Smjernice hrvatskog društva za štitnjaču za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače croatian thyroid society guidelines for rational detection of thyroid dysfunction

SMJERNICE HRVATSKOG DRUŠTVA ZA ŠTITNJAČU

ZA RACIONALNU DIJAGNOSTIKU POREMEĆAJA FUNKCIJE ŠTITNJAČE
CROATIAN THYROID SOCIETY GUIDELINES FOR RATIONAL DETECTION OF THYROID DYSFUNCTION

*ZVONKO KUSIĆ, TOMISLAV JUKIĆ, MAJA FRANCESCHI, NINA DABELIĆ, SANJA RONČEVIĆ, LJERKA LUKINAC, ŽELJKA LABAR, NEVEN MATEŠA, MILJENKO SOLTER, DAMIR DODIG, MIRKO KORŠIĆ, ZDENKA BENCE-ŽIGMAN

^*Hrvatsko društvo za štitnjaču; Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb; Zavod za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb; Zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinički bolnički centar Zagreb; Zavod za endokrinologiju Klinike za unutrašnje bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb
(Akademik Zvonko Kusić; dr. sc. Tomislav Jukić, dr. med.; prim. dr. sc. Maja Franceschi, dr. med.; Nina Dabelić, dr. med.; prim. dr. Sanja Rončević, dr. med.; dr. sc. Ljerka Lukinac; Željka Labar, dr. med.; prim. dr. sc. Neven Mateša, dr. med.; prof. dr. sc. Miljenko Solter, dr. med.; prof. dr. sc. Damir Dodig, dr. med.; prof. dr. sc. Mirko Koršić, dr. med.; prim. dr. sc. Zdenka Bence-Žigman, dr. med.)
Adresa za dopisivanje: Akademik Zvonko Kusić, Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, 10 000 Zagreb

e-mail: [e-mail]

Sažetak: Poremećaji funkcije štitnjače su česti u populaciji, osobito u žena, a dijagnostički postupci za utvrđivanje bolesti štitnjače danas se svrstavaju među najčešće izvođene pretrage. Mnoga društva za štitnjaču razvila su vlastite smjernice za dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače. Interdisciplinarni tim stručnjaka Hrvatskog društva za štitnjaču proučio je postojeće smjernice drugih društava za štitnjaču i relevantnu literaturu te uvažavajući našu tradiciju i kliničku praksu razvio smjernice za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače; hipotireoze i hipertireoze. Svrha ovih smjernica je preporučiti valjan i racionalan pristup dijagnostici poremećaja funkcije štitnjače.
Deskriptori: Poremećaji funkcije štitnjače, Dijagnostika, Testovi funkcije štitnjače, Tireotropin, Hipotireoza, Hipertireoza, Praćenje, Probir, Algoritmi i smjernice.

CROATIAN THYROID SOCIETY GUIDELINES FOR RATIONAL DETECTION OF THYROID DYSFUNCTION
Summary: Thyroid dysfunction is common in the population, especially in women, and thyroid diagnostic tests are among the most often used diagnostic procedures nowadays. Many thyroid societies developed guidelines for the detection of thyroid dysfunction. An interdisciplinary team of experts from the Croatian Thyroid Society studied guidelines of other thyroid societies and international publications, and according to our tradition and clinical practice developed guidelines for rational detection of thyroid dysfunction; hypothyroidism and hyperthyroidism. The aim of these guidelines is to recommend evidence-based and rational approach to the detection of thyroid dysfunction.

Descriptors: Thyroid dysfunction, Diagnostics, Thyroid function tests, Thyrotropin, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Follow-up, Screening, Algorithms and guidelines

Uvod:

Uvođenjem visoko osjetljivih testova „treće generacije“ za određivanje tireotropina (TSH) u serumu došlo je do značajne promjene u dijagnostici poremećaja funkcije štitnjače i uvođenja entiteta supkliničkih poremećaja funkcije štitnjače.¹ Danas su dostupni brojni laboratorijski testovi dijagnostike poremećaja funkcije štitnjače. Vrlo često se nepotrebno izvode pretrage oba hormona štitnjače i/ili učestalo određivanje tireoidnih protutijela pa postoji potreba za uvođenjem racionalnosti u taj dio medicinske prakse.

Hrvatsko društvo za štitnjaču osnovano je 30. studenog 2005. godine u Zagrebu. Prvi znanstveni simpozij Društva održan je 29. lipnja 2006. u Hrvatskoj akademiji znanosti i umjetnosti u Zagrebu i bio je posvećen donošenju smjernica i algoritama za dijagnostiku bolesti štitnjače. Sva slična društva u svijetu, okušala su se na tom zadatku koji omogućuje bržu i efikasniju dijagnostiku i time bolju skrb bolesnika. Dijagnostičke i terapijske smjernice za diferencirani karcinom štitnjače Hrvatskog društva za štitnjaču već su objavljene u Liječničkom Vijesniku 2008. godine², a one obuhvaćaju i dijagnostičke i terapijske smjernice kod čvora u štitnjači.

U izradi smjernica i algoritama za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače sudjelovali su vodeći hrvatski stručnjaci svih specijalnosti koji se bave područjem dijagnostike i liječenja bolesti štitnjače. Osnovana je radna skupina Hrvatskog društva za štitnjaču HLZ-a na čelu s akademikom Zvonkom Kusićem, Predsjednikom društva.

RADNA SKUPINA HRVATSKOG DRUŠTVA ZA ŠTITNJAČU ZA IZRADU SMJERNICA ZA RACIONALNU DIJAGNOSTIKU BOLESTI ŠTITNJAČE

Zvonko Kusić^1 Tomislav Jukić^1, Miljenko Solter^2, Zdenka Bence-Žigman^3, Mladen Belicza^4, Boris Bonefačić^5, Velimir Božikov^6, Hrvoje Čupić^4, Nina Dabelić^1, Damir Dodig^3, Danijel Došen^7, Maja Franceschi^1, Mira Halbauer^3, Ivan Karner^8, Anka Knežević – Obad^3; Mirko Koršić^9, Ljerka Lukinac^1, Neven Mateša^1, Ivan Mihaljević^8, Marijan Petek^1, Vlado Petric^10, Drago Prgomet^11, Ante Punda^12, Sanja Rončević^1, Vladimir Sarnavka^13, Juraj Smoje^8, Aleksandar Smokvina^5, Ante Staničić^12, Franjo Škreb^14, Hrvojka Tomić – Brzac^3, Milan Vrkljan^2, Josip Žmire^15.

¹Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ²Zavod za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ³Klinički zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinički bolnički centar Zagreb; ⁴Klinički zavod za patologiju „Ljudevit Jurak“, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ⁵Odjel za nuklearnu medicinu, Klinički bolnički centar Rijeka; ⁶Klinika za internu medicinu, Klinička bolnica Dubrava; ⁷Služba za tumore glave i vrata Klinike za tumore, Zagreb; ⁸Odjel za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinička bolnica Osijek; ⁹Zavod za endokrinologiju Klinike za unutrašnje bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb; ¹⁰Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ¹¹Klinika za bolesti uha, nosa i grla i kirurgiju glave i vrata, Klinički bolnički centar Zagreb; ¹²Odjel za nuklearnu medicinu, Klinički bolnički centar Split; ¹³Klinika za pedijatriju, Klinički bolnički centar Zagreb; ¹⁴Zavod za nuklearnu medicinu, Klinička bolnica Dubrava; ¹⁵Sveučilišna klinika „Vuk Vrhovac“
U tehničkoj podršci sudjelovali su Josip Staničić, Marin Prpić i Jure Murgić iz Klinike za onkologiju i nuklearnu medicinu Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice“.
Radna skupina je proučila postojeće smjernice značajnih svjetskih društava za štitnjaču^3-9, relevantnu literaturu, uvažavajući našu tradiciju i kliničku praksu, te je održala više sastanaka sa iscrpnim i korisnim raspravama. Smjernice je akademik Zvonko Kusić predstavio na Prvom znanstvenom simpoziju Društva 29. lipnja 2006. u Hrvatskoj akademiji znanosti i umjetnosti u Zagrebu.

Potom su Smjernice objavljene na stranici Hrvatskog društva za štitnjaču www.stitnjaca.org, za otvorenu raspravu i preporuke.

Ove smjernice predstavljaju znanstveno utemeljenu preporuku za optimalnu i racionalnu obradu bolesnika, a temelje se na kritički revidiranim i primjenjivim dokazima (“evidence based medicine”). Smjernice i algoritmi nisu namijenjeni kao rigidni standard; kod svakog bolesnika neophodan je individualni pristup dijagnostici bolesti štitnjače.

Racionalna primjena laboratorijskih testova funkcije štitnjače

Smjernice svih Društava za štitnjaču ^3-9 predlažu određivanje tireotropina (TSH) u serumu kao prvi test za otkrivanje poremećaja funkcije štitnjače. Određivanje TSH u serumu je izvrstan test probiranja na hipotireozu i hipertireozu, a u ambulantnim uvjetima najosjetljiviji test za otkrivanje blagog (supkliničkog) poremećaja funkcije štitnjače.¹⁰ Ekonomski je opravdan u većini slučajeva kao što je probiranje ili otkrivanje poremećaja funkcije štitnjače u pojedinih bolesnika s nespecifičnim simptomima, anglosaksonski „case finding“.^3,7 Pouzdanost mjerenja TSH podrazumijeva intaktnu hipotalamo-pituitarnu osovinu¹¹ i stabilno stanje štitnjače bez obzira na funkciju.⁴ Tada je odnos TSH i slobodnog tiroksina (FT4) - TSH/FT4 obrnuto log/linearan¹², pa male promjene FT4 uzrokuju višestruke promjene TSH. Zbog poboljšanja osjetljivosti i specifičnosti metoda određivanja TSH, indirektni pristup putem mjerenja TSH omogućava bolju osjetljivost otkrivanja poremećaja funkcije štitnjače u odnosu na FT4.⁴ Tireotropin nije pod utjecajem promjene koncentracije specifičnih proteinskih nosača hormona štitnjače u krvotoku.

Ako je TSH u granicama normale, bolesnik je u eutireozi i nije potrebno daljnje određivanje hormona štitnjače. Povišena vrijednost TSH upućuje na hipotireozu pa je potrebno dodatno odrediti ukupni tiroksin (T4) ili slobodni tiroksin (FT4) radi utvrđivanja radi li se o klinički manifestnoj ili supkliničkoj hipotireozi. Niska (suprimirana) vrijednost TSH zahtijeva određivanje FT4 (T4) i slobodnog trijidtironina (FT3) ili ukupnog trijodtironina (T3) radi obrade hipertireoze.

U stanjima koja utječu na promjenu specifičnih proteinskih nosača, procjena slobodnih hormona štitnjače je pouzdanija od određivanja ukupnih hormona štitnjače. Stanja koja mijenjaju koncentraciju tiroksin-vezujućeg globulina (TBG, od anglosaksonski thyroxine-binding globulin) prikazana su u tablici 1. U praksi najčešće susrećemo uzimanje kontraceptiva, estrogena ili stanje trudnoće. Tada je povišena razina ukupnih hormona štitnjače zbog povišene razine TBG-a, a ne zbog poremećaja funkcije štitnjače. Promjene koncentracije specifičnih proteinskih nosača mijenjaju