Tirane 06. 06. 2010 (Rivleresimi apo rishikimi pas një viti) Titulli: astma bronkiale

INFLAMACIONI BRONKIAL NË ASTMË

Inflamacioni bronkial në astmë është shumë kompleks në origjinën, rregullimin dhe në shfaqjen e tij. Mekanizmat përfshijnë një seri ngjarjesh, ku futen lloje të ndryshme qelizash, faktorësh dhe mediatorë që ndërveprojnë për të krijuar inflamacionin bronkial karakteristik dhe rimodulimin bronkial.

Mekanizmat imunologjikë të inflamacionit bronkial

Sistemi imunitar ndahet në: sistemin imun humoral dhe sistemin imun qelizor. Përgjigjja imune humorale karakterizohet nga prodhimi dhe sekretimi i antitrupave specifikë nga limfocitet B, ndërsa përgjigjia imune qelizore ndërmjetësohet nga limfocitet T, të cilat kontrollojnë funksionin e limfociteve B dhe kanë veprim proinflamator përmes aktivitetit citotoksik (nga CD8, limfocitet T “killer”) dhe sekretimit të citokinave.

Figura 4.1: Patogjeneza e astmës



Në shumë raste, veçanërisht në fëmijët dhe adultët e rinj, astma shoqërohet me atopinë, nëpërmjet mekanizmave IgE-vartës. Të dy nëngrupet e qelizave T_H diferencohen në bazë të profilit të citokinave që prodhojnë. Nëngrupi T_H1 prodhon kryesisht IL-2, që stimulon proliferimin e limfociteve T, interferonin g (gamma) IFN-g (i cili frenon aktivizimin e limfociteve B dhe sintezen e IgE-ve ), si dhe faktorin nekrotizues tumoral ß (TNFß) (Figura 4-1).
Qelizat T_H2 përbejnë nëngrupin kryesor që ndikon në astmën bronkiale. Ai sekreton citokinat: IL-4, IL-5, IL-9, IL13 dhe IL-16. Citokinat T_H2 janë përgjegjëse për zhvillimin e reaksioneve të vonuara ose të hipersensibilitetit qelizor. IL-4 është një citokinë qendrore në përgjigjen alergjike që stimulon limfocitet B drejt sintezës së IgE-ve; drejton limfocitet T drejt diferencimit T_H2; nxit shprehjen e molekulës të adezionit qelizor vaskular1 (VCAM-1) dhe kontrollon shprehjen e receptorit Fce për IgE-të; gjithashtu kontrollon nivelin e receptorëve për citokinat dhe kimokinat, si dhe përfshirjen e leukociteve në serinë alergjike. Qelizat dentritike janë qelizat antigenprezantuese kryesore në rrugët bronkiale. Ato e kanë origjinën nga qelizat prekursore të palcës kockore dhe formojnë një rrjet shumë të gjerë qelizor në epitelin bronkial. Prej epitelit bronkial ato migrojne në nodujt limfoidë lokalë nën ndikimin e faktorit granulocitmakrofag-kolonistimulues (GM-CSF), një citokinë e çliruar nga qelizat e aktivizuara epiteliale, fibroblaste, limfocitet B, makrofaget dhe mastocitet. Pas kapjes së antigenit, qelizat dentritike lëvizin drejt rajoneve të pasura me limfocite. Aty, nën influencën e citokinave të tjera, ato maturohen në qeliza antigenprezantuese efektive. Qelizat dentritike drejtojnë polarizimin e qelizave T-helper naive (T_H0) drejt nëntipit T_H2, që sekreton citokinat e koduara në gjenin e kromozomit 5q31-33 (gjeni për IL-4) (Figura 4-1).

