Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce



Yüklə 90,29 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix07.03.2017
ölçüsü90,29 Kb.
#10656

Sürekli Eğitim

Continuing Medical Education

Vitiligo Dışı Hipopigmentasyon Bozuklukları 



Hypopigmented Disorders Except Vitiligo

122


Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce:

Dr. Asena Çiğdem Doğramacı, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı,

Hatay, Türkiye E-posta: catahan85@yahoo.com

Özet

Çocuklardaki hipopigmentasyon bozuklukları çeşitli konjenital ve edinsel hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu hipopigmente

lezyonlar yaygınlıklarına göre generalize ve lokalize olmak üzere iki gruba ayrılabilir. Klinik bulgulardaki farklılıklar, pigment kaybının

derecesi, ilişkili morfolojik bulgular hastalıkların ayrımında kullanılan önemli göstergelerdir. Bu derlemede çocuklarda hipopigmentasyon

ile seyreden vitiligo dışındaki deri hastalıkları irdelenmektedir. (Türk derm 2011; 45 Özel Sayı 2: 122-6)

Anah tar Ke li me ler: 

Hipopigmentasyon, çocuk, vitiligo dışı



Sum mary

Hypopigmentation disorders in children can be due to a wide variety of congenital and acquired diseases. They can be classified on

the basis of lesion extent, and can generally be divided into disorders with localized or generalized lesions. Clinical findings,

comprising the degree of pigment loss and associated morphological findings are used to further distinguish the disorders. This

review deals with skin diseases with hypopigmentation other than vitiligo as the main clinical presenting feature in children. (Turk -

derm 2011; 45 Suppl 2: 122-6)



Key Words

: Hypopigmentation, pediatric, other than vitiligo

Türk derm-De ri Has ta lık la rı ve Fren gi Ar şi vi Der gi si, Ga le nos Ya yı ne vi ta ra f›n dan ba s›l m›fl t›r. 

Turk derm-Arc hi ves of the Tur kish Der ma to logy and Ve ne ro logy, pub lis hed by Ga le nos Pub lis hing. 

DOI: 10.4274/turkderm.45.s21

www.turk derm.org.tr

Asena Çiğdem Doğramacı 

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Hatay, Türkiye



Gi rifl

Melanositler melanin pigmenti yapmakla görevli hücrelerdir.

Melanositlerin fonksiyonlarının bozulması veya ortadan

kalkması hipopigmentasyon veya depigmentasyona yol

açar

1,2


. Çocuklardaki hipopigmentasyon bozuklukları çeşitli

konjenital ve edinsel hastalıklara bağlı olabilir. Hastanın

değerlendirilmesinde ailesel insidans, başlangıç yaşı ve

gelişim, medikasyon kullanımı, kimyasal maddelerle temas ve

sistemik bulguların varlığının irdelenmesi gerekir.  

Hipopigmente lezyonlar, generalize ve lokalize olmak üzere iki

gruba ayrılabilir.

Generalize Hipopigmentasyon Bozuklukları

Albinizm

Albinizm, tutulan dokulara göre ikiye ayrılabilir. Oküler albinizm

(OA) sadece gözlerin tutulduğu, okülokütanöz albinizm (OKA)

ise göz, deri ve saçın pigmentasyonunda yaygın bir azalmayla

karakterize melanin biyosentezi bozukluklarının herediter bir

grubudur. Albinizmin bütün formlarının prevalansı dünya

genelinde önemli ölçüde değişiklik göstermekle birlikte yaklaşık

17.000’de bir oranındadır

3



Oküler sistemdeki değişiklikler spesifik olup, tanısal önem



taşır. OKA ve OA’in bütün tiplerinde değişik derecelerde

konjenital nistagmus, fotofobi, irisin ve retinal epitelin

hipopigmentasyonu, foveal hipoplazi, kırma kusurları,

azalmış görme keskinliği ve bazen renkli görmede bozulma

vardır

4

. Albinizmde en temel değişiklik optik sistemde



görülür. Optik sinirlerin yanlış rotası, optik kiazmadaki aşırı

çaprazlaşma ile birlikte karakteristik bir bulgudur. Strabismus

ve azalmış stereoskopik görme ile sonuçlanır. Yanlış yönelimin

yokluğu albinizm tanısını dışlar. Ayrıca OKA’nın tüm

tiplerindeki görme keskinliğinde azalma ve oküler nistagmus

varlığı, OKA’yı konjenital hipopigmentasyonun diğer

formlarından ayırt ettirici özelliklerdir

5



OKA’nin klinik spektrumu değişiklikler gösterir. Orta derecedeki

formlarda (OKA1B, OKA2, OKA3 ve OKA4) uzun sürede bir miktar

pigment birikimi görülürken, OKA1A formunda yaşam boyu melanin

üretiminin komple yokluğu ile en şiddetli tipi olduğu görülür.



OKA 1: OKA1 kromozom 11q 14,3 üzerinde tirozin geni (TYR)’ndeki

mutasyonlarla oluşur. Otozomal resesiftir.

a-OKA 1A, tirozinaz enziminin hiç olmadığı en şiddetli formdur. Saç,

kirpikler, kaşlar ve deri beyazdır,  irisler açık renklidir ve daima tam

saydamdırlar. Görme keskinliği oldukça azalmıştır ve fotofobi

şiddetlidir. Pigment gelişmez ve amelanotik nevuslar mevcut olabilir.

