Tirane 06. 06. 2010 (Rivleresimi apo rishikimi pas një viti) Titulli: astma bronkiale
Yüklə 0,89 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Sensibilizuesit profesionalë
- Tymi i duhanit
- Ndotja e ajrit
- Tabela 3-2
- Infeksionet respiratore
- Hipoteza e higjienës
- Faktorët që precipitojnë acarimin e astmës dhe/ose shkaktojnë persistencën e simptomave
- Faktorë të tjerë që mund të acarojnë astmën
|
Mykrat Mund të jenë alergenë të jashtëm të transportueshëm me ajrin. Alternaria dhe cladosporium (të cilat janë edhe kërpudha të brendshme) janë të vetmet mykra të vërtetuara si faktorë rreziku për astmën. Mykrat shpesh janë alergenë sezonalë në zona me klimë të butë, ku disa mykra formojnë spore në ditët e ngrohta dhe të thata të verës, ndërsa disa të tjera parapëlqejnë netët me shi të vjeshtës. Sensibilizuesit profesionalë Është përshkruar një listë e gjatë e agjentëve sensibilizues profesionalë. Tabela 3-2 jep një renditje të shkurtuar. Një listë e kohëve të fundit përfshin së paku 361 agjentë profesionalë, për të cilët dihet se përfshihen në astmën profesionale. Sensibilizuesit profesionalë zakonisht klasifikohen sipas peshës molekulare. Mekanizmi i veprimit i sensibilizuesve me peshë molekulare të ulët mbetet shumë i paqartë. Sensibilizuesit me peshë molekulare të madhe ndoshta i sensibilizojnë personat dhe shkaktojnë kriza astme me të njëjtin mekanizëm si alergenët. P.sh., ekspozimi i menjëhershëm ndaj gazeve irrituese në vendin e punës ose gjatë aksidenteve mund të shkaktojë një hiperndjeshmëri të bronkeve, që është quajtur sindromi i disfunksionit reaktiv bronkial dhe që tani njihet si astma e shkaktuar nga irrituesit. Astma e shkaktuar nga irrituesit ka shumë nga karakteristikat klinike dhe fiziologjike të formave të tjera të astmës. Patologjia e saj është e njëjtë, por jo identike, e karakterizuar nga rritje e qelizave mononukleare mukozale të rrugëve ajrore dhe fibrozë subepiteliale, por jo nga rritja e numrit të mastociteve dhe eozinofileve.
Djegia e duhanit, i cili është një burim i kudogjendshëm i irrituesve të brendshëm, prodhon një përzierje komplekse të gazrave, avujve dhe lëndëve të veçanta. Në tymin e duhanit janë identifikuar më shumë se 4500 përbërje dhe kontaminues, midis tyre pjesëza të respirueshme, hidrokarburet policiklike, monoksidi i karbonit, dioksidi i karbonit, oksidi nitrik, nikotina dhe akroleina. Duhanpirja pasive Ka të dhëna se ekspozimi ndaj tymit të duhanit në ambient e rrit rrezikun e sëmundjeve të traktit të poshtëm respirator in utero në foshnjat dhe në fëmijët. Tymi nga djegia e duhanit, i cili është më toksik se tymi i thithur nga përdoruesit e duhanit, është veçanërisht irritues i mukozës respiratore. Pirja e duhanit nga nëna e fëmijës gjatë shtatzanisë, si dhe pirja nga një anëtar tjetër i familjes, pas lindjes së fëmijës e rrit rrezikun e tij (fëmijës) për zhvillimin e astmës dhe fishkëllimës së gjoksit. Duhanpirja aktive Ndërkohë që tymosja aktive mund ta rrisë rrezikun e zhvillimit të astmës profesionale në punëtorët e ekspozuar ndaj disa sensibilizuesve profesionalë (p.sh. acidi anhidrik), ka ende të dhëna të kufizuara që tymosja aktive është faktor rreziku për zhvillimin e astmës. Megjithatë tymosja aktive shoqërohet me rënie të theksuar të funksionit pulmonar në njerëzit me astmë, me rëndim më të rritur të astmës, me përgjigje të ulët ndaj trajtimit të astmës, duke e mbështetur konceptin se tymosja