Prania e limfociteve të aktivizuara dhe e eozinofileve në biopsitë bronkiale të pacientëve me astmë atopike dhe joatopike sugjeron faktin që ndërveprimi i limfociteve T dhe eozinofileve është shumë i rëndësishëm. Kjo hipotezë mbështetet dhe nga prania e qelizave që shprehin IL-5 në biopsitë bronkiale të pacientëve atopikë me astmë bronkiale. IL-5 është një citokinë e rëndësishme në rregullimin e eozinofileve; niveli i saj në mukozën bronkiale korrelon drejtpërdrejt me aktivizimin e limfociteve T dhe të eozinofileve.

Astma intrinseke joalergjike

Pacientët me astmë intrinseke i kanë testet kutane me pneumoalergenë negativë dhe nuk kanë anamnezë personale apo familjare për atopi. Koncentrimi i IgE-totale në serum zakonisht është në normë dhe nuk gjenden IgE-specifike ndaj pneumoalergenëve të zakonshëm. Kjo formë e astmës shpesh shoqërohet me polipozën nazale dhe intolerancën nga aspirina; fillimi i saj paraprihet nga infeksionet virale respiratore dhe prek më shpesh femrat; zakonisht moshat e rritura dhe e ka dekursin më të rëndë. Sipas një studimi sviceran SAPALDIA në 8357 adultë të grupmoshës 18-60 vjeç, 1/3 e pacientëve me astmë mund të konsiderohen si joalergjikë.

Që në përshkrimin e parë të atmës intrinseke ka pasur diskutime mbi lidhjen e kësaj astme dhe atopisë. Disa mendojnë se astma intrinseke përfaqëson një formë të autoimunitetit, ose të autoalergjisë së shpëthyer nga infeksionet. Të tjerë mbështesin idenë që pacientët me astmë intrinseke janë të sensibilizuar ndaj një antigeni të panjohur. Ndonëse astma intrinseke ka një profil klinik të ndryshëm nga astma atopike, nuk është një entitet i veçantë imunopatologjik.

Inflamacioni akut

Inhalimi i alergenëve nga pacientët alergjikë çon në përgjigjen e hershme alergjike dhe, në disa raste, kjo pasohet nga përgjigjja e vonshme alergjike. Përgjigjja e hershme rezulton nga aktivizimi i qelizave që lidhin IgEspecifike për alergenin, veçanërisht mastocitet dhe makrofaget. Në pacientët me komponent të fortë alergjik të astmës kontribuojnë dhe bazofilet.

Lidhja e IgE-ve të parafiksuara me antigenin nis një seri të ndryshimeve biokimike që rezulton në një sekretim të mediatorëve të cilët rrjedhin nga granulat qelizore të tilla, si: histamina, enzima proteolitike dhe glikolitike, heparina dhe një gjeneratë e mediatorëve të formuar rishtas, ku përfshihen: prostaglandinat PGD2, LT-C4, adenozina dhe oksigjeni reaktiv. Së bashku, këta mediatorë nxisin kontraksionin e muskulaturës së lëmuar bronkiale dhe stimulojnë nervat aferente, hipersekretimin e mukusit, vazodilatacionin dhe ekstravazimin mirovaskular (Figura 4-2).

Përgjigjja e fazës së vonuar konsiderohet si model studimi për mekanizmat e inflamacionit në astmë. Gjatë përgjigjes së vonuar alergjike qelizat bronkiale të aktivizuara, çlirojnë në qarkullim citokina dhe kemokina, qe stimulojne çlirimin e leukociteve inflamatore, veçanërisht të eozinofileve dhe prekursoreve te tyre, nga palca e kockes në qarkullim.

Vendi i inflamacionit në astmë

Astma është një çrregullim qëprek kryesisht bronket e mëdha. Është pranuar që bronket e mëdha si dhe ato të vogla inflamohen në astmë dhe inflamacioni ndodh si brenda ashtu dhe jashtë shtresës së muskulaturës së lëmuar, një fakt që ka implikim negativ në shpërndarjen optimale të medikamenteve inflamatore.

