Universitatea de ştiinţe agricole şi medicină veterinară a banatului – timişoara facultatea de medicină veterinară



Yüklə 174 Kb.
tarix28.12.2016
ölçüsü174 Kb.
UNIVERSITATEA DE ŞTIINŢE AGRICOLE ŞI MEDICINĂ VETERINARĂ A BANATULUI – TIMIŞOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ VETERINARĂ

INVESTIGAŢII IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR LOCOMOTORII LA CÂINE

teză pentru obţinerea titlului de

doctor în Medicină Veterinară




CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:

Prof. Dr. IGNA CORNEL

DOCTORAND:

DASCĂLU ROXANA MANUELA

~ 2009 ~


1. REZUMAT

INTRODUCERE


Prin acest studiu se preconizează introducerea unei metodologii avansate de investigare a principalelor afecţiuni ortopedice la câine.

Importanţa abordării analizei cinematice rezidă din necesitatea perfecţionării şi utilizării unei metode de diagnostic obiective şi neinvazive pentru studiul locomoţiei la câine, care să elimine tendinţa de subiectivism a clinicienilor şi care să permită o evaluare a eficacităţii protocoalelor terapeutice aplicate în afecţiuni ortopedice ale aparatului locomotor la câine. Subiectivismul examinării clinice a locomoţiei constituie, după Viguier şi colab. 2008 [471], un impediment foarte important chiar şi pentru cei mai experimentaţi chirurgi.

Excluderea variabilităţii individuale din interpretarea şi standardizarea parametrilor de locomoţie la specia canină reprezintă un obstacol unanim recunoscut pe plan internaţional [11, 53, 97, 98, 198].

Pornind de la aceste constatări, din punctul nostru de vedere, înlăturarea variabilităţii individuale din interpretarea şi standardizarea parametrilor de locomoţie la specia canină se poate realiza prin examinări dinamico-temporale pe modele unice (sănătos – afecţiune – terapie – convalescenţă), metodologie de cercetare pe care o şi propunem în acest studiu. Compararea datelor obţinute de la aceleşi animal în succesiunea menţionată mai sus va asigura obţinerea unei fidelităţi (reproductibilităţi) marcante pentru datele înregistrate, o premisă obligatorie pentru standardizare.


I. STUDIUL BIBLIOGRAFIC
În capitolul 1 şi 2 este prezentat stadiul actual al cunoaşterii în ceea ce priveşte etiopatogeneza şi diagnosticul clinic, imagistic al osteocondritei disecante şi al luxaţiei de patelă la câine, iar în capitolul 3 s-a abordat studiul locomoţiei la această specie.
II. CONTRIBUŢII PROPRII


1. ANALIZA CINEMATICĂ A LOCOMOŢIEI LA CÂINI SĂNĂTOŞI


1.1 OBIECTIVE
Stabilirea bazei de date cinematice de referinţă pentru câini sănătoşi de rasă comună.

Această bază va fi utilizată ca un model de funcţionare al complexelor musculo-scheletale şi, ulterior, pentru realizarea de comparaţii cu datele cinematice obţinute în diverse afecţiuni patologice ale sistemului osteo-articular sau cu cele obţinute după aplicarea de tratamente, în vederea evaluării rezultatelor acestora.

S-a urmărit: 1. Adaptarea la specia canină a celulei de analiză cinematică a locomoţie Zebris;

2. Utilizarea sistemului de analiză cinematică a locomoţie Ariel Performance Analysis System (APAS).


1.2 MATERIALE ŞI METODE
1.2.1 Analiza cinematică a mersului cu celula Zebris
Analiza cinematică realizată cu sistemul de măsurare Zebris CMS-HS s-a efectuat, pentru un lot format din opt câini, în Laboratorul de Analiză a Mişcării al Universităţii Politehnica Timişoara. Sistemul este bazat pe măsurarea timpului de propagare a unui puls ultrasonic, semnalele din cele două părţi ale bipedului (drept şi stâng) fiind cuantificate simultan.

1.2.2. Analiza cinematică a mersului cu sistemul Ariel Performance Analysis System (APAS)

APAS constituie un sistem de analiză a mişcării, bazat pe înregistrări video, la care markerii pasivi reflectorizanţi fixaţi în punctele de referinţă pe membrele subiectului investigat nu mai sunt conectaţi prin cabluri la sistemul de măsurare. Analiza cinematică prin intermediul acestui sistem a fost realizată în cadrul aceluiaşi laborator pe un lot format din două zeci de câini de rasă comună.


1.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII

1.3.1. Analiza cinematică a mersului cu sistemul Zebris


Atât în cazul membrelor pelvine, cât şi a celor toracice, au fost evidenţiate aspecte şi înregistrări asimetrice între membrele congenere (stâng, drept). Aceste constatări se datorează probabil intervenţiei mai multor factori perturbatori, dintre care se pot menţiona:

  • conectarea prin cabluri a markerilor fixaţi pe membrele câinilor la sistemul de măsurare, ceea ce a îngreunat deplasarea subiecţilor;

  • emisia de ultrasunete cu frecvenţa de 100 Hz de către sistem [505] a interferat domeniul de frecvenţă auditivă al animalelor, care are valori cuprinse în intervalul 64 Hz şi 24 kHz [497], constituind un element iritativ.



1.3.2 Analiza cinematică a mersului cu sistemul APAS


După prelucrarea datelor obţinute de la câini prin intermediul sistemului APAS, s-au redat grafic pentru articulaţiile membrelor toracice şi pelvine, următoarele variabile cinematice: deplasarea, viteza şi acceleraţia angulară.

Articulaţia antebrahio-carpiană se caracterizează printr-o mişcare de extensie de-a lungul fazei de sprijin. Flexia rapidă este iniţiată la sfârşitul fazei de sprijin, fiind urmată de o mişcare de extensie rapidă iniţiată în faza de suspensie timpurie. Se observă un singur peak al flexiei maxime în timpul fazei de suspensie timpurie. Rezultatele sunt similare cu cele obţinute de Hottinger şi colab. 1996 [198] la câini din rase de talie mare pentru mersul la pas şi DeCamp şi colab. 1993 [97] la rasa Ogar englez în timpul examinării la trap.

Articulaţia humero-radio-ulnară prezintă o perioadă scurtă de flexie în timpul fazei de sprijin timpuriu, urmată apoi de o mişcare de extensie pe parcursul fazei de sprijin. La sfârşitul acesteia este iniţiată o mişcare de flexie rapidă, urmată de o extensie rapidă în timpul fazei de suspensie. S-au înregistrat două peak-uri ale extensiei maxime, ambele în momentele tardive ale fazelor de sprijin şi de suspensie. Prezenţa a două peak-uri de extensie maximă a fost observată şi de către Hottinger şi colab. 1996 [198]pentru mersul la pas, de către DeCamp şi colab. 1993 [97] la câini din rasa Ogar englez în timpul mersului la trap, dar unul dintre peak-uri precedând faza de sprijin, iar cel de-al doilea fiind înregistrat în timpul acesteia. Comparativ cu datele prezentate de Clements şi colab. 2005 [82], în studiul de faţă s-a observat o amplitudine puţin mai mare pentru primul peak de extensie maximă înregistrat la sfârşitul fazei de sprijin.