aktive mund të ndikojë në përkeqësimin e astmës edhe pa ndikuar në zhvillimin e saj. Ndotja e ajrit Ndotja e ajrit përcaktohet si akumulim atmosferik i irrituesve në një nivel të tillë, që bëhet e dëmshme për njerëzit, kafshët ose bimët. Të dy irrituesit -i jashtëm dhe i brendshëm- ndikojnë në ndotjen e ajrit. Ndotësit e jashtëm Ka dy tipa kryesorë të ndotësve të jashtëm: smogu industrial (komplekset grimcore të sulfur dioksidit) dhe smogu fotokimik (ozoni dhe oksidi i nitrogenit).Ata mund të bashkekzistojnë në një sipërfaqe të dhënë. Nivelet e ndotësve të ajrit ndikohen nga kushtet e motit dhe nga cilësitë gjeografike lokale. Disa studime kanë përfshirë ndotës të ndryshëm si rëndues të astmës, kryesisht në eksperimentet me ekspozim të kontrolluar. Studime të tjera kanë treguar një shoqërim të rëndësishëm të ndotësve të ajrit, të tillë si: ozoni, oksidi i nitrogenit, aerozolet acide dhe lëndët e veçanta, me simptomat dhe krizat e astmës. Ndotësit e ambientit dioksidi i squfurit, ozoni dhe oksidi i nitrogenit- mund të shkaktojnë bronkokonstriksion, ndjeshmëri të rritur tranzitore të bronkeve dhe të shtojnë përgjigjen alergjike. Megjithëse duket që astma është më e shpeshtë në vendet e industrializuara, ka pak të dhëna që ndotja e ajrit është përgjegjëse e drejtpërdrejtë për rritjen e prevalencës së astmës në këto vende. Marrim një shembull: roli i ndotjes së ajrit në zhvillimin e astmës dhe të alergjisë është studiuar duke krahasuar prevalencën e çrregullimeve respiratore në fëmijët e shkollave që banojnë në dy qytete gjermane; në qytetin lindor të Lajpcigut, me ndotje të madhe industriale dhe në qytetin perëndimor të Mynihut, me trafikun e ngarkuar automobilistik. U pa se astma dhe alergjia ishin shumë më të shpeshta në Mynih, ndërsa bronkitet ishin më të shpeshta në Lajpcig. Kjo diferencë ishte e lidhur -përveç faktorëve të tjerë- me tipin e ndotjes së ajrit: në Mynih mbizotëronte lëshimi i produkteve të djegjes nga automjetet (dioksidi i nitrogenit), ndërsa në Lajpcig ndotja e ajrit shkaktohej nga përqendrimet e larta të dioksidit të squfurit, nga djegia e qymyreve me përmbajtje të lartë squfuri, për ngrohje dhe prodhim energjie.
Studime të mëvonshme treguan se prevalenca e alergjisë nga graminete në Lajpcig, në fëmijët e shkollave, u rrit nga 2-3% që ishte në vitet 1991-1992, në 5.1% në 1995-1996 (vetëm 6-7 vjet pas bashkimit të Gjermanisë), ndërsa prevalenca e të gjitha sensibilizimeve IgE vartëse u rrit nga 19.3% (në 1991-1992) në 26.7% (në 1995-1996). Ekspozimi ndaj trafikut Në mënyrë të veçantë shkarkimi i naftës mund ti rëndojë kushtet alergjike paraekzistuese, por jo domosdoshmërisht zhvillimin e rasteve të reja të astmës dhe atopi. Pjesëzat e naftës i absorbojnë alergenët nga polenet e barit në sipërfaqen e tyre dhe mund të veprojnë si transportues të mundshëm për ta rritur depozitimin e alergenëve të poleneve në mushkëri Ndotësit e brendshëm Kontaminuesit dhe lëvizjet atmosferike të ajrit të brendshëm të ndotur janë të ndryshëm nga ata të ajrit të jashtëm. Një rritje e ngarkesës së brendshme ndotëse mund të ketë lidhje me ngarkesën e rritur të antigeneve (në veçanti nga feçet e akarieneve) të shkaktuara nga ndryshimet në modelin e shtëpisë dhe në format e ngrohjes e të mobilimit (kryesisht përdorimi i tapeteve dhe mobiliet e veshura me tapiceri). Fëmijët dhe banorët e vendeve të zhvilluara shumicën e kohës së tyre (90 95% të kohës) e kalojnë brenda, prandaj ndotësit e brendshëm kanë rëndësi të veçantë. Ndotësit e brendshëm më të rëndësishëm janë: oksidi nitrik, oksidet e nitrogenit, monoksidi i karbonit, dioksidi i karbonit, dioksidi i squfurit, formaldehidi dhe ndotësit biologjikë, të tillë si endotoksinat. Burimet e këtyre ndotësve të brendshëm përshijnë këta faktorë:
