Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar Likar Vorstand der Abteilung f ü
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1 1 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mittlere Tag esd o sis (mg) +/- S E Tapentadol Oxycodon 351 65 Bisher unveröffentlichte Studiendaten ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Grundlagen der Schmerztherapie Grundlagen der Schmerztherapie Wirkung: Wirkung: • Opioidrezeptor- Agonist • NMDA-Rezeptor-Antagonist Kinetik: Kinetik: • orale Bioverfügbarkeit 70 - 90 % • WD nach einmaliger Dosis 4 - 6 Stunden • WD bei Langzeittherapie 8 - 24 Stunden • Eliminationshalbwertszeit: 15 - 100 Stunden Medikamente (L Medikamente (L - - Methadon) Methadon) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Stark wirksame Opioide Opioide L L - - Methadon (L Methadon (L - - Polamidon Polamidon ® ® ) ) • • Applikation Applikation Präparat Galenik Konzentration Anwendung L-Polamidon ® Tropfen 20 Trpf = 5 mg; Dauermedikation Ampulle 1 Amp.= 2,5 / 5 mg; Bedarfsmedikation • Einstellungsbeispiel - Initial (1.Tag): 3-4 x 10-12 Trpf. - dann (2.Tag): verlängerte Dosis- intervalle (1-3 x Dosis täglich) • Besonderheiten: für Gabe über Ernährungssonde geeignet ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Methadon Tumorschmerztherapie mit Methadon Neue Literatur (2001) Neue Literatur (2001) Clark KJ, Tuner K.: Clark KJ, Tuner K.: The rediscovery of methadone for cancer pain management (Med J Aust 2001 May 21;174(10):547-8) Pereira et al: Pereira et al: Equianalgesic dose ratios for opioids. A critical review and proposals for long-term dosing. (J Pain Symptom Manage 2001 Aug;22(2):672-87) Mercadante Mercadante et al: et al: Switching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study. (J Clin Oncol. 2001Jun 1;19(11):2898-904) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Methadon Tumorschmerztherapie mit Methadon „Die größte Problematik eines Substanzwechsels auf L - Methadon ist in der adäquaten Dosisfindung zu sehen.“ Dinski Dinski T. et al., DGSS Schmerzkongress 2001, Berlin T. et al., DGSS Schmerzkongress 2001, Berlin ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tumorschmerztherapie mit Methadon Tumorschmerztherapie mit Methadon (Morphin) Vortherapie (mg) 1000 > 600 - 1000 > 400 - 600 > 200 - 400 > 100 - 200 < 100 Empfehlung zur Neueinstellung Empfehlung zur Neueinstellung Methadon / Morphin - Quotient 1 : 20 1 : 12 1 : 10 1 : 8 1 : 6 1 : 4 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence OPIOIDE OPIOIDE Methadon in Österreich als Razemat vorhanden µ Agonist und NMDA Antagonist 10 mg Methadon = 5 mg Polamidon ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Nalbuphin Nalbuphin ( ( Nubain Nubain ) ) Kappa-Agonist, µ-Antagonist – Dosis: 0, 15 - 0, 30 mg / kg KG ( 10 - 20 mg ) – Wirkbeginn: 2 - 3 min ( 10 ) – Mittlere Wirkdauer :3 - 5 Std – Ceiling Effekt – Inaktive Metaboliten – Aquipotenz : Mo/Nubain = 1 : 2 – Indikation: präklinische u. postop. Schmerztherapie ( Kinder ) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transdermale Transdermale therapeutische Systeme (TTS) im therapeutische Systeme (TTS) im Vergleich Vergleich hautfarben, gut sichtbar transparent 35, 52.5, 70 μg Abgaberate 12, 25, 50, 75, 100 μg 0. Ordnung Freisetzungskinetik 1. Ordnung 20, 30, 40 mg Beladung 2.1, 4.2, 8.4, 12.6, 16.8 mg Temgesic ® s.l. 0,2 mg Temgesic ® forte 0.4 mg Bedarfsmedikation Actiq ® 200-1600 μg oder anderes schnellfreisetzendes Opioid Fentanyl (Durogesic ®) Buprenorphin (Transtec ®) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Grundlagen der Schmerztherapie Grundlagen der Schmerztherapie Transdermales Fentanyl (Durogesic ® ) Äquipotenzdosierung Fentanyl parenteral (transdermal) zu oralem Morphin: 1 : 100 25 μg / h = 0,6 mg Fentanyl / die = 60 mg Morphin oral / die Medikamente ( Medikamente ( Opioide Opioide ) ) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Transmucosales Transmucosales Fentanylcitrat Fentanylcitrat 200 200 - - 1600 1600 µ µ g g ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 200 200 µ µ g g 400 400 µ µ g g 600 µg 800 800 µ µ g g 1200 1200 µ µ g g 1600 1600 µ µ g g Fentanyl Fentanyl in in Form von Form von Fentanylcitrat Fentanylcitrat Sechs Wirkst Sechs Wirkst ä ä rken rken Zwei Packungsgr Zwei Packungsgr öß öß en en N 1 = 3 N 1 = 3 Sticks Sticks N 2 = 30 N 2 = 30 Sticks Sticks ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Adaptiert nach Streisand et al. 1991 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Empfohlene Anfangsdosis : 200 Empfohlene Anfangsdosis : 200 µ µ g g – – bei bei ä ä lteren Patienten lteren Patienten Opioidsensitve Opioidsensitve Patienten,Patienten Patienten,Patienten mit mit pulmonalen pulmonalen Erkrankungen Erkrankungen – – 200 200 µ µ g Dosisschritten g Dosisschritten Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen Bei 90% der Patienten liegt die Erhaltungsdosis zwischen 400 400 µ µ g und 1600 g und 1600 µ µ g g Die durchschnittliche Die durchschnittliche Actiq Actiq - - Erhaltungsdosis Erhaltungsdosis liegt bei 811 liegt bei 811 µ µ g g Coluzzi Coluzzi et al. et al. Pain Pain . 2001; 91: 123 . 2001; 91: 123 - - 130 130 G. G. Aronoff Aronoff et al 2005 et al 2005 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Relative Potenzen von OTFC, Startdosen Relative Potenzen von OTFC, Startdosen verglichen mit anderen verglichen mit anderen Opioiden Opioiden Opioid Opioid (Administrationsform) (Administrationsform) Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis OTFC OTFC 200 200 µ µ g g 400 400 µ µ g g Morphin (IV) Morphin (IV) 2 2 - - 4 mg 4 mg 4 4 - - 8 mg 8 mg 10 10 – – 20 : 1 20 : 1 Morphin (oral) Morphin (oral) 6 6 - - 12 mg 12 mg 12 12 - - 24 mg 24 mg 30 30 – – 60 : 1 60 : 1 Oxycodon Oxycodon (oral) (oral) 4 4 - - 8 mg 8 mg 8 8 - - 16 mg 16 mg 20 20 – – 40 : 1 40 : 1 Hydromorphon Hydromorphon (oral) (oral) 1,5 1,5 - - 3 mg 3 mg 3 3 - - 6 mg 6 mg G.M. G.M. Aronoff Aronoff , M.J. Brennan, D.D. , M.J. Brennan, D.D. Pritchard Pritchard , B. Ginsberg; , B. Ginsberg; Evidence Evidence - - Based Based Oral Oral Transmucosal Transmucosal Fentanyl Fentanyl Citrate (OTFC Citrate (OTFC ® ® ) ) Dosing Dosing Guidelines Guidelines ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Buccales Buccales Fentanyl Fentanyl Fentanyl Fentanyl Buccal Buccal Tabletten Tabletten - - Effentora Effentora TM TM • Mechanismus: Bildung von Kohlensäure (Sprudelreaktion) initial: pH Abfall verbesserte Lösung des Fentanyls verbesserte Absorption des nichtionisierten Fentanyls durch die buccale Schleimhaut Eichman Eichman JD, Robinson JR. JD, Robinson JR. Pharm Pharm Res. 1998;15:925 Res. 1998;15:925 - - 930]. 930]. Pather Pather SI, et al. Drug SI, et al. Drug Deliv Deliv Tech [serial online]. 2001;1. Tech [serial online]. 2001;1. Available at: Available at: www.drugdeliverytech.com www.drugdeliverytech.com . Accessed December 2, 2005. . Accessed December 2, 2005. Dissoziation von Kohlensäure in Kohlendioxid und H 2 O pH Normalisierung ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Signifikante Signifikante Verbesserung Verbesserung der der Resorption Resorption Einfluss Einfluss des des Freisetzungsmechanismus Freisetzungsmechanismus auf die auf die Fentanylkinetik Fentanylkinetik FBT T max Mean Plasma Fentanyl Concentration (ng/mL) 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0 1 2 3 4 5 6 1.0 FBT AUC 0-tmax’ =.40 OTFC AUC 0-tmax’ =.21 FBT (400 µg) OTFC/Actiq® (dose normalized to 600 µg) Time (h) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Pharmacokinetics Parameters* in Adult Subjects Receiving FBT or ACTIQ (OTFC) Receiving FBT or ACTIQ (OTFC) Pharmacokinetic Parameter (mean) FBT 400 mcg ACTIQ (OTFC) 400 mg (adjusted dose) ‡ Absolute bioavailability 65% ± 20% 47% ± 10.5% Fraction absorbed transmucosally 48% ± 31.8% 22% ± 17.3% T max (min) † 46.8 (20–240) 90.8 (35–240) C max (ng/mL) 1.02 ± 0.42 0.63 ± 0.21 AUC 0-tmax (ng/mL) 0.40 ± 0.18 0.14 ± 0.05 AUC 0-inf (ng/mL) 6.48 ± 2.98 4.79 ± 1.96 *Based on venous blood samples †Data for Tmax presented as median (range) ‡ACTIQ (OTFC) data were dose adjusted (800 mcg to 400 mcg) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Resorption von Fentanyl aus Effentora Resorption von Fentanyl aus Effentora TM TM bei bei Tumorpatienten mit und ohne Mukositis Tumorpatienten mit und ohne Mukositis Plasmaspiegel nach einer Einzelgabe von 200µg EFFENTORA bei Patienten mit und ohne oraler Mucositis 0 0.1 1 0 2 4 7 8 Zeit nach der Applikation (h) Plasma Fentanyl K onzentration (ng/mL) 5 6 3 1 Mukositis Patienten Patienten ohne Mukositis M M Darwish Darwish Clin Clin Drug Invest 2007; 27 (9): 605 Drug Invest 2007; 27 (9): 605 - - 611) Study 9916 611) Study 9916 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Intranasal and IV Intranasal and IV Fentanyl Fentanyl : Pharmacokinetics : Pharmacokinetics Christrup Christrup et al. et al. Clin Clin Ther Ther 2008; 30 (3): 469 2008; 30 (3): 469 – – 481 481 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 M ean p lasma fe nt an yl co ncen tr at io n, n g/ m l ( S D) Time after study drug administration (minutes) IV IN Plasma concentration–time curve: 100 µg intranasal and intravenous fentanyl Mean ± standard deviation; n=7 • Median time to meaningful pain relief : 7 min • Duration of analgesia: 56 min (49 min i.v.) • T max : 13 min (6 min i.v.) • Bioavailability: 89% ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Wirkung Partialagonist µ Rezeptor Kappa Antagonist, hohe Rezeptoraffinität Kinetik Extrem hoher first-pass Bei sublingualer Gabe 50% bioverfügbar WD: 6-8 Std. NW Opioidtypisch Obstipation, Tonisierung des Sphinkter Oddi geringer ausgeprägt KommentarCeilingeffekt???? keine klinisch relevanten Metabolite geringe Gefahr der Atemdepression Medikament Medikament ö ö se Schmerztherapie se Schmerztherapie Buprenorphin Buprenorphin ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Stark wirksame Stark wirksame Opioide Opioide Buprenorphin Buprenorphin ( ( Temgesic Temgesic ® ® ) ) Präparat Galenik Konzentration Anwendung Temgesic ® Tablette 1 Tbl. = 0,2 mg; z.B. 3-4 x 0,2-0,4 mg Tablette 1 Tbl. = 0,4 mg (forte) Ampulle 1 Amp.= 0,3 mg; 3-4 x 0,3 mg Applikation ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence M M ü ü - - Opioidrezeptorverf Opioidrezeptorverf ü ü gbarkeit gbarkeit nach nach Buprenorphingabe Buprenorphingabe „ „ Radioligand Radioligand - - PET PET – – Study Study “ “ Reduktion der verfügbaren Mü-Opioidrezeptoren (%) 36 - 50 79 - 95 Buprenorphindosis (mg) 2 16 Zubiata Zubiata J.K. et al: J.K. et al: Buprenorphine Buprenorphine – – Induced Induced Changes Changes in in M M ü ü Opioid Opioid Rezeptor Rezeptor Availability Availability ... ... Neuropsychpharmcolgy Neuropsychpharmcolgy 23:326 23:326 - - 334,2000 334,2000 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Yüklə 2,09 Mb. Dostları ilə paylaş:
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