T. C. Sağlik bakanliği okmeydani e
Yüklə 0,72 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tablo VI.
- Tablo VII.
- Antibiyotik Kilitleme (Lock) Yöntemi
- KB ’nin yeri ve üretilen etken mikroorganizmalara göre tedavi yakla şımları: 1. Kateter infeksiyonu Yerine Göre Tedavinin Planlanması
- nfüzyon filebiti
- Septik trombofilebit
- Tünel infeksiyonu
- Komplike olmamı ş bakteriyemi
- Enterococcus spp.
- Gram pozitif çomaklar
- Atipik mikobakteriler
- Kateter Endikasyon Halinde Takılmalıdır
- Hastanelerde Kateter Takma Ekibi Kurulmalıdır
- Tablo VIII.
|
Kan Kültürleri Katetere bağlı sepsis tanısında SVK ve perifer venden ayrı ayrı olmak üzere en az iki kan kültürü alınmalıdır. Otomatize sistemlerde alınan kan kültürlerinin üreme zamanı takip edilir. Kantitatif kateter kanı ve periferik kan kültürü, Hickman-Broviac veya subkütan SVK'lerde yararlı olmakta ve kateterlerin çıkarılmaksızın mikrobiyolojik tanı ve uygun antimikrobik tedavi sağlamaktadır. Kateter ve periferik venöz kan kültürünün kateter infeksiyonu tanısı için pozitif prediktif değeri sırasıyla %63 ve %73; negatif prediktif değeri ise sırasıyla %99 ve %98'dir. Kateter kanından olan üreme, periferik venöz kana göre cfu/ml olarak 5-10 kat fazlaysa KBKA tanısı konur. Periferik kanda üreme olmadığında, kateter kanında ≥10²-³ cfu/mL üreme olması halinde de KBKA sözkonusudur. Hemokültürde ≥25 cfu/mL Candida spp. üremesi ve tek bir pozitif hemokültür kandidemi tanısı için önemlidir. Üremeyi sinyalle saptayan otomatize sistemlerde ise kateter kan örneğinin periferik ven kan örneğinden iki saat daha önce üremesi de kateter infeksiyonuna işaret eder; bu yöntemin duyarlılığı %91, özgüllüğü %94 olarak bildirilmiştir (25,51,52,53). SVK lümeninden çekilen EDTA'lı kanın sitosantrifüjleme sonrası Gram ve akridin oranj boyanması ile de hızlı, duyarlı (%96) ve özgül (%92) sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Bu örnekle, kantitatif kan kültürü çalışılma olanağı da mevcuttur (33). Kantitatif kan kültürü, lizis santrifugasyon yöntemiyle de yapılabilir ama bu yöntem uygulanırkan kontaminasyon olabilir, nispeten zaman alıcı ve ayrıca pahalıdır (7,29). KA bulguları olan laboratuvar doğrulanması yapılamayan birinde, suçlanan kateterin çıkarılmasından sonra düzelme olması KBKA ’nin dolaylı bulgusudur (1,2,28). Serolojik Yöntemler SVK ilişkili stafilokok sepsisli hastalarda ELlSA ile kısa zincirli lipotayikoik asite karşı oluşan IgG - IgM antikorların seviyesinde, kontrol grubuna göre anlamlı yükseklik saptanmasının, KBKA tanısına katkı sağlayacağı belirtilmiştir (54).