Arsyeja për përfshirjen preferenciale të bronkeve të mëdha në astmë nuk njihet, mbase ka të bëjë me specifikat e epitelit bronkial. Më tepër sesa të qenit një barrierë fiziologjike, epiteli bronkial ka një rol të rëndësishëm në drejtimin e përgjigjes inflamatore (Figura 4-2). Qelizat epiteliale janë një burim i citokinave dhe kemiokinave (p.sh. GM-CSF, eotaksina, RANTES), që janë të afta të mbajnë inflamacionin eozinofilik. Rritja e ndërveprimit ndërmjet epitelit të aktivizuar dhe qelizave submukozale mezenkimale çon në çlirimin e sasive të mëdha të citokinave stimuluese të eozinofileve dhe mastociteve.



Figura 4-2: Inflamacioni dhe rimodelimi në astmë

Qelizat që marrin pjesë në inflamacionin bronkial, janë edhe: fibroblastet, miofibroblastet, qelizat epiteliale dhe qelizat e muskulaturës së lëmuar. Ato çlirojnë një numër të madh citokinash dhe faktorë rritjeje që mund të kontribuojnë në kronicizimin e inflamacionit bronkial. Miofibroblastet kontribuojnë në rimodulimin bronkial, duke çliruar në matriksin amorf ekstracelular komponentë të tillë, si: kolageni intersticial, fibronektina dhe laminina, si dhe duke prodhuar faktorë rritjeje për vazat e gjakut, nervat dhe muskulaturën e lëmuar. Në pacientët me astmë gjendet rritje e numrit të miofibroblasteve dhe numri i tyre korrelon drejtpërdrejt me trashësinë e membranës bazale retikulare. Studimet in vitro sugjerojne që qelizat e muskulaturës së lëmuar janë një burim i rëndësishëm i citokinave proinflamatore në astmë. Qelizat e muskulaturës së lëmuar kanë jo vetëm kapacitet për kontraktim, por edhe potencial sintetizues dhe sekretor të citokinave. Ato marrin pjesë në inflamacionin bronkial kronik, duke ndërvepruar me mastocitet, eozinofilet, limfocitet T të aktivizuara, monocitet dhe magrofaget.

Qelizat inflamatore

Eozinofilet -në biopsitë bronkiale të pacientëve me astmë kronike vihet re një numër i rritur i eozinofileve të aktivizuara kryesisht përgjatë membranës bazale. Shumica e pacientëve me astmë alergjike ose joalergjike, edhe ata me astmë të lehtë, kanë eozinofile në bronket e tyre dhe ka një korrelancë domethënëse ndërmjet aktivizimit të eozinofileve, gravitetit të astmës dhe hiperreaktivitetit bronkial.

Eozinofilet zotërojnë aktivitet të lartë biologjik, duke përfshirë aftësinë për të çliruar granula proteinike toksike, radikale të oksigjenit aktiv, eikosanoide (leukotriene), faktorin aktivizues të trombociteve, citokina T_H2 dhe një numër faktorësh rritjeje. Ato mund të aktivizohen për të sekretuar mediatorë nga mekanizma imunologjikë dhe joimunologjikë.

Eozinofilet e aktivizuara nxisin kontraktimin e muskulaturës së lëmuar bronkiale, rrisin permeabilitetin mikrovaskular dhe induktojnë hiperreaktivitet bronkial.

Mastocitet -janë të pranishme në mukozën bronkiale të pacientëve me astmë dhe në personat normalë. Ato shpesh gjenden të degranuluara në pacientët me astmë, si në fazën e stabilizuar të sëmundjes, ashtu dhe pas provokimit bronkial. Mastocitet jo vetëm çlirojnë mediatorët e paraformuar në to, por janë dhe një burim i rëndësishëm i proteazave neutrale, veçanërisht triptazës.

