Vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu diagnostikai, stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai

Pierādījumu līmenis B

3.4.1.2 Stadija IA2

Šīm pacientēm ir paaugstināts risks limfmezglu metastastāzēm, tāpēc ārstēšanas protokolā ir jāiekļauj limfadenektomija (3,4). Ieteicamā ārstēšana ir modificēta radikāla histerektomija (2.tips) un iegurņa limfadenektomija. Ja nav limfovaskulārās telpas iesaistes, var lemt jautājumu par vienkāršu histerektomiju ar iegurņa limfadenektomiju.

Pierādījumu līmenis C

Ja paciente vēlas saglabāt reproduktīvo funkciju, ir pieļaujamas sekojošas iespējas (5):

• 
  plaša dzemdes kakla konizācija ar ekstraperitoneālu vai laparaskopisku iegurņa limfadenektomiju, vai
  
• 
  radikāla trahelektomija ar ekstraperitoneālu vai laparaskopisku iegurņa limfadenekotmiju.
  

3.4.1.3 Novērošana:

Novērošanu veic izmantojot onkocitoloģisko izmeklēšanu reizi gadā 5 gadus pēc diviem negatīviem onkocitoloģiskajiem izmeklējumiem pēc 4 un 10 mēnešiem. Pēc 5 gadiem onkocitoloģiskie izmeklējumi ir veicami reizi 3 gados atbilstoši Latvijas dzemdes kakla vēža skrīninga programmai.

3.4.2 Invazīva karcinoma

3.4.2.1 Sākotnējā novērtēšana

Pacientēm ar redzamiem vizuāliem dzemdes kakla bojājumiem diagnoze ir apstiprināma veicot biopsiju no dzemdes kakla. Sākotnējā novērtēšana ietver klīnisko izmeklēšanu (ja nepieciešams narkozē) un kolposkopiju, lai izslēgtu VAIN. Urīnpūsli un taisno zarnu ir jāizmeklē izmantojot cistoskopiju un sigmoidoskopiju gadījumos, ja ir aizdomas par audzēja ieaugšanu šajos orgānos. Tāpat ir jāizmeklē arī visi citi būtiski klīniskie simptomi.

Krūšu kurvja rentgens un nieru izmeklēšana izmantojot ultrasonogrāfiju (US), intravenozo pielogrāfiju (IVP), datortomogrāfiju (DT) vai magnētisko rezonansi(MR) ir absolūti nepieciešama. CT un/vai MRI un/vai PET var sniegt informāciju par limfmezglu stāvokli vai audzēja sistēmisku izplatību.

3.4.2.2 Stadija IB1, IIA1

Agrīnās stadijās (IB1 - IIA1) dzemdes kakla vēzim ir laba prognoze un tas var tikt ārstēts izmantojot ķirurģisku ārstēšanu vai staru terapiju (6,7).

Pierādījumu līmenis A

Ārstēšanas metodes izvēle būs atkarīga no pieejamiem resursiem, iesaistītā onkologa, pacientes vecuma un vispārējā veselības stāvokļa. Ir vēlams, lai jautājums par ārstēšanas taktiku tiktu pieņemts multidisciplināru diskusiju veidā un pacients ir jāinformē par iespējamiem ārstēšanas variantiem ieskaitot to toksicitāti un sagaidāmos rezultātus.

Komplikācijas biežāk ir sastopamas gadījumos, kad ķirurģiska ārstēšana tiek kombinēta ar staru terapiju.

Lai samazinātu iespējamo komplikāciju risku, ārstēšana ir jāplāno tā, lai izvairītos no nepieciešamības pielietot abas ārstēšanas metodes.

Pierādījumu līmenis A

3.4.2.2.1 Ķirurģija

Standarta ārstēšana IB1/IIA1 stadijas gadījumā ir modificēta radikāla histerektomija vai radikāla abdomināla histerektomija (2. un 3.tips pēc Piver-Rutledge klasifikācijas), kas ietver iegurņa limfadenektomiju.

Jaunākām pacientēm var tikt saglabātas olnīcas un var veikt to transpozīciju ārpus iegurņa gadījumos, ja ir aizdomas par to, ka pacientei pēcoperācijas etapā būs nepieciešama staru terapija.

Atsevišķos gadījumos radikālu histerektomiju var veikt transvagināli to kombinējot ar laparaskopisku iegurņa limfadenektomiju (8,9).

