Tirane 06. 06. 2010 (Rivleresimi apo rishikimi pas një viti) Titulli: astma bronkiale

Trajtimi per Arritjen e Kontrollit

Terapia zgjidhet mbi bazën e shkallës së kontrollit të astmës. Në qoftë se është arritur kontrolli i astmës për të paktën tre muaj, duhet të provohet ulje një hap më poshtë për të përcaktuar hapin më të ulët të mjekimit dhe dozen e mjekimit që arrin të mbajë nën kontroll sëmundjen. Në qoftë se astma është pjesërisht e kontrolluar duhet të konsiderohet shtimi i terapisë. Në figurën 2 është paraqitur skema e mjekimt të astmës me hapa sipas gradës së kontrollit

Figura 2. Arritja Menaxhimit Bazuar tek Kontrolli

Per Femijet mbi 5 vjec, Adoleshentet dhe te Rriturit


Redukto
Niveli kontrollit
Menyra Veprimit

Kontrolluar
Mbaj dhe gjej « hapin » me te ulet kontrollues


Rrit
Pjeserisht e Kontrolluar
Konsidero « step up »per te arritur kontrollin

Pakontrolluar
« Step up » derisa te arrihet kontrolli

Acarimet
Trajtoje si acarim



Redukto

Rrit



Hapat e Trajtimit

Hapi 1	Hapi 2	Hapi 3	Hapi 4	Hapi 5
Edukimi Asthmatik Kontrolli Mjedisit
Sipas nevojes ß 2-agonist me veprim te shpejte	Sipas nevojes ß 2-agonist me veprim te shpejte
Opsionet e Kontrollit ***	Zgjidh nje	Zgjidh nje	Shto nje ose me shume	Shto nje ose te dyja
	KSI me doze te ulet *	KSI me doze te ulet plus ß2 agonist me veprim te zgjatur	KSI me doze te mesme ose te larte plus ß2 agonist me veprim te zgjatur	Glukokortikoid oral (me dozen me te ulet)
	Modifikuesit e Leukotrieneve **	KSI me doze te mesme ose te larte	Modifikuesit e Leukotrieneve	Trajtim me Anti-IgE
		KSI me doze te ulet plus Modifikuesit e Leukotrieneve	Teofiline me clirim te ngadalte
		KSI me doze te ulet plus Teofiline me clirim te ngadalte

* KSI = Glukokortikosteroide Inhalatore

** = Antagoniste te Receptoreve ose Frenues te Sintezes

*** = Opsionet e preferuara te kontrollit tregohen ne kutite e ngjyrosura

Trajtimet alternative lehtesuese perfshijne antikolinergjiket inhalatore, ß2-agonistet me veprim te shpejte, disa ß2-agoniste me veprim te gjate dhe teofilinat me veprim te shkurter. Dozimi i zakonshem me ß2-agoniste me veprim te zgjatur nuk keshillohet pa shoqerimin e rregullt me Kortikosteroide Inhalatore.

MEDIKAMENTET

Medikamentet e astmës përdoren për të kthyer dhe parandaluar simptomat, si dhe për paksimin e fluksit të ajrit. Ato përfshijnë kontrolluesit (mbajtesit) dhe qetësuesit e simptomave.

Mbajtësit Janë medikamente që merren përditë për një kohë të gjatë dhe janë të nevojshëm në arritjen dhe nën mbajtjen nën kontroll të astmës persistente. Medikamentet për mjekim mbajtës përfshijnë agjentët antiinflamatorë dhe bronkodilatatorët me veprim të zgjatur. Nga të gjitha medikamentet e cituara, glukokortikoidet inhalatore janë barnat mbajtëse më efikase. Ato frenojnë inflamacionin e rrugëve të ajrit, pakësojnë hiperreaktivitetin bronkial, kontrollojnë dhe parandalojnë simptomat e astmës.

Bronkodilatatorët veprojnë kryesisht në zgjerimin e rrugëve të ajrit me anë të relaksimit të muskulaturës së tyre të lëmuar. Ata kthejnë dhe/ose ndalojnë bronkoobstruksionin dhe simptomat e lidhura me të në astmën akute, por nuk ndikojnë në inflamacionin bronkial dhe as e paksojnë hiperreaktivitetin bronkial.

