Tirane 06. 06. 2010 (Rivleresimi apo rishikimi pas një viti) Titulli: astma bronkiale
Yüklə 0,89 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Terapitë e sugjeruara në secilin stad të astmës janë vetëm udhëzuese por ato personalizohen nga specialisti alergolog ne pershtaje me kompliancen e pacientit.
|
Pershtatja Mjekimit:
Monitorimi eshte akoma i nevojshem madje edhe pasi te arrihet kontroli astmes, pasi astma eshte nje semundje e ndryshueshme; trajtimi duhet te pershtatet periodikisht ne pergjigje te humbjes se kontrollit qe percaktohet nga perkeqesimi i simptomave dhe zhvillimi i acarimit te asthmes. Një fillim i shkallëzuar i terapisë, përparimi i sëmundjes drejt stadit pasardhës, tregon se kontrolli nuk është arritur dhe duhet të sigurohemi nëse pacienti po e përdor mjekimin siç duhet. Prania e shpeshtë (p.sh. më shumë se 3 herë në javë) e simptomave të tilla, si: kolla, wheezing dhe dispneja, si dhe përdorimi i shtuar i bronkodilatatorëve me veprim të shpejtë, tregon që astma nuk është nën kontroll. Një tregues i dobishëm është prania e simptomave gjatë natës ose herët në mëngjes. Terapitë e sugjeruara në secilin stad të astmës janë vetëm udhëzuese por ato personalizohen nga specialisti alergolog ne pershtaje me kompliancen e pacientit. PJESA 5: PLANI I TRAJTIMIT TË ACARIMEVE TË ASTMËS
Acarimet e astmës janë episode që shfaqen me rëndim të menjëhershëm të vështirësisë në frymëmarrje, të kollës, fishkëllimave, ose të shtrëngimit të gjoksit, apo kombinim i disa prej këtyre shenjave. Vështirësia në frymëmarrje është e zakonshme. Riakutizimet karakterizohen nga rënia e fluksit ekspirator, që mund të vlerësohet duke matur funksionin pulmonar (PEF ose VEMS). Trajtimi fillestar për krizën konsiston në përdorimin e përsëritur të ß2-stimuluesve me inhalim me veprim të shpejtë, në përdorimin e hershëm të glukokortikoideve sistemike dhe në dhënien e oksigjenit. Ky trajtim synon ta zhdukë obstruksionin bronkial dhe hipokseminë sa më shpejt që të jetë e mundur, si edhe ti parandalojë krizat në të ardhmen. Për një trajtim të suksesshëm të krizës është thelbësore monitorimi i gjendjes së të sëmurit dhe i përgjigjes ndaj trajtimit, nëpërmjet një serie matjesh të funksionit pulmonar. Matja e shpeshtësisë së pulsit, të frymëmarrjes, si edhe e simptomave të çastit ndihmon në marrjen e vendimeve mjekuese. Të sëmurët me rrezik të lartë për astmë kërcënuese për jetën kërkojnë një ndihmë të shpejtë, monitorim sa më të afërt dhe edukim të mirë të pacientit. Këta janë: • Të sëmurët me një histori të astmës afër asaj fatale, që ka kërkuar frymëmarrje të drejtuar. Ky fakt e shton 19 herë rrezikun për intubim në krizat e radhës. • Të sëmurët që vitin e fundit janë paraqitur në urgjencë për astmë të rëndë. • Të sëmurët që janë duke përdorur ose sapo e kanë ndërprerë përdorimin e kortikoideve orale. • Të sëmurët që janë duke marrë kortikoide me inhalim, me doza të larta për astmën e rëndë. • Të sëmurët me vartësi nga përdorimi i ß2-agonistëve me inhalim me veprim të shpejtë, veçanërisht ata që përdorin më shumë se një kuti salbutamol në muaj. • Të sëmurët me një histori sëmundjeje psikiatrike ose me probleme psikosociale, duke përfshirë edhe përdorimin e sedativëve. • Të sëmurët që nuk e pranojnë planin e trajtimit të astmës. Përmirësimi i plotë nga një krizë astme është zakonisht shkallë-shkallë. Zakonisht duhen disa ditë që funksioni i mushkërisë të kthehet në normë dhe disa javë që të ulët mbindjeshmëria bronkiale. Shenjat klinike shprehin obstruksion bronkial. Trajtimi duhet të vazhdohet deri sa funksioni i mushkërisë të kthehet në normë idealisht ose në vlerat më të mira individuale. Tabela 7-9: Rëndimi i atakeve të astmës*
* Prania e shumicës së parametrave; pa qenë të tërë pa përjashtim, përcakton klasifikimin e rëndesës së krizës. **Duhet bërë kthimi në kilopaskal VLERËSIMI I RËNDIMIT TË KRIZËS Mënyra e trajtimit të rëndesës së astmës do të përcaktohet nga rëndimi i krizës. Në tabelën 7-9 jepet një udhëzues për përcaktimin e rëndesës së astmës në momentin e ekzaminimit . Duke qenë vetëm një udhëzues, në të mund të mos jenë të pranishme të gjitha elementet e një kategorie. Në rast se i sëmuri nuk i përgjigjet trajtimit fillestar, kriza përparon shpejt dhe të sëmurit i kërcënohet jeta; atëherë ai duhet të klasifikohet ne një stad më të rëndë.Treguesit e përkeqësimit, sidomos PEF-i (në të sëmurët mbi 5 vjeç), shpeshtësia e frymëmarrjes, pulsi dhe oksimetria (te fëmijët) duhet të monitorohen gjatë trajtimit. Çdo rëndim kërkon ndërhyrje të shpejtë. Në astmën e fëmijëve merr vlerë oksimetria e pulsit.
TRAJTIMI I KRIZAVE NË SHTËPI Fillimi i terapisë që në shenjat e para të një riakutizimi të astmës, është shumë i rëndësishëm për një trajtim të suksesshëm të astmës. Kur të sëmurët janë në gjëndje ta fillojnë trajtimin në shtëpi, ata jo vetëm që nuk e vonojnë fillimin e mjekimit, por ky fakt i ndihmon edhe në ndërgjegjësimin për vetëkontrollin e astmës së tyre. Shkalla e trajtimit që merret në shtëpi, varet nga eksperienca e prindërve, nga niveli i personelit shëndetësor, si edhe nga mjetet dhe barnat në dispozicion. Figura 7-10 tregon një model të mundshëm të trajtimit në shtëpi Matja e PEF-it në shtëpi duhet të jetë pjesë e trajtimit të astmës në shtëpi, ndonëse intensiteti i shenjave është një tregues më i ndjeshëm se PFR-ja për zbulimin e krizës në stadin e saj të hershëm. Do të ishte ideale që të gjithë të sëmurët të kishin një plan-veprimi të shkruar, ku të ishin përfshirë shenjat dhe PEF-i, si dhe të nënvizoheshin si dhe kur ato duhen vlerësuar ato :
Figura 7-10: Trajtimi i krizës së astmës 
Trajtimi Bronkodilatatorët. Mënyra më e mirë dhe më ekonomike për ti liruar bronket e ngushtuara në acarimet e mesme zakonisht është dhënia e përsëritur i ß2 stimuluesve me inhalim me veprim të shpejtë (2-4 pufe çdo 20 min për orën e parë). Pas orës së parë doza e ß2 stimuluesve do të varet nga rëndesa e krizës. Krizat e lehta përgjigjen mirë me 2 4 pufe çdo 3-4 orë; të mesmet mund të kërkojnë 6-10 pufe çdo 1-2 orë; krizat më të rënda deri në 10 pufe. Në rast se ß2 stimuluesit me inhalim japin një përgjigje të plotë (PEF-i kthehet >80% të normës ose të vlerës individuale më të mirë) dhe përgjigja zgjat të paktën 3-4 orë, i sëmuri nuk ka nevojë për trajtim tjetër shtesë. Glukokortikoidet Ka raste kur rritja e dozës së kortikoideve me inhalim gjatë riakutizimeve të astmës e përmirëson gjendjen. Si rregull në acarimet e mesme përdoren kortikoide orale (0,5-1mgr/kg prednisolon ose ekuivalente në 24 orë). Si orientues për përdorimin e kortikoideve shërben mospërgjigjja ndaj terapisë (p.sh. PEF >80%) 1 orë pas përdorimit të ß2 agonistëve me inhalim me veprim të shpejtë. Ndihma mjekësore duhet kërkuar sa më shpejt, në rast se: - I sëmuri është në rrezik për vdekje nga astma; - Kriza është e rëndë (p.sh. PEF-i mbetet <60% pas trajtimit me ß2-stimulues); - Nuk ka përgjigje të menjëhershme ndaj ß2-agonistëve dhe nuk qëndron për 3 orë; - Nuk ka përmirësim 2-6 orë pas fillimit të trajtimit me glukokortikoide; - Ka keqësim të mëtejshëm. TRAJTIMI I KRIZËS NË SPITAL Krizat e rënda të astmës janë urgjenca mjekësore që kërcënojnë jetën. Ndihma duhet të jetë e menjëhershme, ndërsa trajtimi zakonisht bëhet në spital ose në urgjencë. Tabela 7-11 paraqet një model të trajtimit në spital, i cili do të diskutohet më poshtë. Vlerësimi Me fillimin e trajtimit duhet marrë njëkohësisht anamneza dhe duhet kryer një ekzaminim i kujdesshëm fizik. Nuk duhen pritur të dhënat e laboratorit për ta filluar mjekimin. Historia e shkurtër duhet të përfshijë: rëndimin e simptomave, kufizimin e aktivitetit fizik, çrregullimet e gjumit, barnat që ka marrë i sëmuri, dozën e tyre, mënyrën e marrjes, dozën e marrë gjatë krizës, si dhe përgjigjen ose dështimin ndaj trajtimit; kohën e fillimit dhe shkakun e krizës së re dhe nëse ka faktorë rreziku që e kërcënojnë jetën. Ekzaminimi fizik duhet ta vlerësojë rëndimin e krizës (duke vlerësuar mundësinë e të sëmurit për të plotësuar një fjali, frekuenca e pulsit dhe ajo respiratore, pulsi paradoksal, ndonëse te fëmijët kjo është një shenjë jo shumë e saktë; përdorimi i muskujve ndihmës dhe shenja të tjera (Tabela 7-11); përcaktimi i ndërlikimeve të mundshme (p.sh.: pneumoni, atelektazë, pneumotoraks apo pneumomediastinum). Vlerësimi funksional përfshin: matjen e PEF-it dhe të VEMS-it, si dhe matjet e saturimit arterial të oksigjenit. Gjatë trajtimit deri sa të arrihet përmirësimi duhen bërë matje të mëtejshme. Saturimi i oksigjenit zakonisht matet me anë të oksimetrisë së pulsit. Kjo është veçanërisht me vlerë te fëmijët, pasi matja objektive e funksionit të mushkërisë mund të jetë e vështirë dhe saturimi i oksigjenit <92% është një tregues i mirë nëse fëmija ka nevojë të shtrohet në spital. Pas trajtimit fillestar, te disa të sëmurë mund të jetë me vlerë një radiografi e toraksit dhe matja e gazeve në gjakun arterial. Te të rriturit radiografia nuk kërkohet në rutinë, por vetëm në rast se dyshohet për një ndërlikim kardiopulmanr, në të sëmurët që kanë nevojë të shtrohen në spital dhe tek ata që nuk përmirësohen. Gjithashtu matja e gazeve në gjakun arterial nuk kërkohet në rutinë, por vetëm në të sëmurët me PEF 30-50%. Një PaO2 <60 mmHg (8 kPa) dhe një Pa CO2 normal ose i rritur (sidomos mbi 45 mmHg, 6kPa) tregon rrezikun për mundësinë e insufiçencës respiratore. Për latantët dhe fëmijët e vegjël Veçoritë anatomike dhe fiziologjike të moshës fëminore bëjnë që teorikisht fëmijët të kenë rrezik më të lartë për mundësinë e insufiçencës respiratore sesa i rrituri. Marrja e frymës e tillë sa ta pengojë ushqyerjen, është një shenjë e rëndësishme për të treguar mundësinë e zhvillimit të insufiçencës respiratore. Saturimi i oksigjenit, që te fëmijët matet nëpërmjet oksimetrisë së pulsit, është normal >95%. Matja e gazeve në gjakun arterial duhet bërë te fëmijët me saturim nën 90% nën oksigjenoterapi, gjendja e të cilëve keqësohet. Trajtimi Trajtimet që do të japim më poshtë, janë trajtimet që që përdoren zakonisht për trajtimin e krizës: Oksigjeni Për të arritur një saturim të oksigjenit >90% (95% te fëmijët) duhet dhënë oksigjen nëpërmjet kanjules nazale ose maskës. Duhet dhënë oksigjen shtesë në të gjitha rastet kur nuk mund të bëhet monitorimi i oksigjenit në gjakun arterial. ß2-stimuluesit me inhalim me veprim të shpejtë ß2-stimuluesit me inhalim me veprim të shpejtë të administruara në interval të rregullta (Evidence A). ß2-stimuluesit intravenë mund të shtohen në rast se nuk kemi përgjigje ndaj përdorimit të tyre të vazhdushëm me inhalim. Salbutamoli dhe terbutalina intravene duhet të përdoren gjithmonë nën monitorim. Epinefrina Injektimi intramuskular ose subkutan i epinefrinës (adrenalinë) mund të jepet për trajtimin e anafilaksisë dhe angioedemës. Epinefrina mund të përdoret edhe në trajtimin e riakutizimeve të rënda të astmës, kur nuk kemi ß2 agonistë. Bronkodilatatorë të tjerë Ipratropina bromide -një kombinim i ß2-agonistëve me një antikolinergjik (ipratropina bromide) mund të japë një bronkodilatacion më të mirë sesa përdorimi i secilit bar vetëm (Evidence B). Në literaturën pediatrike janë raportuar të dhëna të ngjashme. Metilksantinat -kanë të njëjtin efekt si ß2-stimuluesit me inhalim, por, meqë përdoren vetëm si trajtim alternativ. japin më shumë efekte anësore, duhet të Tabela 7-11: Trajtimi i krizës së astmës në spital* . Glukokortikoidet sistemike Këto medikamente e shpejtojnë kalimin e krizës dhe duhet të jenë pjesë përbërëse e trajtimit të saj, por në krizën e lehtë ato do të përdoren vetëm (Evidence A)nëse: a) Dështon trajtimi fillestar me ß2 agonistë me veprim të shpejtë me inhalim; b) Kriza vazhdon edhe pse i sëmuri ka marrë glukokortikoide nga goja; c) Kriza të mëparshme që kanë kërkuar marrjen e glukokortikoideve nga goja. Glukokortikoidet sistemike orale janë po aq të efektshme si ato të përdorura intravenë dhe preferohen, duke qenë se janë më pak invazive dhe më të lira. Nëse i sëmuri ka të vjella menjëherë pas marrjes së glukokortikoidit nga goja, atëherë i duhet ridhënë e njëjta dozë. Glukokortikoidi jepet intravenë kur kemi një venë të gatshme për injektim dhe kur kemi dëmtime të absorbimit gastro-intestinal. 
 
 
Përmirësim Jo përmirësim  
* Barna të parapëlqyera janë: ß2-stimuluesit me inhalim dhe kortikosteroidet sistemike, nëse ß2 stimuluesit me inhalim nuk gjenden, përdoret aminofilina introvene. Glukokortikoidet me inhalacion Rritja e dozës së glukokortikoideve me inhalim në mënyrë që të parandalojë një riakutizim, nuk është plotësisht e përcaktuar. Udhëzues të mëparshëm këshillonin dyfishimin e dozës së tyre, por nuk ka të dhëna që ta mbështesnin këtë rekomandim. Megjithatë mund të jetë e përshtatshme një dozë më e lartë. Magneziumi Te dhëna të kohëve të fundit sugjerojnë se magneziumi nuk duhet përdorur në rutinë në riakutizimet e astmës, por mund ta paksojë shpeshtësinë e shtrimeve në spital në një grup të veçantë të sëmurësh: të rriturit me VEMS 25-30% të parashikimit në pranim; fëmijët që nuk i përgjigjen trajtimit fillestar; fëmijët që nuk kanë përmirësim të VEMS >60% pas një ore trajtim. Magneziumi intravenë jepet si një injektim i vetëm prej 2 gr për 20 minuta. Trajtime të tjera. • Antibiotikët duhen përdorur vetëm kur ka shenja të pneumonisë, temperaturë dhe sputum purulent, që flasin për mundësinë e infeksionit bakterial (sinuzit bakterial); • Barnat mukolitike me inhalim nuk janë efikase në trajtimin e riakutizimeve dhe në riakutizimet e rënda mund ta keqësojnë kollën dhe ngushtimin e rrugëve të ajrit; • Qetësuesit duhet të shmangen në mënyrë strikte gjatë riakutizimeve të astmës për shkak të veprimit deprimues në frymëmarrje. • Antihistaminikët dhe kineziterapia nuk kanë ndonjë rol në trajtimin e acarimeve. Përkujdesje të veçanta për latantët dhe fëmijët Për latantët dhe fëmijët e vegjël i duhet kushtuar vëmendje bilancit të lëngjeve për shkak të mundësisë së dehidratimit si pasojë e shtimit të shpeshtësisë së frymëmarrjes dhe pakësimit të marrjes së tyre nga goja gjatë krizës. ß2-stimuluesit me inhalim dhe glukokortikoidet nga goja janë më të parapëlqyera se trajtimi intravenë ose subkutan. Kriteret për monitorim të vazhdueshëm Faktorët që tregojnë nevojën për vazhdimin e kontrollit, qoftë në spital ose në ambulator janë:
Kriteret për largimin nga urgjenca apo për shtrim në spital. Kriteret për të vendosur nëse i sëmuri duhet të dalë nga urgjenca në shtëpi ose duhet të shtrohet në spital janë rishikuar dhe vendosur me konsensus. -Të sëmurët, të cilët para trajtimit kishin një VEMS ose PEF < 25% të parashikimit ose të vlerës më të mirë individuale, apo ata me VEMS ose PEF pas trajtimit <40% të parashikimit ose të vlerës më të mirë individuale, zakonisht kërkojnë shtrim në spital. - Të sëmurët me një VEMS ose PEF pas trajtimit 40-60% të parashikimit ose të vlerës më të mirë individuale mund të largohen dhe ta vazhdojnë trajtimin në shtëpi. -Të sëmurët me VEMS ose PEF pas trajtimit 60% të parashikimit ose të vlerës më të mirë individuale, largohen për në shtëpi.
Shtrimi në repartin e terapisë intensive këshillohet në këto raste: a. Astmë e rëndë që nuk i përgjigjet trajtimit fillestar në urgjencë ose astma që keqësohet me gjithë mjekimin e përshtatshëm; b. Prania e konfuzionit, përgjumjes, e shenjave të tjera që paraprijnë ndalimin e frymëmarrjes, ose humbja e vetëdijës; c. Shenjat që paraprijnë ndalimin e frymëmarrjes: hipoksemi, ndonëse merr oksigjen (PaO2)nën 60 mm Hg (8 kPa) dhe/ose PaCO2 mbi 45 mm Hg (6kPa) ose Sat O2 me oksimetri 90% te fëmijët. Nëse kemi keqësim të gjendjes klinike me gjithë trajtimin optimal, nëse i sëmuri është shumë i lodhur dhe/ose PaCO2 vazhdon të rritet atëherë mund të nevojitet intubimi. Nuk ka kritere absolute për intubim, por ai duhet bërë nga një mjek i specializuar.
