10-е изд. М.: Гэотар-медиа, 2010. 908 с

14.3.1.1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его 

кровоснабжение 

Эта группа средств включает органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов, 

активаторы калиевых каналов и амиодарон. 

а) Органические нитраты 

К числу средств для лечения стенокардии относятся различные препараты, содержащие 

нитроглицерин. 

392 

 

Нитроглицерин является представителем группы нитратов (эфир азотной кислоты и 

глицерина). Механизм его лечебного действия включает ряд компонентов. Долгое время 

считали, что в основе его действия лежит увеличение коронарного кровотока за счет прямого 

миотропного коронарорасширяющего действия. Однако катетеризация коронарного синуса у 

больных стенокардией показала, что при сублингвальном введении нитроглицерин почти не 

повышает коронарный кровоток, хотя крупные сосуды и расширяются. Вместе с тем 

нитроглицерин, вводимый непосредственно в левую коронарную артерию, у многих пациентов 

увеличивал кровоток в коронарном синусе, но не устранял приступ стенокардии, вызванный 

нагрузкой. Последующее введение нитроглицерина в вену давало желаемый эффект. Из этих 

данных следует, что антиангинальный эффект нитроглицерина в значительной степени 

связан с его экстракардиальным влиянием. Основной причиной устранения приступа 

стенокардии являются снижение нитроглицерином венозного, а также артериального 

давления и соответственно уменьшение венозного возврата и сопротивления току крови и в 

итоге понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению 

работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень 

кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии 

устраняется. По чувствительности сосудов к нитроглицерину они располагаются в следующем 

порядке: вены > артерии > артериолы и капиллярные сфинктеры. 

В отношении механизма релаксации гладких мышц сосудов показано, что нитроглицерин 

действует подобно эндотелиальному релаксирующему фактору (NO). В организме из 

нитроглицерина (и других нитратов) высвобождается окись азо- 

та, из которой образуются S-нитрозотиолы. Эти соединения активируют растворимую 

цитозольную гуанилатциклазу. Последнее вызывает снижение содержания цитозольных 

свободных ионов Ca

2+,

 

что приводит к релаксации гладких мышц сосудов (рис. 14.7). 

Важно, что нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. 

Это происходит благодаря ряду эффектов. Так, уменьшение диастолического напряжения 

стенки желудочков улучшает кровоснабжение субэндокардиальной части миокарда. 

Положительную роль играет уже отмеченное расширение крупных коронарных сосудов. 

Особенно благоприятное значение имеет их расширение на месте окклюзии

1

. Кроме того, 

установлено, что нитроглицерин улучшает коллатеральное кровообращение, а также 

блокирует центральные звенья рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов (схема 

14.2.). 

Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Являясь 

спазмолитиком миотропного действия, он уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов 

(пищеварительного тракта, бронхиол и др.). 

Из нежелательных эффектов он может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная 

реакция, связанная с падением артериального давления), головную боль, головокружение. 

Эти явления особенно выражены после первых приемов препарата. Интенсивность головной 

боли в последующем снижается и она перестает возникать. Вместе с тем способность 

устранять явления стенокардии 

393 

 

 

Рис. 14.7. Механизм действия веществ - донаторов NO и некоторых вазодилататоров, 

стимулирующих рецепторы в эндотелии. 

Плюс - стимулирующее действие; (↑) - повышение; (↓) - снижение. 

1

 

Закупорка, закрытие сосуда; от лат. occlusio - запирание. 

394 

 

 

Схема 14.2. Возможные механизмы антиангинального действия нитроглицерина. 

сохраняется. При применении нитроглицерина, особенно при его передозировке, возможно 

чрезмерное снижение артериального давления вплоть до коллапса. Привыкание к 

нитроглицерину возникает лишь в случае его длительного непрерывного применения 

(например, при внутривенной инфузии привыкание развивается в течение 24 ч). При 

периодическом использовании препарата это не имеет практического значения. 

Быстро и кратковременно действующий нитроглицерин предназначен для купирования уже 

возникшего приступа стенокардии. Его вводят обычно под язык в таблетках, или капсулах 

(последние содержат масляный раствор нитроглицерина; капсулу следует раздавить зубами), 

или в виде спиртового раствора (по 1-2 капли на кусочке сахара). Нитроглицерин быстро 

всасывается (действие его начинается через 2-3 мин) и устраняет (купирует) приступ 

стенокардии. Эффект непродолжителен (до 30 мин). Имеется также лекарственная форма 

нитроглицерина для внутривенного введения, которую используют по экстренным показаниям 

при неэффективности других препаратов (а также при инфаркте миокарда, если нет 

выраженной гипотензии). Кроме того, выпускается нитроглицерин в баллончиках для 

ингаляционного введения. 

Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина 

пролонгированного действия. Созданы особые микрокапсулированные и другие 

лекарственные формы, обеспечивающие его постепенное всасывание. Одним из таких 

препаратов является сустак - нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, 

которые принимают внутрь. Действие начинается через 10-15 мин и сохраняется в течение 

нескольких часов (около 4 ч). Побочные эффекты выражены в меньшей степени, чем при 

395 

 

приеме нитроглицерина. Аналогичным по продолжительности действия (3-4 ч) является 

тринитролонг. Его 

 

МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ НИКОЛАЕВ (1893-1949). 

Большой интерес представляют его исследования, посвященные выяснению особенностей 

дей- ствия фармакологических веществ при различных патологических состояниях 

сердечнососудистой системы. 

396 

 

наносят в виде полимерной пластинки на десну. Более продолжителен эффект нитронга (до 

7- 

8 ч). Принимают его внутрь в таблетках. Длительное действие оказывает 2% мазь 

нитроглицерина. Эффект наступает через 15-30 мин и продолжается до 5 ч. Используют 

также пластыри с нитроглицерином. Следует учитывать, что при применении пластыря с 

нитроглицерином, обеспечивающего постоянное поступление препарата в орга- низм, 

привыкание развивается быстро - в течение 8-24 ч. Поэтому пластырь оставляют не более 

чем на 12 ч (обычно на 8-10 ч), затем делают интервал в 12 ч. Это обеспечивает сохранение 

эффективности нитроглицерина в указанной лекарственной форме. 

Привыкание, а также лекарственная зависи- мость могут возникать у сотрудников 

фармацевтических и военных предприятий, работающих с нитроглицерином. 

К нитратам длительного действия относятся также нитросорбид (изосорбида динитрат)

1

, 

эринит (пентаэритритил тетранитрат, нитропентон) и изосорбида мононитрат (моночинкве). 

Их эффективность несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. 

При приеме внутрь действие наступает примерно через 30 мин и продолжается 1-4 ч. Для 

нитросорбида и изосорбида мононитрата выпускаются и таблетки пролонгированного 

действия (6-8 ч). Препараты связываются с белками плазмы крови. Переносятся хорошо. 

Побочные эффекты аналогичны таковым для нитроглицерина, но выражены в меньшей 

степени. Возможны диспепсические явления. При длительном применении возникает 

привыкание. Отмечено перекрестное привыкание к нитратам. 

б) Средства, блокирующие кальциевые каналы (антагонисты кальция) 

К блокаторам кальциевых каналов L-типа, используемым при стенокардии, относятся 

верапамил, дилтиазем, нифедипин (фенигидин), амлодипин (нормодипин) и другие 

препараты. Основной принцип их действия заключается в том, что они нарушают 

проникновение ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки 

сердца и сосудов через потенциалзависимые медленные кальциевые каналы (L-каналы). 

Эффективность таких препаратов (например, верапамила) при стенокардии объясняется тем, 

что они уменьшают работу сердца и расширяют коронарные сосуды, т.е. снижают 

потребность сердца в кислороде и одновременно повышают его доставку. Меньшее 

поступление ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования 

энергии фосфатных связей для механической работы сердца (рис. 14.8). При этом сила 

сердечных сокращений и работа сердца понижаются. Соответственно уменьшается 

потребность сердца в кислороде. Снижение работы сердца связано также с 

1

 

Нитросорбид (изосорбида динитрат) выпускают в таблетках для приема внутрь и для 

сублингвального применения, в аэрозоли для ингаляции, в трансдермальных формах 

(аэрозоли, крем), трансбуккальных формах (на полимерной пластинке), в ампулах и флаконах 

для внутривенного введения. 

397 

 

 

Рис. 14.8. Локализация действия блокаторов кальциевых каналов в гладких мышцах артерий. 

расширением периферических артерий и понижением артериального давления (снижается 

сопротивление току крови и, следовательно, уменьшается постнагрузка на сердце). Частота 

сердечных сокращений под влиянием блокаторов кальциевых каналов изменяется 

неоднозначно (табл. 14.9). Это связано с тем, что последние оказывают прямое 

отрицательное хронотропное действие на сердце, которое в той или иной степени 

нивелируется рефлекторной тахикардией, возникающей в ответ на гипотензивное действие 

препаратов. Антиангинальный эффект блокаторов кальциевых каналов обеспечивается также 

выраженным расширением коронарных сосудов (в результате снижения поступления ионов 

кальция в гладкие мышцы сосудов), что повышает доставку к сердцу кислорода (схема 14.3). 

Блокаторы кальциевых каналов улучшают субэндокардиальный кровоток и, возможно, 

увеличивают коллатеральное кровообращение. 

Таблица 14.9. Влияние ряда антиангинальных средств на сердечно-сосудистую систему 

398 

 

 

Схема 14.3. Эффект действия блокаторов кальциевых каналов L-типа на сердечно-

сосудистую систему. 

Нифедипин (фенигидин, адалат, коринфар) вызывает выраженное расширение коронарных 

сосудов, снижает артериальное давление. На сердце оказывает небольшое отрицательное 

инотропное действие, однако оно компенсируется рефлекторной тахикардией и поэтому не 

проявляется. В итоге для нифедипина основой антиангинального эффекта является 

расширение коронарных сосудов. Кроме того, имеет значение уменьшение постнагрузки на 

сердце, что сокращает его потребность в кислороде. Основное применение препарата - 

лечение стенокардии, а также артериальной гипертензии. Противоаритмическая активность 

нифедипина выражена мало и практического интереса не представляет. Препарат хорошо 

всасывается из желудочно-кишечного тракта. Эффект развивается через 15-20 мин, 

достигает максимума через 1-2 ч и продолжается 6-8 ч. Приблизительно 90% препарата 

связывается с белками плазмы. Выделяется из организма почками. Применяют его внутрь и 

сублингвально. Побочные эффекты: головная боль, рефлекторная тахикардия, отеки, иногда 

кожные высыпания, лихорадка. 

399 

 

Фармакология верапамила (изоптин) и дилтиазема изложена также в главе 14.2. 

В регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы большое значение имеют не только 

кальциевые каналы L-типа, но и транзиторные каналы Т-типа

1

. 

Последние относятся к 

потенциалзависимым кальциевым каналам. В сердце они локализуются в синусно-

предсердном и предсердно-желудочковом узлах, а также в волокнах Пуркинье. Кальциевые 

каналы Т-типа играют важную роль в активации синусного водителя ритма, т.е. в регуляции 

ритма сердечных сокращений. Кроме того, они важны для регуляции проводимости в 

предсердно-желудочко- 

1

 

Кальциевые каналы Т-типа называют низкопороговыми, так как они открываются при 

разности потенциалов -40 мВ. Кальциевые каналы L-типа относят к высокопороговым: они 

открываются при -20 мВ. 

вом узле. В сократительном миокарде желудочков Т-каналы почти не определяются и 

поэтому существенно не влияют на его функцию. В этом случае основную роль играют L-

каналы. 

В сосудах находятся кальциевые каналы L- и Т-типов, активация которых повышает 

поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки, что приводит к их сокращению. 

Кальциевые каналы Т-типа обнаружены также в таламусе, в разнообразных секреторных 

клетках и других тканях. 

Удалось создать препарат (мибефрадил), блокирующий преимущественно кальциевые Т-

каналы (особенно сосудов). Чувствительность к нему L-каналов в 20-30 раз меньше, чем Т-

каналов. Основные эффекты препарата - расширение коронарных и периферических сосудов. 

Отсюда вытекают и два показания к его применению - в качестве антиангинального и 

гипотензивного средства. Однако практическое использование препарата было 

приостановлено, так как он вызывает серьезные побочные эффекты. Тем не менее 

дальнейший поиск эффективных и безопасных блокаторов кальциевых Т-каналов 

представляет несомненный интерес. 

в) Активаторы калиевых каналов 

Препараты, относящиеся к этой группе (пинацидил, никорандил и др.), открывают калиевые 

каналы (К

АТф

-

каналы), просвет которых регулируется внутриклеточным АТФ. При этом из 

гладкомышечных клеток выходят ионы калия, что приводит к гиперполяризации. На этом 

фоне потенциалзависимые кальциевые каналы не открываются и соответственно 

внутриклеточное содержание ионов кальция уменьшается. В результате тонус гладких мышц 

сосудов снижается. 

Одним из первых препаратов этой группы является пинацидил. Он вызывает расширение 

коронарных и периферических сосудов. Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает 

частоту сердечных сокращений. Уменьшает содержание в плазме крови холестерина и 

400 

 

триглицеридов. Частота побочных эффектов значительная, что ограничивает применение 

пинацидила для монотерапии. Из неблагоприятных эффектов отмечаются отеки, головная 

боль, сердцебиение, тахикардия, гипертрихоз и др. Иногда назначается при вазоспастической 

форме стенокардии, а также при сердечной недостаточности. 

Выраженной антиангинальной эффективностью обладает никорандил. Он активирует 

калиевые каналы и, кроме того, является донатором NO (нитратоподобное действие). 

Расширяет коронарные сосуды. Снижает тонус артерий и вен, благодаря чему уменьшает 

пост- и преднагрузку на сердце. Повышает частоту сердечных сокращений. Применяется при 

стабильной и вазоспастической стенокардии, при артериальной гипертензии. 

Из побочных эффектов возможны аритмогенное действие, головная боль (часто), 

головокружение, сердцебиение, диспепсические явления и др. 

Высказывается предположение о наличии у активаторов калиевых каналов 

кардиопротекторного действия. 

г) Разные средства, обладающие антиангинальной активностью 

Фармакологические свойства указанного в классификации амиодарона (кордарон) были 

приведены ранее (см. главу 14; 14.2). Используется амиодарон как антиангинальное и 

противоаритмическое средство. 

14.3.1.2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде 

Основными представителями этой группы являются β-адреноблокаторы. Ан- тиангинальный 

эффект их связан преимущественно с блоком β-адренорецепторов сердца и устранением 

адренергических влияний (см. в главе 14.4 схему 14.4 и 

рис. 14.9). Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа 

сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде. 

Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. 

Коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться

1

. Таким 

образом, возникший при стенокардии дисбаланс между потребностью в кислороде и его 

доставкой устраняется за счет снижения потребности миокарда в кислороде. Определенное 

фармакотерапевтическое значение имеет также влияние β-адреноблокаторов на ЦНС, 

проявляющееся в виде анксиолитического эффекта. 

401 

 

 

Рис. 14.9. Принцип антиангинального действия β-адреноблокаторов. 

Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы неизбирательного действия 

(анаприлин) и β

1

-

адреноблокаторы (талинолол, метопролол, атенолол; см. главу 4; 4.2). 

Весьма целесообразно сочетание β-адреноблокаторов с нитратами, так как это позволяет 

устранить ряд неблагоприятных эффектов препаратов каждой из групп (табл. 14.10). 

Новым классом антиангинальных средств являются так называемые брадикардические 

препараты. Их отличительной особенностью является то, что они уменьшают частоту 

сердечных сокращений (и соответственно потребность сердца в кислороде), практически не 

влияя на другие показатели деятельности сердца и гемодинамики. 

1

 

Расширение коронарных сосудов происходит за счет β

1

-

адренорецепторов. В других сосудах 

преобладают β

2

-

адренорецепторы. Сужение коронарных и большинства других сосудов 

связано с α-адренорецепторами (α

1

 

и α

2

). Считается, что только α

1

-

адренорецепторы 

иннервируются, а α

2

-

адренорецепторы удалены от синапсов и в основном воспринимают 

гуморальные воздействия. Аналогичная закономерность отмечена в ряде тканей для β

1

-

адренорецепторов (иннервируются) и β

2

-

адренорецепторов (не имеют иннервации). 

Таблица 14.10. Комбинированное действие нитратов и β-адреноблокаторов 

402 

 

 

К таким препаратам относятся ивабрадин (прокоралан), алинидин, фалипамил. Особенно 

детально был изучен ивабрадин. Показано, что его брадикардический эффект обусловлен 

избирательным блоком смешанного Na

+

-

К

+

-

вхо- дящего тока синусного узла (I

f

)

1

. Препарат 

проникает через открытые If-каналы и изнутри блокирует их. Проявляется это удлинением 

медленной диастолической деполяризации (фаза 4), что приводит к подавлению автоматизма 

синусного узла и развитию брадикардии. При этом увеличивается диастолическая пауза и 

потребность сердца в кислороде снижается. Одновременно улучшается кровообращение в 

сердце, особенно в эндокарде (за счет увеличения времени диастолической коронарной 

перфузии). Непосредственно на коронарные сосуды ивабрадин не влияет. Препарат 

незначительно удлиняет реполяризацию. Важно, что ивабрадин не влияет на сократимость 

миокарда и проводимость. Не оказывает блокирующего действия на β-адренорецепторы и 

кальциевые каналы. 

Принимают его энтерально 2 раза в сутки. Ивабрадин рекомендован для лечения 

ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Переносится 

препарат хорошо. Иногда возникают обратимые нарушения зрения. При резкой отмене 

препарата феномен «отдачи» не наблюдается. 

Брадикардические средства обладают также противоаритмической активностью. 

14.3.1.3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду 

Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные сосуды или устраняющие 

коронароспазмы. Механизмы их действия различны. Они могут быть связаны с 

непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов либо опосредованы через 

гуморальные или нейрогенные влияния. 

а) Коронарорасширяющие средства миотропного действия 

К этой группе препаратов относится дипиридамол. 

Дипиридамол (курантил) является производным пиримидина. Основное его действие 

заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости 

403 

 

коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном 

относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного 

1

 If : f - 

от англ. funny - смешной; такое обозначение связано с тем, что в отличие от прочих 

входящих токов Ifактивируется при гиперполяризации (другие токи - при деполяризации) 

влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного 

захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента 

аденозиндезамидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации 

аденозина, который, как известно, обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом 

и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет 

мало. 

Следует отметить, что дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию 

тромбоцитов (см. главу 19; 19.1), что положительно сказывается на микроциркуляции в 

миокарде. 

Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. При 

окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой дипиридамол не только не улучшает 

доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить ее кровоснабжение. 

Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды 

расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести дипиридамол, 

произойдет расширение артериол и коллатералей в неизмененной части миокарда и это еще 

больше уменьшит поступление крови и кислорода к ишемизированному участку (возникает 

так называемый «синдром обкрадывания»). Учитывая эту особенность действия 

дипиридамола, его иногда используют для выявления скрытой коронарной недостаточности. 

В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активностью. Принимают его 

внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головная боль, 

гипотензия.