Qetësuesit Përfshijnë bronkodilatatorët me veprim të shpejtë që veprojnë për të çliruar bronkoobstruksionin dhe simptomat shoqëruese, si: gërhitjen e shtrëngimin në gjoks dhe kollën.
Rruga e administrimit

Medikamentet e astmës mund të administrohen në rrugë të ndryshme, përfshi edhe rrugën me anë të inhalimit, rrugën orale dhe parenterale. Disa nga medikamentet që janë efikase në trajtimin e astmës, mund të përdoren vetëm me anë të inhalimit, sepse ato nuk thithen kur jepen në rrugë orale (p.sh. antikolinergjikët dhe kromonet). Fillimi i veprimit të bronkodilatatorëve është shumë më i shpejtë kur ata jepen me anë të inhalimit, sesa kur jepen me anë të rrugës orale.

Medikamentet e aerozolizuara që përdoren në trajtimin e astmës, janë të gatshme në formën e pompës me aerozol (MDI), të pompës me pluhur (DPI) dhe aerozol të nebulizuar ose të “lagur”. Pacientët duhet të instruktohen për mënyrën e përdorimit të inhaluesve; ndërsa teknika e tyre duhet të kontrollohet rregullisht.

Medikamentet e inhaluara të astmës mund të jepen të vetme ose si disa inhalues të kombinuar, të cilët më shpesh përmbajnë një glukokortikosteroid dhe një bronkodilatator.

Disavantazhi i terapisë me MDI është se kërkohet trajnimi dhe njohuritë përkatëse për koordinimin e aktivizimit të inhaluesit dhe inhalimit. Përdorimi i dhomëzës së ajrit (volumatiku) e përmirëson shpërndarjen e medikamentit nga MDI-ja.

DPI-ja nuk përdor lëndë (propelant) freoni; ajo kërkon një teknikë inhalimi të ndryshme nga teknika MDI dhe përgjthësisht është më e lehtë në përdorim. Një fluks inspirator minimal është i nevojshëm për tu inhaluar nga DPIja, kështu që ky medikament i inhaluar mund të jetë i vështirë për tu përdorur gjatë një acarimi. Ndërkohë DPI-ja është më ekologjike se MDI-ja, sepse nuk përdor klorofluorokarbon (CFC).

Medikamentet mbajtëse

Medikamentet mbajtëse të përdorura çdo ditë për një afat të gjatë kohor për ta arritur dhe mbajtur astmën persistente nën kontroll, përfshijnë: glukokortikoidet e inhaluara, glukokortikoidet sistemike, kromoglikatin e natriumit, nedokromilin e natriumi, teofilinat, ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur, ß2-stimuluesit oralë me veprim të zgjatur, modifikuesit e leukotrieneve dhe terapinë me steroide sistemike. Për momentin glukokortikoidet inhalatore janë medikamentet mbajtëse më efikase.

1. Glukokortikoidet inhalatore

Mënyra e administrimit - me inhalacion.

Mekanizmi i veprimit - trajtimi për një muaj ose më shumë me glukokortikoide inhalatore i redukton në mënyrë të ndjeshme shenjat e inflamacionit bronkial në astmë. Me zgjatjen e mëtejshme të trajtimit hiperreaktiviteti bronkial vazhdon të përmirësohet.

Roli në terapi -aktualisht mjekimi me glukokortikoidet është trajtimi antiinflamator më efikas i astmës bronkiale. Glukokortikoidet inhalatore janë trajtimi i zgjedhur për pacientët me astmë persistente të të gjitha shkallëve të rëndesës.