Articulaţia scapulo-humerală prezintă o mişcare uşoară de flexie pe parcursul fazei de sprijin care atinge valoarea maximă în timpul etapei terminale a acesteia, urmată de iniţierea mişcării de extensie la sfârşitul fazei de sprijin. S-a observat un singur peak de extensie maximă, acesta fiind înregistrat la sfârşitul fazei de suspensie. Rezultate similare au fost raportate şi de către Hottinger şi colab. 1996 [198]. DeCamp şi colab. 1993 [97]a observat în timpul mersului la trap al câinilor Ogar englez două peak-uri ale mişcării de extensie, cu o extensie maximă care precede faza de sprijin şi una de intensitate mai mică pe parcursul fazei de sprijin.

Viteza a prezentat la câinii de rasă comună un singur peak al valorii minimale (-75˚/sec.), pe parcursul fazei timpurii de sprijin. Valoarea maximală este atinsă în timpul fazei târzii de sprijin (75˚/sec.).

Viteza se menţine constantă la debutul fazei de suspensie, după care prezintă un traseu uşor ascendent în restul fazei.



Articulaţia tarsiană prezintă iniţial mişcare de flexie în faza de sprijin timpuriu până la mijlocul acesteia, fiind urmată de extensie în restul fazei şi de apariţia primului peak de extensie maximă la sfârşitul acestei faze. Mişcarea de flexie rapidă este iniţiată la sfârşitul fazei de sprijin, fiind urmată de extensie rapidă la mijlocul fazei de suspensie şi de apariţia celui de de al doilea peak de extensie maximă la sfârşitul acesteia, de valoare cu 10-15˚ mai redusă decât a primului. Valoarea minimă a curbei de mişcare, cuprinsă între 70 şi 80˚, s-a înregistrat între cele două peak-uri de extensie, respectiv în timpul fazei de suspensie.

Şi în alte studii realizate pentru descrierea mersului la câine, mişcarea de extensie rapidă de la mijlocul fazei de suspensie este urmată de apariţia celui de al doilea peak de extensie maximă la sfârşitul acestei faze, atât la pas [198], cât şi la trap [97]. Gosi şi colab. 2005 [157] au detectat un tipar caracteristic de mişcare pentru articulaţia tarsului la câinii din rasa Flat-Coat retriver, care este caracterizat printr-o valoare minimă corespondentă mişcării de flexie şi prin două peak-uri ale valorii maximale care corespund celor două momente de extensie maximă, dar care, spre deosebire de prezentul studiu, sunt înregistrate la debutul şi la finalizarea fazei de sprijin.

La câinii de rasa comună de talie mare viteza creşte treptat începând cu faza timpurie de sprijin, atingând valoarea maximă pe parcursul ultimei treimi a fazei de sprijin, după care scade şi atinge valoarea minimă (-500˚/sec.) la debutul fazei de suspensie. Pe parcursul fazei de suspensie prezintă o curbă ascendentă până la mijlocul acesteia, când atinge din nou o valoare maximală, după care scade şi revine la valoarea iniţială, fiind înregistrate astfel patru peak-uri (două minimale şi două maximale). Cele două peak-uri ale valorii maximale prezintă o valoare aproximativ egală, de 250˚/sec.

Articulaţia femuro-tibio-patelară realizează o mişcare de flexie gradată de-a lungul fazei de sprijin, cu iniţierea la mijlocul acestei faze a mişcării de extensie urmată de apariţia peak-ului de extensie maximă. Flexia rapidă este iniţiată la sfârşitul fazei de sprijin şi urmată de extensie rapidă pe parcursul fazei de suspensie. S-au observat două peak-uri de extensie maximă la sfârşitul ambelor faze ale pasului.

Rezultatele sunt similare cu cele observate de DeCamp şi colab. 1993 [97] la rasa Ogar englez în timpului mersului la trap, respectiv apariţia a două peak-uri de extensie: primul, cel al extensiei maxime, care precede faza de sprijin, iar cel de-al doilea, de intensitate mai mică, pe parcursul fazei de sprijin. Hottinger şi colab. 1996 [198] au raportat într-un studiu care a avut ca obiect evaluarea deplasării la pas a câinilor din rase de talie mare prezenţa unui singur peak de extensie maximă la sfârşitul fazei de suspensie.



Viteza câinilor de rasă comună se menţine la un nivel constant până la mijlocul fazei de sprijin, după care se reduce şi atinge valoarea minimă (-200˚) la sfârşitul acesteia, care corespunde pe curba de deplasare angulară cu jumătatea distanţei dintre momentul atingerii primului peak de flexie şi a primului peak de extensie la sfârşitul fazei de sprijin. După aceasta se poate observa o direcţie ascendentă pe parcursul fazei de suspensie, urmată de înregistrarea valorii maxime (400˚) la mijlocul acesteia.

Articulaţia coxo-femurală realizează de-a lungul fazei de sprijin o mişcare uşoară de extensie, urmată de flexie în faza de suspensie. Pe parcursul fazei de sprijin tardiv se observă un singur peak de extensie maximă. Rezultatele sunt similare cu cele observate de Hottinger şi colab. 1996 [198] în timpul deplasării la pas şi de DeCamp şi colab. 1993 [97] la rasa Ogar englez în timpul deplasării la trap.

Curba de variaţie a vitezei la câinii de rasă comună de talie mare prezintă un traiect uşor ascendent pe parcursul fazei timpurii de sprijin şi atinge valoarea maximă la mijlocul acesteia (200˚/sec.), ceea ce corespunde pe curba de deplasare angulară cu jumătatea distanţei dintre momentul înregistrării mişcării de flexie maximă (sfârşitul fazei de sprijin) şi momentul atingerii peak-ului de extensie maximă, după care scade şi atinge valoarea minimă (-200˚/sec.) în faza timpurie de suspensie.

Per ansamblu, cursele articulare pentru cele două tipuri de mers sunt similare, iar diferenţele care apar între datele obţinute în acest studiu pentru mersul la pas comparativ cu datele relatate de alţi autori pentru mersul la trap pot fi puse pe seama amplitudinii mai mari de mişcare în cazul trapului, valabilă pentru toate articulaţiile.

Uniformitatea conformaţiei corporale a câinilor din rasa Ogar englez faţa de cei de rasă comună pe care s-a realizat studiul de faţă poate constitui, de asemenea, o sursă de variabilitate a datelor obţinute.

Discrepanţele dintre studiul de faţă şi cele menţionate anterior se mai pot datora şi utilizării unor tehnologii diferite de înregistrare şi analizare a datelor.


1.4. Concluzii




1.4.1. Analiza cinematică a mersului cu celula Zebris


Rezultatele obţinute în analiza mersului la câini sănătoşi cu sistemul Zebris sunt neuniforme şi neconcludente.

Deşi celula de analiză a mersului Zebris oferă rezultate bune pentru mersul uman, indiferent de patologia subiectului investigat, în cazul câinilor a permis înregistrarea doar a unor informaţii generale.



1.4.2. Analiza cinematică a mersului cu sistemul APAS


Sistemului APAS s-a dovedit a fi o tehnică fiabilă, care permite evaluarea cinematică 3D a mersului la câine.

Investigaţiile întreprinse au facilitat definirea şablonului standard de analiză cinematică a locomoţiei normale la câinii de talie mare.


2. ANALIZA CINEMATICĂ LA CÂINI CU DIFERITE AFECŢIUNI LOCOMOTORII


2.1 OBIECTIVE
Achiziţia de date noi referitoare la biomecanica articulară la câine, cât şi la patogeneza unor afecţiuni ortopedice. S-a urmărit:

1. Identificarea modificărilor locomotorii induse la nivelul articulaţiilor membrului toracic de către osteocondrita disecantă a capului humeral (OCD) la câini de rasă comună de talie mare;

2. Identificarea modificărilor locomotorii induse la nivelul articulaţiilor membrului pelvin de către OCD a genunchiului şi luxaţia de patelă dezvoltată secundar inducerii leziunilor de OCD.

Selectarea celor două afecţiuni (OCD şi luxaţia de patelă) în vederea descrierii tiparului cinematic a fost motivată de absenţa unor informaţii legate de utilizarea şi caracterizarea cinematică a mişcărilor articulare atât pe plan naţional, cât şi internaţional, dar mai ales de frecvenţa ridicată a celor două afecţiuni la specia canină [211, 269].



2.2 MATERIALE ŞI METODE

Materialul biologic utilizat a fost reprezentat de 32 câini de rasă comună sănătoşi la care, sub anestezie generală, s-a recurs la practicarea de defecte osteocartilaginoase pe capul humeral (OCD a capului humeral), pe condilii şi trochleea femurală sau în şanţul trochlear (OCD a genunchiului). Analiza mersului pentru evaluarea câinilor cu OCD a capului humeral şi OCD a genunchiului s-a realizat la 14 zile postoperator cu ajutorul sistemului APAS.



2.3 REZULTATE ŞI DISCUŢII


După prelucrarea datelor obţinute de la câini cu OCD a capului humeral s-au redat grafic pentru articulaţiile scapulo-humerală, cotului şi a carpului, următoarele variabile cinematice: deplasarea, viteza şi acceleraţia angulară.

Mişcarea articulaţiei scapulo-humerale s-a caracterizat prin creşterea mişcării de flexie pe parcursul fazei de sprijin care este urmată de reducerea mişcării de extensie pe parcursul fazei de suspensie. Apar diferenţe semnificative între curbele de variaţie a vitezei şi acceleraţiei faţă de datele înregistrate la animalul sănătos. În ceea ce priveşte viteza angulară s-a observat flexia mai lentă de-a lungul fazei timpurii-mijlocii de sprijin.

Articulaţia antebrahio-carpiană s-a caracterizat prin creşterea mişcării de extensie pe parcursul fazei timpurii – mijlocii de sprijin şi prin reducerea mişcării de flexie de la sfârşitul acestei faze. La subiecţii cu OCD apar diferenţe între curbele de variaţie ale vitezei şi acceleraţiei faţă de animalul sănătos. Flexia a fost mai lentă la sfârşitul fazei de sprijin şi în timpul fazei timpurii de suspensie, fiind urmată de o extensie mai rapidă pe parcursul fazei de sprijin şi suspensie.

În cazul articulaţiei cotului, la câinii cu OCD a capului humeral s-a înregistrat creşterea mişcării de flexie pe parcursul fazei de sprijin şi prin reducerea celei de extensie la sfârşitul celor două faze ale pasului. La niciun subiect din lot nu s-a identificat peak-ul de extensie maximă de pe parcursul fazei de sprijin. În ceea ce priveşte viteza angulară, s-a semnalat flexia mai lentă la începutul fazei de suspensie şi extensia mai rapidă în faza de sprijin.

Adaptarea articulaţiei umărului la câinii cu OCD a capului humeral a constat în creşterea mişcării de flexie pe parcursul fazei de sprijin care este urmată de reducerea mişcării de extensie pe parcursul fazei de suspensie. Modificările menţionate pot apărea ca o adaptare în scop de protecţie faţă de accentuare reacţiei algice în această articulaţie. Incongruenţa fiziologică a articulaţiei umărului poate duce la această accentuare a durerii. Realizarea defectelor cartilaginoase în zona de apariţie predilectă a leziunii în cazul OCD a capului humeral a permis identificarea modificărilor induse în biomecanica articulară, urmare a durerii apărute în extensie maximă când cele două suprafeţe devin incongruente, iar marginea caudală a cavităţii glenoide se sprijină direct pe zona în care se dezvoltă OCD.

Articulaţia genunchiului în cazul OCD s-a caracterizat printr-o uşoară mărirea a mişcării de flexie din timpul fazei de sprijin timpuriu, urmată de reducerea mişcării de extensie de pe parcursul fazei de sprijin, care este însoţită de lipsa peak-ului de extensie maximă de la sfârşitul acestei faze, modificări care au determinat reducerea contribuţiei acestei articulaţii la propulsia membrului pelvin. Aceste modificări au fost însoţite de creşterea mişcării de flexie la sfârşitul fazei de sprijin. Extensia s-a realizat mai lent în faza de sprijin comparativ cu câinii sănătoşi.

Articulaţia genunchiului la câinii cu deficienţe ale ligamentului cruciat cranial este caracterizată prin creşterea mişcării de flexie pe parcursul fazei de sprijin şi în timpul fazei timpurii de suspensie, cu lipsa apariţiei mişcării de extensie la sfârşitul fazei de sprijin şi în faza timpurie de suspensie a pasului. Flexia rapidă din faza de suspensie a apărut mai repede la câinii care prezentau deficienţe ale ligamentului cruciat cranial [98].

La câinii cu OCD a genunchiului mişcarea realizată de articulaţia jaretului s-a caracterizat prin reducerea flexiei în timpul fazei timpurii de sprijin, urmată de creşterea mişcării de extensie pe toată durata fazei de sprijin, cu înregistrarea unui peak de extensie maximă mai mare în comparaţie cu câinii sănătoşi. La sfârşitul fazei de sprijin apare reducerea mişcării de flexie, care este urmată de creşterea mişcării de extensie la sfârşitul fazei de sprijin, cu înregistrarea unui peak de extensie maximă mai mare decât cel de la câinii sănătoşi.

În comparaţie cu câinii sănătoşi, în ceea ce priveşte articulaţia coxo-femurală la câinii cu OCD a genunchiului s-a observat creşterea mişcării de extensie de la mijlocul până la sfârşitul fazei de sprijin, cu înregistrarea unui unghi de extensie maximă mai mare şi menţinerea nemodificată a mişcării de flexie pe parcursul fazei de suspensie. Viteza angulară s-a caracterizat prin extensia mai rapidă pe parcursul fazei timpurii - mijlocii de sprijin. Bennett şi colab. 1996 [23], au observat într-un studiu cinematic realizat pe câini cu displazie de şold creşterea mişcării de extensie a articulaţiei coxo-femurale la sfârşitul fazei de sprijin. În ceea ce priveşte viteza angulară, s-a înregistrat extensia mai rapidă a articulaţiei şoldului în timpul fazei de sprijin, iar flexia s-a realizat mai rapid în faza timpurie de suspensie şi mai lent la mijlocul fazei de suspensie.

Adaptarea articulaţiei genunchiului la câinii cu OCD a constat în mărirea mişcării de flexie şi în reducerea mişcării de extensie pe parcursul fazei de sprijin. Pierderea extensiei articulaţiei genunchiului la sfârşitul fazei de sprijin şi reducerea mişcării de flexie pot fi urmate de reducerea propulsiei membrului şi pot apărea ca o adaptare în scop de protecţie faţă de durerea articulară. Modificările înregistrate în mişcarea articulaţiilor şoldului şi jaretului pot constitui modificări compensatorii la cele induse în articulaţia genunchiului de către OCD. Prelungirea suplimentară a extensiei articulaţiilor jaretului şi şoldului în timpul fazei de sprijin poate ajuta la menţinerea mersului în pofida durerii şi a flexiei articulaţiei genunchiului, prin păstrarea contactului membrului cu solul şi a propulsiei acestuia. Pentru a reduce gradul de încărcare pe articulaţia genunchiului, care creşte de la punctul de contact până la mijlocul fazei de sprijin, fiind maxim în momentul în care membrul este poziţionat perpendicular pe sol, animalul v-a reduce mişcarea din această articulaţie şi va continua restul fazei, utilizând mai mult articulaţia jaretului şi, mai ales, pe cea coxo-femurală.