Infeksionet respiratore Infeksionet respiratore kanë një marrëdhënie komplekse me astmën. Të tilla infeksione në jetën e hershme kanë qenë të shoqëruara me rritjen dhe uljen e rrezikshmërisë për zhvillimin e astmës, dhe infeksionet në mosha të ndryshme janë shoqëruar me fillimin e krizave. Të dhënat epidemiologjike konfirmojnë që infeksionet virale respiratore akute shkaktojnë kriza astme si te të rriturit, ashtu dhe te fëmijët. Viruset më të zakonshme respiratore në fëmijët janë:
Infeksionet bakteriale, veçanërisht nga clamidia pneumoniae në fëmijëri, mendohet se luajnë rol në zhvillimin e astmës gjatë jetës. Ekziston një shoqërim i qartë mes infeksioneve të rënda respiratore virale në fëmijërinë e hershme dhe zhvillimit të astmës në fëmijët, më vonë. Gjithashtu është e qartë që ky shoqërim shkaktohet nga një mosekuilibër i zakonshëm paraekzistues në imunitet (deficit TH1 dhe rritje TH2). Në kundërshtim me të dhënat e mësipërme, një studim epidemiologjik i kohëve të fundit, i realizuar në Gjermani, ka treguar qartë një efekt mbrojtës të infeksioneve të rrugëve të sipërme respiratore të kaluara gjatë vitit të parë të jetës, ndaj rrezikut për zhvillim të mëvonshëm të atopisë dhe të astmës, edhe në fëmijët me anamnezë familjare për sëmundje atopike. Gjithashtu të dhëna të ngjashme në Shtetet e Bashkuara kanë treguar se shtimi i infeksioneve respiratore gjatë fëmijërisë i mbron fëmijët ndaj zhvillimit të mëvonshëm të astmës. Këto të dhëna janë në përputhje me hipotezën e higjienës (shih më poshtë), por duket se e kundërshtojnë shoqërimin pozitiv ndërmjet infeksioneve respiratore dhe astmës, të diskutuara më sipër. Kjo kontradiktë e dukshme mund të zgjidhet duke kuptuar që infeksionet e rënda respiratore individuale në fëmijërinë e hershme (si bronkioliti nga VRS) kanë prirje për dëmtimin e imunitetit tipi 1 dhe gjithashtu janë të shoqëruara me rritje të rrezikut për zhvillimin e mëvonshëm të astmës. Hipoteza e higjienës Përmirësimet në higjienë dhe reduktimi i infeksioneve të zakonshme në vendet perëndimore është shoqëruar me rritje të prevalencës së atopisë dhe të sëmundjeve atopike. Alergjia respiratore është më pak e zhvilluar në popuj të cilët janë të ekspozuar ndaj mikrobeve orofekale dhe ushqimeve te kontaminuara me mikrobe. Higjiena e lartë dhe një dietë perëndimore semisterile mund ta lehtësojnë zhvillimin e atopisë. Evidenca më bindëse e një lidhjeje të kundërt mes infeksionit dhe alergjisë është bërë e njohur nëpërmjet studimeve të hepatitit A. Një faktor tjetër që ka influencë mbrojtëse ndaj zhvillimit të atopisë dhe astmës, është shfaqur në ferma. Mënyra e jetesës së familjes fermere është e ndryshme në shumë drejtime nga ajo e familjeve të tjera: numri i madh i pjesëtarëve, më shumë kafshë, gatim i shpeshtë me dru dhe qymyr, më pak pirje duhani, më shumë qumësht dhe zakone të ndryshme dietetike. Sidoqoftë, asnjë nga këta faktorë nuk e shpjegon shoqërimin e fortë invers mes atopisë dhe jetës në fermë. Në të vërtetë, kontaktet me kafshët shtëpiake, shpendët, shpjegojnë uljen e prevalencës së atopisë mes fermerëve.
Rezultate të studimeve të ndryshme kanë treguar se personat me astmë kanë një ambient parazitar më të ulët sesa njerëzit normalë. Në mënyrë të njëjtë, te fëmijët afrikanë me schistosomiasis urinar, prevalenca e atopisë është më e ulët sesa tek ata që nuk e kanë këtë infeksion. Gjithashtu studime epidemiologjike sugjestionojnë që astma është më e rrallë aty ku ka parazitizëm intestinal endemik. Në përgjithësi të dhënat e deritanishme as e mbështesin, por as e hedhin poshtë teorinë që sëmundjet parazitare të mbrojnë ndaj astmës ose janë shkaktarë të saj.
Një tjetër aspekt i epidemiologjisë së sëmundjeve alergjike, për të cilin hipoteza e higjienës ofron një shpjegim, është gradienti social-ekonomik: prevalenca më e lartë e astmës dhe e sëmundjeve atopike gjendet në vendet e zhvilluara në krahasim me vendet në zhvillim. Gjendja social ekonomike e familjeve mund të jetë më shumë një mjet matës i mënyrës së jetesës, sesa një matës i faktorëve të rrezikshmërisë së astmës. Karakteristikat e mënyrës së jetesës mund të përfshijnë: zakonet e ushqyerjes, numrin e antarëve të familjes, vizitat në qendrat shëndetësore, duhanpirjen pasive, ekspozimin ndaj alergenëve, ose faktorë të tjerë ende të panjohur.
Studime të ndryshme kanë treguar një raport invers mes astmës dhe numrit të anëtarëve të familjes: mungesa e fëmijëve të vegjël ose prania vetëm e një fëmije në familje, shoqërohet me një rritje të rrezikut për astmë, duke e krahasuar me familjet që kanë më shumë se një fëmijë të vogël. Obeziteti Pavarësisht nga vështirësitë e shumta që shoqërojnë dy çrregullimet astmën dhe obesitetin-ka disa të dhëna për një korrelacion mes treguesit të masës së lartë trupore dhe rrezikut më të madh për zhvillimin e astmës. Për më tepër, ka disa të dhëna që tregojnë se humbja e peshës në pacientët obezë të sëmurë me astmë, i përmirëson funksionet e mushkërisë, veçanërisht variacionet e PEF-it, shenjat e astmës. Kjo të bën të mendosh që obeziteti mund ti keqësojë simptomat respiratore dhe cilësinë e jetës në të sëmurët me astmë.
Faktorët shpërthyes janë faktorët rrezikues, të cilët shkaktojnë acarim të astmës, duke dhënë inflamacion, duke provokuar bronkokonstriksion, ose të dyja së bashku. Ata janë të ndryshëm nga një person në tjetrin dhe nga një kohë në tjetrën. Faktorët shpërthyes të astmës përfshijnë së pari, ekspozimin ndaj faktorëve shkaktarë të astmës (alergenët dhe agjentët mjedisorë), që i kanë sensibilizuar më parë rrugët respiratore të personit me astmë. Në faktorët shpërthyes përfshihen gjithashtu: ushtrimet, ajri i ftohtë, medikamentet, gazrat irrituese, ndryshimet e motit dhe emocionet e forta. Këta faktorë nuk mund të shkaktojnë fillimin e astmës, por acarojnë një astmë që është e pranishme. Për identifikimin e faktorëve shpërthyes shërben anamneza e kujdesshme. Faktoret kryesorë shperthyes të astmës janë: alergenët, ndotja e ajrit, infeksionet respiratore, ushtrimet dhe hiperventilimi, ndryshimet e motit, dioksidi i squfurit, ushqimet, konservantët, medikamentet, emocionet e forta. Gjithashtu janë përshkruar shkurtimisht edhe faktorë të tjerë, të cilët mund të shkaktojnë acarim të astmës, si: riniti, sinuziti, polipoza, refluksi gastro ezofageal, menstruacionet, shtatzania. Konservantët në ushqime mund te jenë faktorë të zakonshëm shpërthyes të krizës së astmës. Disa substanca të patretshme, duke përfshirë salicilatet, konservuesit e ushqimeve, glutamatin e monoksidit; disa agjentë ngjyrues të ushqimeve, mund