Në rast se i sëmuri largohet nga urgjenca, atij i këshillohen disa veprime:
Dalja nga spitali Për daljen e të sëmurit nga spitali pas një ataku akut nuk ka kritere absolute. Për këtë, në mënyrë të përgjithshme duhen patur parasysh këto kritere: 1) ß2-stimuluesit e shpejtë me inhalim nevojiten jo më shpesh se çdo 3-4 orë. 2) Saturimi i O2 (me oksimetri) mbi 90% në ajër (afër vlerës më të mirë individuale). 3) I sëmuri është në gjendje të ecë normalisht; 4) I sëmuri nuk zgjohet natën ose herët në mëngjes dhe nuk ka nevojë për bronkodilatatorë shtesë; 5) Ekzaminimi klinik i të sëmurit është normal ose afër normales; 6) VEMS-i ose PEF-i pas ß2 stimuluesit të shpejtë me inhalim është >70% të parashikimit ose të vlerës më të mirë individuale; 7) I sëmuri është në gjendje ti përdorë në mënyrë të saktë pajisjet për inhalim; 8) I sëmuri ka marrë planin e ndjekjes. PJESA 6: PËRCAKTIMI I NDJEKJES SË RREGULLT Për ta kontrolluar astmën është e nevojshme ndjekja e rregullt. Konsultimi me një specialist alergolog për astmën këshillohet:
PERKUJDESJE TË VEÇANTA Për trajtimin e astmës në rast shtatzanie, në rast ndërhyrje kirurgjikale, sforcimi fizik, riniti, sinuziti, polipi nazal, astme të lidhur me profesionin, në rast infeksionesh respiratore, refluksi gastro ezofageal dhe në rast të astmës së shkaktuar nga aspirina nevojiten këshillime të veçanta. Shtatzania Rëndimi i astmës shpesh ndryshon gjatë shtatzanisë dhe e sëmura mund të ketë nevojë për ndjekje të afërt dhe rregullim të trajtimit. Studimet retrospektive dhe perspektive kanë treguar se gjatë shtatzanisë afërsisht 1/ 3 grave kanë keqësim të astmës, 1/3 kanë lehtësim dhe në 1/3 e rasteve astma mbetet e pandryshuar. Me gjithë shqetësimin për barnat që përdoren gjatë shtatzanisë, astma e pakontrolluar ndikon jo mirë te fetusi, duke e rritur rrezikun për mortalitet perinatal, prematuritet dhe peshë të vogël në lindje. Për këtë arsye përdorimi i barnave gjatë shtatzanisë për ta mbajtur astmën nën kontroll është i justifikuar (Evidence B), edhe pse nuk është provuar në mënyrë të sigurt se medikamentet e përdorura në këtë rast janë fare të padëmshme në shtatzani. Për pjesën më të madhe të barnave të përdorura për kontrollin e astmës dhe të rinitit -me përjashtim të preparateve a adrenergjike, brompheniraminës dhe epinefrinës ka shumë pak të dhëna që të sugjerojnë një rritje të rreziqeve për fetusin. Steroidet me inhalim parandalojnë riakutizimet sidomos gjatë shtatzanisë. Riakutizimet duhen trajtuar në mënyrë agresive për të shmangur hipoksinë e fetusit. Trajtimi përfshin ß2-stimuluesit e shpejtë me inhalim dhe oksigjen, ndërsa glukokortikoidet sistemike do të përdoren vetëm kur është e domosdoshme. Ashtu si edhe në gjendjet e tjera, qëllimi i trajtimit duhet të jetë mbajtja nën kontroll e shenjave dhe ruajtja në normë e funksionit të mushkërisë. Kirurgjia Mbindjeshmëria e bronkeve, obstruksioni bronkial dhe hipersekretimi i mukusit u mundësojnë të sëmurëve me astmë ndërlikime respiratore gjatë dhe pas ndërhyrjes kirurgjikale. Mundësia për këto ndërlikime varet nga shumë faktorë, si: rëndimi i astmës në kohën e ndërhyrjes, tipi i ndërhyrjes (kirurgjia në toraks dhe në abdomenin e sipërm është më me rrezik), si edhe lloji i anestezisë (anestezia e përgjithshme me intubim endotrakeal është më e rrezikshme). Të gjithë këta faktorë duhet të vlerësohen para ndërhyrjes nëpërmjet anamnezës, ekzaminimit fizik dhe veçanërisht me anë të matjes së funksionit të mushkërisë. Kur është e mundur, ky vlerësim duhet bërë disa ditë para ndërhyrjes kirurgjikale, që të ketë kohë për trajtim shtesë. Në mënyrë të veçantë kur VEMS është <80% të vlerës më të mirës individuale, kërkohet përdorimi për një kohë të shkurtër i kortikosteroideve për ta paksuar obstruksionin bronchial (Evidence C). Aktiviteti fizik Për shumicën e të sëmurëve me astmë aktiviteti fizik përbën një nga shpërthyesit më të rëndsishëm të krizës. Kjo gjendje në të cilën obstruksioni bronkial i efortit fizik kalon vetvetiu 30 40 minuta pas aktivitetit fizik, është quajtur astma e lidhur me efortin (AE). Disa lloj ushtrimesh, si vrapi, janë shpërthyes më të fuqishëm. AE mund të ndodhë në çdo lloj klime, por është më e shpeshtë në klimë të thatë e të ftohtë dhe më e rrallë në klimë të ngrohtë e me lagështi. Astma e lidhur me efortin është një shprehje e mbindjeshmërisë bronkiale dhe jo një formë e veçantë e astmës. Ajo shpesh tregon se astma nuk është e kontrolluar mirë dhe një terapi antiinflamatore e përshtatshme çon në pakësimin e shenjave të lidhura me ushtrimin. Për ata të sëmurë që vazhdojnë të kenë ende shenja të lidhura me ushtrimin fizik ose tek ata që kanë shenja të lidhura vetëm me ushtrimin, trajtimi më i përshtatshëm është inhalimi i ß2-stimuluesve me veprim të shpejtë para ushtrimit. Gjithashtu mjaft preparate të tjera kanë treguar se ndikojnë në AE; të tilla janë: kromoglikati i natriumit, nedokromili, agjentët antikolinergjikë, teofilina, glukokortikoidet me inhalim, antihistaminikët, modifikuesit e leukotrieneve dhe ß2-stimuluesit me veprim të zgjatur. Meqenëse trajtimi i astmës së lidhur me efortin është i efektshëm, nuk ka nevojë që i sëmuri ta shmangë aktivitetin fizik. Qëllimi i trajtimit të astmës është të lejojë që të sëmurët të marrin pjesë në çdo lloj aktiviteti fizik, pa pasur shenja të astmës. Për më tepër, aktiviteti fizik duhet të jetë pjesë e trajtimit të individëve me AE. Është e rëndësishme të këshillohet që sporti dhe aktiviteti fizik nuk duhet të shmangen në individët me AE. RINITI, SINUZITI DHE POLI PET NAZALE Në disa të sëmurë me astmë sëmundjet e rrugëve të sipërme ajrore mund të ndikojnë në funksionin e rrugëve të poshtme. Studimet e shumta kanë treguar se inflamacioni, ashtu si në astmë, luan rolin kryesor në patogjenezën e rinitit, sinuzitit dhe polipeve nazale. Riniti
Astma dhe riniti shpesh gjenden së bashku në të njëjtin individ. Alergenë të përbashkët, si: pluhurat e shtëpisë, epitelet e kafshëve, më rrallë polenet dhe aspirina ose AIJS-i mund ti prekin së bashku bronket dhe hundën. Studimet mbi lidhjet e përkohshme midis rinitit dhe astmës kanë treguar se riniti shpesh paraprin zhvillimin e astmës. Pjesa më e madhe e të sëmurëve me astmë -75% e atyre me astmë alergjike dhe mbi 80% e atyre me astmë joalergjike paraqiten me simptoma të rinitit alergjik vjetor ose sezonal. Të dyja -astma dhe riniti- janë quajtur çrregullime inflamatore të rrugëve ajrore, por ato kanë disa ndryshime mes tyre për sa u përket mekanizmave, veçorive klinike dhe trajtimit. Mekanizmi i obstruksionit ndryshon, edhe pse inflamacioni në mukozën e hundës dhe në mukozën e bronkeve është i njëjtë, përmban eozinofile, mastocite dhe limfocite. Këto lidhen me ndryshime në strukturat e hundës dhe të bronkeve. Në rinit obstruksioni i hundës është i lidhur gjerësisht me hipereminë e vazave të gjakut, ndërkohë që në astmë obstruksioni bronkial reversibël i detyrohet kryesisht kontraktimit të muskujve të lëmuar bronkialë. Trajtimi i rinitit mund ti përmirësojë simptomat e astmës (Evidence A). Barnat antiinflamatore që përfshijnë kortikosteroidet, kromonet, modifikuesit e leukotrieneve dhe kolinergjiket janë të efektshme në të dyja gjendjet. Sidoqoftë, ka edhe ndryshime në trajtimin e tyre, disa barna janë më të efektshme për rinitin (p.sh. H1-antagonist) dhe të tjera për astmën (p.sh. ß-agonistët) (Evidence A); gjithashtu dhe medikamente të tjera, si antileukotrienet, imunoterapia specifike dhe anti-IgE janë efektive për të dyja patologjitë. Sinuziti Sinuziti është një ndërlikim i infeksioneve të rrugëve të sipërme ajrore, rinitit alergjik, polipeve nazale dhe formave të tjera të bllokimit të hundëve. Por astmën mund ta provokojnë të dy: sinuziti akut dhe ai kronik. Diagnoza e sinuzitit kërkon konfirmim me CT, meqenëse shenjat klinike janë të pakta për të vënë diagnozën Tek fëmijët me rinosinusitits rekomandohet trajtimi për 10 ditë me antibiotikë (evidence B) . Polipet nazale Polipet nazale shoqërohen me astmë dhe me rinit dhe shpesh me ndjeshmëri nga aspirina Shihen te të sëmurët mbi 40 vjeç dhe takohen më shpesh në të sëmurët me testet negative të lëkurës. Femijët me polipozë nazale duhet të vlerësohen për fibrozë kistike dhe për sindromin e imobilitetit ciliar. Polipet nazale përgjigjen shumë mirë ndaj glukokortikoideve. Të sëmurët që kanë obstruksion të hundës, i cili mbetet edhe pas mjekimit, mund të përfitojnë nga kirurgjia. Sidoqoftë, roli i kirurgjisë në trajtimin e polipeve nazale është ende i papërcaktuar mirë. Astma e lidhur me profesionin Në vendet e industrializuara astma është sëmundja më e zakonshme që lidhet me profesionin. Ajo zakonisht shkaktohet nga ekspozimi ndaj një agjenti-shkaku që ndodhet në mjediset e punës. Profesionet më të rrezikuara janë: puna në ferma, puna me bojëra, puna në lavanteri, si edhe në fabrikat plastike. Njihen dy lloj astme të lidhura me profesionin: 1-astma me ndërmjetësi imunologjike; 2- astma pa ndërmjetësi imunologjike. Astma e lidhur me profesionin me ndërmjetësi imunologjike është më e shpeshtë dhe ka një periudhë latente prej disa muajsh deri në disa vjet. Në të marrin pjesë mekanizmat e mbindjeshmërisë IgE vartëse, ato me ndërmjetësi qelizore, ose të dyja bashkë. Astma e lidhur me profesionin pa ndërmjetësi imunologjike ose astma nga irritimi nuk ka periudhë latente. Shembulli më i mirë i kësaj lloj astme është sindromi i mosfunksionit reaktiv të rrugëve ajrore (RADS). Në mënyrë tipike simptomat shoqërojnë një obstruksion të rrugëve ajrore dhe/ose hiperreaktivitet që ndodh brënda 24 orësh pas ekspozimit ndaj një irrituesi, si: gazi, tymi ose substancë kimike në një individ, më parë të shëndoshë, dhe që zgjat të paktën 3 muaj. Diagnoza e astmës së lidhur me profesionin duhet të shkojë ndër mend në çdo të rritur me një astmë të re, ose me keqësim të astmës së njohur. Zbulimi i kësaj astme kërkon marrjen e një anamneze të kujdesshme, të dhëna mbi profesionin dhe lidhjen e simptomave me një ekspozim të mundshëm. Përmirësimi i simptomave me largimin nga puna dhe rishfaqja ose keqësimi i tyre me kthimin në punë sugjeron një lidhje me mjedisin e punës. Një mënyrë është monitorimi i PEF-it 4 herë në ditë për të paktën 2 javë kur individi është në punë dhe, në mënyrë të ngjashme, kur nuk është në punë. Me vendosejen e diagnozës, trajtimi ideal është largimi nga mjedisi shkaktar. Kur i sëmuri ka qëndruar gjatë i ekspozuar, astma profesionale mund të jetë irreversibile, edhe nëse pacienti largohet nga mjedisi shkaktar. Vazhdimi i ekspozimit mund të çojë në rritjen e rëndesës së riakutizimeve, që mund të jenë edhe fatale. Gjithashtu edhe atopia dhe duhanpirja janë faktorë rreziku për shtimin e mbindjeshmërisë ndaj mjedisit të punës. Kontrolli i të sëmurëve për atopi ka pak vlerë për ta parandaluar astmën e lidhur me profesionin. Metoda më e mirë për parandalimin parësor të astmës është pakësimi ose zhdukja e ekspozimit me një higjienë të përshtatshme të mjedisit të punës. INFEKSIONET RESPIRATORE Infeksionet respiratore kanë një lidhje të rëndësishme me astmën, meqenëse ato shkaktojnë fishkëllima dhe shtim të simptomave në shumë të sëmurë. Studimet epidemiologjike kanë gjetur se viruset respiratore -mundet klamidia, por shpesh edhe bakteriet janë mikrorganizmat infeksioze që shoqërohen me shtim të simptomave të astmës. Virusi që jep më shpesh fishkëllima te fëmijët, është virusi respirator sinsicial, ndërkohë që rinoviruset që japin rinofaringitin, janë shpërthyesit kryesorë të fishkellimave dhe të keqësimit të astmës te fëmijët më të rritur dhe te të rriturit. Viruse të tjera si: parainfluenca, influenca, adenovirusi dhe koronavirusi shoqërohen po ashtu me shtim të fishkëllimave dhe të simptomave të astmës. Për ta shpjeguar shtimin e fishkëllimave dhe të mbindjeshmërisë bronkiale nga infeksioni janë përcaktuar një sërë mekanizmash si: dëmtimi i epitelit të rrugëve ajrore, stimulimi i antikorpeve IgE-specifike ndaj virusit, çlirimi i mediatorëve, si dhe shfaqja e një përgjigjeje astmatike të vonshme ndaj antigenit të inhaluar. Kështu, ka të dhëna që infeksionet virale janë “ndihmëse” për një përgjigje inflamatore dhe nxisin dëmtimin e rrugëve ajrore, duke shtuar inflamacionin e tyre. Duke qenë se shtimi i simptomave të astmës zgjat shpesh për javë, pas kalimit të infeksionit, trajtimi antiinflamator duhet vazhduar për javë që të arrihet kontrolli i duhur. REFLUKSI GASTRO-EZOFAGEAL Lidhja e shtimit të simptomave të astmës, sidomos gjatë natës, me refluksin gastro-ezofageal mbetet burim diskutimesh, megjithëse kjo gjendje takohet rreth 3 herë më shpesh te të sëmurët me astmë. Shumë prej tyre kanë edhe hernie hiatale dhe përdorimi i metilksantinave i keqëson simptomat, pasi e relakson unazën e poshtme ezofageale. Diagnoza mund të bëhet nëpërmjet një monitorimi të njëkohshëm të pH ezofageal dhe funksionit të mushkërisë. Trajtimi është i lidhur me qetësimin e simptomave të refluksit dhe përfshin: ngrënien në sasi të pakët dhe shpesh herë, shmangien e pijeve dhe të ushqimeve midis vakteve, sidomos para gjumit; shmangien e ushqimeve me yndyrë, alkoolit, teofilinës dhe ß2-stimuluesit nga goja; marrjen e H2 frenuesve ose frenuesve të pompës proton; përdorimin e barnave që shtojnë presionin në ezofagun e poshtëm, si edhe ngritjen e kokës së shtratit. Kirurgjia rezervohet për raste të vërtetuara mirë, që kanë ezofagit shoqërues dhe që nuk përmirësohen nga trajtimi me barna; për më tepër, ndërhyrja kirurgjikale nuk është gjithmonë e suksesshme. Duhet vërtetuar se refluksi shkakton simptomat e astmës para kirurgjisë te të sëmurët me astmë. Roli i trajtimit antirefluks në kontrollin e astmës nuk është i qartë, dhe ky trajtim nuk e përmirëson gjithmonë funksionin e mushkërisë, simptomat e astmës, astmën e natës, ose përdorimin e barnave të astmës në individë me astmë, por pa të dhëna të qarta të shoqërimit të simptomave respiratore me refluksin gastro-ezofageal. ASTMA E SHKAKTUAR NGA ASPIRINA (AIA) Prek deri në 28% të të rriturve me astmë, por rrallë edhe te fëmijët, aspirina dhe barnat e tjera antiinflamatore josteroide (AIJS) shkaktojnë kriza të astmës. Pjesa më e madhe e të sëmurëve i paraqesin shenjat e para gjatë dhjetëvjetëshit të tretë ose të katërt të jetës. Në formën më tipike i sëmuri paraqet rinit vazomotor që karakterizohet nga rinore e shumtë. Pas disa muajsh ndodh kongjestioni nazal kronik dhe në ekzaminimin fizik gjenden shpesh polipe nazale. Astma dhe intoleranca ndaj aspirinës zhvillohen gjatë stadeve të mëpasme të sëmundjes. Në këta të sëmurë astma ka një dekurs të zgjatur. Intoleranca paraqitet me një klinikë të vetme: brënda 1 ore pas marrjes së aspirinës zhvillohet një astmë akute, shpesh e shoqëruar me rinore, irritim të konjuktivave dhe skuqje të kokës dhe qafës. Këto reaksione janë të rrezikshme; në fakt një dozë e vetme terapeutike e aspirinës ose e një tjetër agjenti anticyclooxigenase mund të provokojë një bronkospazmë të fortë, shok, humbje të vetëdijës dhe ndalim të menjëhershëm të frymëmarrjes. Ndonëse anamneza mund të hedhë dyshimin për AIA, diagnoza mund të vërtetohet vetëm pas provokimit me aspirinë, e cila bëhet vetëm kur janë në dispozicion të gjitha mjetet për reanimimin kardiorespirator. Nuk ka test të vlefshëm in vitro për diagnozë klinike rutinë. Kur diagnoza e AIA është e domosdoshme, atëherë testi i provokimit bëhet kur VEMS-i është >70%. Provokimi me aspirinë nga goja është i rrezikshëm dhe duhet zëvendsuar me provokimn me inhalimin e lizinë-aspirinës. Provokimi nazal është më pak i ndjeshëm, por më i sigurt dhe mund të përdoret si test fillestar për mostolerimin e aspirinës. Testi quhet pozitiv kur kemi një rënie të paktën prej 15% të PEF-it dhe VEMS-it të shoqëruar me shenja të obstruksionit të bronkeve dhe me irritim të hundës ose të syve. Në mungesë të këtyre shenjave klinike, testi quhet pozitiv vetëm në rast se kemi një rënie prej 20% ose më shumë të VEMS-it. Intoleranca ndaj aspirinës dhe AIJS është e përjetshme. Të sëmurët me AIA duhet ta shmangin aspirinën, të gjitha produktet që e përmbajnë atë dhe analgjezikët e tjerë që frenojnë cikloksigjenazën dhe hidrokortizonin hemisuksinat. Sidoqoftë, kjo shmangie nuk e pengon përparimin e sëmundjes inflamatore. Kur kërkohet përdorimi i një AIJS mind te konsiderohet perdorimi i inhibitorëve të ciklooksigjenazë-2 gjithmonë i mbikqyrur nga mjeku për të paktën 1 orë pas administrimit. (evidence B) Trajtimi kryesor mbeten kortikoidet, por edhe modifikuesit e leukotrieneve mund të ndihmojnë për kontrollin e saj(evidence B). Për të sëmurët me astmë nga AIJS-ja, që kërkojnë trajtim me AIJS për gjendje të tjera, mund të bëhet desensibilizimi në kushte spitalore nën kujdesjen e një specialisti. Pas desensibilizimit nga aspirina, marrja e dozave të mëdha të aspirinës i pakëson shenjat e inflamacionit të mukozës, veçanërisht në hundë, në shumë të sëmurë me AIA. ANAFILAKSIA DHE ASTMA Anafilaksia është një gjendje kërcënuese për jetën, e cila mund ta imitojë si edhe ta shoqërojë astmën e rëndë. Faktorët e rrezikut të anafilaksisë përfshijnë: një histori të mëparshme anafilaksie, praninë e atopisë, astmën e pastabilizuar të varur nga steroidet, imunoterapinë, si dhe përdorimin e ß-bllokuesve ose të frenuesve ACE. Simptomat e anafilaksisë përfshijnë: skuqjen, kruarjen, urtikariet dhe angioedemën. Zakonisht preken rrugët ajrore të sipërme dhe të poshtme, me stridor, dispne, fishkëllima ose apnoe; marrje mendsh ose sinkop, me ose pa hipotension; si dhe shenja gastro-intestinale -nauze, të vjella, krampe dhe diarre. Diagnoza diferenciale e anafilaksisë akute bëhet me urtikarien akute, astmën, angioedemën, sëmundjen ishemike të zemrës, aritminë kardiake, shokun dhe konvulsionet. Anafilaksia e lidhur me ushtrimin fizik shpesh shoqërohet me alergjinë nga barnat ose me alergjinë ushqimore. Ajo është e vetmja alergji fizike dhe duhet të dallohet nga astma e lidhur me ushtrimin fizik. Yüklə 0,89 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||