Pierādījumu līmenis C

3.4.2.2.2. Staru terapija

Standarta ārstēšana IB1/IIA1 stadijas gadījumā ir ārējā iegurņa apstarošana kombinējot to ar dobuma staru terapiju. Ieteicamās kopējās staru terapijas devas (ieskaitot ārējo un zemu devu dobuma staru terapiju) ir 80-85 Gy uz punktu A un 50-55 Gy uz punktu B. Distances staru terapijas devai ir jābūt no 45 līdz 50 Gy sadalītai pa 1.8 līdz 2.0 Gy frakcijās.

Izmantojot augstu devu dobuma staru terapiju, devas ir jāsadala atbilstoši bioloģiskajam ekvivalentam.

3.4.2.2.3 Adjuvantā terapija

Recidīva risks pēc radikālas operācijas ir lielāks pacientēm ar pozitīviem limfmezgliem, kā arī gadījumos, kad audzējs konstatēts parametrijos vai ķirurģiskajā griezuma līnijā. Šajos gadījumos labāki rezultāti ir novērojami, ja pacientei pēc operācijas vienlaicīgi ar staru terapiju tiek nozīmēta ķīmijterapija (5FU ar Cisplatīnu vai tikai Cisplatīnu), salīdzinot ar pacientēm, kuras pēc operācijas saņem tikai staru terapiju (10).

Pierādījumu līmenis A

Tāpat recidīva risks ir palielināts arī gadījumos, ja netiek konstatēta limfmezglu iesaistīšanās, bet ir primāri liels audzējs vai audzēja invāzija limfovaskulārajā telpā, vai audzēja invāzija dzemdes kakla stromas ārējās trešdaļā.

Adjuvanta visa iegurņa apstarošana samazina lokāla recidīva iespēju, kā arī pagarina no slimības brīvo intervālu salīdzinājumā ar pacientēm, kuras nesaņem adjuvanto staru terapiju. Staru terapijas efekts īpaši labi ir novērojams pacientēm ar adenokarcinomām vai adenoskvamozas morfoloģijas audzējiem (11).

Pierādījumu līmenis A

Divos pētījumos ir konstatēti līdzīgi rezultāti recidīva kontrolei ar samazinātu komplikāciju biežumu izmantojot mazu lauku iegurņa apstarošanu, kas ietver maksts stumbru un parametrija audus (12,13). Šī staru lauka augšējā robeža ir aptuveni S1-2 iepriekš pieņemtās L5-S1 vietā.

Pierādījumu līmenis C

3.4.2.3 Stadija IB2 – IIA2

Primārās ārstēšanas iespējas:

1) Primāra staru-ķīmijterapija (14);

2) Primāra radikāla histerektomija un abpusēja iegurņa limfadenektomija, kurai parasti seko adjuvanta staru terapija;

3) Neoadjuvanta ķīmijterapija (trīs ķīmijterapijas kursi balstīti uz platīna preparātiem) ar secīgu radikālu histerektomiju un iegurņa limfadenektomiju ± adjuvantu staru terapiju vai ķīmij-staru terapiju (15).

3.4.2.3.1 Vienlaicīga ķīmijas un staru terapija

Visbiežāk lietotā ārstēšana ir distances staru terapija kopā ar dobuma staru terapiju pievienojot platīna preparātu saturošu ķīmijterapiju reizi nedēļā. Ieteicamās staru terapijas devas ir no 85 līdz 90 Gy uz punktu A un no 55 līdz 60 Gy uz punktu B. Cisplatīna deva ir 40mg/m² nedēļā. Pacientēm ar pozitīviem kopējiem iliakālajiem un para-aortālajiem limfmezgliem ir nozīmējams plašāks staru terapijas lauks (16,17).

Pierādījumu līmenis A

3.4.2.3.2 Primārā staru terapija un iespējama adjuvanta staru terapija

Primāras radikālas histerektomijas priekšrocība ir iespēja korekti noteikt ķirurģisko audzēja stadiju, vienlaicīgi evakuējot primāro audzēju un izvairīties no dobuma staru terapijas (18). Tāpat primāras ķirurģiskas ārstēšanas laikā ir iespējams rezicēt palielinātos limfmezglus, kuri var neizzust, ja kā primāro ārstēšanu izmanto staru terapiju (19). Ņemot vērā, ka šie audzēji ir lieli pēc definīcijas, visbiežāk būs nepieciešama adjuvanta staru terapija. Pacientēm ar limfovaskulāru audzēja invāziju un audzēja invāziju dzemdes kakla stromas ārējā trešdaļā ir paaugstināts lokāla recidīva risks (20).