Semptomlar yaşla değişiklik göstermez. 

b-OKA 1B’de tirozinaz aktivitesi azalmıştır. Yıllar içinde hasta biraz

koyulaşır (sarı-mutant albinizm).

c-OKA TS (Temperature sensitive)’de tirozinaz 35 derece altında

fonksiyon görebilir. Bu durumda ileri yaşlarda soğuk olan akral

bölgelerde bir miktar pigmentasyon gözlenir. 



OKA 2: P gen mutasyonu vardır ve bu sorumlu olan gen, kromozom

15q11.2-q12’de yerlesir Pigmentasyon normalden hiçe kadar

değişebilir, yenidoğan hemen daima pigmentli kıla sahiptir. Nevus ve

çiller yaygındır. İris rengi değişiklik gösterir ve OKA1A’da görülen

pembe gözler genellikle mevcut değildir. Görme keskinliği genellikle

OKA1’den daha iyidir. Görme aktivitesi 3/10’a erişebilir.



OKA 3 (Rufous albinizm): TRP-1 (Tirozinaz Related Protein 1)

mutasyonu mevcuttur. Sadece zencilerde tanımlanmış olup kırmızı

saça ve kırmızımsı kahverengi cilde sahip zenciler oluşur.

OKA 4: Yeni tanımlanmış bir OKA tipidir ve hastalıktan membran

ilişkili transporter protein gen sorumludur. Ancak fonksiyonu halen

tam olarak açığa kavuşmamıştır. OKA4 klinik bulgularla OKA2’den

ayırtedilemeyebilir.



OA: X’e bağlı geçiş paterni gösterir. Taşıyıcı kadınların funduslarında

çamur sıçramış fundus görünümü vardır. Hastaların deri biyopsisinde

makromelanozomların izlenmesi ile tanı konulur.

OKA’ da tanı karakteristik oküler semptomlarla birlikte saç ve derinin

hipopigmentasyonunun klinik bulgularıyla konur. Patolojik olarak

incelendiğinde epidermis ve kıl folliküllerinde melanosit sayısı

normaldir. Melanositlerin ve komşu keratinositlerin melanin içeriği,

pigmenter dilüsyonun derecesine bağlı olarak azalmış veya yoktur.

OKA prenatal tanısı da mümkün olan hastalıklardandır. Gebeliğin 10-

12. haftalarında koriyonik villus örnekleme (CVS)  veya daha ileri

haftalarda amniyosentezle elde edilen DNA’dan yararlanılarak OKA’in

prenatal tanısı da günümüzde mümkün olmaktadır.

Ayırıcı tanıda mental retardasyon varlığı ile giden OKA tip 2 mevcut

ise Prader-Willi ve Angelman sendromlarını düşünülmelidir. Kanama

diyatezi Hermansky-Pudlak sendromuna, yapısal göz ve nörolojik

anormallikler ise Cross sendromuna işaret eder. Chediak-Higashi

sendromu, Griscelli sendromu, Elejalde sendromu primer defektin

melanozom transferi olduğu gümüsümsü gri saç renkli sendromik

albinizm hastalıklarını temsil ederler. Ancak, melanin sentezi süreci

etkilenmediği için okülokutanöz albinizmden ayrılırlar.

1,5,6

Albinizmin primer tedavi yoktur. Fotosensitivite ve deri kanserleri



daima göz önünde tutulmalı dolayısıyla hastalara güneşten

koruyucular ve güneş gözlükleri önerilmelidir.



Chediak-Higashi Sendromu

Chediak-Higashi sendomu (CHS) çocuklarda seyrek görülen otozomal

resesif geçiş gösteren bir hastalıktır

1

. Değişen derecelerde parsiyel



okülokutanöz albinizm, nötropeni, kemotaksiste ve bakterisidal

aktivitede bozuklukluğun eşlik ettiği tekrarlayan pyojenik

enfeksiyonlar, trombosit yokluğuna bağlı kanamaya yatkınlık görülür.

CHS geni LYST ve CHS1 olarak adlandırılmış olup 1996 yılında

tanımlanmıştır ve 1q42-43’te lokalizedir

7

. CHS’li hastalarda



lökositlerdeki ve fibroblastlardaki lizozomlar, trombositlerdeki dens

yapılar, nötrofillerdeki azurofilik granüller ve melanositlerin

melanozom organellerinin sentezinden sorumlu ortak yolun

etkilendiğini gösterir şekilde genellikle daha büyük ve irregüler

morfolojiye sahiptirler. Büyük fakat az melanin içeren granüllerin

üretilmesi sonucu hematopoetik dokularda, saçlar, gözler, adrenal

bezler, deri, hipofiz, gastrointestinal organlar, periferik sinirlerde ve

diğer organlarda anormallikler ortaya çıkar

1,7

. Parsiyel albinizm,



gümüş açık renkli saç ve fotofobi ile genellikle erken infantil dönemde

fark edilir ve saç rengi açık renkten koyu kahverengiye kadar değişir,

fakat hepsi gümüşsü bir saç rengini gösterirler. Doğumdan hemen

sonra adenopati, apati, gingivit, miliaria, sarılık, ciddi piyodermi,

tekrarlayan akciğer infeksiyonları, tespit edilemeyen infeksiyona

rağmen ateş gibi belirtiler ortaya çıkmaktadır.  Hastaların büyük

çoğunluğu (%90) hayatın ilk 10 yılında pyojenik infeksiyon, hemoraji,

hızlanan fazda komplikasyonlar nedeniyle kaybedilir. %10’luk kısmı ise

ergenliğe kadar önemli hastalık geçirmez. Ancak progressif ağır

nörolojik komplikasyonlar nedeniyle başkalarına bağımlı hale gelirler.

Tanı için dev granüllerin lökositlerde ve onların kemik iliğindeki

prekürsörlerinde gösterilmesi gerekmektedir. Granüller peroksidaz

pozitiftir. Cilt biyopsileri genellikle normal olarak görülür, ancak

melanin makroglobülleri de görülebilir. Ultrastrüktürel incelemelerle

geniş anormal tip, stage IV melanozomlar tespit edilebilir

7

.



Hermansky-Pudlak Sendromu

Okülokütanöz albinizm, kanama diyatezi ve çeşitli organlarda seroid

lipofüksin birikimi ile karakterize otozomal resesif genetik hastalıktır.

Toplumda çok nadir görülmekle birlikte, Kuzeybatı Porto Riko’da

sıklığı yaklasık 1:1800’dir

8

. Hermansky-Pudlak sendromundan (HPS)



sorumlu 7 farklı gen defekti olduğu bilinmektedir. Gen kromozom

10q23 olarak 1995’te saptanmıştır. Bunun, organel-zar fonksiyonu ile

ilgili kalsiyum ATPaz aktivitesi veya kalsiyum kanal bütünlüğünde rol

oynadığı düsünülmektedir

9

. Hastaların deri, saç ve gözdeki pigment



dağılımı, yaşı ve etnik yapısına bağlı olarak çok önemli klinik

değişiklikler göstermekte olup, bazen sadece göz bulguları bulunabilir.

Deri ve kıl folikülü melanositleri elektron mikroskopi ile incelendiğinde,

bunların eşit düzeyde melanize melanozomlar içermediği görülmüştür.

İn-vitro ortamda kıl folikülü ile L-tirozinin işleme sokulmasıyla yapılan

kıl folikülü inkübasyon testi, bu kişilerdeki tirozinaz aktivitesi nedeniyle

pozitif olmakla birlikte, bunlardaki hipomelanizasyonun nedeni belli

değildir


10

HPS’de fotofobi, strabismus, azalmış görme keskinliği, translusent



irisler ve nistagmusu içeren göz bulguları mevcuttur. Deride minör

travmalarla morarmalar, epistaksis, jinjval kanama, postpartum

hemoraji ile seyredebilir. Bu sendromda tanı önemli olup, olgular

kanama riski yanında, granülomatöz kolit ve uzun dönemde pulmoner

fibroziz gelişmesi açısından risk altındadırlar. Fatal kanama riski

nedeniyle hastalara aspirin ve non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlardan

kaçınmaları önerilmelidir.

Griscelli Sendromu

Griscelli sendromu (GS), nörolojik anormallikler, immün yetmezlikle

birlikte görülen veya herhangi bir anormalliğin eslik etmediği gümüs

gibi saç rengi ile kendini gösteren nadir rastlanan otozomal resesif bir

hastalıktır

1

. CHS’dan farklı olarak GS’de granülositlerde dev granüllere



Asena Çiğdem Doğramacı

Vitiligo Dışı Hipopigmentasyon Bozuklukları

Türk derm

2011; 45 Özel Sayı 2: 122-6

123

www.turk derm.org.tr



rastlanmaz. Saçın mikroskopik incelemesinde karakteristik olarak kıl

şaftı boyunca dağılmış büyük pigment grupları görülür.

GS tip 1 gümüşümsü gri saç rengi, açık ten rengi, erken baslangıçlı ağır

psikomotor gerilik ve normal immün sisteme sahip hastaları temsil

etmektedir. Melanosit ve nöronal hücrelerde organel transportunu

düzenleyen, kromozom 15q21 üzerinde lokalize miyozin Va’da

(MYO5A) olusan bir mutasyon sonucu oluşur

11

. GS tip 2, gümüsümsü



gri saç rengi, deri ve iç organlarda sık infeksiyon, hızlanmış fazlı

hemofagositik lenfohistiyositoz ve primer nörolojik hastalığın söz

konusu olmadığı durumda değisken nörolojik defektlere sahip hastaları

temsil eder. Kromozom 15q21 üzerinde MYO5A geninden 1.6 cM’den

daha az uzakta localize Rab27a (RAB27A) geninde mutasyon sonucu

oluşur. GS tip 3, hastalığın sınırlı halini ifade eder ve saç ve deride

hipopigmentasyonla karakterizedir. Sinir sistemi ve immun sistemde

herhangi bir anormallik yoktur

11

. Gümüşümsü gri saç rengi GS dışında



CHS ve Elejalde sendromunda da görülür. Ancak CHS’de pigment

kümeleri küçüktür ve kıl saftı boyunca homojen dağılmıstır. Periferik

yaymada granülositler içinde dev granüller vardır

12



Elejalde Sendromu

Nöroektodermal melanozomal sendrom olarak da bilinen Elejalde

sendromu (ES) ilk olarak 1979 yılında gümüşümsü gri saç, bronz deri

rengi, santral sinir sisteminde ağır disfonksiyon ve normal immun

sistem şeklinde bildirilmiştir. Bazı yayınlarda ES’nin GS1 ile ilişkili veya

allelik olabileceği ileri sürülürken diğerlerinde farklı antiteler olduğu

yazılmıştır

12

. ES, MYO5A’ daki mutasyonlarla ilişkilidir, ancak gen



mutasyonu henüz tanımlanmamıştır.

Cross Sendromu

Cross sendromu (CS) albinizm, mikroftalmi, küçük ve opak kornea,

spastik yapı, zeka geriliği, kubbe damak, dişeti hipertrofisi ve skolyoz

bulgularından oluşan otozomal resesif genetik bir hastalıktır. Cross-

McKusick-Breen sendromu; oküloserebral hipopigmentasyon sendromu

olarak da bilinir

6

.

Fenilketonüri 



Otozomal resesif geçişli bir fenilalanin metabolizması bozukluğu olan

bu hastalıkta fenilalanini tirozine çeviren fenilalanin hidroksilaz enzimi

eksik ya da hiç yoktur. Proteinli gıdalarda bulunan fenilalaninin,

karaciğerde metabolize edilememesi sonucu fenilalanin ve

metabolitlerinin kan ve dokularda birikmesi sonucu klinik bulgular

görülür. Deri, saç ve gözlerde pigmentasyon azlığı, erken diyet

uygulanmazsa mental retardasyonla karakterizedir

2,13




Menkes Sendromu

Menkes sendromu (MS), prematür doğum öyküsü, genellikle ilk

aylarda başlayan hipotermi, hipotoni, beslenme güçlüğü, kusma,

konvülsiyon, yönde dismorfizm, ilerleyici nörolojik dejenerasyon,

depigmente ve anormal saç görünümü, vasküler yapı ve kemik yapıya

ait anomaliler ile karakterize X’e bağlı resesif kalıtılan bir hastalıktır.

Hastalık, bakır transporte eden ATPaz’ı kodlayan gendeki mutasyon

sonucu gelişir ve Xq12-q13’te yerleşir. Bu genin ürünü, bakır

transporte eden zar proteinidir ve disfonksiyonu barsak hücrelerinden

kan dolaşımına bakır geçişini önler. Bozulmuş lizil oksidaz ve tirozinaz

fonksiyonları deri bulgularına neden olur

1

.



Menkes hastalığında görülen tipik bulgular genellikle 3-6 ay arasında

belirginleşmekte ve tanı bu klinik bulgularla düşünülmektedir. Tanıyı

destekleyecek en önemli bulgular saç bulgularıdır. Doğumda normal

ya da seyrek olan saçların yerini üç hafta ile beş ay arasında kısa, ince,

kırılgan, açık renkte saçlar alır. Hastalarda saç renginde açılma,

yünümsü saç, pili torti ve trikoreksis nodoza görülebilmektedir.

Tirozinaz enzimi aktivitesinin bozulması tirozinden melanin sentezini

bozarak saçlarda pigment kaybına neden olmaktadır. 

Menkes hastalığında klinik bulgularla düşünülen tanı, serum bakır ve

seruloplazmin düzeyinde düşüklüğün gösterilmesiyle doğrulanır.

Prenatal tanı, amniotik hücre kültürlerinde ya da korion villus

örneklerinde bakır birikimin gösterilmesi ile yapılabilir. Taşıyıcı fetus da

bu yolla tanımlanabilir

14



Ektrodaktili-Ektodermal Displazi-Yarık Dudak/Damak Sendromu

(EEC Sendromu)

EEC sendromunda pigmenter dilüsyon ve iskelet defektleri birlikte

görülür. El ve ayaklarda “ısta koz-pençe (lobster claw)” deformiteleri

yarık dudak-damak sendromunun kolayca tanınmasını sağlar. Kutanöz

özellikler diffüz hipopigmentasyon ile saç ve derinin kuruluğudur

5

.



Nutrisyonel Bozukluklar

Uzun süreli total parenteral nutrisyon alan çocuklarda selenyum

eksikliğine bağlı olarak saç ve deride pigment kaybı bildirilmiş, bu

hastalarda selenyum tedavisi ile repigmentasyonun sağlandığı

gösterilmiştir.  Yine ciddi malnutrisyonu olan çocuklarda tirozinaz

enziminin bağlı olduğu bakır metabolizmasındaki bozukluk sonucu

saç ve derilerinde diffuz hipopigmentasyon bildirilmiştir

5



Lokalize Hipopigmentasyon Bozuklukları

Piebaldizm

Otozomal dominant kalıtılan, vitiligo benzeri amelanotik maküllerle ve

beyaz perçemle seyreden nadir görülen kongenital bir hastalıktır.

Kromozom 4q12’de yerleşmiş, C-kit veya CD117 geni olarak da bilinen

KIT proto-onkojenindeki mutasyon sonucu oluşur

15

. Bu genin protein



ürünü; tirozin kinaz reseptörüdür ve mast hücreleri, melanosit gibi

çeşitli hücrelerin plazma membranında yerleşir. Hastalığın klinik

bulguları ve fenotipik şiddeti, KIT genindeki bu mutasyonun yeri ile

ilişkilidir. Histopatolojik incelemede melanositler ve melaninin tam

yokluğu veya azalmış yoğunluğu görülür. 

Piebaldizmde lökodermal alanlar içerisinde hiperpigmente alanların

bulunması vitiligodan ayırt edilmesini sağlar. Bu lezyonlar sıklıkla baş,

gövde, kol ve bacaklarda orta hatta yerleşir, el ve ayak sırtlarında görülmez.

Piebaldizm doğumda varken ve sabit kalırken, vitiligo genellikle doğumda

ortaya çıkmaz ve oluştuktan sonra genişleyerek yayılır. Piebaldizmde deri

lezyonlarına nadir olarak heterokromi ve sağırlık eşlik edebilir. Dolayısıyla

piebaldizm tanısı, klinisyen için; Waardenburg sendromu ve Woolf

sendromu açısından uyarıcı olmalıdır. Hastalar mutlaka görme ve duyma

muayeneleri ile değerlendirilmelidirler. Piebaldizm ayrıca Ziprkowski-

Margolis sendromundan da ayırt edilmelidir

16



Waardenburg Sendromu

Waardenburg sendromu (WS) ilk kez 1951 yılında Waardenburg

tarafından tanımlanmış olup; ciltte ve irisde pigment bozukluğu,

sensorinöral işitme kaybı, distopia kantorum (iç kantusların laterale

yer değiştirmesi) ve saçta beyaz perçem ile karakterizedir

17

. Görülme



sıklığı açısından cinsler ve ırklar arasında fark yoktur. Bu sendromda

melanosit gelişimi için gerekli olan genlerde mutasyon izlenmekte ve

sonuçta melanosit gelişimi bozularak hastalık gelişmektedir.

WS'nun 4 alt grubu olup WS-Tip 1, otozomal dominant olarak geçer

ve vakaların %99’unda distopia kantorum saptanır. Vakaların tama

yakınında 2q35’de PAX3 mutasyonu tespit edilmiştir. Tip 2 yine

otozomal dominant geçer ancak bu tipte işitme kaybı ve heterokromi

Asena Çiğdem Doğramacı

Vitiligo Dışı Hipopigmentasyon Bozuklukları

Türk derm

2011; 45 Özel Sayı 2: 122-6

124


www.turk derm.org.tr

ön plandayken distopia kantorum saptanmaz veya nadirdir. Genetik

olarak heterojen bir grup olup %15 vakada 3p12,3-p14,1’de MITF

mutasyonu saptanır. Tip 3 (Klein-Waardenburg) sıklıkla sporadiktir.

PAX3 geninde mutasyon bildirilmiştir.  WS-1'deki bulgulara kas-iskelet

sistemi anormalliği eşlik eder. WS-4’de (Shah- Waardenburg

sendromu) ise EDN3 ve EDNRB genlerindeki mutasyon mevcut olup

Hirshsprung hastalığı WS-2'deki bulgularla beraberdir

18



Saç bulguları içinde beyaz perçem en sık görüleni olup hastaların

%17-58,4’ünde görülür

19

. Nadiren bunun rengi kırmızı, kahve veya



siyah olabilir. Ayrıca kirpik, kaş ve vücut kıllarında normalden erken

ağarma görülebilir. Ciltte hipopigmentasyon alanları veya normal cilt

üzerinde hiperpigmente maküller izlenebilir.

Tuberoz skleroz

Tuberoz skleroz (TS), tüm organlarda görülebilen ancak en sık deri,

beyin, göz, kalp ve böbrekleri etkileyen hamartomlar ile karakterize,

otozomal dominant geçiş gösteren herediter, nörokütanöz bir

hastalıktır. Yaygınlığı yaklaşık 6.000-12.000 canlı doğumda bir olarak

bildirilmektedir

20

. Sorumlu genler, TSC1 (hamartini kodlar) ve TSC2



(tuberini kodlar)’dir. Her iki gen ürününün de büyüme kontrol genleri

olduğu düşünülmektedir

21



Mental retardasyon, konvulsiyon ve sebase adenomlar TS’un klasik



klinik triadını oluşturur. Bölgesel alanlarda hipopigmente maküller

çoğunlukla doğuştan mevcut olup sıklıkla hastalığın ilk bulgusu olarak

görülür. Hipopigmente lezyonlar konfeti, ash-leaf şeklinde (dişbudak

ağacı yaprağı görünümü), poligonal, dermatomal veya yuvarlak

(mercimek büyüklüğünde) olabilir. Ancak diş-budak ağacı yaprağı

şeklinde olanları TS için daha tipiktir. Sendromun diğer deri bulguları

ise adenoma sebaseum, shagreen plakları, fibromlar (periungual,

subungual, oral), diffüz bronzlaşma ve kafeola makülleridir

22

. Epilepsi



nöbetleri ve mental retardasyon, fakomlar, papilla ödemi, optik atrofi,

optik diskte solukluk, beyin kalsifikasyon ve tümörleri, renal

fibroadenomlar, kalpte rabdomyomlar, kistikkemik defektleri,

hipotalamus, KC, pankreas, testis ve tiroid hamartomları tabloya eşlik

edebilen diğer sistem bulgularıdır.

Üç veya daha fazla hipopigmente makülleri olan bebeklerin olası TS

tanısı açısından takipleri önerilmektedir. Beyaz maküllere nöbetin de

eşlik etmesi TS ihtimalini artırır. Diş-budak ağacı yaprağı şeklindeki

maküllerin ayırıcı tanısında en önemli bozukluk nevus

depigmentozustur. Her ikisinde de histolojik bulgular nonspesifik olup

epidermiste melaninin yokluğu değil, azalması görülür dolayısıyla

ayrımı ancak klinik olarak yapılabilir. Tamamen sağlıklı bir infantta bir

veya iki hipopigmente makül olması tamamen TS’u dışlamamakla

birlikte (%10 olguda tek bir hipopigmente makül şeklinde görülebilir),

nevus depigmentozus tanısı daha muhtemeldir. Vitiligo ve

piebaldizmde fonksiyon gören melanositler olmadığından klinik olarak

saf beyazdır ve Wood ışığı ile berrak beyaz olarak görülürler. Bu

durum nevus depigmentozus ve tuberoz sklerozdakinin tersidir.



Nevus Depigmentozus

Nevus depigmentozus (ND) genellikle doğumda mevcut olan iyi sınırlı

hipomelanoz olarak bilinir ve yaşam boyunca nisbi boyutunu ve

dağılımını korur. Çoğunlukla gövde ve ekstremitelerin proksimalinde,

tek taraflı ve dermatomal yerleşimli, orta hattı geçmeyen düzensiz

kenarlı hipopigmentasyonla karakterizedir. Bazı otörler ilk ortaya

çıkışını farklı yaşlarda bildirmişlerdir, bunun nedeni muhtemelen,

infantların ya da küçük çocukların bronzlaşmamış olması ve ND

lezyonlarının renk kontrastının görülebilir hale geçememiş olması

olabilir. ND sporadik olarak oluşur ve bilinen bir kalıtım biçimi veya

ailesel yatkınlığı yoktur

23

. Lezyonel deride yapılan histolojik



çalısmalarda, perilezyonel deriye göre melanozom yoğunluğunda

belirgin azalma ancak melanosit sayısında değişken sonuçlar

gözlenmiştir. ND’nin patofizyolojisinin fetal melanositlerdeki gelişimsel

bir defekte, özellikle melanositlerden keratinositlere melanozom

transferindeki bir defekte bağlı olabileceği düşünülmektedir

24

.



Lezyonlar homojen bir şekilde hipomelanotiktir ve Wood ışığı

muayenesinde, vitiligoda görülen tebeşir beyazı belirginleşmenin

aksine lezyonda kirli beyaz bir belirginleşme gözlenir. ND’li hastaların

çoğunda tek lezyon olduğu bildirilmiştir. Ayırıcı tanıda vitiligo,

idiyopatik guttat hipomelanozis, tuberoz skleroz, Ito hipomelanozu ve

nevus anemikus düşünülmelidir. Vitiligo ND’den akkiz bir hastalık

olması homojen süt ya da tebeşir beyazı rengi ve keskin sınırlarıyla

ayrılır. Vitiligodaki amelanotik maküller, özellikle normalde

hiperpigmente olan ve tekrarlayan friksiyon ve travmaya maruz kalan

bölgeleri tutar. Vitiligonun doğal süreci tahmin edilemez, ancak sıklıkla

ani baslangıç gösterir, bir süre ilerleme ve sonra stabil kalma süreci

olur. Histolojik olarak vitiligo genellikle deri pigmentine tam kayıp ve

melanositlerin tamamen yoksun olduğu iyi sınırlı lezyonlarla

karakterizedir. İdiopatik guttat hipomelanozis daha ileri yaşlarda,

ekstremitelerin güneşe maruz kalan ekstansör bölgelerinde birkaç ya

da çok sayıda keskin sınırlı beyaz maküllerle karakterizedir. ND,

segmental tuberoz sklerozdan diğer hipomelanotik maküller, diğer

deri bulguları ve nörolojik bulgularının olması ile ayırd edilebilir.

ND’nin tersine Ito hipomelanozu genellikle sistemik anomaliler ile

birliktedir. Nevus anemikus ise kenarları diaskopi ile belirsiz, lokalize

vazokonstrüksiyon ile karakterizedir

25



Nevus Anemikus

Damar bozukluğuna bağlı olarak geliştiği düşünülen, konjenital, ailesel

olmayan bir anomalidir. NA normal sağlıklı bir kiside izole bir bulgu

olmakla birlikte nadiren nörofibromatoz gibi genodermatozlar veya

vasküler malformasyonlar ile birlikte görülebilir. Nevüs anemikus

lezyonlarına lam ile baskı uygulandığında normal deri ile lezyonlu deri

arasındaki renk farklılığının ortadan kaybolduğu görülür. Lezyon sert

bir cisimle çizildiğinde eritem oluşmaması ve Wood ışığı ile görünmez

hale gelmesi önemli bir özelliğidir

25



Ito’ nun Hipomelanozu

Ito hipomelanozu (IH) Blaschko çizgilerini takip eden düzensiz sınırlı

girdapsı hipopigmente çizgilenmeler ve plaklarla karakterize

nörokutan bir hastalıktır. Kız erkek oranı yaklaşık 2,5:1 dir. IH

olgularında pigmente lezyonlar doğumda fark edilebileceği gibi

çocukluk döneminde de belirginleşebilir. İnkontinensiya pigmenti

olgularından farklı olarak inflamasyon ya da verrüköz değişiklikler

saptanmaz. Karakteristik girdap benzeri, lineer ya da yama tarzı

lezyonlar dışında, dama tahtası paterni, zosteriform veya dermatomal

tutulum gösteren olgular da gözlenmiştir. Mental retardasyon,

epilepsi, strabismus, hipertelorizm, konuşmada gecikme, kulaklarda

malformasyon, kolbacak uzunluklarında orantısızlık, eozinofili ve

terleme gibi deri dışı nörolojik ve kas-iskelet sistemi anormallikleri

tabloya eşlik edebilen diğer bulgulardır

26

.  


Inkontinentia Pigmenti

X’e bağlı dominant geçiş gösteren ve lineer tarzda cilt lezyonlarıyla

karakterize bir hastalıktır. İP %95 oranında kız çocuklarda ortaya

çıkarken, mutasyona uğramış X kromozomunu taşıyan erkek çocuklar

ise çoğunlukla ölürler. Hastalıkta ilk ortaya çıkanlar genellikle deri

Asena Çiğdem Doğramacı

Vitiligo Dışı Hipopigmentasyon Bozuklukları

Türk derm

2011; 45 Özel Sayı 2: 122-6

125


www.turk derm.org.tr

bulguları olup olguların %90’ından fazlasında rastlanır ve dört

dönemde incelenirler. Bunlar arasında birinci dönemde eritem, püstül,

Blaschko çizgileri boyunca vezikül ve büller; ikinci dönemde keratotik

papül veya plaklar, verrüköz lezyonlar;  üçüncü dönemde Blaschko

çizgileri boyunca hiperpigmente çizgiler; dördüncü dönemde ise

hipopigmentasyon, atrofi ve skar dokusu tipiktir

27,28



Hipopigmente Mikozis Fungoides



Mikozis fungoides primer kutanöz T-hücreli lenfomaların en sık görülen

tipidir. Mikozis fungoides primer olarak erişkinlerde görülürken,

hipopigmente tipi daha çok çocuklarda ve genç erişkinlerde

görülmektedir. Mikozis fungoidesin hipopigmente lezyonları tek başına

olabileceği gibi, eritematöz makül, plak veya tümörlerle birlikte olabilir.

Klinik olarak hipopigmente mikozis fungoidesin ayırıcı tanısında vitiligo,

atopik dermatit, pitriazis likenoides kronika, postinflamatuvar

hipopigmentasyon, lepra, tinea versikolor ve pitriazis alba

düşünülmelidir. Hipopigmente mikozis fungoidesin tanısı ancak klinik ve

patolojik korelasyon ile konulabilir

29



Pitriazis Alba



Pitriazis alba (PA), her iki cinste eşit oranda ve sıklıkla atopik çocuklarda

ve gençlerde görülen bir hipomelanozdur. PA’nın egzamatöz bir

dermatit olduğu ve hipomelanozun da postinflamatuar olduğu

düşünülmektedir. Tipik lezyon çoğunlukla koyu deri rengine sahip

kişilerde, sınırları keskin olmayan soluk pembe veya açık kahverengi

yuvarlak bir maküldür. Eritem zamanla solar, renk beyaza dönüşür, ince

bir kepek eşlik edebilir. Yüz, özellikle alın orta kısmı, yanaklar, göz ve

ağız çevresi sık tutulur, ancak boyun, gövde, sırt, ekstremiteler ve

skrotumda da lezyonlar görülebilir. Genellikle asemptomatiktir, bazen

yanma ve kaşıntı olabilir. Yaşla gerileme eğilimindedir. Atopik zemini

olanlarda yaygın ve uzun seyirli olabilir. Belirsiz sınırı, ince skuamı ve

grimsi beyaz rengi ile vitiligodan ayrılabilir

30

.  


Tinea Versikolor

Tinea versikolor (TV),  lipofilik bir maya olan Malassezia furfur ile meydana

gelen, epidermisde sebase glandların bulunduğu yerlerdeki stratum

corneum’un bir infeksiyonudur. TV, daha çok sıcak ve nemli iklimlerde

yaşayanlarda görülür, bu yüzden her yaz tekrarlayabilir. Genellikle gövde,

boyun ve kollarda küçük yuvarlak veya oval sınırları belirgin

hiperpigmente veya hipopigmente maküler lezyonlar şeklinde görülür.

Lezyonlar birleşmeye eğilimlidir ve üzerinde ince skuamlar vardır. Yamaları

çevresindeki cilt daha pembe, bakırımsı kahverengi veya soluk olabilir.

Çocuklarda özellikle yüz tutulumu sık görülür. Üzeri skuamlı lezyonlardan

yapılan kazıntı materyalinin KOH ile hazırlanıp, mikroskopta incelenmesi

ile tanı konulabilir. Ayrıca wood ışığı ile lezyonda sarı-yeşil bir floresans

oluşması tinea versikoloru destekleyen bir bulgudur.

Kay nak lar

1.

Bolognia JL: Disorders of hypopigmentation and hyperpigmentation.



Textbook of Pediatric Dermatology. Ed. Harper J, Oranje A, Prose N. Oxford,

Blackwell science, 2000;837-79.

2.

Ruiz-Maldonado R: Hypomelanotic conditions of the newborn and infant.



Dermatol Clin 2007;25:373-82.

3.

Witkop CJ: Albinism: hematologic-storage disease, susceptibility to skin



cancer, and optic neuronal defects shared in all types of oculocutaneous and

ocular albinism. Ala J Med Sci 1979;16:327-30.

4.

King RA, Summers CG: Albinism. Dermatol Clin 1988;6:217-28.



5.

Tey HL: A practical classification of childhood hypopigmentation disorders.

Acta Derm Venereol 2010;90:6-11. 

6.

Scheinfeld NS: Syndromic albinism: a review of genetics and phenotypes.



Dermatol Online J 2003;9:5. 

7.

Doğan M, Açıkgöz M, Bay A, ve ark: Chediak-Higashi sendromu. Nobel Med



2009;5:65-7.

8.

Gahl WA, Brantly M, Kaiser-Kupfer MI, et al: Genetic defects and clinical



characteristics of patients with a form of oculocutaneous albinism

(Hermansky-Pudlak syndrome). N Engl J Med 1998;338:1258-64. 

9.

Harrison C, Khair K, Baxter B, et al: Hermansky-Pudlak syndrome: Infrequent



bleeding and first report of Turkish and Pakistani kindreds. Arch Dis Child

2002;86:297-301.

10. Nguyen T, Wei ML: Characterization of melanosomes in murine Hermansky-

Pudlak syndrome: Mechanisms of hypopigmentation. J Invest Dermatol

2004;122:452-60.

11. Sanal O, Yel L, Kucukali T, et al: An allelic variant of Griscelli disease:

presentation with severe hypotonia mental-motor retardation, and

hypopigmentation consistent with Elejalde syndrome (neuroectodermal

melanolysosomal disorder). J Neurol 2000;247:570-2.

12. Bahadoran P, Ortonne JP, Ballotti R, de Saint Basile G: Comment on Elejalde

syndrome and relationship with Griscelli syndrome. Am J Med Genet

2003;116:408-9.

13. Walter JH: Late effects of phenylketonuria. Arch Dis Child 1995;73:485-6.

14. Gu YH, Kodama H, Sato E, et al: Prenatal diagnosis of Menkes disease by

genetic analysis and copper measurement. Brain Dev 2002;24:715-8.

15. Chong KL, Common JE, Lane EB, Goh BK: A novel mutation in the kinase

domain of KIT in an Indian family with a mild piebaldism phenotype. J

Dermatol Sci 2010;59:206-9.

16. More V, Sharma R, Thomas V: Piebaldism. Indian Pediatr 2011;48:665-6.

17. Arca E, Özkan I, Taştan HB, Gür AR: İki Waardenburg Sendromu Olgusu.

Türkderm 2006;40(Özel Ek B):B64-7.

18. Tachibana M, Kobayashi Y, Matsushima Y: Mouse models for four types of

Waardenburg syndrome. Pigment Cell Res 2003;16:448-54.

19. Krishtul A, Galadari I: Waardenburg syndrome: case report. Int J Dermatol

2003;42:651-2. 

20. Osborne JP, Fryer A, Webb D: Epidemiology of tuberous sclerosis. Ann N Y

Acad Sci 1991;615:125-7.

21. Tomasoni R, Mondino A: The tuberous sclerosis complex: balancing

proliferation and survival. Biochem Soc Trans 2011;39:466-71.

22. Sener S, Sasmaz S: Segmental tuberous sclerosis in a patient presenting as

unilateral facial angiofibromas, periungual fibromas and Shagreen patch. Eur

Rev Med Pharmacol Sci 2011;15:980-2.

23. Lee HS, Chun YS, Hann SK: Nevus depigmentosus: clinical features and

histopathologic characteristics in 67 patients. J Am Acad Dermatol

1999;40:21-6.

24. Kim SK, Kang HY, Lee ES, Kim YC: Clinical and histopathologic characteristics

of nevus depigmentosus. J Am Acad Dermatol 2006;55:423-8.

25. Lai LG, Xu AE: In vivo reflectance confocal microscopy imaging of vitiligo,

nevus depigmentosus and nevus anemicus. Skin Res Technol 2011;17:404-

10.


26. Ruiz MR, Toussaint S, Tamayo L, et al: Hypomelanosis of Ito: diagnostic

criteria and report of 41 cases. Pediatr Dermatol 1992;9:1-10.

27. Berlin AL, Paller AS, Chan LS: Incontinentia pigmenti: a review and update on

the molecular basis of pathophysiology. J Am Acad Dermatol 2002;47:169-

87; quiz 188-90.

28. Happle R: A fresh look at incontinentia pigmenti. Arch Dermatol

2003;139:1206-8.

29. Ardigo M, Borroni G, Muscardin L, et al: Hypopigmented mycosis fungoides

in Caucasian patients: A clinicopathologic study of 7 cases. J Am Acad

Dermatol 2003;49:264-70.

30. Jadotte YT, Janniger CK: Pityriasis alba revisited: perspectives on an enigmatic

disorder of childhood. Cutis 2011;87:66-72.

Asena Çiğdem Doğramacı

Vitiligo Dışı Hipopigmentasyon Bozuklukları

Türk derm

2011; 45 Özel Sayı 2: 122-6



126

www.turk derm.org.tr



Yüklə 90,29 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin