Xirurgik kasalliklar
Yüklə 10,99 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Diagnostika. Qorin aortasi okklyuziyalari klinikasi etarlicha ravshan va
ko’pchilik hollarda diagnoz qo’yish qiyinchilik tug’dirmaydi. Endi diagnoz qo’yish masalasi dastlabki qorin aortasi obturatsiyasi darajasini aniqlash, oyoqlarda qon aylanishi kompensatsiyasi darajasini, periferik o’zan holatini bilish mutaxassislarning xozirgi kundagi vazifasi hisoblanadi. Kasallik diagnostikasida buyrak arteriyalari va qorin aortasi vistseral tarmoqlari holatini, shu magistral arteriyalardan qon bilan ta’minlanadigan organlarning zararlanish darajasini aniqlash muxim va nixoyat, o’zil-kesil diagnoz qo’yishga imkon beradigan tekshirishlar yig’indisiga miya va toj tomirlar qon oqimi holatini o’rganish ham kirishi kerak. Tekshirish bosqichlarini shartli ravishda ambulator, dastlabki va klinik bosqichlarga bo’lish mumkin: I. Tekshirishning ambulator bosqichi maxsus jixozlar talab etmaydi va xar kanday tibbiy muassasada o’tkazilishi mumkin. Anamnez yig’ish – mas’uliyatli davr va quyidagilarni o’z ichiga olishi kerak: bemorning yoshi, kasallikning birinchi simptomlaridan boshlab boshlangan davri, ishemiya zonasining dinamikada ko’payishi, uning yuqoridan pastga yoki pastdan yuqoriga tarqalishi kabilar. 158
Bel va chov soxalaridagi ishemiyani aniqlashga, fiziologik yo’nalishlarning buzilishi, axlat xarakteriga alohida ahamiyat berilishi lozim. O’zgarib turadigan cho’loqlik intensivligi va xarakteri, oyoqda og’riq sindromi borligi, trofik buzilishlar rivojlanganligini aniqlash zarur. Jinsiy funktsiyaning buzilish darajasi, davolashning nechog’lik naf berayotganligini albatta bilish kerak. Bemorni ko’zdan kechirishda teri rangining o’zgarganligiga, oyoqlar, chanoq kamari va jinsiy organlarda atrofiya borligiga, trofik buzilishlarga ahamiyat berish zarur. Oyoqlar magistral arteriyalari, jinsiy olat orqa arteriyasining albatta paypaslashdan tashqari, paypaslash mumkin bo’lgan hamma arterial tomirlar paypaslab chiqiladi. Hamma arteriyalar auskultatsiya qilinishi lozim. Oyoqlarda va qo’llarda arterial bosimni o’lchash muxim ahamiyatga ega. Qorin aortasi okklyuzion zararlangan bemorlarning 85 foizida oyoqlar ishemiyasi uchun xos muskul atrofiyasi simptomi aniqlanadi. Ayni vaqtda mushak tonusi, mushak kuchi va ish kobiliyatining pasayishi qayd qilinadi. Birmuncha distal okklyuzion zararlanishlardan farqli ravishda bu simptom ko’pincha ikki tomonlama va boldir muskullari bilan birga son va chanoq kamari muskulllarini ham qamrab oladi. II. Terminal aorta va yonbosh arteriyalarning okklyuzion zararlanishlari bo’lgan bemorlarni tekshirishning dastlabki klinik bosqichi muayyan izchillikda o’tkazilishi va oyoqlar ishemiyasini hamda boshqa xayotiy muxim organlar (miokard, miya, vistseral organlar, buyraklar) funktsiyasini o’rganishga qaratilmog’i lozim. Shuning uchun tekshirishning bu bosqichi ikkita yo’nalishga bo’linadi. Birinchi yo’nalishning vazifasi – oyoqlar magistral va kollateral qon oqimi holatini, tomirlarning stenozlovchi zararlanishi qaerda joylashgani va holatini, oyoqlar regional gipoksiyasi darajasini, shuningdek qonning koagulyatsiya va reologik xossalarini aniqlashdan iborat. Bemorlarni tekshirishni bajarish uchun quyidagi diagnostik testlar: arterial osteografiya, teri termometriyasi, kapillyaroskopiya, hajmli sfigmografiya, reovazografiya, oyoqlar termografiyasi, ularni skanerlash, vena ichi radioizotop angiografiyasi, terida va mushaklarda qon oqimini o’rganish, polyariografiya o’tkaziladi. 159
Ikkinchi yo’nalishning vazifasi – magistral qon oqimi holati va boshqa organlarning funktsional holatini aniqlash lozim, buning uchun bemorlarda umumiy klinik va qonni bioximiyaviy tekshirishlar, EKG, FKG, EEG, buyraklar va me’da-ichak yo’li organlarini tekshirish shart. Oyoqlarda to’qima (teri va muskul) qon oqimini mikdoriy aniqlash xozirgi vaqtda xujayra membranalari orqali bemalol o’tadigan radioaktiv izotoplar yordamida o’tkaziladi. Bu metodikalarning qimmatli tomoni shundaki, to’qimalar birligi orqali oqadigan qon miqdori qon aylanishining buzilish darajasini va kasallikning klinik manzarasini belgilaydigan asosiy omillardan biri hisoblanadi. Mikrotsirkulyatsiyani izotoplar yordamida o’rganish metodi atravmatik, ko’p axborot beradi, sezuvchanligi bilan ajralib turadi, o’rganilayotgan ob’ektdagi effektiv qon oqimi to’g’risida tushuncha beradi. Bemorlarni oldindan klinik tekshirish oyoqlarning qon
bilan ta’minlanishining buzilish darajasini aniqlash va magistral qon oqimi tiklangandan keyin trofik buzilishlarning qayta tiklanishiga imkon beradi. Tekshiruvning xuddi shu bosqichida xayotiy muxim organlarning ishlashi, koronar va braxiotsefal arteriyalar xavzasida qon oqimini kompensatsiya qilish darajasi to’g’risida etarli axborot olish mumkin. Bularning jami operatsiyaga umumiy ko’rsatmalarni belgilash va operatsiyadan keyingi davrni prognoz qilish imkoniyatini beradi. Biroq topik diagnozni uzil-kesil aniqlash, rekonstruktiv operatsiya usuli va hajmini tanlash uchun yakunlovchi tekshiruv – kontrast angiografiya qilish zarur. Rentgen kontrast tekshirishdan maqsad okklyuziya va stenozning qaerda joylashgani va darajasini bilish, patologik jarayon soxasida tomirlar devori holatini aniqlash, kollateral o’zan holatini topish va obstruktsiyadan distalroq masofada magistral arteriyalarni to’ldirish hisoblanadi. Ikkita satxni: qorin stvolidan boshlab hamma asosiy tarmoqlari va son hamda taqim osti arteriyalari, shuningdek boldir tomirlari bilan tugallanadigan qorin aortasini qayd qiladigan seriyali angiografiya birmuncha afzal sanaladi.
160
Translyumbal aortografiya tanlash metodi hisoblanadi (36-rasm). Qorin aortasi okklyuziyasiga shubxa qilinganda dastlabki tekshirish metodlariga asoslanib, aorta XII ko’krak umurtkasi satxida yuqori translyumbal punktsiya qilinishi kerak. Aorta-yonbosh zonasidagi okklyuziyali jarayonda II bel umurtqasi tanasining yuqori cheti satxida past translyumbal punktsiya qilinishi mumkin. Angiografik manzara aorta va uning tarmoqlari zararlanishining bevosita va bilvosita belgilaridan tarkib topadi. Aorta bo’shlig’ining to’liq okklyuziyasi uchun u yoki bu satxda aorta kontrast tasvirining uzilishi xarakterli. Uzilish chizig’i notekis, gorizontal yo’nalishga ega. Okklyuziya soxasi ustida ba’zan aorta kontrastlanish darajasining bir oz kuchsizlanishi ma’lum bo’ladi, bu trombotik massalarning aortaning oldingi-orqa yarim doirasi bo’yicha okklyuziya bo’lgan joydan yuqorida tarqalganligiga bilvosita ishora bo’lishi mumkin. Bu fenomenni yon tomonlama aortogrammada bevosita angiografik belgilar bilan tasdiqlash mumkin. Okklyuziya distal chegarasining darajasi angiogrammalar seriyasida ko’rinadi.
36-rasm. Qorin aortasi okklyuziyasi.
Qorin aortasining buyrak arteriyalari va vistseral tarmoqlar zararlanganiga shubxa qilingan yuqori okklyuziyalarida ikkita proektsiyada seriyali angiogramma qilinadi – bir sekund tezlikda ikkita kadr beradigan 12-14 161
rentgenogramma. Bu kontrast moddaning buyrak arteriyalari va vistseral tarmoqlar bo’ylab tarqalishini vizualizatsiya qilish, shuningdek kollateral qon aylanishini aniq bajarilishi uchun zarur. Qorin aortasi angiografik okklyuziyalarning quyidagi ta’rifi bor: Qorin aortasining past okklyuziyasi – kontrast tasvirning pastki ichak tutqich arteriyasi og’zi satxida yoki undan pastda uning antegrad to’ldirilishi bilan uzilishi. Qorin aortasining o’rta okklyuziyasi – kontrast tasvirning pastki ichak tutqich arteriyasi satxida yoki undan yuqorida uning retrograd to’ldirilishi bilan uzilishi. Qorin aortasining yuqori okklyuziyasida asosiy jarayonga qo’shilmagan buyrak arteriyalari satxida kontrast tasvirning o’zilishi ular kontrast modda bilan to’lganda buyrak arteriyalari satxida qayd qilinadi. Buyrak arteriyalarining qo’shilib ketgan zararlanishida okklyuziya darajasi odatda notekis, buyrak arteriyalari og’zini qamrab olgan bo’ladi. Qorin aortasining jarayonga buyrak arteriyalari va vistseral tarmoqlar qo’shilgan yuqori okklyuziyasi boshqa rentgenologik ta’rifga ega. Kontrast tasvirning uzilish sathi buyrak arteriyalari og’zi sathida aniqlanadi, uning chetlari suprorenal segmentga tarqalishga moyilligi borligidan bilinmaydi. Bu segment aksariyat kuchsiz kontrastlangan, bu trombning buyrak arteriyalari og’zidan yuqoriga tarqalganligidan darak beradi. Agar oldingi-orqa proektsiyada buyrak arteriyalari etarli darajada ko’rinsa, vistseral tarmoqlarni bu proektsiyada hamisha ham aniqlab bo’lmaydi. Yuqorida ko’rsatilganidek, bu qorin stvoli og’zi va yuqori ichak tutqich arteriyasining qatlamlanishi bilan bog’liq. Ateroskleroz va nospetsifik aorto-arteriitda qorin aortasi okklyuziyasining angiografik semiotikasi, xar xil manzaraga ega. Ateroskleroz uchun kontrast tasvir o’zilishning notekis tasbexsimon chetlari bo’lgan zararlanishning diffuzligi xarakterli. Nospetsifik aorto-arteriitda zararlanish hajmi katta. Tomir konturlarining chetlari sillik, aniq. Qorin aortasi va tarmoqlarining bevosita va bilvosita belgilari farq qilinadi. Bevosita belgilarga aorta va tarmoqlari konturining kontrast tasvir yo’qligi bilan 162
uzilishi kiradi. Tomirning retrograd to’lishi, kontrast tasvirning kuchsizligi, asimmetrik to’lgan o’zanida kontrastning tutilib qolish bilvosita belgilardan hisoblanadi. Angiografiya ma’lumotlarini o’rganish zararlanish hajminigina emas, balki kollateral qon oqimi yo’llari hisobiga qon aylanishini kompensatsiya qilish yo’llarini ham aniqlash imkonini beradi. Chunonchi, masalan, qorin aortasining o’rta okklyuziyalarida kollateral qon aylanishi ikkita sistema hisobiga amalga oshiriladi. Birinchisi – qorin aortasi past okklyuziyasidagi kabi lyumbal arteriyalar sistemasi: Ikkinchisi – yuqori va pastki ichak tutqich arteriyalarida shakllanadigan qovurg’alararo anastomoz (Riolan ravog’i). Qorin aortasining yuqori okklyuziyalarida kollateral qon aylanishi asosan ichak tutqicharo anastomoz sistemasi orqali amalga oshiriladi (Riolan ravog’i). III. Tekshirishlarning intraoperatsion bosqichi quyidagilarni o’z ichiga oladi: 1. Qorin aortasi va tarmoqlarini reviziya (taftish) qilish. 2. Aortada va uning tarmoqlarida arterial bosimni aniqlash – elektr manometriya. 3. Elektr magnit floumetriya. Operatsiya vaqtida aorta-yonbosh segmenti okklyuzion zararlanish darajasini va qancha masofadaligini baholash g’oyatta muxim. O’z-o’zidan ma’lumki, oddiy reviziya, paypaslab ko’rish ularning zararlanish darajasi to’g’risida taxminiy tushuncha beradi, xolos. Oyoq arteriyalari bo’ylab qon oqimi buzilishining darajasi to’g’risida aorta bilan okklyuziya bo’lgan joydan distal masofadagi magistral arteriya o’rtasidagi bosim gradientini o’lchash – elektr manometriya muayyan tasavvur beradi. Qon oqimini tekshirishning birmuncha ishonchli metodi elektr magnit floumetriya bo’lib, gemodinamik buzilishlarning og’ir-engilligi to’g’risida uzil- kesil tushuncha bera oladi. Tekshirishning intraoperatsion bosqichi diagnozni to’kis-tugal aniqlash va optimal operatsiya rejasini tanlashga yordam qiladi. 163
Qorin aortasi surunkali okklyuziyalarining Sh.I. Karimov bo’yicha klassifikatsiyasi: I. Okklyuziya darajasi: 1) qorin aortasining past okklyuziyasi: - pastki ichak tutqich arteriyasi zararlanmasligi bilan; - pastki ichak tutqich arteriyasi zararlanishi bilan; 2) qorin aortasining o’rta okklyuziyasi pastki ichak tutqich arteriyasi okklyuziyasi bilan; 3) Qorin aortasining yuqori okklyuziyasi: - buyrak arteriyasi zararlanmasligi bilan; - buyrak arteriyalari zararlanishi va vazorenal gipertenziya sindromi bilan; - buyrak arteriyalari va vistseral tarmoklarning zararlanishi, vazorenal gipertenziya va abdominal ishemiya bilan. II. Periferik o’zan xolati: - distal blok yo’q; - distal blok bor. III. Oyoqlar ishemiyasi darajasi: I bosqichi – kompensatsiya; II bosqichi – o’tib ketadigan buzilishlar; III bosqichi – barqaror tomir etishmovchiligi; IV bosqichi – gangrenalar (37-rasm). IV. Boshqa tomir havzalarining birgalikda zararlanishlari: - braxiotsefal tomirlarning miya tomirlari etishmovchiligi bilan zararlanishi; - toj arteriyalarning yurak surunkali ishemik kasalligi bilan birga zararlanishi.
|