T. C. Sağlik bakanliği okmeydani e
Yüklə 0,72 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Micrococcus spp. MSSA Enterococcus spp. Proteus spp.
- YBDÜ 4.1 8.0
|
Tablo 16. KBKA ve LK olan vakalarda kateter çekilmesi sırasındaki klinik bulgular Ş ikayet yok Lokal bulgular Ateş
S YS Tanım
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
KBKA 2 (20) 2 (20)
3 (30)
5 (60)
LK 1 (20) 5 (100)
3 (60)
1 (20)
Kateterin takılı kalma süresi ile kolonizasyon sıklığı arasında istatistiksel açıdan fark saptanmaz iken, kateteri 10 günden uzun süre takılı olan hastalarda, kateter ucundan daha sık etken üremesi
ve KB ’nin daha sık saptanması istatiksel açıdan anlamlı idi (p=0.004) (Tablo 17).
< 10 gün ≥ 10 gün Tanım Gün
Tanım Gün Kateter süresi
n
(%)
n (%) (%)
Üreme var 11
(31.4) (20)
43 (66.1) (80)
Kateter kültürü Steril-Kontaminasyon 24 (68.6)
(52.2) 22 (33.9) (47.8) Var
9 (25.7)
(23.1) 30 (46.1) (76.9) Kolonizasyon Yok 26
(74.3) (42.6)
35 (53.9) (57.4)
Var 2 (5.7) (13.3) 13 (20) (86.7) KB
Yok 33
(94.3) (38.8)
52 (80) (61.2)
55
100 kateter içerisinde 37 (%37) kateter steril, 9 (%9) kateter kontamine iken 54 (%54) kateterde 54 etken mikroorganizma izole edildi. Üreyen etkenlerin 32 (%59.2)’si Gram-pozitif kok, 17 (%31.5)’si Gram-negatif çomak iken 5 (%9.3)’i maya idi. Toplam 54 etken içerisinde 16 (%29.6) MRSA, 9 (%16.6) MRKNS, 5 (%9.3) Pseudomonas spp., 5 (%9.3) K.pneumoniae spp., 5 (%9.3) Candida spp. 3 (%5.6) MSKNS, 3 (%5.6) Acinetobacter spp., 3 (%5.6) E.coli, 2 (%3.7) Micrococcus spp, 1 (%1.8) MSSA, 1 (%1.8) Enterococcus spp., 1 (%1.8) Proteus spp. üredi (Şekil 4).
Ş ekil 4. Kateter ucundan izole edilen etkenlerin dağılımı (n=54)
KB ’lerde 6 (%40)’sı Gram-pozitif kok, 6 (%40)’sı Gram-negatif çomak, 3 (%20)’ü maya olmak üzere toplam 15 etken üredi. Üreyen etkenler arasında 4 (%29.7) MRSA, 3 (%20) Candida spp., 2 (%13.3) MRKNS, 2 (%13.3) Pseudomonas spp., 2 (%13.3) K.pneumoniae spp., 1 (%6.7) Acinetobacter spp., 1 (%6.7) Proteus spp. saptandı. KBKA ’ye yol açan etkenler arasında 2 (%20) MRSA, 1 (%10) MRKNS, 1 (%10) Pseudomonas spp., 2 (%20) K.pneumoniae spp., 1 (%10) Acinetobacter spp., 3 (%30) Candida spp. saptandı. LK ’ye yol açan etkenler arasında 2 (%40) MRSA, 1 (%20) MRKNS, 1 (%20) Pseudomonas spp. ve 1 (%20) Proteus spp. saptandı (Tablo 18).
16
9
5 3
1
5 5
3
3 2
1
1 0
5
10 15
20
25 MRSA MRKNS Pseudomonas spp. K.pneumoniae spp. Candida spp. MSKS Acinetobacter spp. E.coli Micrococcus spp. MSSA Enterococcus spp. Proteus spp. 56
Tablo 18. KBKA ve LK ’de etkenlerin dağılımı KB
KBKA LK
Kolonizasyon Toplam
Etken n (%) n (%)
n (%)
n (%)
Gram-pozitif etken 3 (30) 3 (60)
26 (66.7)
32 (59.2)
MRSA 2 (20) 2 (40)
12 (30.8)
16 (29.6)
MRKNS 1 (10) 1 (20)
7 (17.9)
9 (16.8)
MSKNS --
----- --
----- 3 (7.7) 3 (5.5)
Micrococcus spp. --
----- --
----- 2 (5.1) 2 (3.7)
MSSA --
----- --
----- 1 (2.6) 1 (1.8)
Enterococcus spp. --
----- --
----- 1 (2.6) 1 (1.8)
Gram-negatif etken 4 (40) 2 (40)
11 (28.2)
17 (31.5)
Pseudomonas spp. 1 (10) 1 (20)
3 (7.7)
5 (9.3)
K.pneumoniae spp. 2 (20) -- -----
3 (7.7)
5 (9.3)
Acinetobacter spp. 1 (10) -- -----
2 (5.1)
3 (5.5)
E.coli --
----- --
----- 3 (7.7) 3 (5.5)
Proteus spp. --
----- 1 (20) -- -----
1 (1.9)
Candida spp. 3 (30) -- -----
2 (5.1)
5 (9.3)
KBKA olan 10 vakada SVK ve perifer venden alınan eş zamanlı kan kültürlerinin üreme zamanları karşılaştırıldı. 10 vakanın 9 (%90)’unda pozitif üreme zamanı (≥ 2 saat) saptanırken, KBKA olmayan 90 vakanın 6’sında pozitif üreme zaman farkı saptandı. KBKA olan vakalardaki üreme zaman farkı KBKA olmayan vakalardaki üreme zaman farkına göre istatistiksel açıdan anlamlı bulundu. Çalışmamızda KBKA tanısı için eş zamanlı periferik ve SVK kan kültürlerinde pozitif üreme zaman farkını %93 özgüllük, %90 duyarlılık ile saptadık. (Tablo 19). Tablo 19. KBKA vakalarında SVK ve periferden venden eş zamanlı alınan kan kültürlerinde üreme zaman farkının değerlendirilmesi KBKA olan vakalar KBKA olmayan vakalar SVK ve perifer venden alınan kan kültürlerinin üreme zamanı farkı n (%)
n (%)
≥ 2 saat Pozitif 9 (90) 7 (7.8)
< 2 saat Negatif
1 (10)
83 (92.2)
57
Hastanemizin ünitelere göre SVK infeksiyon hızları incelendiğinde 1000 kateter günü başına yoğun bakım ünitelerinde 8.4 ve yoğun bakım dışı ünitelerinde 4.1 olarak saptandı. Tüm ünitelerde 6.9 olarak belirlendi. Üniteler bazında SVK infeksiyon hızları BCYB’de 8.8, GCYB’de 5.5, Reanimasyon’da 9.1, Dahiliye’de 2.6, Genel Cerrahi’de 9.3 olarak belirlendi. 100 hastada görülen infeksiyon oranına göre YBÜ’de %10.7, YBDÜ’de %8 olarak saptandı. Tüm ünitelerde %10 olarak belirlendi. Üniteler bazında oranlar BCYB’de %14.3, GCYB’de %5.5, Reanimasyon’da %12, Dahiliye’de %5.9, Genel Cerrahi’de %12.5 olarak belirlendi. (Tablo 20).