2.4 CONCLUZII

Rezultatele obţinute prin intermediul analizei cinematice a mersului arată că OCD a capului humeral, respectiv OCD a genunchiului sunt asociate cu modificarea variabilelor cinematice atât a articulaţiilor afectate, cât şi a celorlalte articulaţii ale membrelor respective.

Variabilele cinematice obţinute prin examinare dinamică tridimensională pot descrie modificări subtile ale mişcăriilor la câini cu OCD.

Analiza cinematică realizată prin intermediul sistemului Ariel APAS reprezintă o metodă fiabilă, obiectivă, care permite evaluarea modificărilor complexe ale mişcării induse de către OCD, putând constitui un real sprijin în precizarea diagnosticului.


3. CORELAŢII IMAGISTICE ŞI DE ANALIZĂ CINEMATICĂ LA CÂINI CU DIFERITE AFECŢIUNI LOCOMOTORII

3.1 OBIECTIVE


Stabilirea la câine a celei mai eficace metode de investigaţie imagistică în:

1. Vizualizarea leziunilor de OCD a capului humeral şi OCD a genunchiului;

2. Identificarea luxaţiei de patelă apărută secundar inducerii leziunilor de OCD a genunchiului.

Încercarea de corelare pozitivă a rezultatelor obţinute prin investigaţii imagistice cu datele obţinute în urma analizei cinematice a locomoţiei.


3.2 MATERIALE ŞI METODE

3.2.1 Radiografia convenţională film – ecran

Pentru realizarea radiografiilor convenţionale film – ecran (FSR) s-a utilizat aparatul Nanodor 2 şi filme radiografice AGFA GEVAERT CP - BU. Expunerea articulaţiei scapulo-humerale s-a realizat într-o incidenţă medio-laterală, cu umărul rotit spre exterior, cu umărul menţinut în poziţie neutră şi cu umărul rotit în interior. Pentru identificarea leziunilor de OCD în articulaţia genunchiului s-au utilizat incidenţele menţionate de Morgan şi colab. 2000 [311]- medio-laterală executată cu articulaţia genunchiului dispusă în poziţie neutră şi cranio-caudală.

3.2.2 Radiografia digitală

S-a utilizat aparatul C-arm Siremobil Compact L din cadrul Clinicii de Chirurgie a Facultăţii de Medicină Veterinară Timişoara şi incidenţe similare celor folosite în FSR atât pentru articulaţia umărului, cât şi pentru cea a genunchiului.

3.2.3 Artrografia

Pentru articulaţia scapulo-humerală, locul de elecţie a fost marginea cranio-laterală a acesteia, înapoia tuberculului mare a humerusului. iar incidenţa folosită a fost cea medio-laterală executată cu membrul în poziţie neutră. Locul de elecţie pentru articulaţia femuro-tibio-patelară a fost pe marginea cranio-lateră a acesteia înapoia ligamentului patelar, sub condilul lateral al femurului utilizându-se incidenţe similare FSR. În ambele cazuri s-a utilizat ca substanţă de contrast Omnipaque (100 mg/ml).

3.2.4 Tomografia computerizată (CT)

Scanarea CT a subiecţilor investigaţi a fost realizată în cadrul Laboratorului de Imagistică Medicală aparţinând Bazei de cercetare BCUM CMPICSU al Universităţii Politehnice din Timişoara. Imaginile au fost achiziţionate utilizând tomograful de înaltă rezoluţie Siemens SOMATOM Plus 4 Power. Scanarea articulaţiilor s-a realizat sub anestezie generală utilizându-se modul de scanare secvenţial, cu grosimea slice-urilor de 2 mm.

3.2.5 Reconstucţia 3D a imaginilor

Reconstrucţia 3D a articulaţiilor scapulo-humerale şi femuro-tibio-patelare s-a realizat prin intermediul programului Mimics în baza secţiunilor obţinute prin scanarea CT.

3.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII



3.3.1 OCD A CAPULUI HUMERAL

Rotirea umărului spre interior în timpul realizării incidenţei medio-laterale a facilitat identificarea aplatizării capului humeral în special la indivizii lotului 2, la care acestea au fost decelate în proporţie egală prin FSR şi DR (75%). La indivizii lotului 1 rotirea umărului spre interior a permis identificarea aplatizării capului humeral doar prin FSR şi într-o proporţie redusă (12,5%).

Folosirea incidenţei medio-laterală cu umărul rotit spre exterior a permis, comparativ cu menţinerea umărului în poziţie neutră, datorită măririi în dimensiune a acestuia, îmbunătăţirea vizualizării platoului radiotransparent şi a aplatizării capului humeral într-o proporţie superioară atât la indivizii lotului 1, cât şi ai lotului 2 prin ambele tehnici de diagnostic.

Realizarea artrografiei în incidenţa medio-laterală cu umărul menţinut în poziţie neutră la zece zile postoperator a permis decelarea aplatizării capului humeral consecutivă prezenţei defectului osos subcondral la un număr mai mare de indivizi decât prin FRS şi DR în aceeaşi incidenţă, la ambele loturi. Astfel, artrografia a permis decelarea aplatizării capului humeral în proporţie de 75% la lotul 1 şi de 50% la lotul 2.

Diferenţele existente între indivizii lotului martor şi experimental în ceea ce priveşte proporţia cazurilor decelate cu modificări de contur şi densitate a zonei cu defect au apărut şi datorită localizării diferite a acestuia.

Atât Lewis 2008 [269], cât şi Berzon 1979 [26] recomandă rotirea spre interior a humerusului în timpul expunerii articulaţiei umărului pentru a pune în evidenţă leziuni tangenţiale la suprafaţa cartilajului care sunt de altfel localizări atipice, pe faţa medială sau laterală a capului humeral.

Decelarea modificării caracteristice a conturului capului humeral, cu stabilirea precisă a localizării şi dimensiunii defectelor s-a realizat în proporţie de 100% la ambele loturi doar prin CT.

3.3.1.5 Concluzii

Modificările identificate pe imaginile radiografice în incidenţa medio-laterală cu umărul menţinut în poziţie neutră au fost mai discrete comparativ cu incidenţa medio-laterală cu umărul rotit înspre exterior, vizualizându-se cu dificultate în unele cazuri prezenţa leziunilor suprafeţei articulare a capului humeral.

Rotirea umărului spre interior sau exterior în timpul realizării incidenţei medio-laterale a permis vizualizarea superioară a leziunilor de OCD localizate atipic (faţa laterală a suprafeţei articulare a capului humeral).

Artrografia prezintă o acurateţe mică în decelarea leziunilor de OCD tangenţiale la suprafaţa articulară a capului humeral.

Tomografia computerizată reprezintă o tehnică de diagnostic net superioară care a permis confirmarea diagnosticului de OCD indiferent de localizarea acestora.

4.3.2 OCD A GENUNCHIULUI

În incidenţa cranio-caudală modificarea de contur a suprafeţei articulare nu a fost decelată la niciun individ din lotul 1 atât prin DR, cât şi prin FSR. Acestă modificare a fost evidenţiată însă în proporţie de 100 % din cazuri doar prin CT.În comparaţie cu indivizii lotului 1, la cei din lotul 2 modificările de contur ale condilului femural au fost evidenţiate în incidenţa cranio-caudală în proporţie de 100% prin toate tehnicile imagistice utilizate.