Augsta recidīva riska pacientes ar negatīviem limfmezgliem var tikt ārstētas veicot visu iegurņa vai samazināta staru lauka iegurņa apstarošanu (11-13).

Pacientes ar pozitīviem kopējiem iliakālajiem un para-aortālajiem limfmezgliem var tikt ārstētas izmantojot paplašinātu apstarošanas lauku ar vai bez ķīmijterapijas (16,17).

Pierādījumu līmenis C

3.4.2.3.3 Neoadjuvanta ķīmijterapija ar sekojošu radikālu histerektomiju un iegurņa limfadenektomiju

Dati no randomizētiem pētījumiem ļauj secināt, ka neoadjuvanta uz platīna preparātiem balstīta ķīmijterapija pirms paredzamās ķirurģiskās ārstēšanas ir saistīta ar labākiem ārstēšanas rezultātiem salīdzinot ar primāru staru terapiju (15,21). Pagaidām nav datu, kas ļautu salīdzināt vienlaicīgu ķīmij-staru terapiju ar neoadjuvantu ķīmijterapiju, kurai seko ķirurģiska ārstēšana.

Pierādījumu līmenis B

3.4.2.4 Ielaists dzemdes kakla vēzis

3.4.2.4.1 Definīcija

Ietver IIB, III un IV stadijas.

3.4.2.4.2 Primārā ārstēšana

Standartā primārā ārstēšana ir kombinēta ārējā un dobuma staru terapija ar vienlaicīgu ķīmijterapiju (14,22).

Pierādījumu līmenis A

Iegurņa ekzenterācija kā primārā ārstēšana ir pieļaujama IVA stadijas gadījumā, kas neskar iegurņa sānu sienu, īpaši gadījumos, ja ir veziko–vagināla vai rekto-vagināla fistula.

Pierādījumu līmenis C

3.4.2.4.3 Apstarošanas devas un tehnika

Staru terapija ir jānozīmē ar pietiekamu enerģiju veicinot vienmērīgu tās sadalījumu (± 5%) primārajā un sekundārajā staru terapijas laukā. Primārā staru terapijas lauka lielums ir jānosaka klīniskās izmeklēšanas laikā un CT. Staru lauku tehnikai ir jāsastāv vismaz no 4 staru laukiem. Dobuma staru terapija var tikt nozīmēta gan augstu , gan zemu devu režīmā. Standarta ārstēšana paredz ārējo apstarošanu kombinējot ar dobuma staru terapiju un ķīmijterapiju balstītu uz platīna preparātiem. Cisplatīns tiek ordinēts ārējās apstarošanas laikā vienu reizi nedēļā 40 mg/m². Ieteicamajām staru terapijas devām ir jābūt no 85 līdz 90 Gy uz punktu A un no 55 līdz 60 Gy uz punktu B.

Pacientēm ar pozitīviem kopējiem iliakālajiem un para-aortālajiem limfmezgliem ir jālemj jautājums par paplašināta staru terapijas lauka nozīmēšanu (16,17,23).

Pierādījumu līmenis C

3.4.2.5 IVB stadija vai recidīvs

3.4.2.5.1 Ievads

Slimības recidīvs var būt gan iegurnī, gan distāli vai abās vietās vienlaicīgi. Jo lielāks ir primārā audzēja izmērs, jo lielāka ir to pacienšu proporcija, kurām kā vienīgā recidīva vai slimības persistēšanas vieta būs mazais iegurnis. Lielākajā daļā gadījumu slimības recidivēšana notiek pirmo divu gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas brīža. Šajos gadījumos prognoze ir slikta un vidējā dzīvildze ir septiņi mēneši (24).

Dzemdes kakla recidīva gadījumā var būt sekojoši simptomi – sāpes, kāju pietūkums, anoreksija, asiņošana no maksts, kaheksija un psiholoģiskas problēmas.

Šādos gadījumos ir vēlama multidisciplināru profesionāļu iesaiste, kas ietver onkoginekologu, staru terapeitu, ķīmijterapeitu, paliatīvās aprūpes speciālistu, speciāli apmācītas medicīnas māsas, psihologu un, iespējams, ķirurgu, ja ir nepieciešams lemt jautājumu par stomas izveidošanu. Atsāpināšana un vispusīga palīdzība ir pats svarīgākais pacientei un viņas ģimenei.

3.4.2.5.2 Recidīva ārstēšana

Par ārstēšanas iespējām ir jālemj atkarībā no pacientes vispārējā veselības stāvokļa, recidīva vietas un/vai metastāzēm, metastātiskās saslimšanas plašuma un iepriekšējās ārstēšanas.

3.4.2.5.2.1 Lokāls recidīvs pēc primāras radikālas operācijas

Lokāli recidivējošs dzemdes kakla vēzis pēc ķirurģiskās ārstēšanas	Pierādījumu līmenis
Pacientēm pēc radikālas ķirurģiskas ārstēšanas ar lokāli recidivējošu dzemdes kakla vēzi ir indicēta staru terapija	C
Vienlaicīga ķīmijterapija ar 5-Fluorouracilu un/vai Cisplatīnu kopā ar staru terapiju	B
Iegurņa ekzenterācija var būt kā alternatīva (īpaši gadījumos, ja ir fistula) kombinētas staru - ķīmijterapijas vietā selekcionētiem pacientiem, ja nav audzēja pārejas uz iegurņa sienu	C

3.4.2.5.2.2 Ārstēšanas iespējas lokāla recidīva gadījumā pēc primāras ķirurģiskas ārstēšanas

Recidīvs iegurnī pēc primāras ķirurģiskas ārstēšanas var tikt ārstēts veicot radikālu apstarošanu vai iegurņa ekzenterāciju. Radikāla staru terapija (± vienlaicīgi ar ķīmijterapiju) var izārstēt būtisku pacientu daļu ar izolētu iegurņa recidīvu pēc primāras ķirurģiskas ārstēšanas (25). Staru terapijas devai un plašumam ir jābūt individuāli pielāgotam atkarībā no recidīva lieluma. 50 Gy sadalīti pa 1.8 Gy frakcijām ir pielietojami mikroskopiskas saslimšanas gadījumā un samazinot apstarošanas lauku 64 - 66 Gy ir pielietojami liela audzēja gadījumā.

Gadījumos, kad audzējs ir ar metastāzēm vai recidivējošs iegurnī pēc neveiksmīgas primārās terapijas un vairs nav ārstējams, ir nozīmējama paliatīva ķīmijterapija vai simptomātiska terapija. Cisplatīns ir visaktīvākais ķīmijterapijas preparāts dzemdes kakla vēža terapijai. (26,27).

3.4.2.5.2.3 Lokāls recidīvs pēc radikālas apstarošanas

Lokāls recidīvs pēc primāras staru terapijas	Pierādījumu līmenis
Selekcionētām pacientēm ar nelielu audzēju (< 2 cm) norobežotu dzemdes kaklā var veikt radikālu histerektomiju	C
Pacientēm ar centrālu recidīvu, bez metastāzēm citur organismā ir pielietojama iegurņa ekzenterācija	C

Radikālu histerektomiju var veikt pacientēm ar nelielu recidīvu (<2 cm diametrā), kas ir norobežots dzemdes kaklā. Komplikāciju biežums ir augsts, bet atsevišķas pacientes var tikt izārstētas bez nepieciešamības veidot stomu (28, 29).

Pacientes ar centrāliem recidīviem, kas ir saistīti ar urīnpūsli un/vai taisno zarnu bez pazīmēm par intraperitoneālu audzēja izplatību vai audzēja izplatību ārpus iegurņa un kurām audzējs nepāriet uz iegurņa sienu ir potenciāli piemērotas iegurņa ekzenterācijai.

Simptomu triāde, kas sastāv no vienas puses kājas tūskas, sāpēm pa n.isciadicus gaitu un urīnvada obstrukciju gandrīz vienmēr norāda uz nerezicējamu audzēju no iegurņa sānu sienas un pacientēm šādos gadījumos ir nozīmējama paliatīva aprūpe.

Prognoze ir labāka gadījumos, ja no slimības brīvais intervāls ir garāks par 6 mēnešiem, ja recidīva izmērs ir nepārsniedz 3 cm un nav fiksācijas pie iegurņa sānu sienas (30-33).

5-gadu dzīvildze pacientēm, kuras ir atlasītas iegurņa ekzenterācijai, svārstās starp 30-60%, mirstība no operācijas nedrīkst pārsniegt 10%.

3.4.2.5.2.4 Sistēmiskās ķīmijterapijas nozīme IVB stadijas vai recidīvējoša dzemdes kakla vēža gadījumā.

Sistēmiska ķīmijterapija metastātiska dzemdes kakla vēža gadījumā	Pierādījumu līmenis
Cisplatīns ir visaktīvākais ķīmijterapijas preparāts dzemdes kakla vēža ārstēšanai	B
Atbildes reakcija (31%) izmantojot 100 mg/m^2 Cisplatīna ir augstāka salīdzinot ar 50 mg/m^2 (21%), bet nav saistīta ar garāku no slimības brīvo intervālu, kā arī kopējo dzīvildzi (27)	B
Atbildes reakcija uz ķīmijterapiju ir augstāka pacientēm ar labāku vispārējo veselības stāvokli un audzēja izplatību ārpus mazā iegurņa un sliktāka vietās, kur iepriekš ir pielietota staru terapija	C
Ķīmijterapijas ietekme uz paliatīvo aprūpi un dzīvildzi nav skaidra	C

3.4.2.6 Attālas metastāzes

Lokāla staru terapija ir piemērojama vietām, kuras rada simptomātiku, piemēram, uz sāpes izraisošām metastāzēm skeleta kaulos (33), palielinātiem para-aortālajiem vai supraklavikulārajiem limfmezgliem, kā arī intrakraniālu metastāžu gadījumā (34). Ņemot vērā, ka pacientēm ar metastātisku dzemdes kakla vēzi ir paredzama īsa dzīvildze, paliatīvā staru terapija ir nozīmējama lielākās frakcijās un ar īsākiem intervāliem salīdzinot ar konvencionālo ārstniecisko staru terapijas režīmu (35).

3.5 Īpašas situācijas

3.5.1 Negaidīts dzemdes kakla vēzis

Šīs ir situācijas, kad invazīvs dzemdes kakla vēzis tiek diagnosticēts pēc totālas histerektomijas citas labdabīgas saslimšanas dēļ. Pirms uzsākt ārstēšanu, slimības izplatības novērtēšanai būtu jāveic iegurņa un vēdera dobuma izmeklēšana izmantojot CT vai MR, kā arī rentgens krūškurvim. Ārstēšanas metode ir jāizvēlas atkarībā no histoloģiskās atrades un radioloģiskajiem izmeklējumiem.

Pārliecinoties, ka radioloģisko izmeklējumu laikā nav konstatēta audzēja diseminācija:

1. 
   IA1 stadijas gadījumā nav nepieciešama papildus ārstēšana.
   
2. 
   IA2 un lielākas stadijas gadījumā ir sekojošas ārstēšanas iespējas:
   

-. Ja ir pozitīvas griezuma līnijas vai dziļa invāzija dzemdes kakla stromā un limfovaskulāra invāzija, ir nozīmējama iegurņa apstarošana ar vai bez vienlaicīgas ķīmijterapijas (37);

-. pacientēm bez minētajiem augsta riska faktoriem alternatīva ir radikāla

parametrektomija ar maksts augšējās trešdaļas ekscīziju un iegurņa

limfadenektomiju (38).

Pierādījumu līmenis C

3.5.2 Dzemdes kakla vēzis grūtniecības laikā

Kopumā dzemdes kakla vēža ārstēšana grūtniecības gadījumā ir pakļauta vispārīgiem dzemdes kakla vēža ārstēšanas principiem. Grūtniecības gadījumā ir jābūt uzmanīgiem veicot dzemdes kakla konizāciju, jo pastāv augstāks asiņošanas risks, spontāna aborta un priekšlaicīgu dzemdību risks. Ārstēšanas taktika ir jāizlemj diskusijā iesaistot arī dzemdību speciālistu un neonatologu. Ārstēšanas plāni var tikt apstiprināti tikai pēc kopīgām pārrunām ar pacienti un viņas vīru un viņu vēlmes ir jārespektē.

Grūtniecēm ar aizdomām par mikroinvazīvu dzemdes kakla vēzi, nogaidošai ārstēšanas taktikai nav izšķirošas lomas turpmākajai prognozei attiecībā uz mātes veselību, bet šāda taktika var būtiski uzlabot augļa dzīvotspēju.

Paciente ar IA1 slimības stadiju, kura ir apstiprināta dzemdes kakla konizācijas laikā un ir ar tīru rezekcijas līniju, var tikt novērota līdz grūtniecības beigām un ir pieļaujamas vaginālas dzemdības. Uz doto brīdi nav datu par to, ka vaginālas dzemdības ietekmē slimības iznākumu pacientei ar mikroinvazīvu vēzi. Sievietei ar audzēju IA2 vai lielākā stadijā ārstēšana ir individualizējama un ir atkarīga no slimības stadijas un grūtniecības laika. Slimības izplatības novērtēšanai ir indicēta MR.

Ja diagnoze tiek noteikta līdz 20. grūtniecības nedēļai, slimība ir ārstējama bez nogaidīšanas. Šādām pacientēm radikālu histerektomiju un iegurņa limfadenektomiju var veikt auglim paliekot dzemdē. Pacientēm, kurām kā pamata ārstēšanas metode ir staru-ķīmijterapija, ārstēšanas laikā parasti ir sagaidāms spontānais aborts.

Tām sievietēm, kurām saslimšana tiek diagnosticēta pēc 28.grūtniecības nedēļas, rekomendē atlikt ārstēšanu līdz augļa nobriešanai. Ja saslimšana tiek konstatēta laikā starp 20. un 28.grūtniecības nedēļu, nogaidoša ārstēšanas taktika ir pieļaujama IA2 un IB1 stadiju gadījumā bez būtiskas ietekmes uz slimības prognozi (39, 40). Vēlīnāku stadiju gadījumā ir pierādīts, ka ārstēšanas atlikšana pasliktina slimības prognozi.

Papildinot iepriekš minēto, līdz šim nav tieši definēts, kas nosaka to, vai ir pieļaujama nogaidoša taktika.

Ikdienā nogaidošas taktikas izvēli būtu jānosaka slimības klīniskajai stadijai un audzēja morfoloģijai, grūtniecības laikam diagnozes noteikšanas brīdī un vecāku vēlmēm attiecībā uz gaidāmo bērnu.

Ja tiek plānota nogaidoša ārstēšanas taktika pacientei ar lokāli lielu audzēju, ir jālemj jautājums par neoadjuvantas ķīmijterapijas nozīmēšanu audzēja progresijas aizkavēšanai (41). Nozīmējot neoadjuvantu ķīmijterapiju, būtiska ir pacientes klīniskā novērošana. Grūtniecība ir jāatrisina ne vēlāk kā pēc 34.grūtniecības nedēļas. Ja vien audzējs nav ekscidēts konizācijas laikā, rekomendējamais grūtniecības atrisināšanas veids ir plāna ķeizargrieziena operācija, lai arī atsevišķi pētījumi liecina, ka vaginālas dzemdības nepasliktina slimības prognozi (42).

3.6 Patoloģiskais ziņojums (43-45)

Atbildē ir jābūt norādītam:

3.6.1 Saņemtais paraugs, veiktā manipulācija ar vai bez limfadenektomijas.

3.6.2 Audzēja lokalizācija (jānorāda kvadrants)

3. 
   Nosūtītā parauga izmērs divos virzienos, biezums
   
4. 
   Makroskopiskā audzēja izplatība
   
5. 
   Konfigurācija (ekzofīts / izčūlojis / difūzs / cirkulārs / cilindrveidīgs) Histoloģiskais tips un diferenciācija HSIL - CIN/ Glandulāra displāzija / mikroinvazīvs / plakanšūnu / adenokarcinoma (mucinoza, endometroīda, gaiššūnu, serozs, mezonefroīds) / adenoskvamozs / dziedzercistisks / dziedzerepitēlija un bazālo šūnu / neiroendokrīns / nediferencēts
   
6. 
   Agrīnajās stadijās - mikroskopiskais invāzijas garums un dziļums (milimetros no augstākās epitēlija saskarsmes vietas) audzēja biezums, ja audzēja tuvumā nav normāla epitēlija
   
7. 
   Lieliem audzējiem – invāzijas dziļums milimetros, veselā dzemdes kakla biezums audzēja vietā milimetros un novērtēt invāzijas dziļumu %
   
8. 
   Audzēja un stromas saskares zona – labi norobežotas vai infiltratīvas
   
9. 
   Arteriāla-venozā-limfātiska infiltrācija ( izmantojot HE / Elastica Masson / Imūnhistoķīmiju) vai nevar tikt novērtēta
   
10. 
    Informācija par piegulošajiem labdabīgajiem plakanā epitēlija audiem: CIN, mazākās no audzēja brīvās malas izmērs / aprakstīt, ja ir audzējs vai atzīmēt, ja nav iespējams novērtēt
    
11. 
    Patoloģiskā (pT,N,M) un FIGO stadija
    
12. 
    Jāatspoguļo no katras vietas izmeklēto un metastātisko limfmezglu skaits katram reģionam. (Tāpat ir jāatzīmē, vai ir veikta cilpas vai konusveida ekscīzija)
    

Paši būtiskākie faktori – invāzijas dziļums 3mm un 5mm, horizontālā izplatība 7mm, audzēja izmērs 4cm, iegurņa sienas vai parametriju iesaiste, maksts apakšējās trešdaļas iesaiste, urīnpūšļa vai taisnās zarnas iesaiste.

*Tehnika: 4 staru lauki. Staru lauku robežas ārējai staru terapijai A: Audzējs noteikts palpācijas laikā un CT + 2 cm mala.

B: A-P staru lauki:

• 
  Laterāli: 2 cm laterāli uz kaulainā iegurņa pusi
  
• 
  Augšējā: starp L5 un S1.
  
• 
  Apakšējā: 2 cm zem foramen obturatorium
  
• 
  Mugurējā: nosakāma individuāli atkarībā no audzēja
  

Neoadjuvantās ķīmijterapijas loma pēc radikālas 2.un 3.tipa histerektomijas ar iegurņa limfadenektomiju (+ adjuvantu vienlaicīgu ķīmij-staru terapiju) joprojām nav skaidra.

Literatūras atsauces:

1. Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, Agahjanian A, Qian D, Morrow CP. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997;90:759-764.

2. Ostor AG. Studies on 200 cases of early squamous cell carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Pathol 1993;12:193-207.

3. Webb JC, Key CR, Qualls CR, Smith HO. Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Obstet Gynecol 2001;97:701-706.

4. Elliott P, Coppleson M, Russell P, Liouros P, Carter J. Macleod C et al. Early invasive (FIGO Stage IA) carcinoma of the cervix: a clinicopathologic study of 476 cases. Int J Gynecol Cancer 2000;10:42-52.

5. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TEJ. Radical vaginal trachelectomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer – cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006;113:719-724.

6. Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al: Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40.

7. Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Oswald MJ: The influence of tumor size and morphology on the outcome of patients with FIGO stage IB squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29(1):9-16.

8. Dargent D. A new future for Schauta’s operation through a presurgical retroperitoneal pelviscopy. Eur J Gynaecol Oncol 1987;8:292-296.

9. Steed H, Rosen B, Murphy J. et al. Acomparison of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol 2004;93:588-593.

10. Peters III WA, Liu PY, Barrett II RJ et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18(8):1606-13.

11. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ: A phase III randomized trial of pelvic post-operative irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Rad Oncol Biol Phys 2006;65:169-176.

12. Kridelka FK. Berg DO, Neuman M, Edwards LS, Robertson G, Grant PT, Hacker NF. Adjuvant small field pelvic radiation for patients with high-risk Stage IB node negative cervical cancer after radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection: a pilot study. Cancer 1999;86:2059-65.

13. Ohara K, Tsunoda M, Nishida M, Sugahara S, Hashimoto T, Shioyama Y et al. Use of small pelvic field instead of whole pelvic field in post operative radiotherapy for nodenegative, high-risk stages I and II cervical squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003;13:170-176.

14. Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, Thigpen T, Deppe G, Maiman MA et al: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Eng J Med 1999;340:1144-53.

15. Sardi J, Sananes C, Giaroli A et al: Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;49:156-65.

16. Varia MA, Bundy BN, Deppe G et al: Cervical carcinoma metastatic to paraaortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: A Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(5):1015-23.

17. Grigsby PW, Lu JD, Mutch DG, Kim RY, Eifel PJ: Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41(4):817-22.

18. Boronow RC. The bulky 6-cm barrel-shaped lesion of the cervix: primary surgery and postoperative chemotherapy. Gynecol Oncol 2000;78:313-317.

19. Hacker NF, Wain GV, Nicklin JL. Resection of bulky positive lymph nodes in patients with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1995;5:250-256.

20. Delgado G, Bundy B, Zaino, Sevin B-U, Creasman WT, Major F. Prospective surgicalpathological study of disease-free interval in patients with Stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1990;38:352-357.

21. Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous carcinoma of the cervix: results from the Italian multicentre study. J Clin Oncol 2002;20:179-188.

22. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin vs. hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative paraaortic lymph nodes: A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17:1339-48.

23. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared to pelvic and para aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-43.

24. van Nagell JR, Rayburn W, Donaldson ES et al: Therapeutic implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979;44:2354-61.

25. Thomas GM, Dembo AJ, Black B et al: Concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical surgery. Gynecol Oncol 1987;27:254-60.

26. Thigpen T, Shingleton H, Homesley H, Lagasse L, Blessing J: Cisplatinum in treatment of advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: A phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1981;48:899-903.

27. Bonomi P, Blessing JA, Stehman FB, DiSaia PJ, Walton L, Major FJ: Randomized trial of three cisplatin dose schedules in squamous-cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1985;3(8):1079-85.

28. Rutledge S, Carey MS, Pritchard H, Allen HH, Kocha W, Kirk ME. Conservative surgery for recurrent or persistent carcinoma of the cervix following irradiation: is exenteration always necessary? Gynecol Oncol 1994;52:353-5929.

29. Maneo A, Landoni F, Cormio G, Colombo N, Mangioni C. Radical hysterectomy for recurrent or persistent cervical cancer following radiation therapy. Int J Gynecol Cancer 1999;9:295-301.

30. Shingleton H, Seng-Jaw S, Gelder M et al: Clinical and histopathologic factors predicting reeurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervis. Obstet Gynecol 1989;73:1027-34.

31. Rutledge F, Smith JP, Wharton JT, O’Quinn AG. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients. Am J Obstet Gynecol 1977;129:881-92.

32. Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts JA. Pelvic exenteration, University of Michigan; 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol 1989;74:934-943.

33. Estape R, Angioli R: Surgical management of advanced and recurrent cervical cancer. Sem Surg Oncol 1999;16:236-41.

34. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Radiotherapy for painful bony metastases. Clin Oncol 1997;9:150-54.

35. Borgelt B, Gelber R, Larson M, Hendrickson F, Griffith T, Roth R: Ultra rapid high dose schedules for palliation of brain metastases. Final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1633- 38.

36. Larson D, Copeland LJ, Stringer CA, Gershenson DM, Malone Jr. JM, Edwards CL. Recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1988;30:381- 87.

37. Hopkins MOP, Peters WA III, Andersen W, Morley GW. Invasive Cervical Cancer treated initially by standard hysterectomy. Gynecol. Oncol 1990;36:7-12.

38. Kinney WK, Egorshin EV, Ballard DJ, Podratz KC. Long term survival and sequelae after surgical management of invasive cervical carcinoma diagnosed at the time of simple hysterectomy. Gynecol Oncol 1992;44:22-27.

39. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, Curtin JP, d’Ablaing G, Morrow CP. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993;82:598-602.

40. Nevin J, Soeters R, Dehaeck K, Bloch B, van Wyk L. Advanced cervical carcinoma associated with pregnancy. Int J Gynecol Cancer 1993;3:57-63.

41. Tewari K, Cappuccini F, Gambino A, Kohler MF, Pecorelli S, Di Saia PJ. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. Cancer 1998;82:1529-1534.

42. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982;59:735-746.

43. Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic reports in gynecologic pathology. Int J Gynecol Pathol. 1994 Apr;13(2):161-74.

44.Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P. Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboy’s pathology of the female reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991.

45. Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO Classification of Tumours, Edited by Tavassoéli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003.

46.Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obs, 2009; 105(2):103-4.

Endometrija vēzis

4.1 Stadijas noteikšana

Stadiju klasifikācija primāram endometrija vēzim ir aprakstīta 4.tabulā. Pirmreizēji noteiktā stadija un recidīvs ir jāatzīmē endometrija vēža stadijas atzīmēšanas diagrammā (4.attēls). Diagrammas otrā pusē ir attēlota 1.tabula.

4.tabula. Endometrija vēža stadiju klasifikācija (40)

Stadija	Audzēja izplatība
I^1	Audzējs norobežots dzemdes ķermenī
IA	Audzējs ieaug miometrijā <50%
IB	Audzējs ieaug miometrijā >50%
II	Audzējs ieaug dzemdes kakla stromā, bet neiziet ārpus dzemdes kakla robežām
III^2	Lokāla un/vai reģionāla audzēja izplatība
IIIA	Audzējs ieaug dzemdes serozajos apvalkos un/vai piedēkļos
IIIB	Audzējs ieaug makstī un/vai parametrijos
IIIC	Metastāzes iegurņa un/vai para-aortālajos limfmezglos
IIIC1	Pozitīvi iegurņa limfmezgli
IIIC2	Pozitīvi paraaortālie ar vai bez pozitīviem iegurņa limfmezgliem
IV	Audzējs ieaug urīnpūslī un/vai taisnās zarnas gļotādā un/vai attālas metastāzes
IVA	Audzējs ieaug urīnpūslī un/vai taisnās zarnas gļotādā
IVB	Attālas metastāzes, ieskaitot intraabdominālas un/vai metastāzes cirkšņa limfmezglos