SVK ilişkili kan akımı infeksiyonu Ünite 1000 kateter günü başına Vakaya göre (%) Dahiliye 2.6 5.9
Genel Cerrahi 9.3
12.5 YBDÜ 4.1 8.0 GCYB
5.5 5.5
BCYB 8.8
14.3 Reanimasyon 9.1 12.0
YBÜ 8.4 10.7 Tüm Üniteler 6.9 10.0 YBDÜ: Dahiliye + Genel Cerrahi YBÜ: GCYB + BCYB + Reanimasyon Tüm Üniteler: Dahiliye + Genel Cerrahi + GCYB + BCYB + Reanimasyon
58
TARTIŞMA Bilimsel teknik ilerlemenin hasta tedavisine önemli bir yansıması olarak kabul edilen intravasküler cihazların en önemli komplikasyonlarından biri bu cihazlarla ilişkilendirilen infeksiyonların oluşmasıdır. Çeşitli nedenlerle ama temelde intravasküler yol amacı ile yerleştirilen santral venöz kateterlerde gelişen infeksiyonlar hasta mortalitesi dahil çok ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır (44). Çalışmamızda cinsiyet, yaş, ünite, malignite, cerrahi müdahale, respiratuar yetmezlik, kardiyovasküler yetmezlik, kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler hastalık, travma, diabetes mellitus, sepsis, yanık ile KB arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark tespit edilmedi. Sadece, YBÜ’lerde yanık ile KB arasında KB gelişmesi açısından anlamlılık saptandı. Altta yatan hastalıklar, yaş ve cinsiyetin KB ve kateter kolonizasyonu riskinde artışa yol açmamaları, KB ve kateter kolonizasyonunda lokal faktörlerin önemli olduğunu düşündürmektedir. Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi tarafından 2002 yılında yayımlanan KB oluşmasını önlemeye yönelik kılavuzda yer alan önerilere uyulmayan hastalarda KB ’nin daha sık görüldüğü bilinmektedir (2,44,57). Bu kılavuz ve bir çok yayında KB riskinin kateter takılırken ve kateter takılı kaldığı sürece asepsi koşulları, kateterin kendisi ve kateter giriş yeri ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (30,82). Deri bütünlüğünü bozan hastalıklarda da (yanık vs.) KB riskinin artmış olması, bu tip infeksiyonların sıklıkla lokal faktörlerle ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Çalışmamızda da reanimasyon ünitesinde yatan yanıklı bir hastada Klebsiella pneumoniae spp.’ye bağlı KBKA geliştiği saptandı. Bir çok çalışmada kateter giriş yeri ile KB ve kateter kolonizasyonu arasında farklar saptanmıştır (2,3,60). Buna göre en riskli femoral ven iken bunu sırası ile juguler ven ve subklavian ven takip etmektedir. Lorente ve ark.nın çalışmasında da bu ş ekilde risk sıralaması saptandığı belirtilmiştir (83). Çalışmamızda toplam 100 kateterden subklavian vene takılan 70 (%70) kateterin 32 (%45.7)’sinde üreme saptandı. Juguler vene takılan 25 (%25) kateterin 19 (%76)’unda, femoral vene takılan 5 (%5) kateterin ise 3 (%60)’ünde üreme saptandı. Sayısal olarak kateter kültürlerinde
59
üreme subklavian vene takılı kateterlerde daha fazla görünsede kateterin takıldığı vene göre değerlendirildiğinde kateter ucu kültürlerindeki üreme oranı en fazla juguler vene takılı kateterlerde bulundu. Sonrasında sıklık sırasıyla femoral ven ve subklavian vene takılı kateterlerde bulundu. Juguler vene takılı kateterlerdeki üreme oranının subklavian vene göre daha fazla olması istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (P=0.03). Kateteri subklavian vende takılı olan hastaların 7 (%10)’sinde , juguler vende takılı olan hastaların 6 (%24)’sında ve femoral vende takılı olan hastaların 2 (%40)’sinde KB düşünüldü. Femoral ven ile subklavian vene takılan kateterler arasında KB açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Bu durum femoral vene takılan kateter sayısının az olmasına bağlandı. Kateterin takıldığı ven ile kateter infeksiyonu arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmamış olması KB sayısının az olmasına bağlandı. Juguler, subklavian veya femoral bölgelere takılmış kateterlerde infeksiyon oranını karşılaştıran güvenilir randomize çalışma yoktur (44). Benzer çalışmada araştırmacılar juguler vene takılan kateterlerde infeksiyon riskinin, femoral veya subklavian vene takılanlara oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (61,84,85). Kateter kolonizasyonunun KB gelişmesi için bir ön koşul olduğu düşünülürse, kolonizasyonun daha sık olduğu kateterlerde, KB sıklığı orantılı olarak artacaktır (22,23). Juguler vene takılan kateterlerde üreme oranının daha fazla olması, bu bölgenin çoğu zaman orofarenks sekresyonu ile kontamine olması, hareketli bir bölge olması nedeniyle kateter pansumanının daha sık bozulması ve bu sebeple sık manupule edilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu sebeple juguler vene takılı kateterlerde kateter bakımlarına daha çok önem verilmesi gerekmektedir. Bu bölgenin orofarengeal sekresyonlarla teması engellenmeli ve sık bozulabilen pansumanın steril koşullarda yapılmasına dikkat edilmelidir. Hastanelerde komplikasyon riski daha az olduğu gerekçesi ve takılması daha kolay olması nedeniyle juguler ven tercih edilmektedir. Hastanemizde subklavian vene takılı kateter sayısı juguler ve femoral venlere takılı kateter sayısından fazla olsa da bunun yeterli seviyede olmadığı görülmüştür. Literatür bilgilerine ve bilimsel çalışmalara dayanarak daima öncelik subklavian venin tercih edilmesi yönünde olmalıdır. CDC’nin 1996 ve 2002 yıllarındaki kılavuzlarda da femoral ve juguler venden daha az riske sahip subklavian venin kateterizasyonda tercih edilmesi gerektiği belirtilmektedir (2,83).
60
Çalışmamızda TPN (p=0.003) ve kan ürünü (p=0.025) kullanan vakalarda KB gelişmesi TPN ve kan ürünü kullanmayan vakalara göre daha sık saptandı. PPN ve mmünsupresif tedavi alanların KB gelişmesine etkisi olmadığı saptandı (p>0.05). Chen ve ark. SVK risk faktörlerini saptama amacıyla yaptıkları çalışmada KB gelişimi açısından TPN kullanımını istatistiksel olarak anlamlı bulurken PPN ve kan ürünü kullanımını anlamlı bulmamışlardır (86). Periman ve ark. çalışmalarında TPN kullanımı KB için bir risk faktörü olarak saptanmış (87). Kan ürünü kullanan 45 vakanın kateter kültüründe üreyen 31 etkenin 21’i Gram pozitif etken, 8’i Gram-negatif etken ve 2’si maya olarak belirlendi. TPN kullanan 30 vakanın kateterinden 12 Gram-pozitif kok, 8 Gram-negatif çomak ve 3 maya üredi. Kan ürünü kullananların kateter ucu kültüründe Gram-pozitif etken sıklığı TPN kullananlara göre daha fazla bulundu. TPN kullanan hastalarda özellikle mayanın etken olduğu kolonizasyon ve infeksiyon özellikle TPN kullanmayan hasta grubuna göre daha sık görülmektedir. Çalışmamızda kateter ucundan maya üreyen beş vakanın üçü (%60) TPN