Glukokortikoidet me inhalim ndryshojnë nga njëra-tjetra për nga fuqia dhe biodisponibiliteti. Krahasimi i dozave të glukokortikoideve është i vështirë për shkak të jetëgjatësisë së veprimit të tyre dhe për shkak të formës relativisht të sheshtë të kurbave dozë-përgjigje. Tabela 7-3 paraqet në mënyrë të përafërt dozat me fuqi të barabartë të glukokortikoideve të ndryshme inhalatore të marra nëpërmjet rrugëve të ndryshme të inhalimit. Një dozë prej 500 mcg beclomethasone dipropionate (BDP) ose një ekuivalent i tij ditor në shumicën e pacientëve e kontrollon mirë astmën. Në terapi preferohet më tepër shtimi i një klase tjetër të medikamenteve kontrolluese, sesa rritja e dozës së glukokortikoideve inhalatore. Megjithatë ekziston një lidhje e qartë midis dozës së glukokosteroideve inhalatore dhe parandalimit të acarimeve të rënda akute të astmës. Për këtë arsye disa pacientë me astmë të rëndë

mund të përfitojnë nga trajtimi afat gjatë me doza më të larta glukokortikoidesh inhalatore, i cili

lejon pakësimin ose heqjen e glukokortikoideve orale nga këta pacientë.

Tabela 7-3 dozat me fuqi të barabartë të glukokortikoideve të ndryshme inhalatore.

Medikamenti	Doza e ulët	Doza e mesme	Doza e lartë
Beclomethasone dipropionate	200-500 mcg	500-1,000 mcg	>1,000 mcg
Budesonide	200-400 mcg	400-800 mcg	>800 mcg
Flunisolide	500-1,000 mcg	1,000-2,000 mcg	>2,000 mcg
Fluticasone	100-250 mcg	250-500 mcg	>500 mcg
Triamcinolone acetonide	400-1,000 mcg	1,000-2,000 mcg	>2,000
Fëmijët
Medikamenti	Doza e ulët	Doza e mesme	Doza e lartë
Beclomethasone dipropionate	100-400 mcg	400-800 mcg	>800 mcg
Budesonide	100-200 mcg	200-400 mcg	>400 mcg
Flunisolide	500-750 mcg	1,000-1,250 mcg	>1,250 mcg
Fluticasone	100-200 mcg	200-500 mcg	>500 mcg
Triamcinolone acetonide	400-800 mcg	800-1,200 mcg	>1,200 mcg

Shënim: -Përcaktuesi më i rëndësishëm për dozimin e përshtatshëm është gjykimi i klinicistit alergolog mbi përgjigjen e pacientit ndaj terapisë. Klinicisti duhet ta monitorojë përgjigjen e pacientit në bazë të disa parametrave klinikë dhe, mbi bazën e tyre, të rregullojë dozën. Terapia e shkallëzuar: me arritjen e kontrollit të astmës, doza e mjekimit duhet titruar me kujdes, në dozën minimale të kërkuar për mbajtjen e kontrollit. -Disa dozime mund të mos gjenden në etiketat e paketimit. Doza e shpërndarë nga MDI-ja është e shprehur si sasi e medikamentit që del nga valvula, sasi ajo nuk është e gjitha e nevojshme për pacientin. Dozat e shpërndara nga DPI-ja janë shprehur si sasi e medikamentit në aparatin e inhalimit pas aktivizimit.
Efektet anësore lokale të glukokortikoideve inhalatore përfshijnë: kandidozën orofaringeale, disfoninë dhe, me raste, kollën si pasojë e irritimit të pjesës së sipërme të rrugëve të ajrit. Por shpesh këto efekte mund të eliminohen me anë të përdorimit të dhomave shpërndarëse. Larja e gojës (shpëlarja me ujë) pas inhalimit dhe përdorimi i dhomëzave shpërndarëse mund ta parandalojnë kandidozën orale.

Të gjitha glukokortikoidet inhalatore absorbohen në mushkëri, kështu që është i pashmangshëm absorbimi sistemik i një pjese të tyre. Rreziku i efekteve anësore sistemike të glukokortikoideve inhalatore varet nga doza dhe fuqia e tyre, po ashtu edhe nga biodisponibiliteti, absorbimi në intestin, metabolizmi parësor në mëlçi dhe nga gjysmëjeta biologjike e fraksionit të absorbuar në mënyrë sistemike (nga mushkëria dhe pjesërisht intestini). Në këtë mënyrë efektet sistemike do të jenë të ndryshme ndërmjet glukokortikoideve të ndryshme.

Disa studime krahasuese kanë treguar se budesonide dhe fluticasone propionate (FP) kanë më pak efekte sistemike se BDP-ja dhe triamcinolone.