26
TEDAV
Kateter infeksiyonlarında tedavi, infeksiyonun tipi (lokal, sistemik), etken mikroorganizma, kateter tipi ve konağın durumuna göre (bağışıklık durumu, altta yatan hastalık) değişir. KB ’lerde antimikrobik tedavi spesifik olmalıdır. Gram boyama ve kültür sonuçlarıya tedavinin yönlendirilmesi tercih edilir. Ancak infeksiyonun ciddi seyri, sonuçları beklenmeden acil antimikrobik tedaviyi gerektirir. Ampirik tedavi için seçilecek antibiyotik, infeksiyonun ciddiyeti, risk faktörleri, kateterin tipi, bağışıklık durumu, varsa eksüdanın veya kateter kanı Gram boyama sonuçlarına göre belirlenir. Stafilokoklar’ın en sık etken olduğu dikkate alınırsa, metisilin direncinin çok yüksek olduğu birimlerde glikopeptidler ampirik tedavide yer almaktadır. Metisiline karşı direncin düşük olduğu birimlerde penisilinaza dirençli penisilinler (nafsilin) veya beta laktamaz inhibitörlü penisilinler (sulbaktam-ampisilin, amoksisilin-klavulanat) veya birinci kuşak sefalosporinler kullanılır. KBKD şüphesi var ve klinik ciddiyse tedaviye gram negatiflere etkili antimikrobikler (seftazidim, sefepim) eklenmelidir. Fungemi kuşkusunda amfoterisin B veya flukonazol başlanır (1,10,29,42,44,55). D K’ler endikasyon halinde çıkarılmalıdır. TabloVI’da bu endikasyonlar özetlenmiştir.
• Uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen infeksiyon bulgularının 48 saatte azalmaya başlamaması, kan kültürü pozitifliğinin devam etmesi (> 72 saat) • Tünel infeksiyonu - Polimikrobik bakteriyemi - Hipotansiyon varlığı • Septik trombofilebit, port cebi apsesi, tıkalı kateter, endokardit gelişimi • Virulan veya "yapışkan özelliği" belirgin mikroorganizmalarla infeksiyon: S.aureus, C.jeikeium, Bacillus spp., VRE, Lactobacillus casei, P.aeruginosa, S.maltophilia, Mycobacterium spp., Candida spp., Fusarium, M.furfur • Sıklıkla nükseden çıkış yeri infeksiyonu, periferik emboli varlığı
27
Damar içi kateter çıkarılmadan antimikrobik tedavinin başlandığı durumlar Tablo VII’de özetlenmiştir.
• KNS, difteroidler (C.jeikeium dışı), α-hemolitik streptokoklara bağlı KB • Çıkış yeri infeksiyonu • Nötropenik hastalarda antimikrobiklerle ateş düşmezse, kateter çıkarılması gereksiz* (bakteriyemi/fungemi kaynağı genellikle G S’dir. Tedaviye genellikle 3 günde cevap verir) • Hickman-Broviac tip kateterlerde tünel infeksiyonu veya tedaviye direnen giriş yeri infeksiyonu yoksa** • Port üzerinde selülit (fluktuasyon veya bakteriyemi yoksa)*** * Febril nötropenik epizodlarda %94, bakteriyemi ve fungemilerde %89, kanserli nötropenik çocukta nedeni bilinmeyen ateş durumunda %97 kateteri çıkarmadan antimikrobik uygulamayla sonuç alınmaktadır. ** SVK'lerde %25'e kadar infeksiyoz komplikasyonlar gelişir. Bir tünel infeksiyonu olmadıkça veya uygun antibiyotik tedavisinden 48 saat sonra kan kültürü pozitif1iği devam etmedikçe kateterin çıkarılması gerekli değildir. *** Port cebi infeksiyonlarında etken çoğunlukla S. aureus olup, genellikle portun çıkarılmasını gerektirir.