kullanırken diğer ikisi (%40) PPN kullanıyordu. TPN kullanan hastalarda damar içi kateterden verilen sıvı maya üremesi için uygun koşul oluşturmaktadır (24,88,89). Vaka sayısı az olmakla birlikte çalışmamızda TPN kullanan vakalarda mayanın daha sık etken olduğu ve KB sıklığının artmış olduğu gözlendi. TPN kullanan KB düşünülen vakalarda gereğinde ampirik tedavide antifungal ajan düşünülmelidir. Opere edilmiş olan vakalarda cerrahi yara tiplerine göre yapılan incelemede KB ’lerde 3 (%42.8) temiz-kontamine yara, 2 (%28.6) kirli-enfekte yara, 1 (%14.3) kontamine yara, 1 (%14.3) temiz yara olarak saptandı. Kateter kolonizasyonu olanlarda 13 (%59.1) temiz-kontamine yara, 4 (%18.2) kontamine yara, 3 (%13.6) kirli-enfekte yara, 2 (%9.1) temiz yara olarak saptandı. Cerrahi yara tipleri ile KB ve kolonizasyon arasında istatistiksel açıdan fark tespit edilmedi (p>0.05). Yapılan benzer bir çalışmada Chen ve ark. çalışmamızdaki gibi KB gelişimi ile cerrahi yara tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptamamışlar (102). Hastanemiz ünitelerinde var olan genel yaklaşım kateter ile ilgili bir komplikasyon gelişmediği sürece kateterin yaklaşık 20-30 gün süreyle yerinde kalması yönündedir. Çalışmamızda kateterlerin ortalama takılma süreleri 14 gündür. Bu konu ile ilgili Cook ve ark.nın yaptığı derlemede kateterlerin kısa aralıklarla değiştirilmesinin kolonizasyonu ve infeksiyon sıklığını azaltmadığı belirtilmiştir (90). Kateter takılması 61
travmatik bir işlem olduğundan ve de kateter takılması esnasında asepsi koşullarının bozulabilme riskinden ötürü, yeni bir kateter takılması kendi içerisinde KB için risk oluşturmaktadır. Kateterin takılı kalma süresi ile kateter kolonizasyonu ve KB arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu bilinmektedir (23,57,91). Çalışmamızda kateteri 10 gün ve daha uzun süre takılı kalan vakalarda kateter kolonizasyonu ve KB daha sık olup istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.004). Benzer bir çalışmada Chen ve ark. kateterin 7 günden uzun süre kalmasını KB gelişmesi açısından anlamlı bulmuşlar (86). Kateterin takılı kalış süresiyle KB arasında anlamlı ilişki saptanmış olması kateterizasyon sırasında önerilen sterilizasyon kurallarına uyulduğu halde kateter süresince asepsi şartlarına uyulmadığını düşündürmektedir. Katetere bağlı infeksiyonu önlemeye yönelik kurallara sıkı şekilde uyulmadığı sürece kateterlerin kısa aralıklar ile değiştirilmesi SVK’ya bağlı infeksiyon riskini azaltacağından bu uygulamanın üzerinde durulması gerekmektedir. Kateterlerin takılma işleminin yapıldığı ünite ve elektif/acil olarak takılma durumuna göre incelendiğinde KB ’lerde kateterlerin 6 (%40)’sı ameliyathane, 9 (%60)’u YBÜ’de olmak üzere 3 (%20)’ü acil, 12 (%80)’si elektif olarak takıldığı saptandı. Kateter kolonizasyonu olanlarda kateterlerin 19 (%48.7)’u ameliyathane, 20 (%51.3)’si YBÜ olmak üzere 5 (%12.8)’i acil, 34 (%87.2)’ü elektif olarak takıldığı saptandı. Kateterlerin takıdığı ünite ve elektif/acil olarak takılma durumu ile KB arasında arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Yapılan bir çalışmada Chen ve ark. hastanın yattığı ünitede kateter takılmasının KB gelişmesini anlamlı olarak artırdığını saptamışlar (102). Almuneef ve ark. ameliyathanede kateterizasyonu KB gelişimi açısından daha az riskli bulurken acil veya elektif ş artlarda kateterizasyonun KB ’ye etkisi bizim çalışmamızda olduğu gibi bulunamamıştır. (92). Kateterlerin çıkartılma sebepleri incelendiğinde KB ’lerde 8 (%53.2) hastada KB ş üphesi, 3 (%20) hastada hastanın ölmesi, 1 (%6.7) hastada belirlenmemiş, 1 (%6.7) hastada gereksinimin kalkması, 1 (%6.7) hastada kateterde tıkanıklık olması, 1 (%6.7) hastada kateterin gerekenden uzun kalması olarak saptandı. KB olgularında çıkartılma sebepleri incelendiğinde KB şüphesi ile kateterin çıkarılmasının KB vakalarının yarısında görülmesi KB ’yi ön tanı olarak yeterli düşünmediğimizi göstermektedir. 62
KBKA saptanan vakaların 5 (%50)’i S YS, 3 (%30)’ü ateş ile prezente olurken 2 (%20) hastanın herhangi bir şikayeti yoktu. Şikayeti olmayan hastaların kan kültürü örneklerinde MRKNS ve MRSA üredi. KNS’lerin etken olduğu KBKA 'ler çoğunlukla sessiz seyreder ve kateter çekilmeden tedavi edilebilirler. S.aureus'un etken olduğu KBKA 'lerde kateter çekilmeli ve hasta iki hafta süre ile antibiyotik kullanmalıdır. Kateter çekildiğinde klinik tablosu düzelen ve bu nedenle antibiyotik kullanmayan hastaların antibiyotik kullanan hastalara göre daha mortal seyrettikleri bildirilmektedir (60,93). 2 vakada herhangi bir şikayet olmadan MRSA ve MRKNS’nin neden olduğu kan akımı infeksiyonunun saptanması, metisiline dirençli suşlarda infeksiyonun sessiz seyredebileceğini düşündürmektedir. Kateter ucundan en sık izole edilen etkenler sırası ile KNS, Pseudomonas spp., Candida spp., Enterecoccus spp., S.aureus ve Enterobacter spp. olarak bildirilmektedir (23,60,94). Çalışmamızda en sık izole edilen etken MRSA idi. Bunu sırası ile MRKNS, Candida spp., Pseudomonas spp., K.pneumoniae spp,, Acinetobacter spp. ve diğerleri takip ediyordu. Bu tür dirençli suşların etken sıralamasında ilk sıralarda yer almaları kateterIerin çoğunun YBÜ’deki vakalardan çıkarılmasından kaynaklanabileceği düşünüldü. Tüm etkenler dikkate alındığında Gram-pozitif etkenlerin Gram-negatif etkenlere oranı yaklaşık olarak 2 idi. Buna karşın KB 'ye neden olan etkenler sırası ile MRSA, Candida spp., K.pneumoniae spp., Pseudomonas spp., MRKNS, Proteus spp., Acinetobacter spp. idi. Gram pozitif etkenlerin Gram negatiflere oranı 1 idi. Katetere bağlı kan akımı infeksiyonu dikkate alındığında bu oran 0.75 idi. Kateter ucundan üretilen etkenlere göre Gram-pozitif etkenler baskın görülsede, KBKA ’de Gram- negatif etkenler ve mayaların ön planda olması anlamlı idi. Özellikle yoğun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının bu duruma yol açtığı düşünülmektedir. Bu sonuca dayanarak başta glikopeptid grubu olmak üzere antibiyotiklerin akılcı antibiyotik kullanım ilkelerine uyularak kullanılmasının daha etkin olabileceği düşünüldü. Blot ve ark. kateter ilişkili infeksiyonlarda ve kateter kolonizasyonunda en sık izole edilen etkenin S.aureus (n=8), KNS (n=8) ve P.aeruginosa (n=6) olduğunu saptamışlardır (94). Chen ve ark. KBKA vakalarında sıklıkla Gram-pozitif koklar ve mayaları izole etmişlerdir (86). Ülkemizde SVK infeksiyonlarında etkenlerle ilgili yapılmış az sayıda çalışmalardan biri olan Yapar ve ark.nın çalışmasında, uzun süreli SVK kullanan 97 hastanın 14’ünde KB olup etkenlerin %28.5’inin KNS, %21.4’ünün S. aureus, 63
%21.4’ünün Acinetobacter spp., %14.5’inin K. pneumoniae, %7.1’inin Pseudomoas spp. ve %7.1’inin ise E.coli olduğu belirtilmiştir (95). Tunçbilek ve ark.nın hemodiyaliz hastalarında 113 hastaya takılmış 157 subklavian SVK’da gelişen %28 KB ’de etkenler %13 P. aeruginosa, %7 E. coli, %7 Acinetobacter spp., %5 S.epidermidis, %5 Enterobacter spp., %2 Enterococcus spp. ve %2 Candida spp. olarak belirlenmiştir (96). Tekeli ve ark.nın çalışmasında Ankara Üniversitesi bni Sina Hastanesinde 2001 yılında SVK uygulanan 207 vakada 42 (%21) KB tanısı konmuş olup Stafilokokları etkenlerin %63’ü olarak belirlemişlerdir (97). Bizim çalışmamızda olduğu gibi her üç çalışmada da KB ’lerde stafilokok türleri en sık izole edilen etkenler olarak belirlenmiştir. Vakaların hastaneden çıkış durumları incelendiğinde KB ’lerde 7 (%46.7) exitus, 8 (%53.3) sağ kalım saptandı. Kateter kolonizasyonu olan vakalarda 17 (%43.6) exitus, 22 (%56.4) sağ kalım saptandı. Exitus vakalar değerlendirildiğinde KB ile KB olmayan vakalar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Benzer bir çalışmada Amuneef ve ark. bizim çalışmadaki gibi hastanın çıkış durumu ile KB arasında ilişki saptamamışlar (92). Yoğun Bakım Ünitelerinde yatan 74 vakada APACHE II ve prediktif mortalite oranları ile yapılan değerlendirmede APACHE II skoru (p=0.019) ve prediktif mortalite oranlarının (p=0.023) KB olan vakalarda daha yüksek bulunması istatistiksel açıdan anlamlı bulundu. Yapılan bir çalışmada Gowardman ve ark. APACHE II skoru ile KBKA olan ve olmayan vakalar arasında istatistiksel açıdan bir fark saptamamışlar (98). Pawar ve ark.nın çalışmasında KBKA vakalarında APACHE II skoru ve prediktif mortalite oranlarının KBKA olmayan vakalara göre yüksek saptanması istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuş (99). SVK ve perifer venden alınan eş zamanlı kan kültürlerinin üreme zamanlarının karşılaştırılmasına dayanan çalışmada 10 KBKA vakasının 9’unda pozitif üreme zamanı saptanırken sadece 1 vakada negatif üreme zamanı saptandı. KBKA olmayan 90 vakanın 6’sında pozitif üreme zamanı saptanırken 84 vakada negatif üreme zamanı saptandı. KBKA ’de SVK ve perifer venden alınan eş zamanlı kan kültürlerinde pozitif üreme zamanı farkı istatistiksel açıdan anlamlı bulundu. Çalışmamızda KBKA tanısı için pozitif zaman farkını %93 özgüllük, %90 duyarlılık ile saptadık. Benzer bir çalışmada Bouza ve ark. pozitif zaman farkını, KBKA olan ve olmayan vakalar arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptamışlar (25). Blot ve ark. kanser merkezinin 64
yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilen prospektif bir çalışmada KBKA tanısı için pozitif zaman farkını (≥2 saat) %91 özgüllük ve %94 duyarlılık ile saptamışlar (94). Raad ve ark. 108 vaka KBKA iken 83 vakada KBKA saptanmamış. Pozitif zaman farkı kısa süreli kateterlerde %92 özgüllük ve %81 duyarlılık, uzun sürelilerde %75 özgüllük ve %93 duyarlılık olarak saptanmış. (100). KBKA hızlarının hastane büyüklüğüne, üniteye ve kateterin tipine göre değişkenlik göstermekle birlikte yapılmış çalışmalarda %2.5-14.5 arasında değiştiği bildirilmektedir. 100 hastada görülen infeksiyon oranına göre YBÜ’de %10.7, YBDÜ’de %8 olarak saptandı. Tüm ünitelerde %10 olarak belirlendi. Üniteler bazında oranlar BCYB’de %14.3, GCYB’de %5.5, Reanimasyon’da %12, Dahiliye’de %5.9, Genel Cerrahi’de %12.5 olarak belirlendi. Hastaneler arası karşılaştırma yapabilmek için, 100 hastada gözlenen infeksiyon saysısı yerine, kateter kullanım gününe göre belirlenmiş kateter ilişkili hızların kullanılması daha sağlıklıdır (44). Hastanemizin ünitelere göre SVK infeksiyon hızları 1000 kateter günü başına yoğun bakım ünitelerinde 8.4 ve yoğun bakım dışı ünitelerinde 4.1 olarak saptandı. Tüm üniteler dahil edildiğinde 6.9 olarak belirlendi. Üniteler bazında SVK infeksiyon hızları BCYB’de 8.8, GCYB’de 5.5, Reanimasyon’da 9.1, Dahiliye’de 2.6, Genel Cerrahi’de 9.3 olarak belirlendi. 1992-2003 yılları arasında NNIS hastanelerinden KBKA hızları, her 1000 SVK gününde 2.2 (kardiyotorasik YBÜ), 4.2 (koroner), 5.0 (dahiliye), 4.1 (beyin cerrahisi), 10.3 (<1000 gr neonatal YBÜ) bildirilmiş (101). Gastmeier ve ark. 89 karışık ünitede ve 73 pediatrik YBÜ’de SVK ilişkili infeksiyon hızını 4.9/1000 ve 12.5/1000 kateter günü olarak saptamışlar (102). Türkiye’den Çetinkaya Şardan ve ark. yoğun bakım ünitelerinde SVK ilişkili infeksiyon hızlarını 1000 kateter günü başına 0.52 (beyin cerrahi), 5.73 (dahiliye), 10.5 (genel cerrahi), 1.1 (kalp-damar cerrahisi), 1.48 (reanimasyon), 3.96 (yanık) olarak saptamışlar (103). Şimşek Yavuz ve ark. 2002 yılında kalp-damar cerrahi ünitesinde 2.5/1000 kateter günü olarak belirlemiş (104). Ayanoğlu ve ark.nın çalışmasında 1994-1995 yıllarında reanimasyon ünitesinde kateter kolonizasyon oranını % 22, kateter infeksiyon oranını ise % 14.1 saptamışlar (105). Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Reanimasyon ünitesinde Yapar ve ark.’nın yaptığı çalışmada % 14.4 oranında KB , % 13.5 oranında kateterin kolonize olduğu belirlenmiş (95). Yılmaz ve ark. üremik hastalarda SVK ilişkili bakteriyemi insidansını 4.7/1000 kateter günü olarak saptamışlar (106). Hacettepe Üniversitesinde Akan ve ark. (107) 65
çalışmasında %4.1; Haydarpaşa Numune Hastanesinden Türkmen ve ark. (108) %3.4; Ondokuz Mayıs Üniversitesi Altıntop ve ark. (109) %4.7; SSK Ankara Eğitim hastanesinden Gürbüz ve ark. (110) %2 oranında KBKA saptamışlardır. Mersin Üniversitesinde Ersöz ve ark. V kateter ilişkili infeksiyon hızını 18/1000 kateter günü olarak tespit etmişler (111). Chen ve ark. KBKA hızını 7.5/1000 kateter günü olarak saptamışlar (86). Almuneef ve ark. 2000-2003 yılları arasında pediatrik YBÜ’de 46 vakada SVK ilişkili infeksiyon hızını 20.1/1000 kateter günü olarak saptamışlar (92). Çalışmamız süresince bir çok vakada kateter çekilişi esnasında, KB ’yi düşündürecek klinik tablo bulunmadığından kateterler kan kültürü örnekleri alınmadan çekilmişlerdir. Bu vakalar çalışmaya alınmadı. Bu nedenle çalışmamızın protokolüne uyan hastaların çoğunda katetere bağlı infeksiyonu düşündürecek klinik bulgular vardı. Çalışmamızda saptanan katetere bağlı kan akımı infeksiyonu sıklığının bazı çalışmalara kıyasla yüksek saptanmış olmasını bu şekilde açıklayabiliriz.
|