të shkaktojnë simptoma të astmës në disa pacientë. Konservuesit në shumë pije (përfshirë edhe verën dhe birrën), si dhe në disa ushqime përmbajnë metabisulfite, të cilat mund të çlirojnë dioksid squfuri në sasi të mjaftueshme për të provokuar një bronkokonstriksion. Sipas studimeve të ndryshme, në rreth 4-28% të adultëve me astmë, veçanërisht në ata me polipozë nazale ose sinuzit, por rrallë në fëmijët me astmë, NSAID-i mund të shkaktojë acarim të astmës. Pjesa më e madhe e këtyre pacientëve mund ti kenë simptomat e para në dhjetëvjetëshin e tretë ose të katërt të jetës. Nëse zhvillohet një herë intolerancë ndaj NSAID, ajo mbetet gjatë gjithë jetës. Në pacientët me astmë, ß bllokuesit mund të provokojnë bronkokonstriksion, nëpërmjet bllokimit të ß-receptorëve ndaj katekolaminave endogjene. Në pak persona inhalacioni i heroinës është faktor shpërthyes për zhvillimin e gjendjes astmatike. Medikamentet që shkaktojnë bronkospazmë janë: acidi acetil-cisteik, ß bllokuesit, kokaina, substancat e kontrastit, dipiridamoli, heroina, hidrokortizoni, IL-2; medikamentet me nebulizim si beklometazoni, pentamidina, propelantet apo nitrofuranoina, AIJS, propafenoni, protamina, vinblastina/ mitomicina. Gjithashtu një një faktor shpërthyes i krizës së astmës mund të jenë emocionet e forta, streset emocionale, sepse nevrikosja, frika, të qeshurit, të qarit, me forcë të madhe, çon në hiperventilim dhe hipokapni, të cilat mund të shkaktojnë ngushtim të rrugëve ajrore. Në disa pacientë me astmë, efekt të ngjashëm kanë ataket e panikut, që janë të ralla. Ka rëndësi të theksohet që astma nuk është një çrregullim psikomatik.
Riniti, sinuziti, polipoza disa herë janë shoqërues të astmës dhe trajtimi i secilës prej këtyre gjendjeve, shoqërohet shpesh me përmirësim të astmës. Ka të dhëna indirekte që sinuziti bakterial mund të ketë rol në acarimin e astmës, veçanërisht në fëmijët, sepse është parë që përdorimi i antibiotikëve e ul gravitetin e astmës. Sidoqoftë, sinuziti dhe astma mundet thjesht të ekzistojnë së bashku. Refluksi gastro-ezofageal mund ta acarojë astmën, veçanërisht në fëmijët dhe disa herë astma përmirësohet kur refluksi korrigjohet. Shumë femra me astmë ankohen që gjendja e tyre keqësohet gjatë menstruacioneve. Gjithashtu është konstatuar një acarim premenstrual i astmës. Gjatë barrës astma mund të përmirësohet, mund të keqësohet ose të mbetet në gjendje të pandryshueshme.
Koncepti i sotëm mbi patogjenezën e astmës ka në bazë procesin inflamator kronik karakteristik, që përfshin murin bronkial dhe çon në ngushtimin e lumenit dhe në rritje e reaktivitetit bronkial. Ky i fundit predispozon bronket të bëjnë bronkospazmë në përgjigje të stimujve të ndryshëm. (Figura 4-1). Tiparet karakteristike të inflamacionit bronkial janë: rritja e numrit të eozinofileve të aktivizuara, e mastociteve, makrofageve dhe limfociteve T në mukozën e në lumenin bronkial. Këto ndryshime mund të jenë të pranishme edhe kur astma është asimptomatike dhe prania e tyre e rritur është e lidhur ngushtë me gravitetin klinik të sëmundjes. Paralel me procesin inflamator kronik, dëmtimi i epitelit bronkial stimulon procesin e regjenerimit bronkial, i cili çon në ndryshime strukturore dhe funksionale të quajtura “rimodulim”. Episodet simptomatike rekurrente dhe obstruksioni bronkial reversibël përfaqësojnë një përgjigje inflamatore akute të strukturave të alteruara bronkiale. Yüklə 0,89 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||