Antibiyotik Kilitleme (Lock) Yöntemi Bu teknik, kateter lümeninin antibiyotik solüsyonu ile doldurulup etkinliğini göstermesi için burada belli bir süre kilitlenmesi esasına dayanmaktadır (56). Kalıcı kateter infeksiyonlarının büyük çoğunluğu kateter lümeni kaynaklıdır (33,57). Bu nedenle bu tip kateterlerde kateter çekilmeksizin lümeninin sterilize edilmesi çoğunlukla tedavide etkilidir. lk kez Messing ve arkadaşları (58) tarafından tanımlanan bu teknik nonkomplike kalıcı kateter infeksiyonlarında sistemik antibiyotik tedavisi ile
28
birlikte önerilmektedir (59). Bu teknikte 1-5 mg/ml dozunda antibiyotik kateter lümenini dolduracak miktarda (2-5 ml) heparin veya izotik sıvı ile kateter lümenine doldurulur. Bu şekilde uygulanan antibiyotik kateter lümeninde 12 saat kadar kilitli olarak tutulur. Bu yöntemle uygulanan antibiyotik miktarı çoğunlukla etkenin MIC değerinin 40-120 kat üzerindedir. Tekniğin avantajları, kateter lümeninde sağlanan yüksek antibiyotik konsantrasyonu, sistemik yan etki yokluğu, serum ilaç konsantrasyonu takibi gereksinimini ortadan kaldırması, düşük maliyet, kolay uygulanım ve ayaktan tedaviye olanak sağlaması olarak sıralanabilir. Fakat bu teknik KB ’lerde kan dolaşımına karışan etkene etkisiz olduğundan tek başına önerilmemektedir. Bu yöntemle tedavi iki hafta sürdürülmelidir (60,61).
düzenlenir. Sonuçlar yoksa tedavi ampirik düzenlenir. Hem venöz hem de arter kateteri çıkış yeri infeksiyonunda kateter genellikle çıkarılır. Tünelli kateterler ve infüzyon portlarının çıkış yeri infeksiyonları kateter çıkarılmadan tedavi edilebilirse de bazı bakterilerle (S.aureus, P.aeruginosa) oluşan infeksiyonlar tekrarlayabilir. Tedavide stafilokokları kapsayıcı sistemik antimikrobik verilir ve lokal bakım yapılır. Hasta nötropenikse veya kateter çıkış yeri infeksiyonu varsa gram negatiflere etkili antimikrobikler eklenir. Çok kanallı kateterlerde antibiyotik verilen lümen sıra ile değiştirilir. Periferik venöz kateterlerde 7 gün, santral kateterler ve arter kateterlerinin çıkış yeri infeksiyonlarında ise tedavi süresi 14 gün önerilmektedir (28,43). nfüzyon filebiti: Kateter çıkarılmalıdır. Ateş ve infeksiyonun diğer bulguları (cerahat varlığı gibi) yoksa antimikrobik madde verilmesine gerek yoktur. Yerel ısı uygulaması filebitin rezolüsyonunu hızlandırmak açısından yararlı olabilir (5,6).
durumunda kateter çıkarılmalıdır. Antimikrobik tedavi; çıkış yeri eksüdasının Gram ve kültürüne göre veya hemokültürde üretilen mikroorganizmaya göre düzenlenir. Ampirik tedavide glikopeptid ve gram negatif etkili bir antimikrobik (karbapenemler, sefepim, seftazidim), birlikte (özellikle nötropenikse) kullanılır. Endokardit, metastatik infeksiyon ve uzun süreli bakteriyemi saptanmadıkça tedavi 14 gün verilir. Saptanırsa 29
tedavi daha uzun süreli (4 hafta) devam ettirilir. Heparinle birlikte tam doz antikoagülanla tedavi desteklenir. Perivenöz apseyi dışlamak için USG yapılır. Tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi eksizyon gerekebilir (62).
fungemiye göre daha erken oluşur ve ciddi lokal morbidite ve mortalite ile ilişkili olabilir. Antimikrobik tedavi, çıkış yeri eksüdasında Gram boyamada görülen mikroorganizma ve/veya kültüründe üreyen mikroorganizmaya karşı belirlenir. Ampirik tedavide glikopeptidle birlikte gram negatifleri de kapsayan bir antimikrobik kombine edilir. Lokal inflamasyon bulguları kaybolduktan sonra tedaviye 14 gün daha devam edilir. Olguların %70'inden fazlasında kateter çıkarılmak zorunda kalınır. Hasta nötropenikse veya çıkış yeri kültüründe S.aureus veya P.aeruginosa üremişse, tedavi için kateterin çıkarılması daha bir önem arzeder. Tünel infeksiyonu mikobakterilerle oluşmuşsa (M.fortuitum), kateter çıkarılıp, bu mikobakterilere etkili uygun tedavi başlanır ve cerrahi eksizyon gerekebilir (7,37).
Komplike bakteriyemi: Uygun tedavi ve kateter çıkarılmasına rağmen bakteriyemi veya sepsisin 48 saatten uzun sürdüğü durumlarda (endokardit, uzamış bakteriyemi, septik tromboz, septik emboli, osteomiyelit, apse) uzun süreli (dört-altı hafta) antimikrobik sağaltım yapılması gerekir (1,63).
nedenidir. Kontaminant bakteri olarak karşımıza sık çıktığından tanıda karışıklığa neden olur. KNS'lerde tüm dünyada metisiline karşı direnç (%50-80) artmaktadır. MSKNS üremişse nafsilin, sulbaktam-ampisilin, sefazolin, sefuroksim kullanılabilir. Metisiline direnç varsa glikopeptidler kullanılır. Linezolid ve streptograminler alternatifdir. Slime varlığına rağmen, kateter çekilmeksizin antibiyotik tedavisi genellikle etkili olur. 48-72 saatte ateş düşerse tedavi süresi 7 gündür. SVK çekilmeden tedavi edilirse, bakteriyemi tekrarlama riski %20'dir. Etken S.haemolyticus ise dirençlilik nedeniyle kateter çekilme oranı yüksektir (48,64,65).
30
S.aureus: Virulansı yüksektir, kateter çekilmesini gerektirir; kateterin çekiImediği durumlarda persisten bakteriyemi ve relaps daha sık olup, mortalite artmasıyla ilişkilidir. Normal konaklarda %20-30; bağışıklığı bozuklarda %45 oranında komplikasyon gözlenir. Septik tromboz, fatal sepsis, metastatik infeksiyon, endokardit, septik emboli, osteomiyelit, apse, bildirilen komplikasyonlardandır. Komplike olmayan olgularda tedavi 10-14 gündür. Kateter çekilmesine rağmen üç günden fazla ateş veya bakteriyemi pozitifliği devam ederse veya belirlenen bir komplikasyon varsa daha uzun süre (dört-altı hafta) verilir. Metisiline duyarlı S.aureus üremişse nafsilin, sulbaktam- ampisilin, sefazolin, sefuroksim kullanılabilir; metisiline direnç varsa glikopeptidler kullanılır. Glikopeptidler gentamisin, rifampisin veya ko-trimoksazol ile kombine edilebilir. Linezolid ve streptograminler glikopeptidlere azalmış duyarlılık gösteren kökenler için alternatif antibiyotiklerdir (43,66). Enterococcus spp.: Üreyen enterokok duyarlıysa penisilin/ampisilin + gentamisin kullanılır. Ampisiline dirençli, glikopeptide duyarlı kökenler için glikopeptidler kullanılır. Linezolid, alternatif olarak kullanılabilir. Vankomisine dirençli olan enterokoklarda tedavi zor olup, standart bir tedavi şeması yoktur; yüksek doz ampisilin, kloramfenikol, linezolid, streptograminler denenmektedir (7,63).
KBKA yapabilir. Kateter çıkarılıp, glikopeptidler verilir. Penisilin + gentamisin alternatiftir.
süreyle kombine edilerek uygulanır. KB ’de kateter çıkarılır. E.coli, Klebsiella spp. için 3.kuşak sefalosporinler (ESBL kökenler-karbapenemler), fluorokinolonlar; Enterobacter spp. ve S. marcescens için karbapenemler, sefepim veya fluorokinolonlar; P.aeruginosa için seftazidim / sefepim / piperasilin-tazobaktam / tikarsilin-klavulanat + tobramisin / amikasin; Acinetobaeter spp. için karbapenemler ± aminoglikozid, sulbaktam-ampisilin veya sulbaktam-sefoperazon kullanılabilir. S.maltophilia'da ko- trimoksazol ilk seçenektir (6,63).
