Universitatea de ştiinţe agricole şi medicină veterinară a banatului – timişoara

4.3 REZULTATE ŞI DISCUŢII

4.3.1 Evaluarea vindecării OCD a genunchiului prin tehnici imagistice

Imaginile artrografice obţinute la 85 de zile postimplantare nu au permis evidenţierea modificării de contur a suprafeţei articulare la indivizii lotului experimental, dar a detectat-o într-o proporţie redusă la indivizii lotului martor atât în incidenţa medio-laterală (12,5%), cât şi cranio-caudală (25%).

Prezenţa platoului radiotransparent la 100 de zile postimplantare a fost decelată la subiecţii lotului experimental într-o proporţie redusă (12,5%) şi numai prin intermediul FSR. Persistenţa modificărilor de densitate la nivelul suprafeţei articulare la indivizii lotului martor este redată prin identificarea platoului radiotransparent în proporţie mai mare comparativ cu indivizii lotului experimental atât prin FSR (62,5%), cât şi DR (50%). Modificarea de contur a fost identificată prin FSR în incidenţa medio-laterală în proporţie mică (12,5%) şi prin CT în proporţie net superioară (75%), sub forma unor modificări subtile ale conturului caracteristic al suprafeţei articulare.

În cazul aplicării membranei colagenice în şanţul trochlear pe reconstrucţia 3D a articulaţiei genunchiului efectuată la 100 de zile postoperator s-a observat refacerea conturului caracteristic al ambelor structuri, cu persistenţa orificiului corespunzător materialului de fixare.

De asemenea, prezenţa la indivizii lotului martor a modificărilor de densitate ale suprafeţei articulare s-a corelat cu decelarea în proporţii superioare a modificărilor de contur a suprafeţei articulare în proporţie mai mare comparativ cu indivizii lotului experimental. Astfel, această modificarea a fost detectată în 62,5% din cazuri prin FSR, 32,5% prin DR şi în proporţie de 100% prin intermediul CT în expunerea medio-laterală. În incidenţa cranio-caudală s-a redus doar numărul cazurilor decelate prin FSR (50%) comparativ cu datele obţinute în incidenţa medio-laterală.

Pe secţiunile CT şi imaginile 3D obţinute la 100 de zile postimplantare s-a observat la 25% din subiecţii lotului experimental (la care s-au fixat matrici pe trochleea femurală) încărcarea şi deformarea feţei laterale a acesteia, modificare care nu a fost identificată pe imaginile obţinute prin radiografie convenţională sau computerizată şi prin nicio tehnică imagistică la indivizii lotului martor.

Pe imaginile obţinute la 100 zile postimplantare la indivizii lotului experimental s-a observat poziţia normală a patelei în şanţul trochlear la 100% din cazuri prin intermediul tuturor tehnicilor utilizate. La indivizii lotului martor subluxaţia de patelă a fost decelată la 12,5% din indivizi prin tehnicile convenţionale (FSR şi DR) şi 25% prin CT / imagini 3D.

La examenul artroscopic al articulaţiei genunchiului a indivizilor lotului experimental s-a identificat dispunerea cartilajului nou format la nivelul suprafaţei articulare la o proporţie de 62,5% din cazuri. La 37,5% dintre subiecţi suprafaţa defectului a fost acoperită în totalitate cu cartilaj nou format, acesta corespunzând topografic ariei în care a fost aplicat scaffoldul şi prezentând culoare albă-sidefie, iar defectele a 62,5% din cazuri au fost acoperite parţial, în grade variabile, dinspre periferie spre centru.

La subiecţii lotului martor dispunerea cartilajului nou format la nivelul suprafeţei articulare s-a realizat numai în 12,5% din cazuri. Aspectul cartilajului nou format în zona defectului a fost la 12,5% din cazuri cartilajul a fost subţire şi cu suprafaţa excavată, la 50% din cazuri cartilajul subţire a prezentat suprafaţa denivelată, la 12,5% s-a format doar adiacent zonei mediane a două laturi ale defectului şi a prezentat un aspect îngroşat, iar în 25% din cazuri cartilajul a apărut erodat, cu evidenţierea osului devitalizat.

Decelarea în urma examenului artroscopic a gradului de acoperire a defectului cu cartilaj nou format şi a materialului de fixare, a culorii cartilajului, precum şi a aspectului marginilor constituie câteva elemente care atestă superioritatea artroscopiei în evaluarea leziunilor cartilajului articular comparativ cu celelalte tehnici imagistice utilizate în acest studiu.

Rezultatele obţinute în urma examenului artroscopic la indivizii lotului martor, care a evidenţiat aspectul cartilajului din zona cu defect (subţire cu suprafaţa escavată sau denivelată sau lipsa formării acestuia, cu evidenţierea osului neviabil), denotă capacitatea regenerativă scăzută a cartilajului articular în absenţa unui tratament specific.

Existenţa diferenţelor înregistrate în ceea ce priveşte proporţia cazurilor de subluxaţie decelate în urma executării incidenţei cranio-caudale cu genunchiul menţinut în extensie şi imposibilitatea aprecierii relaţiei patelă - şanţ trochlear în incidenţa medio-laterală ne permite să susţinem afirmaţiile existenţe în literatura de specialitate conform cărora rezultatele examenului radiografic sunt precise doar în cazul formei staţionare de luxaţie patelară deoarece, prin repoziţionarea patelei luxate în timpul manipulării articulaţiei în vederea examinării radiografice, pot apărea rezultate fals negative [167].

Având în vedere efectele negative ale fixării implanturilor încărcate cu condrocite sau a injectării acestora sub lambou periostal care au constat în apariţia leziunilor degenerative ale cartilajului articular în locurile de implantare a firelor [40], în acest studiu s-a recurs la fixarea centrală a implantului prin intermediul materialelor neresorbabile (şuruburi de titan / polietilenă) sau resorbabile (tije de acid poliglicolic) sau strict la injectarea sub formă de suspensie în spaţiul intraarticular.

Deşi scaffoldurile de colagen sau colagen – hidroxiapatită au asigurat în funcţie de tipul sau gradul de încărcare a suprafeţei pe care s-au implantat un suport mai mult sau mai puţin adecvat de creştere şi diferenţiere a condroblaştilor implantaţi, lipsa unor diferenţe între rezultatele obţinute pentru defecte tratate doar cu scaffolduri (neîncărcare cu celule) comparativ cu defecte martor (netratate) denotă lipsa beneficilor scaffoldurilor acelulare asupra vindecării defectelor osteocartilaginoase.

Rezultatele obţinute în acest studiu denotă că condroblastele nu au capacitatea de a induce vindecarea osoasă, ceea ce impune utilizarea altor tipuri celulare sau a mai multor tipuri celulare care prezintă potenţial de regenerare atât cartilajul, cât şi ţesutul osos subadiacent acestuia. Deformarea suprafeţei ţesutului refăcut pe suportul matricei de colagen – hidroxiapatită fixat pe defectele trochleei femurale impune utilizarea şi a altor suporturi stucturale care să permită refacerea defectelor osteocartilaginoase.

În studiul de faţă, defectele dispuse în zonele pe care se distribuie greutate corporală (condilul femural) au avut la indivizii lotului martor (la care s-au protezat defecte doar cu scaffolduri acelulare sau la care nu sa aplicat niciun tratament) o vindecarea necorespunzătoare.

O posibilă cauză a deformării şi încărcării marginii laterale a defectelor de pe trochleea femurală laterală sau medială pe care s-a implantat şi fixat matrice de colagen-hidroxiapatită poate fi constituită de acţiunea exercitată de patelă asupra sa, prin subluxaţia acesteia peste zona implantată pe parcursul realizării mişcărilor de flexie-extensie.

Deşi abordarea acestui mijloc de tratament s-a dovedit a fi promiţătoare, rămâne de o importanţă crucială îmbunătăţirea modului de fixare a implantului încât această tehnică să fie aplicabilă la cazurile clinice. Rămâne, de asemenea, necesitatea dezvoltării unui adeziv adecvat, care să permită o fixare corespunzătoare prin care să se elimine lezionarea suplimentară a osului subcondral. Aspectele biologice includ calitatea şi cantitatea de cartilaj produs, conectarea ţesutului format la cartilajul adiacent precum şi restaurarea osului subcondral.

4.3.1.6 Concluzii

Utilizarea şuruburilor de osteosinteză pentru fixarea scaffoldurilor nu a permis regenerarea completă a cartilajului peste suprafaţa acestora.

Implantarea în şanţul trochlear a membranelor cu condroblaste a fost urmată de o evoluţie favorabilă a procesului de vindecare, respectiv de refacerea defectului osteocondral într-o proporţie mare, dar cu o acoperire variabilă a materialului de fixare cu cartilaj regenerat.

Aplicarea pe trochleea femurală medială sau laterală a matricilor încărcate cu condroblaste cu o structură mai poroasă a determinat, sub influenţa solicitărilor biomecanice ridicate, deformarea suprafeţei defectului şi încărcarea feţei laterale a trochleei, modificare decelată doar pe imaginile CT, respectiv pe reconstrucţiile 3D ale articulaţiei genunchiului.

4.3.2 Evaluarea vindecării OCD a capului humeral prin tehnici imagistice

Dacă la 100 de zile postimplantare la indivizii lotului experimental nu mai sunt decelate modificări de contur ale capului humeral pe imaginile obţinute prin DR şi FSR în incidenţa medio-laterală cu umărul rotit spre interior.

La indivizii lotului martor la 100 de zile postimplantare s-au menţinut modificările de contur ale capului humeral decelate la 45 de zile postimplantare în incidenţa medio-laterală cu umărul rotit în interior atât prin FSR, cât şi prin DR.

La 85 de zile postimplantare, prin intermediul artrografiei s-a detectat prezenţa defectului subcondral aplatizat la indivizii lotului experimental în proporţii similare celor decelate în incidenţa medio-laterală cu umărul rotit spre exterior prin intermediul FSR şi DR (25%) şi în proporţie uşor crescută (50%) la indivizii lotului martor comparativ cu rezultatele obţinute prin FSR şi DR în incidenţa medio-laterală cu umărul menţinut în poziţie neutră (37,5%).

Pe CT şi reconstrucţiile 3D obţinute la 100 de zile postimplantare s-a observat persistenţa unor modificări fine ale conturului capului humeral la 100% din subiecţii lotului experimental datorită refacerii incomplete a leziunilor osului subcondral.

La subiecţii lotului martor, pe lângă persistenţa modificărilor de contur, s-a putut observa în proporţie de 100% persistenţa orificiul corespunzător materialului de fixare. În plus, faţă de modificările decelate prin intermediul celorlalte tehnici de investigaţie, prin intermediul CT / reconstrucţiei 3D s-a identificat prezenţa osteofitelor pe colul humeral la 12,5% din cazuri.

La examenul artroscopic al articulaţiei umărului a indivizilor lotului experimental s-a identificat dispunerea cartilajului nou format sub nivelul suprafaţei articulare la 87,5% din cazuri, deşi suprafaţa defectului a fost acoperită total la 100% din cazuri.

La subiecţii lotului martor, dispunerea cartilajului nou format la nivelul suprafeţei articulare s-a realizat în 37,5% din cazuri, în 50% din cazuri acesta a fost dispus sub nivelul suprafeţei articulare, iar în 12,5% acesta a fost foarte îngroşat şi dispus peste nivelul suprafeţei articulare. Comparativ cu indivizii lotului experimental, marginile defectului sunt neregulate în proporţie de 100%, iar în 37,5% din cazuri acestea sunt şi îngroşate.

Similar datelor existente în literatura de specialitate [459], prin intermediul CT s-au identificat formaţiuni subtile de ţesut osos nou (prezenţa osteofitelor pe colul humeral) mai uşor decât pe imaginile radiografice, datorită unei mai mari diferenţierii a densităţii fizice şi eliminării structurilor suprapuse pe secţiunile CT.

Deşi imaginile obţinute prin radiografie au permis evidenţierea defectului cartilajului articular şi a sclerozei osului din jurul defectului, acestea oferă puţine date legate de gravitatea leziunilor comparativ cu examinarea artroscopică. Dacă examinarea artroscopică a evidenţiat evoluţia favorabilă a vindecării cartilajului articular al capului humeral la subiecţii lotului experimental, la indivizii lotului martor a permis vizualizarea aspectului cartilajului din zona defectului, care este în cele mai multe cazuri foarte subţire, cu suprafaţa denivelată şi nu acoperă materialul de fixare decât în 50% din cazuri (deşi s-au folosit doar şuruburile de polietilenă şi tije de acid poliglicolic) şi prezintă margini neregulate.

Decelarea prin artrografie a unui număr redus de modificări de contur a capului humeral (rezultate în urma reducerii dimensionale a defectelor) la subiecţii lotului experimental comparativ cu datele obţinute prin CT / imagini 3D, denotă acurateţea destul de mică a acestei metode de investigaţie în identificarea leziunilor minore sau moderate de OCD raportată şi de alţi autori [464].

Utilizarea suspensiei de condroblaste pentru tratamentul defectelor induse în centrul capului humeral, deşi a fost urmată de formarea unei suprafeţe netede de cartilaj articular, care însă nu este dispusă la nivelul suprafeţei articulare, nu s-au soldat la 110 de zile cu vindecarea completă a zonei de defect, în principal datorită regenerării parţiale a osului subcondral, care a fost lezional în proporţie foarte mare (adâncime 4-5 mm).

Acest lucru sugerează posibilitatea regenerării cartilajului articular prin diferenţierea condrocitelor din condroblaştii implantaţi în momentul expunerii acestora într-un mediu adecvat, celulele având capacitatea de a repopula defectul şi de a produce o nouă matrice extracelulară.

Deşi acest lucru constituie situaţia ideală pentru o leziune a suprafeţei articulare strict limitată la cartilaj, utilizarea în acest studiu a defectelor articulare care implică şi osul subcondral reclamă transplantul de celule care sunt formatoare sau permit formarea şi a ţesutului osos.

4.3.2.6 Concluzii

Utilizarea suspensiei de condroblaste la subiecţii lotului experimental ca tratament specific în cazul defectelor capului humeral a fost urmată de o evoluţie favorabilă a vindecării cartilajului articular, dar însă nu completă, reflectată cel mai fidel în imaginile obţinute prin artroscopie.

Regenerarea incompletă a osului subcondral decelată în proporţie mică cu ajutorul tehnicilor imagistice convenţionale a fost identificată în proporţie net superioară prin intermediul CT / reconstucţiei 3D.

4.3.3 Evaluarea vindecării OCD a genunchiului prin intermediul analizei cinematice a locomoţiei

Evaluarea subiecţiilor s-a realizat la 95 de zile postimplantare prin intermediul sistemului APAS. Recuperarea parţială a tiparului cinematic de mişcare constatat în cazul articulaţiilor sănătoase, la care s-a asociat în unele cazuri accentuarea modificărilor decelate la articulaţiile cu OCD, denotă vindecarea incompletă sau defectuoasă a leziunilor cartilajului articular la indivizii ambelor loturi. Menţinerea dimensiunilor defectelor osteocartilaginoase sau chiar mărirea acestora în unele situaţii (apariţia osteolizei) la indivizii lotului martor, deformarea suprafeţei ţesutului regenerat şi neacoperirea materialului de fixare în unele cazuri la indivizii lotului experimental au determinat modificarea biomecanicii membrului toracic ca o adaptare în scop de protecţie faţă de durerea declanşată de aceste spine iritative.

4.3.3.1 Concluzii

Vindecarea incompletă a defectelor osteocondrale la indivizii celor două loturi este reflectată în menţinerea modificărilor din tiparul de mişcare, care au constat în: