Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar Likar Vorstand der Abteilung f ü

0.01
1.52
5.18
Morphin
0.00034
-
-
Imipramin
3.7
0.0066
0.0021

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Plasma Tramadol Konzentration
0
50
100
150
200
250
300
350
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
Stunden
ng/
m
l
50mg 8-stündlich
150mg 1x
200mg 1x
B. 
B. 
Bodalia
Bodalia
et al., J. of 
et al., J. of 
Pain
Pain
& Symptom Management, Vol. 25, No. 2, 
& Symptom Management, Vol. 25, No. 2, 
February
February
2003
2003

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Pat. M. A., 50 a, weiblich
Pat. M. A., 50 a, weiblich
Diagnosen:
Diagnosen:
Gonarthrose beidseits
Low back pain
St. p. Mammakarzinom
Sprunggelenk links zertrümmert nach
Autounfall 

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Opioide
Opioide
-
-
Tramadol
Tramadol
• hohe respiratorische Sicherheit
• geringe Obstipation
• verschiedene Applikationsformen
• gute Studienlage
• dualer Wirkmechanismus
• positiver „immune response“
Schmerztherapie
Schmerztherapie

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Schwach wirksame 
Schwach wirksame 
Opioide
Opioide
Dihydrocodein
Dihydrocodein
(
(
Codidol
Codidol
®
®
)
)
• Wirkmechanismus:
- Opioidrezeptor - Agonist
• Kinetik:
- Bioverfügbarkeit 20%
WD 8- 12 Std. (Retardpräparat)
• max. Tagesdosis:
240 mg
• rel. MÄ:
1 : 8
• Dosis:
2 x täglich 1 Retardtablette
(60 / 90 / 120 mg)
• NW:
v.a Obstipation, Übelkeit
• Kommentar:
- 10% wird zu Morphin metabolisiert
- antitussiv
in der Mitte brechbar

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Schwach wirksame 
Schwach wirksame 
Opioide
Opioide
Tilidin
Tilidin
+ 
+ 
Naloxon
Naloxon
(
(
Valoron
Valoron
N
N
®
®
)
)
• Wirkmechanismus: - Opioidrezeptor – Agonist + Antagonist (Tilidin + Naloxon)
• Kinetik:
- Bioverfügbarkeit 98% (Nortilidin)
rascher Wirkeintritt
WD: 2 - 4 Std. (unret.), 8 - 12 Std. (ret.)
-Naloxon: oral: hoher First-Pass-Effekt
i.v.: Antagonist bei opioidgewöhnten Patienten
• Dosis:
2 x täglich 100 - 300 mg (ret.)
• max. Tagesdosis:
600 mg
• Nebenwirkungen:
Schwindel, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen
• Kommentar:
Dauertherapie nur in Form von Retardtabletten
Therapie in höheren Dosierungen (> 600 mg) 
(Naloxonkumulation) problematisch 

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Grundlagen der Schmerztherapie
Grundlagen der Schmerztherapie
Tagesh
Tagesh
ö
ö
chstdosierung
chstdosierung
Tramadol
600 mg
Tilidin / Naloxon
600 mg
Dihydrocodein
360 mg
Medikamente (schwache 
Medikamente (schwache 
Opioide
Opioide
)
)

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Grundlagen der Schmerztherapie
Grundlagen der Schmerztherapie
•
Ermittlung der Äquipotenzdosierung
600 mg Tramadol oral 
≅ 400 mg Tramadol i.v.
400 mg Tramadol i.v.   
≅ 40 mg Morphin i.v.
40 mg Morphin i.v.       
≅ 120 mg Morphin oral
•
Reduktion der errechneten Dosis um 30 - 50 %
•
Bereitstellung eines schnell wirksamen Opioids
zur Bedarfsmedikation
Umstellung von WHO
Umstellung von WHO
-
-
Stufe II auf III
Stufe II auf III

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Stark wirksame 
Stark wirksame 
Opioide
Opioide
Morphin
Morphin
• Wirkmechanismus:
- Opioidrezeptor - Agonist
• Kinetik:
- Bioverfügbarkeit nur ca. 30% bei oraler Einnahme 
WD: 4 Std.
Retardtablette: 8 - 12 Std.
Umwandlung in M-6-Glucuronid (analg.wirksam)
M-3-Glucuronid 
• max. Tagesdosis:
keine
• Nebenwirkungen:
Obstipation, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, 
Schwindel, Pruritus, Harnverhalt
• Kommentar:
- für PEG-Patienten: Morphin “Granulat“ oder Suspension
bei Dauertherapie: Obstipationsprophylaxe
bei Niereninsuffizienz: Gefahr der M-6- Glucuronidkumulation!

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Grundlagen der Schmerztherapie
Grundlagen der Schmerztherapie
Behandlung des Durchbruchschmerzes
Behandlung des Durchbruchschmerzes
H
H
ö
ö
he der Bedarfsmedikation
he der Bedarfsmedikation
•
10-30% der Einzeldosis des retardierten Opioids
z.B.: retardiertes Morphin 3 x 200 mg/die 
Bedarfsmedikation: 60-120 mg schnell freisetzendes
Morphin
(z.B.1Hub=1ml=5mg Vendalsaft,Morapid 10,20mg Tbl)
•
bei parenteraler Gabe:  Einstundendosis
z.B. 240 mg Morphin i.v./die
Bedarfsmedikation: 10 mg Morphin i.v.

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Stark wirksame 
Stark wirksame 
Opioide
Opioide
Piritramid
Piritramid
(
(
Dipidolor
Dipidolor
®
®
)
)
• Wirkmechanismus:
- Opioidrezeptor - Agonist
• Kinetik:
- WD 4 - 6 Std.
• Galenik
- nur in Ausnahmefällen erhältlich
(1 Amp.= 15 mg)
• max. Tagesdosis:
keine 
• Nebenwirkungen:
Sedation, Schwindel. Übelkeit, 
Erbrechen, Obstipation, Atem-
depression, Pruritus, Harnverhalt
• Kommentar:
im Vergleich zu Morphin:
- Histaminausschüttung 
↓
- Sedation
↑
fehlender “Morphinmythos“

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Tescot etl al. Pain Physician 2008; 11: S133
Tescot etl al. Pain Physician 2008; 11: S133
-
-
S153
S153
Peckham & Traynor, JPET 2006; 316. 1195
Peckham & Traynor, JPET 2006; 316. 1195
-
-
1201
1201
Nielsen et al. Pain 2007; 132: 289
Nielsen et al. Pain 2007; 132: 289
-
-
300
300
MO:
1.7
104
66
OXYC:
43
2160
5943
HYDROM:
0.5
13
9
Oxycodon bindet am K2b Rezeptor Subtyp?
Mu (µ)
Delta (δ)
Kappa (κ)
• µ1  – Analgesie
• µ2 – Sedierung, Übelkeit, 
Atemdepression, Juckreiz, 
Euphorie, Anorexie, 
Harnretention, körperliche 
Abhängigkeit
• Analgesie, spinale 
Analgesie
• Analgesie, Sedierung, 
Dyspnoe, 
psychomimetische Effekte, 
Myosis, Atemdepression, 
Euphorie, Dysphorie,

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
• 50 Personen nach plastischer Brustrekonstruktion oder 
größeren Operationen im Bereich der WS wie lumbale spinale 
Fusionen erhielten eine PCA für postoperative 
Schmerztherapie. Die Pat. wurden randomisiert und erhielten 
entweder Morphin 45 µg/kg oder Oxycodon 30 µg/kg i.v.
• Die Schmerzstärke wurde mit der Visuellen Analogskala 
dokumentiert, die Nebenwirkungen zur 3., 9. und 24 Stunde 
aufgezeichnet.
Schlussfolgerung
Schlussfolgerung
Es wurden ähnliche Dosierungen von i.v. Oxycodon und 
Morphin mittels PCA Pumpe für die postoperative Analgesie
benötigt.
Silvastri M, Rosenberg P, Sepp
Silvastri M, Rosenberg P, Sepp
ä
ä
l
l
ä
ä
T, Svartling N. Pitk
T, Svartling N. Pitk
ä
ä
nen M. Comparison of analgesic efficacy of 
nen M. Comparison of analgesic efficacy of 
oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient
oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient
-
-
controlled analgesia. Acta 
controlled analgesia. Acta 
Anaesthesiol Scand 1998; 42:576
Anaesthesiol Scand 1998; 42:576
-
-
580
580

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Schlussfolgerung
Schlussfolgerung
• Hydromorphon ist 5 x potenter als Morphin. Morphin ist 
ungefähr 10 x weniger lipidlöslich als Hydromorphon, daher 
ist die Absorption von subkutanem Compartment in die 
systemische Zirkulation langsamer und reduziert die 
Bioverfügbarkeit von Morphin.
Moulin DE, Kreeft JH, Murray
Moulin DE, Kreeft JH, Murray
-
-
Parsons N, Bouquillon AI. Comparison of continous subcutaneous 
Parsons N, Bouquillon AI. Comparison of continous subcutaneous 
and intravenous hydromorphone infusions for management of cancer
and intravenous hydromorphone infusions for management of cancer
pain. The Lancet 1991; 
pain. The Lancet 1991; 
337(23):465
337(23):465
-
-
468
468

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
• Prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie, 191 Patienten 
mit akuten starken Schmerzen wurden eingeschlossen. 
• Entweder erhielten sie Hydromorphon 0,015 mg/kg oder 0,1 
mg/kg Morphin. Die mittlere Schmerzlinderung nach 30 min 
war mit i.v. Hydromorphon NRS 5,5 vs. NRS 4,1 mit i.v. 
Morphin.
• Die Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen ähnlich, nur 
Juckreiz trat mit Hydromorphon nicht auf.
Schlussfolgerung:
Schlussfolgerung:
• Für die Behandlung von akuten, starken Schmerzen in der 
Notfallmedizin ist i.v. Hydromorphon mit 0,015 mg/kg eine 
Alternative zu i.v. Morphin mit 0,1 mg/kg KG.
Chang AK, Bijur PE, Meyer RH, Kenny MK, Solorzano C, Gallagher E
Chang AK, Bijur PE, Meyer RH, Kenny MK, Solorzano C, Gallagher E
J. Safety and Efficacy of 
J. Safety and Efficacy of 
Hydromorphone as an Analgesic Alternative to Morphine in Acute P
Hydromorphone as an Analgesic Alternative to Morphine in Acute P
ain: A Randomized Clinical 
ain: A Randomized Clinical 
Trial. Annals of Emergency Medicine 2006; 48(2):164
Trial. Annals of Emergency Medicine 2006; 48(2):164
-
-
172
172

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Hydal
Hydal
®
®
Injektionsl
Injektionsl
ö
ö
sung
sung
Dosierung
Dosierung
Alter
Bolus
Infusion
Erwachsene und Jugendliche (> 12 Jahre)
Subkutane
Anwendung (s.c.)
1 - 2 mg, 
alle 3 - 4 Stunden
0,15 - 0,45 mg/Stunde
bzw. 0,004 mg/kg
Körpergewicht/Stunde
Intravenöse 
Anwendung (i.v.)
0.3 - 0.6 - 1,5 mg, 
alle 3 - 4 Stunden, 
langsam (mindestens
2 - 3 min) injizieren
0,15 - 0,45 mg/Stunde
bzw. 0,004 mg/kg 
Körpergewicht/Stunde
PCA (s.c. und i.v.)
0,2 mg Bolus
bei einem Sperrintervall von 5 - 10 min
Kinder (<12 Jahre) Nicht empfohlen

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Stark wirksame 
Stark wirksame 
Opioide
Opioide
Pethidin
Pethidin
(
(
Dolantin
Dolantin
®
®
)
)
• Wirkmechanismus:
- Opioidrezeptor - Agonist
• Kinetik:
- orale Bioverfügbarkeit 40 - 50% 
WD: 3 - 4 Std.
rascher Wirkungseintritt
• max. Tagesdosis:
keine
• Nebenwirkungen:
- wie  Morphin
geringe Beeinflussung des Sphincter Oddi
weniger Miosis
• Kommentar:
- tox. Metabolit Norpethidin (ZNS-Krämpfe)
Cave:
Nierenfkt.
↓ (Leberfkt. ↓ )
Kumulationsgefahr (HWZ 15 - 20 Std.)
atropinähnliche Molekularstruktur
lokalanästh. Wirkkomponente bei rückenmarksnaher 
Applikation
• Dosierung:
4 - 6 x 50 - 100 mg

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Stark wirksame 
Stark wirksame 
Opioide
Opioide
Pethidin
Pethidin
(
(
Dolantin
Dolantin
®
®
)
)
• Wirkmechanismus:
- Opioidrezeptor - Agonist
• Kinetik:
- orale Bioverfügbarkeit 40 - 50% 
WD: 3-4 Std.
rascher Wirkungseintritt
• max. Tagesdosis:
keine
• Nebenwirkungen:
- wie  Morphin
geringe Beeinflussung des Sphincter Oddi
weniger Miosis
• Kommentar:
- tox. Metabolit Norpethidin (ZNS-Krämpfe)
Cave:Nierenfkt.
↓ (Leberfkt. ↓ )
Kumulationsgefahr (HWZ 15 - 20 Std.)
atropinähnliche Molekularstruktur
lokalanästh. Wirkkomponente bei rückenmarksnaher 
Applikation
• Dosierung:
4 - 6 x 50 - 100 mg

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Medikament
Medikament
ö
ö
se Schmerztherapie
se Schmerztherapie
Opioide
Opioide
–
–
Oxycodon
Oxycodon
(
(
Oxycontin
Oxycontin
/
/
Oxynorm
Oxynorm
)
)
• Mechanismus: Opioidrezeptor – Agonist
• Kinetik:
Bioverfügbarkeit : 60-90% 
WD: 8 - 12 Std.
duale Freisetzungskinetik
(initial: HWZ: 0.6 h, dann 6.9 h) 
rascher Wirkeintritt
• max.  TD:
keine
• UAW:
wie Morphin
geringere Inzidenz von 
zentralen NW ?  (z.B. Halluzinationen)

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Oxycodon Naloxon Kombination (Targin)
Oyxcodon 5 /  10/20/40 mg
Naloxon 2,5/ 5/ 10/20 mg
Ziel: Geringere Obstipation durch Naloxonzusatz
Ungelöstes Problem: höhere Dosierungen-
Empfohlene Maximaldosis: 80/40mg
bei höheren Dosierungen: normales Oxycodon
Pat. mit Leberfunktionsstörungen: keine Ergebnisse
Pat. mit Nierenfunktionsstörungen: vorsichtig dosieren

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Medikament
Medikament
ö
ö
se Schmerztherapie
se Schmerztherapie
Opioide
Opioide
–
–
Hydromorphon
Hydromorphon
(
(
Hydal
Hydal
)
)
• Mechanismus: Opioidrezeptor - Agonist
• Kinetik:
Bioverfügbarkeit 30% - 50%
WD: Retardtablette: 8 - 12 Std.
nicht ret. Kps. 1,3/ 2,6 mg
• max. TD:
keine
• UAW:
wie Morphin, geringere Inzidenz von 
gastrointestinalen NW
• Kommentar:
keine klinisch relevanten Metabolite

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
• Tapentadol ist seit  2012 zugelassen 
– Zur Behandlung starker chronischer Schmerzen bei Erwachsenen, die nur 
mit Opioidanalgetika angemessen behandelt werden können
• Seit 01. Oktober 2010 in Deutschland verfügbar
• Tapentadol untersteht der BTM-VV
• Tapentadol-Formulierung:
– Retardierte Filmtabletten
– Einnahme: 2x täglich (bis 500mg/Tag)
– Wirkstärken 50-100-150-200-250 mg

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Tapentadol: MOR-NRI
Schmerzweiterleitung  
zum Gehirn
Hemmung der 
Schmerzweiterleitung 
über µ-Opioid-
Rezeptoraktivierung
Aszendierende
Schmerzbahnen
Tapentadol = 
µ-Opioid-Rezeptor-
Agonist
mod. nach Tzschentke et al. Drugs Fut (2010); 31(12):1053-1061. Tzschentke et al. JPET (2010); 323:265-276.
Tapentadol = 
Noradrenalin-Wieder-
aufnahmehemmer
endogene Hemmung der 
Schmerzweiterleitung 
(deszendierende Regulation)
über Aktivierung des α2-
Rezeptors durch 
Noradrenalinfreisetzung
Deszendierende
Schmerzbahnen
MOR
NRI

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
0,002
0,1
0,5
0,001
0,01
0,1
1
Morphin
Tapentadol
Tapentadol
Ki
 (
µ
M
)
µ-Rezeptor Bindung
(Rattenhirn-Membranen)
Funktionelle NA-
Transporter-Hemmung
(Ratten-Synaptosomen)
Wirkmechanismus (in vitro)
µ-Rezeptor-Agonismus und Noradrenalin Reuptake Hemmung
50-fach schwächere µ-Rezeptoraffinität
im Vergleich zu Morphin
Tzschentke et al (2007) JPET 323:265ff

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Metaanalyse
Mittlere Tagesdosen über 15 Wochen
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
mittlere Tag
esd
o
sis 
(mg) +/-
S
E
1      2     3     4     5     6     7     8      9   10   11   12   13    14   15
BL
Erhaltungsphase
Titration
Woche
Dosisverhältnis
Tap
Tap
: 
: 
Oxy
Oxy
~ 5
~ 5
: 
: