Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar Likar Vorstand der Abteilung f ü
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1) 93 93 ± ± 15 15 max. max. μ μ OR OR ( ( fm fm • • mg mg - - 1) 1) 25 25 ± ± 5 5 Keine Keine Entz Entz ü ü ndung ndung Entz Entz ü ü ndung ndung 561 561 ± ± 25 25 97 97 ± ± 10 10 83 83 ± ± 5 5 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Vermehrte Vermehrte mOR mOR - - Bindungsstellen Bindungsstellen beim Entz beim Entz ü ü ndungsschmerz ndungsschmerz Ligatur Ligatur Ischiasnerv Ischiasnerv Entz Entz ü ü ndung ndung Keine Keine Entz Entz ü ü ndung ndung Peripheres Peripheres Nervenende Nervenende Keine Keine Entz Entz ü ü ndung ndung Entz Entz ü ü ndung ndung Spinalganglion Spinalganglion Entz Entz ü ü ndung ndung Keine Keine Entz Entz ü ü ndung ndung R R ü ü ckenmark ckenmark ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Morphinwirkung verschiedene Mechanismen Morphinwirkung verschiedene Mechanismen • Erhöhung der Intrazellulären K + Konzentration und Abnahme der intrazellulären Ca ++ Konzentration durch Deaktivierung der Ca – Kanäle Hyperpolarisierung und Abnahme der Erregbarkeit in sensorischen Nervenendigungen • Opioide inhibieren die Ca – abhängige Freisetzung von exzitatorischen proinflammatorischen Substanzen (Substanz P) in der Peripherie als auch zentral • Opioide haben antiinflammatorische Wirkung durch die Beeinflussung von Leukozyten, Inhibitation der Bradykininformation, Inhibitation der Plasmaextravasation ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence • Opioide lokal antientzündliche Wirkungen opioidproduzierende Immunzellen, Aktivierung verhindert Sekretion von Entzündungsmediatoren (z.B. TNF – a) • Endorphin freigesetzt aus Immunzellen • Endorphinhaltige Zellen wandern in entzündliches Gewebe – endogene Opioidanalgesie gesteuert durch Adhäsionsmoleküle Machelska Machelska H., Stein C.: H., Stein C.: Pain Pain control control by by Immune Immune derived derived opioids opioids Clinical Clinical and Experimental and Experimental Pharmacology Pharmacology and and Physiology Physiology (2000) 27: 533 (2000) 27: 533 – – 536 536 Rittner L.H, Brack A, Rittner L.H, Brack A, Machelska Machelska H., H., Mousa Mousa S.A., Bauer M., Sch S.A., Bauer M., Sch ä ä fer fer M.,Stein M.,Stein C.: C.: Opioid Opioid peptide peptide – – expressing expressing Leucocytes Leucocytes . . Anesthesiology Anesthesiology (2001) 95: 500 (2001) 95: 500 - - 8 8 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence i.a i.a . Morphindosis [mg] . Morphindosis [mg] 0 0 40 40 80 80 120 120 160 160 0 0 1 1 2 2 4 4 AUC AUC P< 0,05 linear Regression P< 0,05 linear Regression Zeit nach Zeit nach i.a i.a . Morphin . Morphin - - Injektion [h] Injektion [h] 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 VAS VAS [mm] [mm] P < 0,05 RM P < 0,05 RM - - ANOVA ANOVA NaCl NaCl l 1 mg Morphin 1 mg Morphin 2 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin 4 mg Morphin Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig die postoperative Schmerzintensität Likar Likar et al. 1999, BJA 83:241 et al. 1999, BJA 83:241 - - 244 244 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 25 Kumulative Dosis von Piritramid [mg] 0 5 10 15 20 0 10 20 30 40 P < 0,05 RM-ANOVA NaCl 1 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin Zeit nach Zeit nach i.a i.a . Morphin . Morphin - - Injektion [h] Injektion [h] 0 40 80 120 160 0 1 2 4 AUC P < 0,05 linear Regression i.a i.a . Morphindosis [mg] . Morphindosis [mg] Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig den postoperativen Verbrauch von Piritramid (PCA) Likar Likar et al. 1999, BJA 83:241 et al. 1999, BJA 83:241 - - 244 244 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Postoperative Schmerztherapie nach Arthroskopie (Schulter, Knie) • 4 -5 mg Morphin und LA Bupivacain 10 – 20 ml 0,25 % oder Ropivacain 10 – 20 ml 0,2 % • gute Wirksamkeit • klinisch keine Nebenwirkungen • kostengünstig ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Definitionen Definitionen Toleranz: Abnahme der Wirksamkeit nach wiederholter Einnahme eines Medikamentes Physische Abhängigkeit: Auftreten von Entzugssymptomen bei plötzlichem Therapieabbruch oder Anwendung eines Rezeptorantagonisten Sucht: verhaltenspsychologisches Syndrom, welches durch die zwanghafte, unkontrollierte Suche und Einnahme von Drogen charakterisiert ist ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Review Review : : Dertwinkel Dertwinkel et al, 1996: 0,03 et al, 1996: 0,03 - - 24% 24% Fehlen einer einheitlichen Definition Fehlen einer einheitlichen Definition Zweideutigkeit der verwendeten Begriffe Zweideutigkeit der verwendeten Begriffe Einsatz von kurz wirksamen Einsatz von kurz wirksamen Opioiden Opioiden nach nach Bedarf Bedarf ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Ziel Kriterium Ziel Kriterium der Studie der Studie Abh Abh ä ä ngigkeit ngigkeit definiert definiert Psychische Psychische Abh Abh ä ä ngigkeit ngigkeit Taub Taub + + - - 4,1 4,1 Portenoy Portenoy et al. et al. - - - - 5,2 5,2 France et al. France et al. + + + + - - Urban et al. Urban et al. - - - - - - Zenz Zenz et al. et al. - - + + - - Sorge et al. Sorge et al. - - - - - - Bouckoms Bouckoms et al. et al. + + + + 24 24 Schulzeck et al. Schulzeck et al. + + + + - - Moran Moran - - - - - - Arkinstall Arkinstall et al. et al. - - - - - - Moulin Moulin + + + + - - Papagallo Papagallo + + - - - - ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Opioide Indikation Indikation Akutschmerz Tumorschmerz Chronische Nichttumorschmerzen INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Voraussetzungen/ Eingangskriterien Indikationen Durchführungsrichtlinien Abbruchkriterien Opioide Opioide bei chronischen bei chronischen Nicht Nicht - - Tumorschmerzen Tumorschmerzen INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Therapie von chronischen Therapie von chronischen nicht nicht - - tumorbedingten Schmerzen tumorbedingten Schmerzen Interdisziplinäre Diagnostik Kausaltherapie Symptomatische Therapie medikamentös physiotherapeutisch interventionell physikalisch psychologisch ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Opioide Opioide bei nicht bei nicht - - tumorbedingten Schmerzen tumorbedingten Schmerzen • Eindeutige Schmerzdiagnose • Interdisziplinäre Schmerzdiagnostik • Ausschluß psychogener Ursachen • Kausale Therapie erfolglos/ nicht möglich • Nichtopioide und Coanalgetika erfolglos • Vorstellen in einer interdisziplinären Schmerzkonferenz Voraussetzungen Voraussetzungen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Zielgr Zielgr öß öß en en Opioide Opioide bei nicht bei nicht - - tumorbedingten Schmerzen tumorbedingten Schmerzen • Reduktion der Schmerzintensität • Verbesserung der Lebensqualität • Verbesserung des Funktionsniveaus • Steigerung der psychosozialen Aktivität INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von Opioiden Opioiden beim beim Nicht Nicht - - Tumorschmerz Tumorschmerz Anwendungsgebiete Anwendungsgebiete • Rückenschmerz, bei erheblichen morphologischen Veränderungen • Schmerz bei schweren chronisch entzündlichen und degenerativen Gelenkerkrankungen mit schmerzhaften ossären Veränderungen • Schmerz bei fortgeschrittener Knochen- und Gelenkerkrankung metabolischer, endokriner und degenerativer Genese • Schmerz infolge von Erkrankungen des Gehirns, Rückenmarks oder des peripheren Nervensystems • Schmerzhafte Endstadien chronischer Erkrankungen ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von Opioiden Opioiden beim beim Nicht Nicht - - Tumorschmerz Tumorschmerz Von der Anwendung abzuraten Von der Anwendung abzuraten • Alle primären Kopfschmerzen • schmerzhafte Störungen des Gastrointestinaltraktes – funktionelle Darmstörungen (Colon irritable) – Morbus Crohn – Divertikulitis • kardiale, urologische oder gynäkologische funkt. Störungen • somatoforme Schmerzstörung, hypochondrische Störung, posttraumatische Belastungsstörung, coenästhetische Psychose, hypochondrischer Wahn • neuropathische Schmerzen, wenn ausschließlich Schmerzattacken vorliegen (z.B. Trigeminusneuralgie) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von Opioiden Opioiden beim beim Nicht Nicht - - Tumorschmerz Tumorschmerz Widerspr Widerspr ü ü chliche klinische Erfahrungen chliche klinische Erfahrungen - - keine Empfehlungstendenz keine Empfehlungstendenz • Unkomplizierte radikuläre oder nicht radikulär ausstrahlende Rückenschmerzen mit funktioneller Störung der Bewegungssegmente • Angina pectoris • Idiopathischer Gesichtsschmerz • Fibromyalgie • posttraumatischer Kopfschmerz ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Starke Empfehlung : Bereits nach 6 Wochen Anwendungsdauer sollte geprüft werden, ob die durch konstante Dosierung eines opioidhaltigen Analgetikums erzeugte, häufig im Zeitverlauf abnehmende Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung ausreicht, eine Fortführung dieser Behandlung zu begründen, und ob die Adhärenz primär auf einer verbesserten Schlafqualität oder auf einer klinisch bedeutsamen Schmerzlinderung beruht. H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447; ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Starke Empfehlung : Die Langzeitanwendung opiopidhaltiger Analgetika sollte interdisziplinär geprüft oder qualifiziert ausgesetzt werden, wenn: sie keine Wirkung zeigt, die zugrunde liegende Schmerzursache nicht mehr vorliegt oder durch Pysiotherapie oder andere Interventionen behoben wurden, der Patient auffälliges Verhalten (Selbstgefährdung, Konsum illegaler Drogen oder Alkohol, intentionale Überdosierung, Suizidversuch, aggressive Verhaltensweisen, Verteilung bzw. Verkauf an Dritte, Fälschung von Rezepten, Stehlen oder Borgen von Medikamenten) zeigt oder Anzeichen einer Abhängigkeitserkrankung . H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447; ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Offene Empfehlung ↔ : Der Versuch einer Dosisreduktion und/oder einer Opioidpause sollte nach 3-6 Monaten vor Einleitung einer Daueranwendung erwogen werden , um das Fortbestehen der Indikation zu überprüfen, während andere Therapiemaßnahmen fortgesetzt werden. Auf diese Weise kann einer unnötigen hohen Dosis vorgebeugt und das Stadium der Abhängigkeitsentwicklung eingeschätzt werden. H. Reinecke, H. Sorgatz; S3 Leitlinie LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5-2009 – 23:440-447; ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Empfehlungen Empfehlungen • Fahrtüchtigkeit – nur für den jeweiligen Einzelfall zu beurteilen • Aufkärungspflicht • Fahrzeugführung in der Einstellungsphase, bei Dosiskorrektur, bei Wechsel des Opioids, bei schlechtem AZ untersagen • Therapiekontrolle mit Dokumentation • Fahrzeugführung möglich – Therapieverlauf stabil – hinweisen zur kritischen Selbstprüfung • Zweifelsfall - Leistungsüberprüfung M.Strumpf M.Strumpf A. K A. K ö ö hler: hler: Opioide Opioide und Fahrt und Fahrt ü ü chtigkeit Schmerz 1997 11: 233 chtigkeit Schmerz 1997 11: 233 - - 240 240 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Yüklə 2,09 Mb. Dostları ilə paylaş:
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