Identificarea platoului radiotransparent în incidenţa cranio-caudală prin FSR şi DR s-a realizat în proporţii diferite numai la indivizii lotului 1, respectiv 66,66% prin FSR şi 25% prin DR.

Utilizarea substanţelor de contras au permis vizualizarea zonei cu defect osos subcondral pe imaginile artrografice obţinute în incidenţa cranio-caudală doar în proporţie de 58% la indivizii lotului 1 şi în 100% din cazuri la subiecţii lotului 2. Realizarea artrografiei articulaţiei genunchiului în incidenţa cranio-caudală a permis decelarea modificărilor suprafeţei articulare într-o proporţie mai mare datorită eliminării suprapunerii componentelor articulare şi, în special, a condililor femurali, care a avut ca rezultat reducerea complexităţii articulaţiei genunchiului.

La indivizii lotului 2 vizualizarea platoului radiotransparent s-a realizat în proporţie mai mare faţă de indivizii lotului 1 atât prin FSR, cât şi prin DR (75% pentru ambele metode).

Subluxaţia patelei a fost decelată la subiecţii lotului 1 în proporţii diferite prin metodele imagistice utilizate. Astfel aceasta a fost identificată în proporţie de 33,33% prin FSR, de 50% prin DR şi în proporţie de 66,66% prin CT. Neidentificarea luxaţiei de patelă prin intermediul niciunei metode la indivizii lotului 2 este pusă pe seama localizării diferite a defectelor (localizarea defectului pe condilul femural nu a permis deplasarea patelei din poziţia normală).

Contradicţiile existente în literatura de specialitate referitoare la utilizarea incidenţei tangenţiale care, după unii autori [141, 219] permite stabilirea adâncimii şanţului trochlear şi prezenţa subluxaţiei patelare, iar după alţii este necorespunzatoare pentru aprecierea adâncimii trochleare [225], a impus utilizarea CT pentru evaluarea acestor parametri.

3.3.2.5 Concluzii

Decelarea cazurilor de subluxaţie de patelă într-o proporţie superioară, la care se adaugă şi posibilitatea de apreciere a adâncimii şi formei trochleei femurale prin CT şi reconstrucţii 3D, denotă gradul mare de acurateţe a acestora în evidenţierea modificărilor asociate luxaţiei de patelă.

Vizualizarea leziunilor tipice de osteocondrită disecantă pe condilii femurali nu necesită tehnici superioare de diagnostic, deoarece identificarea lor s-a realizat în totalitate şi prin intermediul tehnicilor imagistice convenţionale (FSR şi DR).

Artrografia prezintă o acurateţe mai mare în decelarea leziunilor de OCD a genunchiului prin utilizarea incidenţei cranio-caudale.

Nedecelarea modificărilor de OCD prin intermediul tehnicilor convenţionale de diagnostic impune utilizarea tomografiei computerizate deoarece permite, similar articulaţiei umărului, confirmarea diagnosticului de OCD indiferent de localizarea acestora.

3.4 CORELAŢII IMAGISTICE ŞI DE ANALIZĂ CINEMATICĂ LA CÂINII CU OCD


Identificarea prin analiză cinematică a măririi mişcării de flexie în timpul fazei timpurii-mijlocii de sprijin şi a reducerii extensiei pe parcursul fazei timpurii de suspensie, dezvoltate ca un răspuns adaptativ la stimulii dureroşi apăruţi în articulaţia umărului, s-a corelat pozitiv cu evidenţierea leziunilor cartilajului articular a capului humeral în proporţie de 100% din cazuri doar prin CT.

Detectarea în tiparul cinematic al articulaţiei genunchiului a modificărilor reprezentate de mărirea uşoară a mişcării de flexie din timpul fazei de sprijin timpuriu, reducerea mişcării de extensie de pe parcursul fazei de sprijin şi reducerea mişcării de flexie de la sfârşitul fazei de sprijin la indivizii lotului cu localizări tipice ale leziunilor de OCD (condilii femurali) s-a corelat, de asemenea, pozitiv cu identificarea modificărilor suprafeţei articulare prin tehnicile imagistice convenţionale de diagnostic (DR şi FSR).

4. EVALUAREA VINDECĂRII DEFECTELOR OSTEOCARTILAGINOASE


4.1 OBIECTIV
Stabilirea eficacităţii condroblastelor autologe asupra regenerării defectelor osteocartilaginoase.

S-a recurs la această abordare deoarece restaurarea completă a cartilajului articular hialin şi a osului subcondral a fost semnalată foarte rar şi nici un tratament aplicat nu s-a dovedit optim pentru întrunirea acestui deziderat [24, 40, 41, 42, 84, 330, 383, 405, 475].



4.2 MATERIALE ŞI METODE




4.2.1 OCD a genunchiului


Recoltarea măduvei hematogene, prin puncţia diafizei humerale proximale, în vederea obţinerii de condroblaste s-a efectuat anterior practicării defectelor osteocartilaginoase la indivizii din lotul experimental. Intervenţia chirurgicală de protezare s-a efectuat la 30 de zile de la practicarea defectelor articulare. Sub anestezie generală pe cale inhalatorie, fiecare defect al câinilor din lotul experimental a fost protezat cu un scaffold încărcat cu condroblaste. Ca suport de creştere-încărcare-transplant au fost folosite scaffolduri de colagen-hidroxiapatită sau doar de colagen, produse de SC Sticlă şi Ceramică Poneti SRL Bucureşti.

Fixarea implanturilor pe femur s-a realizat cu ajutorul unor şuruburi de osteosinteză utilizate în reconstrucţia maxilofacială. Dacă la indivizii lotului M 1 defectele osteocondrale s-au protezat cu scaffolduri de colagen/ colagen-hidroxiapatită neîncărcate cu celule, la indivizii lotului M 2 nu s-a recurs la protezarea acestor. Fixarea scaffoldurilor pe condilul femural al indivizilor lotului M 1 s-a realizat cu ajutorul unor şuruburi de polietilenă sau cu tije de acid poliglicolic.



4.2.2 OCD a capului humeral


La 30 de zile postoperator defectele capului humeral la indivizii lotului experimental au fost tratate numai prin injectarea intraarticulară a 1 cm3 de suspensie de condroblaste derivate din cultivarea celulelor stem mezenchimale. Similar defectelor osteocondrale ale articulaţiei genunchiului, defectele capului humeral la indivizii lotului M 1 s-au protezat cu scaffolduri de colagen/ colagen – hidroxiapatită neîncărcate cu celule, iar la indivizii lotului M 2 au fost lăsate netratate. La indivizii lotului M 1, fixarea scaffoldurilor pe capul humeral s-a realizat cu ajutorul unor şuruburi de polietilenă sau cu tije de acid poliglicolic.

4.3 REZULTATE ŞI DISCUŢII

4.3.1 Evaluarea vindecării OCD a genunchiului prin tehnici imagistice

Imaginile artrografice obţinute la 85 de zile postimplantare nu au permis evidenţierea modificării de contur a suprafeţei articulare la indivizii lotului experimental, dar a detectat-o într-o proporţie redusă la indivizii lotului martor atât în incidenţa medio-laterală (12,5%), cât şi cranio-caudală (25%).