31
Atipik mikobakteriler: Atipik mikobakterilerle (M.fortuitum, M.chelonae) oluşan tünel infeksiyonunda kateter çıkarılır (bazen tünel eksizyonu gerekir). M.fortuitum etkense sefoksitin (+probenesid) + amikasin 2 hafta verilir, tedaviye ko-trimoksazol, doksisiklin, kinolon veya yeni bir makrolidle devam edilir ve tedavi 3 aya tamamlanır; M.chelonae sefoksitine dirençlidir; klaritromisin ± amikasin ile tedavi edilir (7,62).
hemokültürler negatifleşse bile antimikotik tedavi gereklidir; çünkü tedavi edilmemiş KBKA olgularında endoftalmit (%15) komplikasyonu meydana gelir. C.albicans, C.parapsilosis ve diğer Candida cinsi mayalarla oluşan KB sıklığı artmaktadır. Mortalite kateter dışı kandidemilere göre %20 daha yüksektir. Nötropenik olmayan hastada kateter çıkarılmalıdır; amfoterisin B 0.5-1.0 mg/kg/gün veya flukonazol 400- 800 mg/gün verilir. C.glabrata ve C.krusei flukonazole dirençli olduğundan amfoterisin B kullanılmalıdır. Komplike olmamış olgularda tedavi süresi 10-14 gün, komplike durumda daha uzundur. Nötropenik hastada kateter çekilmeksizin (çünkü kandidemi kaynağı genellikle sindirim sistemidir) amfoterisin B 1 mg/kg verilir. Ateş 72 saatten fazla sürerse veya septik durumlarda kateter çıkarılır. Kandida retiniti için göz dibi muayenesi gereklidir. Kateter çıkarılmasından iki gün sonrasında tedaviye rağmen kandidemi devam ediyorsa endokardit için ekokardiyografi, santral ven trombozu olasılığı için venografi ve gereken diğer tetkikler yapılmalıdır (31,67).
32
KORUNMA
Kateter takılırken ve yerindeyken alınan önlemler sayesinde katetere bağlı infeksiyon ve bakteriyemi/sepsis, önemli oranda azaltılabilir (1,2,4,28,45,46). KB ile bağlantılı risk faktörleri korunmada dikkate alınmalıdır. Korunmada değişik önlemler alınmalıdır. Kateterleri endikasyon durumunda uygulamak, kateter takma ve infüzyon tedavisi ekibi kurma, maksimum koruma önlemleri (el yıkama, steril eldiven kullanmak, büyük steril örtü, steril elbise, maske ve kep), kateter tipi ve uygulama yeri için uygun seçenekleri kullanmak, kateter lümenini antibiyotikle yıkamak, antiseptikli veya antibiyotikli kateter kullanmak, tünelleme bu önlemler arasındadır. Korunmayla ilişkili önemli kurallar tablo VIII'de belirtilmiştir (1,3,7,10,68,69). Kateter Endikasyon Halinde Takılmalıdır Genel olarak kateter endikasyonları; venöz giriş yetersizliği, uzun süreli total parenteral beslenme veya kemoterapi gereksinimi, venöz sklerozan madde uygulanması ve acil durumlardır. Gereksiz kateter uygulanması yanlışına girilmemeli ve gereksinim ortadan kalkar kalkmaz en kısa sürede kateterler çıkarılmalıdır (70).
Kateterler, eğitimli özel bir ekip tarafından takılmalı ve bakımı bu ekibin elemanlarınca yapılmalıdır. Kateter takma ve izleme ekibinin uyacağı, gerektikçe güncelleştirilen yazılı kurallar oluşturulmalıdır. Her kademede olayı takip edecek bir ekip yokluğunda ise ilgili sağlık personeli düzenli aralarla eğitilmelidir. Hastalar, kateter bakımı, el yıkama konusunda sözlü ve yazılı olarak eğitilmelidir. Son 20 yılda yapılmış çalışmaların tümü, aseptik teknik standardizasyonu ve bu konuda verilen eğitimleri takiben infeksiyon riskinde azalma olduğunu, kateter takılması ve bakımının tecrübeli olmayan kişiler tarafından yapılmasının kateter kolonizasyonu ve KBKA riskini arttırabileceğini göstermiştir (71). Sağlık çalışanlarına infeksiyon kontrolü ve SVK konularında verilen bir günlük eğitimin, infeksiyon oranınını %73 azalttığı (1000 SVK gününde 3.3’ten 2.4’e) bildirilmiştir (72). Eğitimli kateter ekibinin, KB ’ye ait komplikasyonlar ve maliyet üzerinde tartışmasız olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, hemşire sayısının kritik bir seviye altına inmesi ile infeksiyon riski artmaktadır. YBÜ’lerde hemşire/hasta oranının 1/1’den 1/2’ye çıkarılmasının KBKA için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (44). 33
Tablo VIII. D K infeksiyonlarının önlenmesi için genel kurallar
• Kateter endikasyon durumunda, eğitimli kateter ekibi tarafından takılmalıdır. • Kateter takılmadan önce uygulama alanı klorheksidin glukonat veya povidon-iyot gibi antiseptiklerle temizlenmelidir; aseton gibi organik çözücüler kateter uygulama öncesi deriye sürülmemelidir. • Çok lümenli kateterler zorunluluk olmadıkça kullanılmamalıdır. • ≥30 gün kateter gereksinimi halinde tünelli veya implant kateterler tercih edilir. • Parenteral besleme gerektiren hastalarda çok lümenli kateterlerin bir lümeni bu amaçla kullanılır. • Kateter yeri seçiminde mekanik ve infeksiyoz komplikasyon riski dikkate alınmalıdır (juguler veya femoral bölge yerine subklavian bölge tercih edilmeli, subklavian kateter yerine periferik yerleşimli kateter kullanılmalıdır). • Kateter bağlantılı bakteriyemi/sepsis riski olan ve kısa süreli <10 gün) kateter kullanılacak durumlarda, antibiyotikli veya antiseptikli kateterler tercih edilebilir. • Kateter takılması sonrasında düzenli pansuman yapılmalı, pansuman için iyi kalite steril gazlı bez veya transparan örtüler kullanılmalıdır • Kateter giriş yerine lokal antibiyotik kremler uygulanmamalıdır. • Kateter çıkartılması veya değiştirilmesi anında, pansuman kirlenince veya ıslanınca, kanama olmuşsa, pansuman değiştirilmelidir. • SVK takılmış hastalara kateterden düzenli antikoagülan verilmelidir. • Hemodiyaliz için SVK uygulanmış hastalarda, burun da S. aureus taşıyıcılığının azaltılması, kateter ilişkili infeksiyonları azaltmaktadır. • Çalışmayan kateterler kılavuz tel aracılığıyla değiştirilebilir (kateter infeksiyon tanısı konmuşsa kılavuz telle kateter değişimi önerilmez) • Damar içi uygulama setleri 72 saatten önce değiştirilmez; ama • Kan, kan ürünleri, lipid solüsyonları uygulanması halinde ilgili setleri uygulama sonrasında veya 24 saatte bir değiştirilmelidir • Kateter takılmasından önce veya bakım sırasında rutin antibiyotik profilaksisi önerilmez 34
Kateter Takma Esnasında Gerekli Koruyucu Önlemler Alınmalıdır Kateter takma esnasında maksimum bariyer ve asepsi önlemleri alınmalıdır. Özellikle SVK takarken, asepsi kurallarına (uzun kollu steril gömlek, maske, kep, büyük steril örtü, steril eldiven) ileri düzeyde dikkat edilmelidir. En önemli nokta olan deri antisepsisinde %2'lik klorheksidin, %10 povidon iyodin ve %70 alkole göre daha etkilidir. Povidon iyodin 3 dk süreyle uygulanmalı ve kurumaya bırakılmalıdır. Sonrasında alkol kullanılması tahrişi önler. Deri antisepsisinden sonra giriş yeri palpe edilmemelidir (steril alanda palpe edilebilir). Kateter takılması veya çıkarılması, giriş yerinin günlük muayenesi, pansuman öncesi ve sonrasında asepsi kurallarına uyulmalıdır (69,73). Yüklə 0,72 Mb. Dostları ilə paylaş:
|