Studime klinike të kontrolluara kanë treguar që trajtimi për një kohë të gjatë me doza të larta të glukokortikoideve inhalatore mund të japë efekte sistemike, si: hollimin e lëkurës, mavijosjen e saj me lehtësi, frenimin gjëndrave mbiveshkore, paksimin e densitetit mineral të kockave.

Glukokortikoidet inhalatore lidhen gjithashtu edhe me formimin e kataraktit dhe të glaukomës.

Ndikimi i glukokortikoideve inhalatore mbi rritjen është diskutuar në -kapitullin 7.4B, Përcaktimi i planeve të mjekimit afatgjatë në menaxhimin e astmës te fëmijët.

Evidencat aktuale sugjerojnë që efektet sistemike të glukokortikoideve inhalatore tek adultët nuk përbëjnë problem në dozat prej 500 mcg në ditë ose më pak të BDP-së, ose të një ekuivalenti të tij. Por disa pacientë mund të jenë të ndjeshëm ndaj efekteve sistemike edhe nga doza më të ulëta. Glukokortikoidet inhalatore janë kontrolluese efikase dhe përdorimi i tyre në trajtimin e astmës persistente duhet të balancohet kundrejt rrezikut të mundshëm të efekteve sistemike. Rreziqet e një astme të pakontrolluar duhet të peshohen kundrejt rrezikut të kësaj forme trajtimi (probabilisht i kufizuar).
2. Glukokortikoidet sistemike

Mënyra e administrimit - orale ose parenterale.

Mekanizmat e veprimit mekanizmat e propozuar të veprimit janë të njëjtë me ata të glukokortikoideve të inhaluara. Megjithatë glukokortikoidet sistemike mund të kapin qeliza të ndryshme target nga ato të glukokortikoideve të inhaluara.

Roli në terapi - terapia orale afatgjatë e glukokortikoideve (ditore ose në ditë të alternuara) mund të kërkohet për kontrollin e astmës së rëndë persistente, por përdorimi i saj mund të jetë i kufizuar për shkak të rrezikut domethënës të efekteve anësore. Vërehet që indeksi terapeutik (efekt/efekt anësor) i përdorimit të glukokortikoideve të inhaluara për kohë të gjatë është gjithmonë më i mirë sesa në format e tjera orale ose parenterale afatgjata të terapisë me glukokortikoide në astmë.

Glukokortikoidet orale -si: prednisone, prednisolone ose methylprednisolone- preferohen për shkak të efektit të tyre minimal mineralokortikoid, gjysmëjetës së tyre relative dhe efekteve anësore të pakta mbi muskulaturën e strijuar. Gjysmëjeta e shkurtër lejon përdorimin e tyre në ditë të alternuara. Kur është e mundur, terapia afatgjatë me glukokortikoide orale duhet të jepet një herë në mëngjes çdo ditë ose në ditë të alternuara. Përgjithësisht kjo lejon një kontroll të mjaftueshëm të astmës dhe i minimizon efektet sistemike anësore. Disa pacientë me astmë shumë të rëndë mund të kenë nevojë për terapi ditore, madje dy herë në ditë me glukokortikoide orale.

Efektet anësore- efektet anësore sistemike të terapisë afatgjatë me glukokortikoide orale ose parenterale perfshijnë: osteoporozën, hipertensionin arterial, diabetin, frenimin e aksit hipotalamo-pituitro-adrenal, kataraktin, glaukomën, obezitetin, hollimin e lëkurës që çon në strijet kutane dhe mavijosjen e saj të lehtë, si dhe në dobësinë muskulare. Pacientët me astmë me trajtim të gjatë me glukokortikoide sistemike duhet të marrin trajtim parandalues për osteoporozën.

Kur pacienti heq dorë nga përdorimi i glukokortikoideve orale me doza frenuese për një kohë të gjatë mund të ndodhë, megjithëse është e rrallë, insufiçenca e surrenales. Një ndërprerje e tillë duhet vëzhguar në drejtimin klinik dhe laboratorik të insufiçencës surrenalike. Ndërprerja e glukokortikoideve orale mund të zbulojë sëmundje të tilla, si: Churg-Strauss Syndrome.

Infeksionet fatale të herpes virusit janë raportuar në pacientët që janë ekspozuar ndaj këtyre viruseve, ndërkohë që merrnin glukokortikoide sistemike, madje edhe me shpërthime të shkurtra. Nëse pacienti është ekspozuar ndaj varicelës, duhet të merren në konsideratë këto veprime: ndërprerja e glukokortikoideve sistemike, dhënia e imunoglobulinës antizoster, e konsiderohet terapia me aciklovir, nëse pacienti zhvillon varicelë progresive.

Glukokortikoidet orale i bëjnë pacientët më të ndjeshëm ndaj infeksioneve të herpes zoster dhe të njëjtat veprime duhet të merren si për varicelën e gjeneralizuar, nëse pacientët paraqesin këtë infeksion.

3. Kromonet: kromoglikati i natriumit dhe nedokromili i natriumit

Mënyra e administrimit -inhalimi.

Mekanizmat e veprimit mekanizmat e saktë të veprimit të kromoglikatit të natriumit dhe kromonit të nedokromilit të natriumit nuk janë plotësisht të qarta, megjithatë këto medikamente antiinflamatore josteroide pjesërisht inhibojnë çlirimin IgE-vartës të mediatorëve nga qelizat mastocitare humane në varësi të dozës dhe kanë efekt frenues selektiv mbi qelizat dhe mediatorët për qelizat e tjera inflamatore (makrofaget, eozinofolet, monocitet). Ekzistojnë disa tregues që këto medikamente frenojnë kanalet e klorit mbi qelizat target.

Roli në terapi -kromoglikati i natriumit ose nedokromili i natriumit mund të përdoren si terapi kontrolluese në astmën e lehtë persistente. Këto preparate të administruara në mënyrë profilaktike frenojnë fazën e hershme e të vonshme të obstruksionit bronkial të nxitur nga alergeni, si dhe reduktimin akut të fluksit të ajrit pas efortit, ose nga ajri i ftohtë e i thatë dhe dioksidi i squfurit.

Kromoglikati i natriumit redukton simptomat dhe shpeshtësinë e acarimeve. Në pacientët adultë me astmë, provat klinike kanë treguar që nedokromili i natriumit i përmirëson simptomat dhe funksionin pulmonar ndërsa e pakëson hiperreaktivitetin jospecifik bronkial. Nuk ka njohuri të mjaftueshme mbi mekanizmat e veprimit për të parashikuar se cilët pacientë mund të përfitojhnë nga kromonet; një provë terapeutike 4-6-javore mund të kërkohet për të përcaktuar efikasitetin në cdo pacient.

Efektet anësore - kromoglikati i natriumit dhe nedokromili i natriumit shkaktojnë vetëm efekte minimale anësore, të tilla si kolla e rastësishme gjatë inhalimit të pluhurit.

4. Methylksantinat

Mënyra e administrimit - orale.

Mekanizmat e veprimit - teofilina është një bronkodilatator që mund të ketë efekte ekstrapulmonare, duke përfshirë efektet antiinflamatore. Efekti bronkodilatator i teofilinës mund të lidhet me frenimin e fosfodiesterazës; ai është vënë re në përqendrime të larta (>10 mg/ l). Ndërsa efekti antiinflamator i detyrohet një mekanizmi të panjohur dhe mund të ndodhë në përqendrime të ulëta (5-10 mg/ l). Teofilina në doza të ulëta ka më pak ndikim mbi inflamacionin kronik të rrugëve të ajrit në astmë. Shumë studime tregojnë një efekt të vogël ose për mungesë efekti mbi hiperreaktivitetin e rrugëve të ajrit.

Roli në terapi - teofilinat me çlirim të ngadaltë dhe aminofilinat mund të përdoren si medikamente kontrolluese të astmës. Shumë studime klinike kanë treguar që trajtimi afatgjatë me teofilinat me çlirim të ngadaltë është efikas në kontrollin e simptomave të astmës dhe në përmirësimin e funksionit pulmonar. Kur jepet si preparat me çlirim të ngadaltë, ky medikament ka veprim të zgjatur dhe të dobishëm në kontrollin e simptomave të natës, pavarësisht nga trajtimi i rregullt me antiinflamatorë.

Teofilina është gjithashtu e dobishme si një bronkodilatator shtesë në pacientët me astmë të rëndë. Si shtesë në terapi, ajo është më pak efikase sesa ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur.

Si rezultat i efekteve anësore dhe vështirësisë së monitorimit të terapisë, në disa vende teofilina konsiderohet si terapi që duhet të rezervohet për përdorim, pasi kanë dështuar glukokortikoidet e inhaluara dhe ß2-stimuluesit në arritjen e qëllimeve terapeutike. Në disa vende të tjera teofilina rekomandohet më shpejt në ecurinë e terapisë ditore afatgjatë, sepse është një bronkodilatator i dobishëm për kontrollin e astmës, sidomos të simptomave të astmës së natës, si dhe nuk është e shtrenjtë.

Efektet anësore -e përdorur në doza të larta (10 mg/kg peshë trupore/ ditë ose më shumë), teofilina jep efekte anësore, te cilat përgjithësisht mund të shmangen nëpërmjet një monitorimi dhe dozimi të përshtashëm. Shenjat dhe simptomat e intoksikacionit nga teofilina përfshijnë shumë organe të ndryshme. Shfaqjet më të hershme e të zakonshme janë: simptomat gastro-intestinale, nauzea dhe të vjellat. Megjithatë, intoksikimi nga teofilinat në fëmijë dhe të rritur mund të rezultojë me konvulsione, madje edhe me vdekje, ngjarje në të cilat mund të mos jenë paraprirë nga shenja të tjera që tregojnë për stimulim të sistemit nervor qendror. Efektet kardiopulmonare përfshijnë: takikardinë, aritminë dhe, me raste, stimilumin e qendrës respiratore.Në përgjithësi efektet toksike serioze nuk ndodhin kur përqendrimet e serumit janë nën 15 mcg/ml. Nevojat individuale të pacientëve do të ndryshojnë, por në përgjithësi fillimi i dozave të teofilinës dhe monitorimi i saj kanë për qëllim ruajtjen konstante të përqendrimit të saj në serum ndërmjet vlerave 5 dhe 15 mcg/ml (28-85 mcM) gjatë trajtimit për një kohe të gjatë me teofilinë. Monitorimi i përqendrimit në serum këshillohet kur është filluar terapi me doza të larta teofiline (10 mg/kg peshë në ditë ose më shumë) dhe në intervale të rastësishme.

Gjithashtu monitorimi është i këshilluar kur një pacient paraqet efekte anësore në doza të zakonshme, kur qëllimet e pritshme terapeutike nuk janë arritur ende dhe kur ekzistojnë kushte të caktuara që e alterojnë metabolizmin e teofilinës (p.sh. gjendje febrile, shtatzani, sëmundje të mëlçisë, insufiçencë kardiake kongjestive, përdorim i medikamenteve, si: kimetidina, disa kinolone dhe makrolide).

5. ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur

ß2-stimuluesit me veprim të zgjatur, përfshi formoterolin dhe salmeterolin, kanë një kohëzgjatje veprimi prej më shumë se 12 orësh. Tabela 7-4 krahason fillimin e veprimit dhe kohëzgjatjen e tij disa llojeve ß2stimuluesish të inhaluar.

Mënyra e administrimit -inhalimi.

Mekanizmat e veprimit -ß2stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur janë bronkodilatatorë me veprim që zgjat të paktën 12 orë. Ashtu si ß2stimuluesit e tjerë, edhe ata e relaksojnë muskulaturën e lëmuar të bronkeve, rrisin klirensin mukociliar, pakësojnë permeabilitetin vaskular dhe mund të modulojnë çlirimin e mediatorëve nga mastocitet dhe bazofilet.Terapia me ß2-stimulues të inhaluar me veprim të zgjatur prodhon bronkodilatacion të krahasueshëm me/ ose më të mirë se terapia orale. Gjithashtu ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur sigurojnë mbrojtje afatgjatë (>12 orë) ndaj stimujve bronkokonstriktorë.