Prezenţa platoului radiotransparent la 100 de zile postimplantare a fost decelată la subiecţii lotului experimental într-o proporţie redusă (12,5%) şi numai prin intermediul FSR. Persistenţa modificărilor de densitate la nivelul suprafeţei articulare la indivizii lotului martor este redată prin identificarea platoului radiotransparent în proporţie mai mare comparativ cu indivizii lotului experimental atât prin FSR (62,5%), cât şi DR (50%). Modificarea de contur a fost identificată prin FSR în incidenţa medio-laterală în proporţie mică (12,5%) şi prin CT în proporţie net superioară (75%), sub forma unor modificări subtile ale conturului caracteristic al suprafeţei articulare.

În cazul aplicării membranei colagenice în şanţul trochlear pe reconstrucţia 3D a articulaţiei genunchiului efectuată la 100 de zile postoperator s-a observat refacerea conturului caracteristic al ambelor structuri, cu persistenţa orificiului corespunzător materialului de fixare.

De asemenea, prezenţa la indivizii lotului martor a modificărilor de densitate ale suprafeţei articulare s-a corelat cu decelarea în proporţii superioare a modificărilor de contur a suprafeţei articulare în proporţie mai mare comparativ cu indivizii lotului experimental. Astfel, această modificarea a fost detectată în 62,5% din cazuri prin FSR, 32,5% prin DR şi în proporţie de 100% prin intermediul CT în expunerea medio-laterală. În incidenţa cranio-caudală s-a redus doar numărul cazurilor decelate prin FSR (50%) comparativ cu datele obţinute în incidenţa medio-laterală.

Pe secţiunile CT şi imaginile 3D obţinute la 100 de zile postimplantare s-a observat la 25% din subiecţii lotului experimental (la care s-au fixat matrici pe trochleea femurală) încărcarea şi deformarea feţei laterale a acesteia, modificare care nu a fost identificată pe imaginile obţinute prin radiografie convenţională sau computerizată şi prin nicio tehnică imagistică la indivizii lotului martor.

Pe imaginile obţinute la 100 zile postimplantare la indivizii lotului experimental s-a observat poziţia normală a patelei în şanţul trochlear la 100% din cazuri prin intermediul tuturor tehnicilor utilizate. La indivizii lotului martor subluxaţia de patelă a fost decelată la 12,5% din indivizi prin tehnicile convenţionale (FSR şi DR) şi 25% prin CT / imagini 3D.

La examenul artroscopic al articulaţiei genunchiului a indivizilor lotului experimental s-a identificat dispunerea cartilajului nou format la nivelul suprafaţei articulare la o proporţie de 62,5% din cazuri. La 37,5% dintre subiecţi suprafaţa defectului a fost acoperită în totalitate cu cartilaj nou format, acesta corespunzând topografic ariei în care a fost aplicat scaffoldul şi prezentând culoare albă-sidefie, iar defectele a 62,5% din cazuri au fost acoperite parţial, în grade variabile, dinspre periferie spre centru.

La subiecţii lotului martor dispunerea cartilajului nou format la nivelul suprafeţei articulare s-a realizat numai în 12,5% din cazuri. Aspectul cartilajului nou format în zona defectului a fost la 12,5% din cazuri cartilajul a fost subţire şi cu suprafaţa excavată, la 50% din cazuri cartilajul subţire a prezentat suprafaţa denivelată, la 12,5% s-a format doar adiacent zonei mediane a două laturi ale defectului şi a prezentat un aspect îngroşat, iar în 25% din cazuri cartilajul a apărut erodat, cu evidenţierea osului devitalizat.

Decelarea în urma examenului artroscopic a gradului de acoperire a defectului cu cartilaj nou format şi a materialului de fixare, a culorii cartilajului, precum şi a aspectului marginilor constituie câteva elemente care atestă superioritatea artroscopiei în evaluarea leziunilor cartilajului articular comparativ cu celelalte tehnici imagistice utilizate în acest studiu.

Rezultatele obţinute în urma examenului artroscopic la indivizii lotului martor, care a evidenţiat aspectul cartilajului din zona cu defect (subţire cu suprafaţa escavată sau denivelată sau lipsa formării acestuia, cu evidenţierea osului neviabil), denotă capacitatea regenerativă scăzută a cartilajului articular în absenţa unui tratament specific.

Existenţa diferenţelor înregistrate în ceea ce priveşte proporţia cazurilor de subluxaţie decelate în urma executării incidenţei cranio-caudale cu genunchiul menţinut în extensie şi imposibilitatea aprecierii relaţiei patelă - şanţ trochlear în incidenţa medio-laterală ne permite să susţinem afirmaţiile existenţe în literatura de specialitate conform cărora rezultatele examenului radiografic sunt precise doar în cazul formei staţionare de luxaţie patelară deoarece, prin repoziţionarea patelei luxate în timpul manipulării articulaţiei în vederea examinării radiografice, pot apărea rezultate fals negative [167].

Având în vedere efectele negative ale fixării implanturilor încărcate cu condrocite sau a injectării acestora sub lambou periostal care au constat în apariţia leziunilor degenerative ale cartilajului articular în locurile de implantare a firelor [40], în acest studiu s-a recurs la fixarea centrală a implantului prin intermediul materialelor neresorbabile (şuruburi de titan / polietilenă) sau resorbabile (tije de acid poliglicolic) sau strict la injectarea sub formă de suspensie în spaţiul intraarticular.

Deşi scaffoldurile de colagen sau colagen – hidroxiapatită au asigurat în funcţie de tipul sau gradul de încărcare a suprafeţei pe care s-au implantat un suport mai mult sau mai puţin adecvat de creştere şi diferenţiere a condroblaştilor implantaţi, lipsa unor diferenţe între rezultatele obţinute pentru defecte tratate doar cu scaffolduri (neîncărcare cu celule) comparativ cu defecte martor (netratate) denotă lipsa beneficilor scaffoldurilor acelulare asupra vindecării defectelor osteocartilaginoase.

Rezultatele obţinute în acest studiu denotă că condroblastele nu au capacitatea de a induce vindecarea osoasă, ceea ce impune utilizarea altor tipuri celulare sau a mai multor tipuri celulare care prezintă potenţial de regenerare atât cartilajul, cât şi ţesutul osos subadiacent acestuia. Deformarea suprafeţei ţesutului refăcut pe suportul matricei de colagen – hidroxiapatită fixat pe defectele trochleei femurale impune utilizarea şi a altor suporturi stucturale care să permită refacerea defectelor osteocartilaginoase.

În studiul de faţă, defectele dispuse în zonele pe care se distribuie greutate corporală (condilul femural) au avut la indivizii lotului martor (la care s-au protezat defecte doar cu scaffolduri acelulare sau la care nu sa aplicat niciun tratament) o vindecarea necorespunzătoare.

O posibilă cauză a deformării şi încărcării marginii laterale a defectelor de pe trochleea femurală laterală sau medială pe care s-a implantat şi fixat matrice de colagen-hidroxiapatită poate fi constituită de acţiunea exercitată de patelă asupra sa, prin subluxaţia acesteia peste zona implantată pe parcursul realizării mişcărilor de flexie-extensie.

Deşi abordarea acestui mijloc de tratament s-a dovedit a fi promiţătoare, rămâne de o importanţă crucială îmbunătăţirea modului de fixare a implantului încât această tehnică să fie aplicabilă la cazurile clinice. Rămâne, de asemenea, necesitatea dezvoltării unui adeziv adecvat, care să permită o fixare corespunzătoare prin care să se elimine lezionarea suplimentară a osului subcondral. Aspectele biologice includ calitatea şi cantitatea de cartilaj produs, conectarea ţesutului format la cartilajul adiacent precum şi restaurarea osului subcondral.

4.3.1.6 Concluzii

Utilizarea şuruburilor de osteosinteză pentru fixarea scaffoldurilor nu a permis regenerarea completă a cartilajului peste suprafaţa acestora.

Implantarea în şanţul trochlear a membranelor cu condroblaste a fost urmată de o evoluţie favorabilă a procesului de vindecare, respectiv de refacerea defectului osteocondral într-o proporţie mare, dar cu o acoperire variabilă a materialului de fixare cu cartilaj regenerat.

Aplicarea pe trochleea femurală medială sau laterală a matricilor încărcate cu condroblaste cu o structură mai poroasă a determinat, sub influenţa solicitărilor biomecanice ridicate, deformarea suprafeţei defectului şi încărcarea feţei laterale a trochleei, modificare decelată doar pe imaginile CT, respectiv pe reconstrucţiile 3D ale articulaţiei genunchiului.


4.3.2 Evaluarea vindecării OCD a capului humeral prin tehnici imagistice


Dacă la 100 de zile postimplantare la indivizii lotului experimental nu mai sunt decelate modificări de contur ale capului humeral pe imaginile obţinute prin DR şi FSR în incidenţa medio-laterală cu umărul rotit spre interior.

La indivizii lotului martor la 100 de zile postimplantare s-au menţinut modificările de contur ale capului humeral decelate la 45 de zile postimplantare în incidenţa medio-laterală cu umărul rotit în interior atât prin FSR, cât şi prin DR.

La 85 de zile postimplantare, prin intermediul artrografiei s-a detectat prezenţa defectului subcondral aplatizat la indivizii lotului experimental în proporţii similare celor decelate în incidenţa medio-laterală cu umărul rotit spre exterior prin intermediul FSR şi DR (25%) şi în proporţie uşor crescută (50%) la indivizii lotului martor comparativ cu rezultatele obţinute prin FSR şi DR în incidenţa medio-laterală cu umărul menţinut în poziţie neutră (37,5%).

Pe CT şi reconstrucţiile 3D obţinute la 100 de zile postimplantare s-a observat persistenţa unor modificări fine ale conturului capului humeral la 100% din subiecţii lotului experimental datorită refacerii incomplete a leziunilor osului subcondral.

La subiecţii lotului martor, pe lângă persistenţa modificărilor de contur, s-a putut observa în proporţie de 100% persistenţa orificiul corespunzător materialului de fixare. În plus, faţă de modificările decelate prin intermediul celorlalte tehnici de investigaţie, prin intermediul CT / reconstrucţiei 3D s-a identificat prezenţa osteofitelor pe colul humeral la 12,5% din cazuri.

La examenul artroscopic al articulaţiei umărului a indivizilor lotului experimental s-a identificat dispunerea cartilajului nou format sub nivelul suprafaţei articulare la 87,5% din cazuri, deşi suprafaţa defectului a fost acoperită total la 100% din cazuri.

La subiecţii lotului martor, dispunerea cartilajului nou format la nivelul suprafeţei articulare s-a realizat în 37,5% din cazuri, în 50% din cazuri acesta a fost dispus sub nivelul suprafeţei articulare, iar în 12,5% acesta a fost foarte îngroşat şi dispus peste nivelul suprafeţei articulare. Comparativ cu indivizii lotului experimental, marginile defectului sunt neregulate în proporţie de 100%, iar în 37,5% din cazuri acestea sunt şi îngroşate.

Similar datelor existente în literatura de specialitate [459], prin intermediul CT s-au identificat formaţiuni subtile de ţesut osos nou (prezenţa osteofitelor pe colul humeral) mai uşor decât pe imaginile radiografice, datorită unei mai mari diferenţierii a densităţii fizice şi eliminării structurilor suprapuse pe secţiunile CT.

Deşi imaginile obţinute prin radiografie au permis evidenţierea defectului cartilajului articular şi a sclerozei osului din jurul defectului, acestea oferă puţine date legate de gravitatea leziunilor comparativ cu examinarea artroscopică. Dacă examinarea artroscopică a evidenţiat evoluţia favorabilă a vindecării cartilajului articular al capului humeral la subiecţii lotului experimental, la indivizii lotului martor a permis vizualizarea aspectului cartilajului din zona defectului, care este în cele mai multe cazuri foarte subţire, cu suprafaţa denivelată şi nu acoperă materialul de fixare decât în 50% din cazuri (deşi s-au folosit doar şuruburile de polietilenă şi tije de acid poliglicolic) şi prezintă margini neregulate.

Decelarea prin artrografie a unui număr redus de modificări de contur a capului humeral (rezultate în urma reducerii dimensionale a defectelor) la subiecţii lotului experimental comparativ cu datele obţinute prin CT / imagini 3D, denotă acurateţea destul de mică a acestei metode de investigaţie în identificarea leziunilor minore sau moderate de OCD raportată şi de alţi autori [464].

Utilizarea suspensiei de condroblaste pentru tratamentul defectelor induse în centrul capului humeral, deşi a fost urmată de formarea unei suprafeţe netede de cartilaj articular, care însă nu este dispusă la nivelul suprafeţei articulare, nu s-au soldat la 110 de zile cu vindecarea completă a zonei de defect, în principal datorită regenerării parţiale a osului subcondral, care a fost lezional în proporţie foarte mare (adâncime 4-5 mm).

Acest lucru sugerează posibilitatea regenerării cartilajului articular prin diferenţierea condrocitelor din condroblaştii implantaţi în momentul expunerii acestora într-un mediu adecvat, celulele având capacitatea de a repopula defectul şi de a produce o nouă matrice extracelulară.

Deşi acest lucru constituie situaţia ideală pentru o leziune a suprafeţei articulare strict limitată la cartilaj, utilizarea în acest studiu a defectelor articulare care implică şi osul subcondral reclamă transplantul de celule care sunt formatoare sau permit formarea şi a ţesutului osos.

4.3.2.6 Concluzii

Utilizarea suspensiei de condroblaste la subiecţii lotului experimental ca tratament specific în cazul defectelor capului humeral a fost urmată de o evoluţie favorabilă a vindecării cartilajului articular, dar însă nu completă, reflectată cel mai fidel în imaginile obţinute prin artroscopie.

Regenerarea incompletă a osului subcondral decelată în proporţie mică cu ajutorul tehnicilor imagistice convenţionale a fost identificată în proporţie net superioară prin intermediul CT / reconstucţiei 3D.

4.3.3 Evaluarea vindecării OCD a genunchiului prin intermediul analizei cinematice a locomoţiei


Evaluarea subiecţiilor s-a realizat la 95 de zile postimplantare prin intermediul sistemului APAS. Recuperarea parţială a tiparului cinematic de mişcare constatat în cazul articulaţiilor sănătoase, la care s-a asociat în unele cazuri accentuarea modificărilor decelate la articulaţiile cu OCD, denotă vindecarea incompletă sau defectuoasă a leziunilor cartilajului articular la indivizii ambelor loturi. Menţinerea dimensiunilor defectelor osteocartilaginoase sau chiar mărirea acestora în unele situaţii (apariţia osteolizei) la indivizii lotului martor, deformarea suprafeţei ţesutului regenerat şi neacoperirea materialului de fixare în unele cazuri la indivizii lotului experimental au determinat modificarea biomecanicii membrului toracic ca o adaptare în scop de protecţie faţă de durerea declanşată de aceste spine iritative.

4.3.3.1 Concluzii

Vindecarea incompletă a defectelor osteocondrale la indivizii celor două loturi este reflectată în menţinerea modificărilor din tiparul de mişcare, care au constat în:



La subiecţii lotul experimental:

- articulaţia genunchiului: mişcare redusă de extensie în faza de sprijin care se asociată pe curba de variaţie a vitezei şi cu extensia mai lentă a articulaţiei genunchiului, iar pe tiparul cinematic al articulaţiei contralaterale, reducerea mişcării de flexie la sfârşitul fazei de sprijin.

- articulaţia jaretului: reducerea mişcării de flexie la debutul ambelor faze ale pasului care este asociată cu menţinerea mărită a mişcării de extensie în faza de sprijin. Flexia s-a realizat mai lent la debutul ambelor faze ale mersului, iar extensia mai rapid în faza de sprijin. La articulaţia contralaterală s-a constatat mărirea mişcării de flexie la iniţierea fazei de sprijin şi reducerea celei de extensie pe parcursul fazei de sprijin. Flexia s-a realizat mai rapid în faza timpurie de sprijin, iar extensia mai lent pe parcursul fazei de sprijin;

- articulaţia şoldului: mărirea mişcării de extensie de la mijlocul până la sfârşitul fazei de sprijin.



La subiecţii lotului martor:

- articulaţia genunchiului: comparativ cu subiecţii lotului experimental s-a constatat menţinerea mărită a mişcării de flexie la debutul şi sfârşitul fazei de sprijin. La articulaţia contralaterală a genunchiului apare în plus şi reducerea uşoară a mişcării de flexie în faza timpurie de sprijin, care s-a asociat pe curba de variaţie a vitezei cu realizarea mai lentă a flexiei.

- articulaţia jaretului: apar modificări similare lotului experimental cu o singură excepţie, care constă în înregistrarea unei mişcări de flexie la debutul fazei de sprijin, similară aceleiaşi articulaţii, dar a animalelor sănătoase.

- articulaţia şoldului: apare în plus faţă de subiecţii lotul experimental reducerea mişcării de flexie la debutul fazei de suspensie.



4.3.4 Evaluarea vindecării OCD a capului humeral prin intermediul analizei cinematice a locomoţiei


Evaluarea subiecţiilor s-a realizat la 95 de zile postinjectare prin intermediul sistemului APAS. Menţinerea în cele mai mult cazuri a defectelor osteocondrale nemodificate, la care s-a adăugat pentru unii subiecţi dezvoltarea leziunilor degenerative, este pusă în evidenţă, de asemenea, prin menţinerea sau chiar agravarea modificărilor decelate la aceştia prin analiza cinematică a locomoţiei la 14 zile de la inducerea leziunilor de OCD. Adaptarea articulaţiei cu OCD a acestor indivizi s-a realizat inclusiv prin modificarea biomecanicii membrului contralateral.

4.3.4.1 Concluzii

Evoluţia favorabilă a procesului de vindecare a cartilajului articular la indivizii lotului experimental decelată prin examen artroscopic este confirmată de datele obţinute prin intermediul analizei cinematice a mersului, care a relevat persistenţa doar a unor mici abateri în raport cu tiparul cinematic al articulaţiei sănătoase, astfel:



- articulaţia umărului: reducerea uşoară a mişcării de extensie pe parcursul fazei de suspensie şi nemodificarea tiparului cinematic al articulaţiei contralaterale;

- articulaţia cotului: menţinerea mărită a mişcării de flexie în faza de sprijin, iar la articulaţia contralaterală, reducerea uşoară a extensiei în faza de sprijin;

- articulaţia carpului: flexie redusă în faza de suspensie.

La subiecţii lotului martor, mişcarea articulaţiilor membrului toracic s-a modificat odată cu trecerea timpului, afectând evident şi tiparul cinematic al articulaţiei contralaterale, astfel:



- articulaţia umărului: s-a constatat în plus faţă de lotul experimental creşterea mişcării de flexie în faza de sprijin.

- articulaţia cotului: menţinerea mărită a mişcării de flexie în faza de sprijin s-a asociat la indivizii acestui lot şi cu reducerea mişcării de extensie la sfârşitul fazei de sprijin, iar la articulaţia contralaterală cu reducerea mişcării de extensie în ambele faze ale pasului;

- articulaţia carpului: mărirea extensiei şi reducerea mişcării de flexie de la sfârşitul fazei de sprijin, iar la articulaţia contralaterală, diminuarea mişcării de extensie pe parcursul fazei timpurii - mijlocii de sprijin.

5. CONCLUZII FINALE

- Tomografia computerizată constituie o tehnică imagistică superioară atât radiografiei convenţionale, cât şi celei digitale în ceea ce priveşte evaluarea defectelor cartilajului articular care sunt însoţite şi de modificări la nivel subcondral. Obţinerea de imagini transversale permite localizarea exactă, precum şi stabilirea mărimii, formei şi dimensiunii defectelor, date care pot fi folosite prin reconstrucţie 3D în proiectarea de scaffolduri utilizate ulterior în tratamentul OCD. Acurateţea scăzută a tehnicilor imagistice convenţionale în decelarea leziunilor atipice ale cartilajului articular (trochleea femurală şi faţa laterală a capului humeral) în incidenţele standart utilizate pentru evaluarea subiecţilor cu deficienţe locomotorii impune evaluarea acestora prin intermediul tomografiei computerizate.



- Artrografia cu contrast indus este utilă pentru evidenţierea modificărilor articulare neidentificate pe radiografia convenţională. În lipsa unor tehnici superioare de diagnostic imagistic de tipul tomografiei computerizate, artrografia constituie o metodă eficientă de diagnosticare a leziunilor de OCD cu localizare tipică în articulaţia scapulo-humerală şi femuro-tibio-patelară la câine.

- Graţie proprietăţilor lor, tomografia computerizată şi artrografia prezintă o acurateţe ridicată în identificarea fragmentelor cartilaginoase mineralizate, respectiv a celor nemineralizate.

- Tehnica artroscopică permite decelarea modificărilor subtile ale cartilajului articular datorită posibilităţii de examinare completă şi detaliată a articulaţiilor. Imposibilitatea decelării modificărilor articulare prin radiografie convenţională sau computerizată şi prin CT impune examinarea structurilor articulare prin această tehnică.

- Radiografia digitală a permis o examinare mai bună a defectelor cartilajului articular al capului humeral comparativ cu cele ale trochleei femurale. Prelucrarea ulterioară a imaginilor obţinute prin radiografie digitală prin simpla ajustarea a luminozităţii a facilitat studiul defectelor articulare.

- Analiza cinematică crează un cadru obiectiv de evaluare a posibilităţii de restaurare a mişcărilor articulare normale după aplicarea procedurilor terapeutice chirurgicale sau medicamentoase, datorită capacităţii de identificare a modificărilor subtile în mişcările articulare, cu urmărirea evoluţiei în dinamică a acestora. Afectarea diferită a tiparului cinematic al tuturor articulaţiilor membrului bolnav, deşi permite stabilirea sediului articulaţiei afectate, necesită asocierea analizei cinematice cu o altă tehnică imagistică în scopul stabilirii afecţiunii ortopedice implicate în apariţia şchiopăturii.

- Persistenţa modificărilor cartilajului articular s-a corelat pozitiv cu menţinerea sau chiar accentuarea modificărilor tiparului cinematic specific al articulaţiilor.








Yüklə 174 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə