Vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu diagnostikai, stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai

Pierādījumu līmenis C

2.5 Invazīva karcinoma

Lielāka daļa pacienšu pie ārsta vēršas ar sūdzībām par asiņainiem vai pastiprinātiem izdalījumiem no maksts. Diagnozi parasti var noteikt veicot biopsiju no veidojuma apskates laikā. Biopsiju parasti var veikt ambulatori, taču būtu vēlams izmantot atsāpināšanu.

2.5.1 Ārstēšana

Visas pacientes ar maksts vēzi ir jāārstē terciārās aprūpes centros. Ārstēšana visos gadījumos ir individualizēta un tā atšķirsies no slimības stadijas un lokalizācijas makstī. Lielākajai daļā pacienšu ir svarīgi saglabāt maksts funkciju.

2.5.1.1 Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiskai ārstēšanai maksts vēža gadījumā ir nosacīta loma, jo maksts ciešā tuvumā atrodas urīnpūslis un taisnā zarna. Ķirurģiska ārstēšana ir pielietojama sekojošos gadījumos (1,16,17):

(1) Pacientēm ar audzēju I stadijā, kas ir lokalizēts maksts mugurējā velvē

Ja dzemde joprojām atrodas savā vietā, var veikt radikālu histerektomiju, maksts augšējās daļas ekscīziju ar vismaz 1cm lielu atkāpi veselo audu robežās. Operācijas apjoms paredz arī iegurņa limfadenektomiju. Gadījumos, ja pacientei jau ir veikta histerektomija, var veikt maksts augšējās daļas ekscīziju kopā ar iegurņa limfadenektomiju.

(2) Jaunas pacientes, kurām tiks pielietota staru terapija

Šīm pacientēm laparatomija ļauj veikt olnīcu transpozīciju, ķirurģisku stadijas noteikšanu un rezicēt palielinātus limfmezglus.

(3) Pacientēm ar IV stadijas slimību, īpaši gadījumos ar rekto-vaginālo vai veziko-vaginālo fistulu

Primāra iegurņa ekzenterācija ir viena no ārstēšanas iespējām kombinējot ar iegurņa limfadenektomiju vai neoadjuvantu staru terapiju.

Abpusēja ingvināla un femorāla limfadenektomija ir veicama pacientēm, kurām saslimšana skar maksts apakšējo trešdaļu.

(4) Pacientēm ar centrālu recidīvu pēc staru terapijas

Ķirurģiskā ārstēšana parasti ietvers plašāku vai mazāk plašu iegurņa ekzenterāciju.

Pierādījumu līmenis C

2.5.1.2 Staru terapija

Staru terapija ir kā izvēles ārstēšanas iespēja lielākajai daļai pacienšu ar maksts vēzi izmantojot gan distances, gan dobuma staru terapiju.

Atsevišķas pacientes ar slimības I un II stadiju var tikt ārstētas tikai izmantojot dobuma staru terapiju (18,19).

Izmēros lieli audzēji parasti tiek ārstēti ar 5000 cGy distances staru terapiju audzēja masas samazināšanas nolūkos un iegurņa limfmezglu apstarošanas nolūkos. Terapija ir jāturpina ar dobuma staru terapiju.

Ir pierādīts, ka labāka lokāla recidīva kontrole ir panākama, ja paciente saņem vismaz 7000cGy (13,15).

Ja audzējs ir lokalizēts maksts apakšējā trešdaļā, staru terapijas laukā ir jāietver arī ingvinālie un femorālie limfmezgli. Kā alternatīva plašākai apstarošanai var tik izmantota ingvināla un femorāla limfadenektomija.

Pierādījumu līmenis C

Literatūrā ir maz aprakstīta maksts vēža ārstēšana ar kombinētu ķīmij-staru terapiju(20). Tomēr to ir iespējams pielietot vienlaicīgi ar staru terapiju nozīmējot 5-fluorouracilu un/vai Cisplatīnu.

Pierādījumu līmenis D

2.5.2 Prognoze

Nesenie ziņojumi par 5 gadu dzīvildzi uzrāda līdzīgus rādītājus kā pie dzemdes kakla vēža (18,20). Pētījums ar 193 pacientēm no M.D.Anderson Vēža centra Hjustonā uzrādīja 5 gadu dzīvildzi 85% no 50 pacientēm ar saslimšanu I stadijā, 78% no 97 pacientēm ar slimības II stadiju un 58% no 46 pacientēm ar slimības III-IVA stadiju (21).

2.6 Speciālas situācijas

2.6.1 Adenokarcinoma

Aptuveni 9% no visiem primārajiem maksts vēžiem ir adenokarcinomas un tās skar jaunāko pacienšu daļu, neatkarīgi ar vai bez dietilstilbestrola ekspozīcijas intrauterīnajā attīstības periodā. Adenokarcinomas parasti rodas vietās, kur makstī ir novērojama adenoze pacientēm ar dietilstilbestrola ekspozīciju, ar Wolfa vadu atliekām, periuretrālajiem dziedzeriem un endometriozes perēkļiem.

2.6.1.1 Skrīnings

Jaunas sievietes, kuru mātes grūtniecības laikā ir lietojušas dietilstilbestrolu pirmo reizi pie ginekologa būtu jāaizved sākoties menstruācijām vai aptuveni 14 gadu vecumā.

Apskates laikā uzmanība ir jāpievērš introitus vaginae rajonam un dzemdes kaklam. No dzemdes kakla ir jāpaņem onkocitoloģiskā uztriepe (22).

2.6.1.2 Ārstēšana

Kopumā adenokarcinomas ir ārstējamas līdzīgi kā plakanšūnu karcinomas. Jaunām pacientēm īpaša uzmanība ir jāpievērš tam, lai tiktu saglabāta maksts un olnīcu funkcija. Atsevišķos gadījumos var būt nepieciešamība veikt maksts rekonstrukciju un olnīcu transpozīciju.

2.6.1.3 Prognoze

Prognoze gaiššūnu karcinomas gadījumā kopumā ir laba ar kopējo dzīvildzi 78% (23). Izdzīvošana citu adenokarcinomu gadījumos ir būtiski sliktāka salīdzinot ar plakanšūnu vēzi (18).

2.6.2 Maksts melanoma

Maksts melanoma ir reta saslimšana un gandrīz visi gadījumi ir novērojami tikai starp baltādainajām sievietēm (24). Parasti tās lokalizējas maksts distālās daļas priekšējā sienā (24,25). Parasti tās ir dziļi invazīvas un kā galvenā terapijas metode ir radikāla ķirurģiska ārstēšana parasti ietverot kādu no iegurņa ekzenterācijas veidiem.

Literatūrā ir aprakstīta konservatīvāka ķirurģijas pielietošana ar līdzīgiem izdzīvotības rādītājiem (24,26). Parasti ķirurģiskā ārstēšana tiek kombinēta ar adjuvantu staru terapiju.

Atsevišķi staru terapija var tikt pielietota tikai retos gadījumos un šādos gadījumos būtu izmantojamas augstu devu frakcijas (>400 cGY), kas var sniegt labākus ārstēšanas rezultātus salīdzinot ar zemu devu frakcijām (27). Kopējā 5 gadu dzīvildze svārstās ap 10%.

Pierādījumu līmenis C

2.6.3 Sarkoma (botrioīda)

Botrioīda sarkoma ir ļoti agresīvs audzējs, kura primārā izcelsme ir rabdomioblasti. Šie audzēji parasti tiek konstatēti zīdaiņiem un bērniem, kuru pirmā klīniskā izpausme ir patoloģiski maksts izdalījumi, asiņošana vai redzami audzēja audi pie introitus vaginae.

Pagātnē šo audzēju gadījumā tika pielietotas ekzenterācijas ar ļoti sliktiem rezultātiem. Pēdējā laikā plašāk tiek pielietota konservatīvāka ķirurģiska ārstēšana ar neoadjuvantu vai adjuvantu ķīmijterapiju un staru terapiju ar būtiski uzlabotiem dzīvildzes rādītājiem. Visvairāk literatūrā aprakstītā pieredze ir izmantojot Vinkristīnu, Aktinomicīnu D un Ciklofosfānu (28,29).

Ja veidojums ir neliels un tas var tikt rezicēts neskarot iegurņa orgānus, tad ķirurģiskā ārstēšana ir pielietojama kā pirmais ārstēšanas etaps. Lielāku audzēju gadījumā ir pielietojama neoadjuvanta staru vai ķīmijterapija. Šajos gadījumos nerekomendē paplašināt staru terapijas lauku, jo tā palielināšana ir saistīta ar komplikācijām no kaulainā iegurņa puses destruējot tā augšanas zonas.

2.7 Patoloģiskais ziņojums (30-32)

Atbildē ir jābūt norādītam:

2.7.1 Saņemtais paraugs, veiktā manipulācija ar vai bez limfadenektomijas

2.7.2 Audzēja lokalizācija ( augšējā, vidējā vai apakšējā trešdaļa, cirkulārs, priekšējā, mugurējā vai laterālā siena)

2.7.3 Nosūtītā parauga izmērs divos virzienos, biezums

2.7.4 Makroskopiskā audzēja izplatība

2.7.5 Konfigurācija (ekzofīts / izčūlojis / difūzs / cirkulārs)

2.7.6 Histoloģiskais tips un diferenciācija

- VAIN3

- Plakanšūnu karcinoma (keratinizācija, kārpas)

- Adenokarcinoma (gaiššūnu, endometroīda, mucinoza, adenoskvamoza, mezonefroīda, cita)

2.7.7 Mikroskopiskais invāzijas garums un dziļums, audzēja biezums

2.7.8 Audzēja un stromas saskares zona – labi norobežotas vai infiltratīvas

2.7.9 Arteriāla-venozā-limfātiska infiltrācija ( izmantojot HE / Elastica Masson /

Imūnhistoķīmiju) vai nevar tikt novērtēta

10. 
    nformācija par piegulošajiem labdabīgajiem plakanā epitēlija audiem:
    

- VAIN

- HPV izraisītas izmaiņas

- Adenoze

- Mezonefroīdo audu atliekas

- Hiperplāzija

2.7.11 Mazākās no audzēja brīvās malas izmērs / aprakstīt, ja ir audzējs vai atzīmēt, ja nav iespējams novērtēt

2.7.12 FIGO stadija

2.7.13 Jāatspoguļo no katras vietas izmeklēto un metastātisko limfmezglu skaits katram reģionam

Ja audzējs skar dzemdes kaklu vai vulvu, audzējs ir jāklasificē kā primārs dzemdes kakla vai vulvas audzējs. Paši būtiskākie faktori – paravaginālie audi, iegurņa siena, urīnpūšļa un taisnās zarnas gļotāda, audzēja konstatēšana ārpus iegurņa

Literatūras atsauces:

1. Hacker NF, Vaginal Cancer. In Berek JS, Hacker NF. Eds Practical Gynecologic Oncology Ed. 4. Lippincott Williams and Wilkins 2005;585-599.

2. Benedet JL, Murphy KJ, Fairey RN, Boyes DA. Primary invasive carcinoma of the vagina. Obstet Gynecol 1983;62:715-719.

3. Peters WAIII, Kumar NB, Morley GW. Carcinoma of the vagina. Cancer 1989;55:892-897.

4. Rubin SC, Yung J, Mikuta JJ. Squamous carcinoma of the vagina: treatment, complications, and long-term follow-up. Gynecol Oncol 1985;20:346-353.

5. Leneham PM, Meff F, Lickrish GM. Vaginal intraepithelial neoplasia: biologic aspects and management. Obstet Gynecol 1986;68:333-337.

6. Benedet JL, Saunders BH. Carcinoma in situ of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1984;148:695-700.

7. Pride GL, Buchler DA. Carcinoma of vagina 10 or more years following pelvic irradiation therapy. Am J Obstet Gynecol 1977;127:513-518.

8. Choo YC, Anderson DG. Neoplasms of the vagina following cervical carcinoma.

Gynecol Oncol 1982;14:125-132.

9. Hellman K, Silfversward C, Nilsson B, Hellstrom AC, Frankendal B, Pettersson F. Primary carcinoma of the vagina: factors influencing the age at diagnosis. The Radiumhemmet series 1956-96. Int J Gynecol Cancer 2004;14:491-501.

10. Bell J, Sevin BU, Averette H, Nadi M. Vaginal cancer after hysterectomy for benign disease: value of cytologic screening. Obstet Gynecol 1984;64:699-702.

11. Hoffman MS, De Cesare SL, Roberts WS, Fiorica JV, Finan MA, Cavanagh D. Upper vaginectomy for in situ and occult superficially invasive carcinoma of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1992;166:30-33.

12. Sillman FH, Sedlis A, Boyce JIG. A review of lower genital tract intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 1985;40:190-220.

13. Haidopoulos D, Diakomanolis E, Rodalakis A, Voulgaris Z, Vlachos G, Intsaklis A.Can local application of imiquimod cream be an alternative mode of therapy for patients with high-grade intraepithelial lesions of the vagina. Int J Gynecol Cancer 2005;15:898-902.

14. Staf1 A, Wilkinson EJ, Mattingly RF. Laser treatment of cervical and vaginal neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1977;128:128-136.

15. Indermaur MD, Martino MA, Fiorica JV, Roberts WS, Hoffman MS. Upper vaginectomy for the treatment of vaginal intraepithelial neoplasias Am J Obstet Gyunecol 2005;193:577-81.

16. Tjalma WAA, Monaghan JM, de Barros Lopes A, Naik R, Nordin AJ, Weyler JJ. The role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol 2001;81:360-365.

17. Stock RG, Chen ASJ, Seski J. A30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities. Gynecol Oncol 1995;56:45-52.

18. Chyle V, Zagars GK, Wheeler JA, Wharton JT, Delclos L. Definitive radiotherapy for carcinoma of the vagina: outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:891-905.

19. Pride GL, Schultz AE, Chuprevich TW, Buchler DA. Primary invasive squamous carcinoma of the vagina. Obstet Gynecol 1979;53:218-225.

20. Kirkbride P, Fyles A, Rawlings GA, Manchul L, Levin W, Murphy KJ, et al. Carcinoma of the vagina: experience at the Princess Margaret Hospital (1974-1989). Gynecol Oncol 1995;56:435-443.

21. Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, Eifel PJ. Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:138-147.

22. Robboy SJ, Szyfelbein WM, Goellner J, Kaufman RH, Taft PD, Richard RM, et al. Dysplasia and cytologic findings in 4589 young women enrolled in diethylstilbestrol adenosis (DESAD) project. Am J Obstet Gynecol 1981;140:579-586.

23. Herbst AL, Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence. Cancer 1970;25:745-751.

24. Reid GC, Schmidt RW, Roberts JA, Hopkins MP, Barrett RJ, Morley GW. Primary

melanoma of the vagina: a clinico-pathologic analysis. Obstet Gynecol 1989;74:1909- 199.

25. Chung AF, Casey MJ, Flannery JT, Woodruff JM, Lewis JL Jr. Malignant melanoma of the vagina: report of 19 cases. Obstet Gynecol 1980;55:720-727.

26. Buchanan DJ, Schlaerth J, Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen year disease- free survival after wide local excision and recent literature review. Am J Obstet Gynecl 1998;178:912-917.

27. Harwood AR, Cumming BJ. Radiotherapy for mucosal melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:1121-1127.

28. Friedman M, Peretz BA, Nissenbaum M, Paldi E. Modern treatment of vaginal embryonal rhabdomyosarcoma. Obstet Gynecol Surv 1986;41:614-618.

29. Chavimi F, Herr H, Exelby PR. Treatment of genitourinary rhabdomyosarcoma in children. J Clin Oncol 1984;132:313-319.

30.Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic reports in gynecologic pathology. Int J Gynecol Pathol. 1994 Apr;13(2):161-74.

31. Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P. Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboy’s pathology of the female reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991.

32.Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO Classification of Tumours, Edited by Tavassoéli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003.

Stadijas_noteikšana'>Dzemdes kakla vēzis

3.1 Stadijas noteikšana

Stadiju klasifikācija primāram dzemdes kakla vēzim ir aprakstīta 3.tabulā. Pirmreizēji noteiktā stadija un recidīvs ir jāatzīmē dzemdes kakla vēža stadijas atzīmēšanas diagrammā (3.attēls). Diagrammas otrā pusē ir attēlota 1.tabula.

3.tabula. Dzemdes kakla vēža stadiju klasifikācija (46)

Stadija	Audzēja izplatība			pTNM
I	Audzējs norobežots dzemdes kaklā			T1
IA		Audzēju var diagnosticēt tikai mikroskopiski ar dziļāko invāziju stromā ≤ 5mm un plašumā ≤ 7 mm		T1a
IA1			Audzēja invāzija stromā ≤ 3mm un plašumā ≤ 7 mm	T1a1
IA2			Audzēja invāzija stromā > 3mm, bet ne > 5mm un plašumā ≤ 7 mm(a.)	T1a2
IB		Klīniski redzams audzējs vai pre-klīniski audzēji lielāki par IA stadiju		T1b
IB1			Klīniski redzams audzējs ≤ 4.0 cm lielākajā diametrā	T1b1
IB2			Klīniski redzams audzējs ≥ 4.0 cm lielākajā diametrā	T1b2
II	Audzējs izplatās ārpus dzemdes, bet nepāriet uz iegurņa sienu vai maksts apakšējo trešdaļu			T2
IIA		Audzējs neinfiltrē parametrijus, bet ar pāriet uz maksti		T2a
IIA1			Audzējs pāriet uz maksts velvi līdz maksts apakšējai trešdaļai, audzēja izmērs ≤ 4.0 cm lielākajā diametrā	T2a1
IIA2			Audzējs pāriet uz maksts velvi līdz maksts apakšējai trešdaļai, audzēja izmērs ≥ 4.0 cm lielākajā diametrā	T2a2
IIB		Audzējs infiltrē parametrijus		T2b
III	Audzējs pāriet uz iegurņa sienu un/vai skar maksts apakšējo trešdaļu vai izraisa hidronefrozi vai nefunkcionējošu nieru			T3
IIIA		Audzējs pāriet uz maksts apakšējo trešdaļu, bet nepāriet uz iegurņa sienu		T3a
IIIB		Audzējs izplatās uz iegurņa sienu un/vai izraisa hidronefrozi vai nefunkcionējošu nieri		T3b
IV	Audzējs izplatās uz blakusesošajiem orgāniem vai ir attālas metastāzes			T4
IVA		Audzējs cauraug urīnpūšļa vai taisnās zarnas gļotādu (b.)		T4a
IVB		Attālas metastāzes (para-aortālas, ingvinālas)		T4b

a. Piezīme: Invāzijas dziļums nedrīkst pārsniegt 5mm no epitēlija bazālās membrānas (gan plakanā, gan dziedzerepitēlija vēža gadījumā).Invāzijas dziļums ir definēts kā attālums no tuvumā esošās, virsmai vistuvākās papillas epitēlija – stromas savienojuma vietas līdz dziļākajai invāzijas vietai. Limfovaskulārās telpas iesaiste neietekmē stadijas noteikšanu.

b. Tūska pati par sevi neļauj audzēju pieskaitīt IVA stadijai.

3.attēls Dzemdes kakla vēža stadijas atzīmēšanas diagramma.

Dzemdes kakla vēža stadijas atzīmēšanas diagramma datums________________	Vārds, uzvārds ________________ p.k. _____________________
I stadijas klīniski noteiktā audzēja izmēri ______x _______ cm Intravenozā pielogrāfija _____ Cistoskopija ____ Krūškurvja rtg __ Lokalizācija __________________________________ Histoloģija __________________________________  jauns gadījums  recidīvs

3.1.1 Anatomija

3.1.1.1 Primārā lokalizācija. Dzemdes kakla vēzis var lokalizēties gan makstī, gan dzemdes kakla kanālā.

3.1.1.2 Reģionālie limfmezgli.

Dzemdes kaklam limfa drenējas caur preuretrālajiem, posturetrālajiem un uterosakrālajiem limfvadiem uz sekojošiem reģionālajiem limfmezgliem:

parametrija, obturatorajiem, ārējiem iliakālajiem, presakrālajiem un kopējiem iliakālajiem limfmezgliem. Para-aortālie limfmezgli tiek uzskaitīti par sekundārajiem limfmezgliem un ir pieskaitāmi pie distālās metastazēšanās vietām.

3.1.1.3 Metastazēšanās vietas.

Visbiežākās distālās metastazēšanās vietas ir para-aortālie un mediastinālie limfmezgli, plaušas un skeleta kauli.

3.1.2 Stadijas noteikšanas principi

3.1.2.1 Klīniskā stadijas noteikšana.

Dzemdes kakla vēža diagnostikā par pamatu izmanto klīnisko stadijas noteikšanu. Visos gadījumos ir nepieciešama rūpīga klīniska izvērtēšana, vēlams, lai to veic pieredzējis speciālists un labākai pacientes izmeklēšanai rekomendē izmeklējumu veikt narkozē.

Klīniskā stadija ārstēšanas laikā netiek mainīta. Ja ir šaubas par to, kura stadija konkrētajā gadījumā būtu piemērojama, ir jāizvēlas agrīnākā. Pie klīniskajiem izmeklējumiem pieskaita: apskati, palpāciju, kolposkopiju, endocervikālo kiretāžu, histeroskopiju, cistoskopiju, kolonoskopiju, intravenozo urogrāfiju, plaušu un skeleta rentgenogrāfiju.

Ja ir aizdomas par urīnpūšļa vai taisnās zarnas iesaisti, tad apstiprināšanai ir nepieciešams veikt biopsiju.

Dzemdes kakla konizācija vai amputācija tiek pieskaitīta pie klīniskajiem izmeklējumiem.

Izvēles izmeklējumu atrades (laparaskopija, ultraskaņa, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse, pozitronu emisijas tomogrāfija) ir vērtīgi izmeklējumi terapijas plānošanai, bet, ņemot vērā, ka šie izmeklējumi nav plaši pieejami un šo izmeklējumu rezultāti ir dažādi interpretājami, tie nav izmantojami klīniskās stadijas noteikšanai. Ultrasonogrāfiski, datortomogrāfiski vai magnētiskajā rezonansē konstatētu aizdomīgo limfmezglu punkcijai ar adatu ir papildus diagnostiska nozīme, kas var palīdzēt ārstēšanas plānošanā.

3.1.2.2 Pēc-operācijas patoloģiskās stadijas noteikšana.

Gadījumos, kad dzemdes kakla vēzis tiek ārstēts ķirurģiski, patologs var precīzi noteikt audzēja izplatību. Šo atradi nedrīkst izmantot klīniskās stadijas mainīšanai, taču tā ir izmantojama patoloģiskās stadijas noteikšanai. Šim nolūkam ir piemērojama TNM klasifikācija.

Gadījumos, kad histerektomija tiek veikta bez aizdomām par dzemdes kakla vēzi, nejauša vēža atrade pēcoperācijas materiālā nevar tikt klīniski novērtēta un šos gadījumus nedrīkst iekļaut statistiskajos datos, tos ir vēlams apkopot atsevišķi.

Audzēja stadija tiek noteikta uzstādot primāro diagnozi un tā nevar tikt mainīta pat audzēja recidīva gadījumā.

Precīza un vienota klīniskās stadijas noteikšana ir nepieciešama tamdēļ, lai varētu kvalitatīvi izvērtēt dažādas ārstēšanas metodes savā starpā, kā arī starp klīnikām.
3.1.3 Piezīmes stadijas noteikšanai

IAl un IA2 ir mikroskopiski noteiktas stadijas no ekscidētā preparāta, vēlams konizācijas laikā, kurai ir jāietver viss audzējs. Audzēja invāzija dziļumā nedrīkst pārsniegt > 5 mm no epitēlija bazālās membrānas. Horizontālā virzienā audzējs nedrīkst pārsniegt 7 mm. Limfo-vaskulārās telpas iesaiste neietekmē stadiju, bet ir jāatzīmē un jāņem vērā izvēloties ārstēšanu.

Lielāki audzēji ir pieskaitāmi IB stadijai. Klīniski izmeklējot nav iespējams noteikt, vai audzējs pāriet uz dzemdes ķermeni, tāpēc nosakot klīnisko dzemdes kakla vēža pāreja uz dzemdes ķermeni netiek ņemta vērā.

Pacientēm ar audzēju, kas ir fiksēts pie iegurņa sienas ar tievu, infiltrētu, bet ne mezglainu parametriju ir pieskaitāma pie IIB stadijas. Klīniskās izmeklēšanas laikā nav iespējams noteikt, vai gludie un infiltrētie parametrija audi ir kanceromatozi vai infiltrēti dēļ nespecifiska iekaisuma procesa.

III stadija ir izmantojama tikai gadījumos, ja izmeklēsanas laikā parametrijos tiek konstatētas mezglainas struktūras vai audzējam tieši pārejot uz iegurņa sienu.

Ja izmeklēšanas laikā tiek konstatēta hidronefroze vai nefunkcionējoša niere audzējam nospiežot urīnvadu, tas tiek pieskaitīts pie III stadijas arī gadījumos, ja citādi tas būtu pieskaitāms pie I vai II stadijas.

Audu tūska pati par sevi neļauj gadījumu pieskaitīt pie IV stadijas. Sabiezēta un grumbuļaina virsma urīnpūšļa rajonā ir jāinterpretē kā iespējama audzēja pāreja uz urīnpūšļa zemgļotādu, ja tā paliek fiksēta ar audzēju rektovaginālās izmeklēšanas laikā.

Ļaundabīgu šūnu atrade citoloģiskajā urīnpūšļa skalojumā norāda uz nepieciešamību veikt papildus izmeklēšanu histoloģiskai diagnozes verifikācijai, kas ļauj audzēju pieskaitīt IVA stadijai.

3.1.4 Histoloģija

Gadījums ir klasificējami kā dzemdes kakla vēzis, ja tā primārā lokalizācija ir dzemdes kaklā. Ja tiek pielietota ķirurģiska ārstēšana, ir iespējams noteikt patoloģisko stadiju. Šajā gadījumā pēc klīniskās diagnozes ir jāatzīmē patoloģiskā TNM klasifikācija. Visiem audzējiem ir jābūt mikroskopiski verificētiem.

3.1.4.1 Histoloģiskie audzēju veidi:

• Cervikāla intraepiteliāla neoplāzija III

• Plakanšūnu karcinoma in situ

• Plakanšūnu karcinoma

- Keratinizējošā

- Nekeratinizējošā

- Kārpainā

• Adenokarcinoma in situ

• Adenokarcinoma in situ, endocervikālais tips

• Endometrioida adenokarcinoma

• Gaiššūnu adenokarcinoma

• Adenoskvamoza karcinoma

• Dziedzercistiska karcinoma

• Sīkšūnu karcinoma

• Nediferencēta karcinoma

3.1.4.2 Histoloģiskā diferenciācija (Grade).

• Gx – diferenciāciju nevar noteikt;

• Gl – augstu diferencēta;

• G2 – vidēji diferencēta;

• G3 – vāji vai nediferencēta.

3.2 Ievads

Vairāk kā 80% jauno gadījumu tiek diagnosticēti sievietēm, kuras dzīvo ekonomiski nelabvēlīgos apstākļos.

Dzemdes kakla vēzis aug lokāli un izplatās uz paracervikālajiem un iegurņa audiem, reģionālajiem limfmezgliem un tikai vēlāk veido metastāzes uz attālām struktūrām. Visbiežākās histoloģi dzemdes kaklā ir sastopams plakanšūnu un dziedzerepitēlija vēzis.

3.3 Dzemdes kakla vēža ārstēšana

3.4.1 Mikroinvazīvs vēzis

IA1 un IA2 stadiju var noteikt tikai vadoties no konizācijas laikā iegūtiem datiem, ja ir negatīvas griezuma līnijas, kā arī trahelektomijas vai histerektomijas laikā iegūtā materiāla. Ja pēc dzemdes kakla konizācijas griezuma līnijā konstatē CIN III vai invazīvu dzemdes kakla vēzi, ir jāatkārto dzemdes kakla konizācija vai jāuzsāk ārstēšana kā pie stadijas IB1 (1). Lai izslēgtu maksts patoloģiju (VAIN), pirms konkrētas ārstēšanas uzsākšanas ir nepieciešams veikt kolposkopiju.

3.4.1.1 Stadija IA1

Rekomendējamā ārstēšana ir totāla abdomināla vai vagināla histerektomija (2). Ja vienlaicīgi tiek konstatēta maksts intraepiteliāla neoplāzija, operācijas laikā ir jāekscidē arī attiecīga maksts apmale.

Ja paciente vēlas saglabāt reproduktīvo funkciju, ir pieļaujama dzemdes kakla konizācija ar tai sekojošu novērošanu veicot onkocitoloģisko izmeklēšanu pēc 4 un 10 mēnešiem. Turpmāk onkocitoloģisko izmeklēšanu var atkārtot reizi gadā, ja iepriekšējās abas onkocitoloģijas ir bijušas normālas.