirtiler 

de  eşlik  edebilir.  KB ’ler,  klinikte  cilt  infeksiyonu,  subkütan  tünel  infeksiyonu, 

trombofilebit, bakteriyemi, sepsis, infektif endokardit, metastatik infeksiyonlar (yaygın 

apseler, osteomiyelit, septik artrit) şeklinde görülür (1,5,6,10,26). 

 

Lokal infeksiyon Bulguları  

       Kateter giriş yerinde inflamasyon, infeksiyonun en sık bulgularındandır. Kateter ile 

ilişkili lokal infeksiyon bulguları birkaç başlık altında ele alınabilir. 

       Çıkış  yeri  infeksiyonu:  Kateter  çıkış  yeri  çevresinde  kızarıklık,  ısı  artışı,  ağrı, 

eksüda  varlığı  ile  karşılaşılır.  Periferik  venöz  kateteri  olan  hastaların  %30  kadarında 

filebit gelişir, ama %10 kadar olguda katetere bağlı infeksiyon görülür.  

       Tünel infeksiyonu: Hickman-Broviac kateterleri gibi tünelli, uzun süre uygulanan 

kateterlerde çıkış yeri infeksiyonu kateter boyunca yayılıp (2 cm' den daha büyük bir 

alanda) selülite neden olabilmektedir.  

       Port  cebi  apsesi  (selülit):  mplant  port  etrafında  inflamasyon,  fluktuasyon  ve 

selülit, bazen portu kaplayan deri kısmında nekroz saptanır.  

 

Sistemik bulgular 

       Katetere  bağlı  bakteriyemi/fungemi  veya  sepsis  bulguları,  diğer  nedenlerden 

kaynaklanan kan akımı infeksiyon bulgularından pek farklılık göstermez. Ateş, üşüme, 

titreme gibi bakteriyemi bulguları yanında septik şoka kadar götüren tablo gelişebilir. 

Ş

oka  giden  hastalarda,  hipotansiyon,  hiperventilasyon,  solunum  yetmezliği,  karın 

ağrısı,  kusma,  diyare,  konfüzyon,  konvülziyonlar  olabilir.  Üşüme,  titreme,  ateş 

yükselmesi ve şok, periferik veya santral septik trombofilebite eşlik edebilir; bu durum 

özellikle  infeksiyon  etkeni  gram  negatif  çomaklar  olunca  görülür.  Kateter  ile  ilişkili 

sepsisi düşündüren durumlar Tablo V’de özetlenmiştir. 

 

 

 

22 

 

Tablo V. Kateter ilişkili sepsisi düşündüren durumlar  

•

  Sepsisli bir hastada damar içi kateter (özellikle SVK) varlığı  

•

  Sepsis için uygun aday olmayan ve altta yatan hastalığı olmayanlar  

•

  Kateter çıkış yerinde inflamasyon olması  

•

  Ani  başlangıçlı  sepsis  (hızla  fulminan  şok  gelişirse  infüzyon  sıvısının  yoğun 

kontaminasyonu düşünülür)  

•

  Kateter  sepsisi  ilişkili  veya  mutat  dışı  mikroorganizmaların  üretilmesi: 

Stafilokoklar, Corynebacterium spp., Pseudomonas spp., Candida, Malassezia  

•

  Kateter ucunda semikantitatif yöntemle ≥15 bakteri kolonisi üremesi  

•

  Yoğun kandidemi (~ 25 cfu/mL)  

•

  Total parenteral beslenen hastalarda, Candida endoftalmiti varlığı 

•

  Antimikrobik sağaltıma yanıtsızlık 

 

 

       Kateter infeksiyonu komplikasyonu olarak endokardit, osteomiyelit vb. gelişebilir; 

bu  durumlar  açısından  hasta  dikkatle  muayene  edilmelidir.  nfüzyon  sıvısının 

kontamine  olduğu  durumlarda  şok  daha  sık  oluşur  ve  bu  bulgular  kateter  ilişkili 

infeksiyonlarda  sık  görülmez.  Embolik  olaylar  veya  metastatik  infeksiyonun  diğer 

bulguları oluşabilir (Candida endoftalmiti gibi) (1,7,29,31). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23 

TANI 

 

       Klinik bulgular (lokal ve sistemik) ve mikrobiyolojik çalışmalar tanının iki önemli 

ayağını  oluşturur.  Bazı  durumlarda  radyolojik  araştırmalara  da  başvurulur 

(trombotik/embolik  olayları  araştırma:  Röntgen  grafileri,  USG,  BT);  venöz  kateter 

aracılığı  ile  radyoopak  madde  sonrası  röntgen  değerlendirmesi  veya  venöz  Doppler 

USG araştırması, fibrin oluşumu veya lümen içi daralmayı gösterip kateter infeksiyon 

tanısına  katkı  sağlayabilir.  Kateter  infeksiyonu  komplikasyonu  olarak  endokarditten 

kuşkulanılırsa  ekokardiyografik  inceleme  (transözefageal  ekokardiyografi)  yapılır 

(1,6,31,39,40).  

 

Mikrobiyolojik Araştırmalar  

       KB  şüphesinde, hem tanıyı doğrulamak hem de etkeni ve onun direnç durumunu 

belirleyip  akılcı  bir  antimikrobik  tedavi  uygulamak  için  mikrobiyolojik  çalışmalar 

zorunludur. KB  tanısında çeşitli kültür metodları kullanılmasına rağmen altın standart 

bir test yoktur. Kateter çıkış yeri eksüdası, kateter içi kan, periferik venöz kan, kateter 

ucu  ve  gereğinde  infüze  edilen  sıvı  örnekleri  uygun  metodla  (Gram,  akridin  oranj, 

Erlich-Ziehl  Neelsen)  boyama  yanında,  kalitatif,  yarı  veya  tam  kantitatif  kültür 

yöntemleriyle incelenir  (1,5,41,42).  

Çıkış Yerinden Alınan Örneğin incelenmesi  

       Kateter çıkış yerinden yapılan sürüntü kültürü veya varsa bir enjektör yardımıyla 

alınan eksüda örneği incelenir. Gram, EZN boyama yapılır. Standart besiyerlere ekim 

yapılır  (37,43).  

Kateterin incelenmesi  

       Kateter  çıkış  yeri  ve  çevresi  antiseptik  maddeyle  silinip,  kolonize  bakteriler 

azaltılarak çıkarılan uzun kateterlerin, steril bir makasla distal ucundan 3-5 cm'lik bir 

parça  kesilir.  Kateter  ucu,  steril  petri  veya  uygun  kültür  taşıma  kabına  konup 

laboratuvara gönderilir (1,44).  

      Kateter  uçları  Gram  veya  akridin  oranj  boyama  yöntemleriyle  boyanıp,  ışık 

mikroskobunda  incelenmesi  ile  gram  pozitif  ve  gram  negatif  bakteriler  yanında 

mayalar  ucuz  ve  hızlı  bir  şekilde  tanınabilmektedir.  Gram  boyama,  steril  petri 

kutularına konan Gram boyama ayraçlarına kateter segmenti daldırılıp ardından çeşme 

 

24 

suyunda yıkanarak yapılır. Boyama sonunda kurutulan kateter parçası uçlarından lama 

yapıştırılıp  immersiyon  objektifi  kullanarak  mikroskopta  incelenir.  Kateterde  görülen 

mikroorganizma  sayısına  göre  negatif  ile  ++++  arasında  bir  sonuca  varılır.  Yirmi 

immersiyon  alanında  en  az  1  mikroorganizma  görülmesi  Gram  boyama  için  pozitif 

sonuç olarak kabul edilmektedir. Kateter ucu kolonizasyonunun saptanmasında; Gram 

boyamanın  duyarlılığı  %100,  özgüllüğü  %96.9,  pozitif  tahmin  değeri  %83.9,  negatif 

tahmin  değeri  %100  bulunmuştur.  Boyama  ile  varılan  sonuçlar  kantitatif  kültür 

teknikleriye  uygunluk  göstermektedir.  Boyama  teknikleriyle  sadece  kateter  dış 

yüzündekiler  değil,  lümendeki  mikroorganizmalarında  görülür  hale  gelmesi  bir  diğer 

avantajdır.  Gram  yerine  akridin oranj  ile  boyama  halinde,  duyarlılık  daha  da artar  ve 

mayalar  daha  kolay  gözükür.  Kateterin  lam  üzerine  impresyonu  ardından  Gram 

boyaması yapılması durumunda duyarlılık %41, özgüllük %91 olarak bulunmuştur (3).  

       Semi  -  kantitatif    kültür  (Maki)  yöntemi:  Kateter  parçası,    %5  koyun  veya  at 

kanlı  brusella  agar  gibi  bir  besiyeri  plağı  üzerinde,  dört-beş  kez  öne-geriye 

yuvarlanarak ekim yapılır. 24-48 saat inkübasyon sonunda 15 veya daha fazla bakteri 

kolonisi üremesi kateterin anlamlı derecede kolonize olduğunu gösterir. Bu durum ya 

kateter  yerinde  lokal  bir  inflamasyonla  ya  da  kateter  ilişkili  bakteriyemiyle  kuvvetle 

ilişkilidir  (duyarlılık  %60)  ve  yerinde  bir  haftadan  daha  kısa  kalan  kateterlerde 

güvenilirdir (45,46,47,48).  

       Tam  kantitatif  kültür  yöntemi:  Kateter  lümenindeki  bakterileri  de 

değerlendirmek için, kateterin içinden 1 ml triptik soy buyyon geçirilip, ardından bir su 

banyosu  sonikatöründe  55.000  Hz'de  soniklenir  veya  vortekslenir.  Sonikasyon  veya 

vorteksleme  işlemi  sonrasında  mikroorganizmaların  dağılmış  olduğu  buyyondan  100 

katlık ardışık dilüsyonlar yapılır ve dilüe edilen bu örneklerden 1 ml koyun kanlı agara 

ekilir  ve  35°C'de 48-72  saat  kadar  inkübe  edilip mikroorganizma  üremesi, cfu  olarak 

bildirilir. Bu ekimde ≥10³ cfu bakteri üremesi, kateterin infekte olduğunu gösterir. Bu  

yöntemle  biyofilme  yapışık  lümen  içi  mikroorganizmalara  da  ulaşılmış  olur.  Bu 

yöntemde  %80-90  oranında  duyarlılık  ve  özgüllük  mevcuttur.  Kateter  ucunun 

soniklenme  sonrası  kültürü,  bir  haftadan  uzun  kalan  kateterler  için  daha  duyarlı  bir 

yöntemdir  ve  yuvarlama  metoduna  göre  %20  daha  duyarlıdır  (yarı  kantitatif  yöntem 

%60, sonikasyon metodu %80 duyarlı) (7,9,40,49).  

 

25 

      Kateter çıkarılmaksızın kateter çıkış yeri ve kateter hub sürüntü kültürleri yapılarak 

KB   tanısına  yardımcı  olunabilir.    Kateter  içinden  fırçalama  tekniği  ile  örnek 

alınmasıda  kateter  çıkarılmaksızın  yapılmaktadır.  Bu  yöntemle,  kateter  lümenindeki 

biyofilm  ve  uç  kısımdaki  organize  fibrin  ve  trombüse  yapışmış  mikroorganizmalara 

ulaşılabilmektedir. Bu metodun geçici bakteriyemi (%6) riski vardır (5,6,50).