Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar Likar Vorstand der Abteilung f ü
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Buprenorphin Buprenorphin besitzt besitzt eine eine vorteilhafte vorteilhafte respiratorische respiratorische Pharmakodynamik Pharmakodynamik verglichen verglichen mit mit anderen anderen wirkstarken wirkstarken Opioiden Opioiden wie wie z.B z.B . . Fentanyl Fentanyl . . Sicherheitsaspekte: Respiratorische Funktion Sicherheitsaspekte: Respiratorische Funktion APNEA FENTANYL DOSE (μg/70 kg) 0 100 200 300 400 500 -25 -20 -15 -10 -5 0 ED 50 0.16 mg/70 kg BUPRENORPHIN DOSE (µg/70 kg) 0.0 100 200 300 400 500 600 PEAK VENTILATORY DEPRESSION (L/min) -25 -20 -15 -10 -5 0 APNEA ED 50 0.08 mg/70 kg Dahan Dahan et al., Br J et al., Br J Anesthesiology Anesthesiology 2005, im Druck. 2005, im Druck. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Atemdepression unter Atemdepression unter Bup Bup durch durch Naloxon Naloxon antagonisierbar antagonisierbar • Untersucht wurde der Einfluß von Naloxon- infusionen auf Buprenorphin-induzierte Atemdepression • Bei 4 Personen, denen 0.5 und 2.0 mg Naloxon verabreicht wurde. • Die unterbrochene Linie zeigt die Atmung vor Gabe von Bup. Die durchgezogenen Linien geben die Dauer der Infusion von Bup (2–62 min) und Naloxon an (32–62 min). ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 0.5 mg Naloxon TIME (min) 0 15 30 45 60 75 90 5 10 15 20 25 30 Ventilation (L/min) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 2 mg Naloxon TIME (min) 0 15 30 45 60 75 90 10 15 20 25 30 Ventilation (L/min) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence FAZIT FAZIT • Buprenorphin ist ein potentes Analgetikum mit einem begrenzten atemdepressiven Effekt . • Im Vergleich zu anderen wirkstarken Opioiden wie z. B. Fentanyl weist Buprenorphin eine vorteilhafte respiratorische Pharmakodynamik auf (begrenzter Einfluss auf die Atmung). • Die Antagonisierung der Beeinflussung von Buprenorphin auf die Atmung ist relativ einfach, wenn eine ausreichende Menge an Naloxon (evtl. kontinuierlich) verabreicht wird. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Buprenorphin Buprenorphin • Kombination mit anderen µ Agonisten - ja • Bedeutung Metaboliten - nein • Einfluss der Nierenfunktion - nein • Atemdepression - nein • Antagonisierbarkeit - ja • Ceiling Effekt - nein ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioidumrechnung Opioidumrechnung oral/ oral/ transdermal transdermal Besonderheiten Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration Titration Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen Dosisreduktion (30%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen Morphin Buprenorphin 100:1 Hydromorphon 7,5:1 Oxycodon 1:2 Fentanyl 100:1 Tramadol 1: 5 3:1 Morphin i.v. Sittl Sittl R, R, Likar Likar R, R, Nautrup Nautrup PB: PB: Equipotent Equipotent doses doses of of transdermal transdermal fentanyl fentanyl and and transdermal transdermal buprenorphine buprenorphine in in patients patients with with cancer cancer and and noncancer noncancer pain pain : : results results of a of a retrospective retrospective cohort cohort study study . . Clin Clin Ther. 2005 Feb;27(2):225 Ther. 2005 Feb;27(2):225 - - 37. 37. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transdermale Transdermale Wirkstoffapplikation Wirkstoffapplikation Vorteile Vorteile • kein first-pass Effekt • stabile Wirkstoffkonzentrationen bei langen Dosierungsintervallen • geringere Nebenwirkungen • problemlose Handhabung • hohe Patientenakzeptanz ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transdermale Transdermale Wirkstoffapplikation Wirkstoffapplikation Nachteile Nachteile • relative Trägheit des Systems mit langsamer An- und Abflutung • mögliche Hautirritationen durch den Klebstoff • theoretisch limitierte Maximaldosis durch begrenzte Hautoberfläche ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Inefficacy Inefficacy of of high high - - dose dose transdermal transdermal fentanyl fentanyl Bleeker Bleeker CD, CD, Eur Eur J J Pain Pain 2001 2001 Patient, 58 Jahre alt, neuropathische Schmerzen Fentanyldosis: 3400 µg/h = 34 Pflaster Plasmaspiegel: 173 µg/ml Schmerzlinderung: keine ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence ZUSAMMENFASSUNG ZUSAMMENFASSUNG •Transdermale Systeme bieten eine sinnvolle Option zur Behandlung von muskuloskeletalen, neuropathischen und tumorbedingten Schmerzen. •Bei der Wahl eines bestimmten Systems muß der Nierenstatus berücksichtigt werden, um insbesondere in der Langzeittherapie Nebenwirkungen zu vermeiden. •Transdermale Systeme sind geeignet zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Patienten jeden Alters. ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Medikament Medikament ö ö se Schmerztherapie se Schmerztherapie • orale Bioverfügbarkeit von Morphin erhöht • HWZ von Tramadol verdoppelt • Aktivierung von Prodrugs (Tilidin, Codein) vermindert • Naloxonmetabolisierung erniedrigt Opioide Opioide bei Leberinsuffizienz bei Leberinsuffizienz Tegeder Tegeder , I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183 , I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183 - - 195 195 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Opioide bei Niereninsuffizienz bei Niereninsuffizienz Nach (1) Nach (1) Tegeder Tegeder , I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183 , I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183 - - 195(2) H 195(2) H ö ö hne et al: Der hne et al: Der Anaesthesist Anaesthesist , , 2004.3:291 2004.3:291 - - 303 303 Kumulation aktiver Kumulation aktiver Metabolite Metabolite von Morphin von Morphin (Morphin (Morphin - - 6 6 - - Glucuronid) und Tramadol Glucuronid) und Tramadol (1) (1) Verl Verl ä ä ngerte HWZ von ngerte HWZ von Oxycodon Oxycodon , Tramadol , Tramadol (1) (1) Fentanyl Fentanyl - - Akkumulation Akkumulation bei kontinuierlicher Gabe bei kontinuierlicher Gabe (2) (2) Halbwertszeit von Halbwertszeit von Buprenorphin Buprenorphin unver unver ä ä ndert ndert (1) (1) Buprenorphin,Hydromorphon Buprenorphin,Hydromorphon keine Dosisanpassung keine Dosisanpassung bei eingeschr bei eingeschr ä ä nkter Nierenfunktion! nkter Nierenfunktion! ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Opioide - - Analgetische Potenzen im Analgetische Potenzen im Vergleich Vergleich sehr stark Sufentanil Fentanyl Buprenorphin (Temgesic) 1000 100-300 100 (10-50) stark Methadon Morphin Piritramid 1,5 1 0,7 schwach Pentazocin Codein Pethidin (Dolantin) 0,3 0,2 0,1 sehr schwach Tramadol (Tramal) 0,05-0,07 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Pharmakokinetische und pharmakodynamische Vorgänge nach der rückenmarksnahen Opiatgabe Morphin Fentanyl Sufentanil Lipidlöslichkeit 1,4 813 1778 pKa 7,9 8,4 8,0 Rezeptoraffinität mittel hoch sehr hoch Rezeptoreffektivität mittel hoch sehr hoch Dissoziation vom Rezeptor langsam rasch mittel Mittlere epidurale Dosis 3 mg 0,1 mg 30 µg Dauer d. Analgesie 8 – 12 h 2 – 3 - 4 h 3 – 4 h ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Dosiseinsparung von Opiaten in Relation zur s.c.- Injektion Sufentanil 1 100 10 10 100 1000 Morphin Meperidin Fentanyl Lipidlöslichkeit (Oktanol-Wasser-Partitionskoeffizient) Verhält n is der s u bkut ane n z u r epi d uralen ED 50 zur An al g esie ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Unterschiedliche Wirkung von Morphin und anderer Opiate (epidural) 0 10 20 30 40 50 60 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Morphin Pethidin Methadon Butophanol Diamorphin Fentanyl Sufentanil Lofentanil Lipidlöslichkeit (Partitionskoeffizient) An algesie (min) Maximum der analgetischen Wirkung nach der epiduralen Injektion von Opiaten mit unterschiedlicher Lipidlöslichkeit. Rawal 1990 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Analgetische Potenz Analgetische Potenz Opiat Potenzrelation (epidurale vs. subkutane Gabe) Relative analgetische Potenz (epidurale PCA vs. Intravenöse PCA) Wirkungsdauer (Stunden) Morphin Fentanyl Sufentanil 10 1-2 1-1,5 9 3 1,3 8-12 2-3 (4) 3-4 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Epidurale Verabreichung Verabreichung Opiat Dosis Besonderheiten Morphin Bolus Infusion* 2-3 (4) mg 0,2 mg/h (bis 0,4 mg/h Wirkdauer etwa 8-16 h (die minimal effektive Dosis ist 2 mg; günstig ist die Zugabe von 10 ml Bupivacain 0,125% oder 0,25%); Vorsicht Morphininjektion bei hochthorakalem Katheter Balancierte Analgesie mit Bupivacain ist zu empfehlen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Epidurale Verabreichung Verabreichung Opiat Dosis Besonderheiten Fentanyl Bolus Infusion* 0,05-0,1 mg 25-50 µg/h (0,4-0,7 µg/kg/h) Wirkungsdauer etwa 3 h Balancierte Analgesie mit Bupivacain/Ropivacain ist zu empfehlen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Epidurale Epidurale Verabreichung Verabreichung Opiat Dosis Besonderheiten Sufentanil Bolus (geburtshilfliche Analgesie: von 30 µg Sufentanil) Infusion* 25-50 µg 10 µg + 10 ml Bupivacain 0,125% 10-20 µg/h (0,1-0,3 µg/kg/h) Wirkungsdauer etwa 3 (4) h bis zu einer Maximaldosis Balancierte Analgesie mit Bupivacain/Ropivacain ist zu empfehlen Buprenorphin Bolus 0,3 mg Wirkungsdauer 4-10 h ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Vergleich Vergleich ä ä quianalgetische quianalgetische Dosierung (in Dosierung (in mg) von Morphin mg) von Morphin Fentanyl Fentanyl und und Sufentanil Sufentanil systemisch epidural Intrathekal Morphin Analgesiedauer (Stunden) 10 4 - 6 2 8 - 12 0,05 – 0,1 12 - 24 Fentanyl Analgesiedauer (Stunden) 0,1 1 - 2 0,05 – 0,1 2 – 3 (4) 0,01 – 0,025 2 – 3 (4) Sufentanil Analgesiedauer (Stunden) 0,02 1 - 2 0,02 – 0,05 3 - 4 0,005 – 0,0075 3 - 4 Ferrante Ferrante et al. 1993; et al. 1993; Zenz Zenz et al 1994, et al 1994, Chrubasik Chrubasik 1993 1993 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioid Opioid Nebenwirkungen Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen Harnver- haltung Haut- jucken Sedierung Atemdepression Morphin 20 – 50 % 10 – 15 % 7 – 75 % verzögert 0,2 – 0,4 % < 4 h p.i., aber auch 8 – 12 h p.i. möglich Fentanyl 5 – 30 % bis 5 % 10 – 35 % frühzeitig extrem selten < 4 h p.i., keine verzögerte Atemdepression nach > 4 h Sufentanil 5 – 15 % bis 5 % 30 – 55 % frühzeitig extrem selten < 4 h p.i., keine verzögerte Atemdepression nach > 4 h ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Tumorschmerztherapie mit Opioiden Opioiden Nebenwirkungen Nebenwirkungen Nebenwirkungen Obstipation Übelkeit / Erbrechen Sedation Halluzinationen Juckreiz Häufigkeit ca. 95 % ca. 30 % ca. 20 % ca. 1 % ca. 2 % 1. Schritt Laxantien Antiemetische Therapie Opioidwechsel Opioidwechsel Opioidwechsel 2. Schritt Wechsel des Applikationswegs Opioidwechsel Rückenmarksnahe Applikation Haloperidol Antihistaminika Toleranz - + + - - ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schmerzinhibition Schmerzinhibition durch exogene und endogen durch exogene und endogen freigesetzte freigesetzte Opioide Opioide ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Peripheres Peripheres Neuron Neuron R R ü ü ckenmark ckenmark ZNS ZNS µ µ - - Opioidrezeptor Opioidrezeptor Gewebsverteilung Gewebsverteilung max. max. μ μ OR OR ( ( fm fm • • mg mg - - 1) 1) 578 578 ± ± 40 40 max. max. μ μ OR OR ( ( fm fm • • mg mg - - 1) Yüklə 2,09 Mb. Dostları ilə paylaş:
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