Neutrofilet polimorfonukleare janë konsideruar për një kohë të gjatë si qeliza të diferencuara, të paafta për sintezë proteinash dhe që luanin një rol pasiv efektor në inflamacion. Sidoqoftë, neutrofilet mund të çlirojnë një numër të madh enzimash, duke përfshirë dhe proteazat shkatërruese të matriksit ekstraqelizor, radikalet e oksigjenit reaktiv, citokina dhe kemokina

Makrofaget indore kanë aftësi të prodhojnë shumë produkte, disa prej të cilave luajnë një rol shumë të rëndësishëm në astmën bronkiale. Makrofaget janë të përfshira dhe në rimodulimin bronkial përmes sekretimit të faktorëve të rritjes, të tillë si TGF-ß.

Kontrolli nervor në bronke

Disa stimuj ngacmues, si: mjegulla, pluhurat, dioksidi i squfurit dhe ajri i ftohtë, provokojnë bronkospazmë reflektore, duke stimuluar receptorët sensorë në bronke. Ky është një mekanizëm mbrojtës fiziologjik si në persona normalë, ashtu dhe te pacientët me astmë. Sidoqoftë, bronkospazma është shumë më e shprehur në intensitet dhe shfaqet në një nivel mjaft të ulët të stimulit provokues në personat me astmë, sesa në normalët. Mendohet se rritja e tonusit të sistemit nervor parasimpatik është pjesërisht përgjegjëse për praninë e hiperreaktivitetit bronkial në astmë. Ndonëse ky është një mekanizëm i përfshirë në astmë, nuk mendohet se është mekanizmi kryesor që çon në obstruksion bronkial.

Sistemi i inervimit në astmë është shumë më kompleks. Krahas pranisë së sistemit nervor vegjetativ autonom kolinergjik-adrenergjik, ekziston dhe një rrjetë e sitemit nervor jokolinergjik, joadrenergjik. Prania e një rrjete shumë të zhvilluar të fibrave nervore që përmbajnë neuropeptide dhe neuroregullatorë të fuqishëm, ndryshe nga neurotrasmetuesit e zakonshëm, ka zgjuar interes për të parë mundësinë e çrregullimeve të kontrollit nervor në astmë.

Oksidi nitrik (NO) është një gaz reaktiv i formuar nga arginina në indin nervor dhe jonervor përmes veprimit të enzimës nitrikoksid sintetazë. Në astmë ka të dhëna, sipas të cilave forma inducibile e kësaj enzime prodhohet në epitelium (suprimohet nga steroidët).

NO është një vazodilatator shumë i fuqishëm dhe një bronkodilatator i fortë, që çlirohet nga mbaresat joadrenergjikejokolinergjike dhe shërben si neuroregullator i tonusit të muskulaturës së lëmuar bronkiale, fluksit pulmonar të gjakut dhe përgjigjes imune lokale. Kështu që një çrregullim në prodhimin dhe çlirimin e tij (NO) është me pasoja në fiziopatologjinë e astmës.

RIMODULIMI BRONKIAL

Rimodulimi bronkial është një proces heterogjen që çon në ndryshime në depozitimin e indit lidhor dhe në alterim të strukturës bronkiale përmes një procesi dinamik të migrimit, diferencimit dhe maturimit të qelizave strukturore (Figura 4-2).

Gjatë procesit të sëmundjes membrana bazale subepiteliale në bronke është me trashësi normale, por trashja dhe rritja e densitetit të lamina retikularis ndodh që në fazat e saj të para. Kjo trashje realizohet nga depozitimi pleksiform i kolagenit intersticial I, III dhe V, si dhe fibronektina e prodhuar nga miofibroblastet që, në vetvete, derivojnë nga fibroblastet të cilat ndodhen në shtresën nënepiteliale. Fakti që rritja e depozitimit të kolagenit në lamina retikularis ndodh vetëm në astmë, tregon që ky është një çrregullim-bazë në patogjenezën e astmës bronkiale.

Kombinimi i dëmtimit epitelial, regjenerimit të zgjatur epitelial, mbiprodhimit të faktorëve të rritjes profibrotike (TGF-ß), me proliferimin dhe diferencimin e fibroblasteve në miofibroblaste është baza e procesit të rimodulimit bronkial. Miofibroblastet e aktivizuara prodhojnë shumë faktorë të rritjes qelizore, citokina dhe kemokina të cilat nxisin proliferimin e qelizave të muskulaturës së lëmuar bronkiale, rrisin permeabilitetin vaskular dhe rrjetën nervore. Përderisa këto ndryshime janë parë në fëmijë shumë më herët nga fillimi i astmës, sugjerohet që aktivizimi dhe riaktivizimi i stromës mezenkimale epiteliale, krahas inflamacionit, është bazë në patogjenezën e astmës. Kjo e diferencon patologjinë te njerëzit nga ndryshimet inflamatore akute, që ndodhin te kafshët pas provokimit alergenik.

Citokinat dhe faktorët e rritjes shkaktojnë proliferim të muskulaturës së lëmuar bronkiale dhe nxisin sintezën e proteinave të matriksit. Në pacientët me astmë bronkiale, veçanërisht tek ata me sëmundje kronike dhe të rëndë, ndodh hipertrofia dhe hiperplazia e muskulaturës së lëmuar, e qelizave goblet dhe e gjëndrave submukozale.

Si përfundim, bronket në astmë shfaqin alterime të ndryshme strukturore që kontribuojnë në rritjen e trashësisë së murit bronkial. Për dhjetëra vjet astma është konsideruar si një gjendje e obstruksionit bronkial reversibël. Në shumicën e pacientëve reversibiliteti i plotë mund të vërehet pas trajtimit me glukokortikoide inhalatore. Sidoqoftë, shumë pacientë me astmë kanë të dhëna të obstruksionit bronkial mbetës edhe pas një trajtimi të tillë, i cili mund të persistojë dhe në personat asimptomatikë, dhe ky obstruksion vjen si pasojë e rimodulimit. Rimodulimi është i rëndësishëm në patogjenezën e hiperreaktivitetit bronkial jospecifik, veçanërisht te komponenti i ngadaltë reversibël (mbi 1-2 vjet) ose jokomplet pas trajtimit me kortikosteroide inhalatore.

FIZIOPATOLOGJIA E ASTMËS

Obstruksioni bronkial

Ndryshimet inflamatore në bronket e pacientëve me astmë mendohet se e kushtëzojnë modelin e çrregullimeve funksionale: obstruksionin bronkial që shkakton pakësim të fluksit të ajrit, i cili është reversibël spontanisht ose si rezultat i mjekimit. Këto ndryshime funksionale shoqërohen me simtoma karakteristike të astmës kollë, shtrëngim në gjoks, fishkëllimë dhe hiperreaktivitet ndaj stimujve bronkokonstriktorë.

Kolla mund të shkaktohet nga stimulimi i mbaresave nervore sensore në mukozën bronkiale nga mediatorët inflamatorë; kolla rekurrente mund të jetë e vetmja simptomë e astmës, veçanërisht në fëmijët (kolla si variant i astmës). Gjithashtu mediatorët inflamatorë mund ta dëmtojnë perceptimin e mbajtjes së frymës, duke vepruar në nervat aferentë. Nga njëra anë, stimulimi i nervave aferentë mund të ndikojë -disa herë me hiperkapni ose hipoksemi- në një frymëmarrje të çrregullt që çon në hiperventilim alveolar dhe gjithashtu në atake të astmës akute. Në raste të tjera te disa pacientë me astmë të rëndë kronike ndryshimet në funksionin e receptorëve aferentë mendohet të jenë përgjegjëse në uljen e aftësisë për ta ndier ngushtimin bronkial, të ashtuquajturit “perceptues të dobët”.

Ngushtimi bronkial në astmë është shumëfaktorësh. Shkaku kryesor është kontraksioni i muskulaturës së lëmuar, i provokuar nga agonistët e çliruar prej qelizave inflamatore. Këta agonistë janë: histamina, triptaza, prostaglandina D2 dhe leukotrienet C4 të çliruara prej mastociteve; neuropeptidet e çliruara nga nervat aferentë lokalë; si dhe acetilkolinë e çliruar nga postganglionet e nervave eferentë.

Pasojave të kontraksionit të muskulaturës së lëmuar bronkiale i shtohet edhe trashja e murit bronkial për shkak të edemës akute, infiltrimit qelizor dhe rimodulimit -hiperplazia e muskultures së lëmuar, vazave dhe qelizave sekretore e të depozitimit të matriksit në murin bronkial.

Ngushtimi bronkial mund të bëhet më serioz nëse në lumenin bronkial gjenden sekrecione viskoze, të trasha, ngjitëse, të prodhuara nga qelizat kuper dhe gjëndrat submukozale, nëse kemi dalje të proteinave plazmatike prej mikroqarkullimit bronkial dhe kemi mbeturina qelizore.

Të gjitha çrregullimet funksionale në astmë vijnë si pasojë e obstruksionit bronkial, i cili prek të gjithë pemën bronkiale, por është maksimal në bronket e vogla me diametër 2-5 mm . Kemi rritje të rezistencës bronkiale dhe reduktim të fluksit maksimal ekspirator në të gjitha volumet pulmonare. Ngushtimi i rrugëve bronkiale periferike bllokon sasi të madhe ajri në pulmone, duke çuar në rritje të dukshme të vëllimit rezidual.

Në mbiajrosjen torakale ndihmon edhe tendenca për të respiruar në vëllime të larta pulmonare, si një mekanizëm adaptiv për të reduktuar ngushtimin e ekzagjeruar bronkial, duke rritur tërheqjen cirkumferenciale në rrugët intrapulmonare. Këto ndryshime e vështirësojnë shumë frymëmarrjen; ekspirimi vështirësohet pasi kërkohet një presion i lartë për ta nxjerrë ajrin nga bronket e ngushtuara, elastanca është e rritur për shkak të kompliancës së ulët të pulmoneve dhe të kafazit torakal në vëllime të larta repiratore. Mbiajrosja e toraksit e vendos diafragmën dhe muskulaturën interkostale në disavantazh mekanik, kështu që ato duhet të punojnë nën raportin optimal të kurbës së tyre tension-gjatësi. Shpeshtimi i frymëmarrjes dhe humbja e efikasitetit të muskulaturës ndihmëse respiratore çon në lodhje dhe mund të shkaktojë rraskapitje dhe insufiçencë respiratore.

Hiperreaktiviteti bronkial

Astma është e lidhur shumë ngushtë me faktin që bronket ngushtohen mjaft lehtë dhe më shumë se sa duhet në përgjigje të stimujve provokues. Aftësia e bronkeve për spazmë të ekzagjeruar është çrregullimi fiziologjik kryesor në këtë sëmundje. Për më tepër, ndryshimet inflamatore në murin bronkial, veçanërisht në rajonin peribronkial, mund ta rrisin obstruksionin bronkial gjatë kontraksionit të muskulaturës së lëmuar.

Vlera më e përdorshme është rënia e VEMS-it dhe hiperreaktiviteti shprehet në termat e koncentrimit provokues ose të dozës provokuese që shkakton rënie prej 20%, PC20 ose PD20. Një PC20 më e vogel se 8 mg/ml për histaminën apo për metakolinën konfirmon hiperreaktivitetin bronkial dhe është karakteristike e astmës, por mund të gjendet në sëmundje të tjera, si: SPOK, fibroza kistike dhe riniti alergjik.

Në astmë ka një korrelim invers shumë të mprehtë ndërmjet PC20 apo PD20 dhe gravitetit të sëmundjes. Stimujt e ndryshëm provokues -si eforti, hiperpnea eukapnike e të ftohtit, ajri i thatë, aerozoli i kripës hipertonike, uji i distiluar dhe adenozina- nuk kanë efekt të dretpërdrejtë në muskulaturën e lëmuar (ndryshe nga histamina dhe metakolina). Në të vërtetë ato stimulojnë çlirimin e mediatorëve prej mastociteve, mbaresave nervore ose qelizave të tjera të pranishme në bronke, dhe kështu kanë një avantazh. Ato veprojnë me një mekanizëm shumë të ngjashëm me shpërthyesit e bronkospazmës në jetën e përditshme.

Krahasimi i reaktivitetit bronkial ndaj histaminës, një agonist i drejtpërdrejtë i muskulaturës së lëmuar, dhe të adenozinës, e cila vepron duke aktivizuar mastocitet bronkiale, bëhet për të parë nëse reaktiviteti ndodh shkak të çrregullimeve në çlirimin e mediatorëve apo të reaktivitetit të bronkeve ndaj tyre.

Muskulatura e lëmuar bronkiale

Disa matje të kontraksionit izotonik të muskulaturës së lëmuar bronkiale në të sëmurët me astmë kanë treguar një shkurtim të saj të rritur. Ky ndryshim në funksionin kontraktues mund të rezultojë prej alterimeve në aparatin kontraktues, në elasticitetin e indit muskulor ose në matriksin ekstraqelizor. Rritja e kontraktilitetit në astmë shoqërohet me rritjen e shpejtësisë së kontraktimit.Mediatorët inflamatorë që çlirohen në astmë prej mastociteve si triptaza dhe proteina kationike eozinofilikee rrisin përgjigjen kontraktile të muskulaturës së lëmuar ndaj mediatorëve të tjerë, si histamina. Këto të dhëna e mbështesin lidhjen ndërmjet një produkti të çliruar nga mastocitet dhe hiperreaktivitetit bronkial human in vitro. Inflamacioni mund ta dëmtojë drejtpërdrejt kontraksionin e muskulaturës së lëmuar dhe mund të ndikojë indirekt përmes ndryshimeve në gjeometrinë dhe mekanikën bronkiale.

Hipersekrecioni i mukusit

Prodhimi i ekzagjeruar kronik i sputumit është karakteristikë e bronkitit kronik, por gjithashtu është karakteristikë e pacientëve me astmë që nuk kanë pirë duhan dhe nuk kanë punuar në ambiente me pluhura.

Vëzhgimet kanë sugjeruar se 30% e pacienteve me astmë raportojnë prodhim të shtuar të sputumit çdo ditë dhe 70% e tyre vetëm në rast ataku. Në të vërtetë, astma ngatërrohet shpesh me një bronkit akut rekurrent. Hiperplazia e gjëndrave submukozale dhe e qelizave kuper gjenden pothuajse gjithmonë në bronket e pacientëve me astmë dhe janë tipare të rimodulimit bronkial në astmë. Obstruksioni bronkial difuz nga tapat e mukusit gjendet gjithmonë në astmën fatale dhe është një nga arsyet e persistimit të obstruksionit bronkial, pavarësisht nga trajtimi maksimal me bronkodilatatorë në atakun e rëndë asmatik.

Këto ndryshime sasiore dhe cilësore mendohet se vijnë si pasojë e infiltrimit të murit bronkial nga qelizat inflamatore dhe nga ndryshimet patologjike në qelizat sekretore e vazat e gjakut në epitelin bronkial dhe në submukozën bronkiale. Trashësia jonormale e këtyre sekrecioneve vjen jo vetëm si pasojë e një prodhimi të shtuar të mucinës, por edhe si pasojë e grumbullimit të epitelit të shkatërruar, e daljes së albuminës nga mikrovazat bronkiale dhe proteinave bazike eozinofilike të çliruara nga liza e qelizave inflamatore. Në disa raste këto ndryshime çojnë në krijimin e spiraleve bronkiale në sputumin e pacientëve me astmë (spiralet Curschmann).

Hipersekretimi i mukusit në astmë përfaqëson dy tipa mekanizmash fiziopatologjikë: 1-tipi përgjegjës i hiperplazisë dhe metaplazisë së qelizave sekretore; 2-tipi përgjegjës për degranulimin e qelizave sekretore.

Obstruksioni bronkial irreversibël

Trashja e murit bronkial, karakteristikë e rimodulimit bronkial, ndodh si në bronket kartilaginoze (të mëdha), ashtu dhe në bronket e vogla membranoze. Së bashku me ndryshimet në veçoritë elastike të bronkeve dhe të humbjes të vartësisë të tyre me parenkimën përreth, trashja e murit bronkial mund të shpjegojë praninë e obstruksionit bronkial persistent dhe reversibilitetin jo të plotë te pacientët me astmë.

Mendohet se rimodulimi bronkial lidhet me inflamacionin bronkial kronik ose rekurrent.

Ka të dhëna që humbja e funksionit bronkial ndodh dhe në astmat e lehta, me vjetërsi të shkurtër sëmundjeje, por mund të parandalohet nga fillimi i hershëm i terapisë antiinflamatore me kortikosteroidet. Për më tepër, edema e muskulaturës së lëmuar gjithashtu kontribuon në shfaqjen e obstruksionit irreversibël në astmë.

Acarimet

Keqësimi episodik është tipari kryesor në astmë. Ka shumë faktorë shpërthyes të astmës, duke përfshirë stimuj që provokojnë bronkokonstruksion të tillë, si: ajri i ftohtë, mjegulla dhe eforti, si dhe stimuj që provokojne inflamacion bronkial -si ekspozimi ndaj alergenëve, sensibilizuesit profesionalë, ozoni ose infeksionet virale respiratore.

Acarimet e astmës mund të shfaqen për disa ditë. Shumica e tyre lidhen me infeksionet virale respiratore, veçanërisht me virusin e ftohjes së zakonshme (rinovirus). Rinovirusi mund të nxisë një përgjigje inflamatore në bronke. Në pacientët me astmë ky inflamacion shoqërohet me episode të obstruksionit bronkial dhe keqësim të reaktivitetit bronkial.

Është shumë e qartë që ekspozimi alergenik mund të shkaktojë acarime në personat e ndjeshëm. Praktikisht pacientët me përgjigje astmatike të vonuar shfaqin një shpërthim të inflamacionit bronkial alergjik pas provokimit alergenik, i cili shoqërohet nga një episod përkeqësimi të reaktivitetit bronkial. Kështu, nuk përjashtohet mundësia që ekspozimi i përsëritur nën spasmogen mund të induktojë inflamacionin bronkial persistent dhe disa aspekte të rimodulimit bronkial, të tilla si depozitimi i kolagenit në shtresën retikulare subepiteliale.

Çrregullime persistente ndodhin pas ekspozimit ndaj sensibilizuesve profesionalë te pacientët me astmë profesionale. Madje disa muaj pas ndërprerjes së ekspozimit, reaktiviteti bronkial dhe disa aspekte të inflamacionit bronkial persistojnë përsëri, ndërsa marrin tipare të tjera (depozitimi i kolagenit subepitelial zakonisht regredon).Këto të dhëna tregojnë se ka një lidhje komplekse ndërmjet mekanizmave fiziopatologjikë të përfshirë në acarim dhe atyre të përfshirë në persistencën e astmës. Ky ndërveprim komplikohet nga ndërveprimi potencial midis stimujve të ndryshëm inflamatorë p.sh. ndërmjet sensibilizuesve profesionalë dhe ndotësve të ajrit. Në rreth 10% të pacientëve me astmë nga përdorimi i medikamenteve antiinflamatore josteroide që frenojnë ciklooksigjenazën-1 shpërthejnë atake astmatike. Këto atake mund të jenë të rrezikshme.

Në një studim të madh retrospektiv të pacientëve me astmë, të cilët u trajtuan me ventilim mekanik për atake astmatike gati vdekjeprurëse, 24% e tyre kishin histori të intolerancës nga aspirina.