1 Sindromul de condensare a tesutului pulmonar neretractil Definiţie

8)Sindromul de distensie alveolară (emfizemul pulmonar)

Definiţie: EP este o stare patologică ireversibilă, caracterizată prin:

Anatomic:

• 
  Creşterea peste normal a spaţiilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale
  
• 
  Dilatarea şi/sau distrugerea pereţilor alveolari
  
• 
  Pierderea elasticităţii pulmonare
  
• 
  Creşterea peste normal a spaţiilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale
  

Funcţional :

• 
  creşterea volumului pulmonar rezidual
  

Clinic :

• 
  dispnee
  

Etiologia EP:

În unele cazuri etiologia este evidentă:

• 
  După eforturi fizice intense şi prelungite poate apare emfizem acut
  
• 
  Obstacole la nivelul arborelui traheo-bronşic pot produce secundar emfizem obstructiv
  

Cauzele pot fi de origine exogenă sau endogenă.

Printre factorii etiologici se numără:

• 
  Fumatul
  
• 
  Poluarea atmosferică
  
• 
  Infecţiile pulmonare
  
• 
  Predispoziţie familială
  
• 
  Mecanisme imunologice
  

Emfizemul obstructiv

Apare cel mai frecvent la indivizii de peste 50 ani. Cauza este –obstrucţia bronşică;

Emfizemul obstructiv difuz frecvent însoţeşte bronşita cronică obstructivă.

Clinic se caracterizează prin debut insidios.

Tabloul clinic în sindromul de emfizem pulmonar

Principalele simptome sunt:

-Dispneea

-Tusea

Dispneea

• 
  Dispneea este simptomul dominant şi cel mai constant
  
• 
  Apare iniţial la efort, apoi se accentuiază, devenind severă, permanentă, exacerbată de episoadele de infecţie bronşică
  
• 
  Dispneea este de tip expirator
  

Tusea

• 
  Precede dispneea cu ani de zile
  
• 
  Poate fi productivă (deoarece se asociază şi bronşita cronică), dar poate fi şi neproductivă
  
• 
  Este declanşată de contactul cu aerul rece, fum, pulbere
  

Examenul fizic în sindromul de emfizem pulmonar

• 
  Cianoză difuză (în EP obstructiv)
  
• 
  Turgescenţa venelor jugulare
  
• 
  Inspecţia – torace emfizematos sub formă de butoi: spaţii intercostale lărgite, coaste orizontalizate, unghi epigastral obtuz; fosele supraclaviculare vor fi şterse sau bombate,
  

• 
  “Scurtarea” gîtului datorită ascensiunii sternului şi claviculelor;
  
• 
  Palparea – cutia toracică rigidă; diminuarea freamătului vocal
  
• 
  Percuţia comparativă – hipersonoritate pulmonară (sunet de cutie) ;
  
• 
  la percuţia topografică: mărirea în dimensiuni a pulmonilor, coborîrea limitelor inferioare şi mobilitatea scăzută a lor; ridicarea limitelor superioare ; lărgirea cîmpurilor Kroning
  
• 
  Auscultaţia - murmurul vezicular va fi diminuat; expirul prelungit; pot fi prezente raluri sibilante (mai rar ronflante) răspîndite difuz.
  

Examenul radiologic în EP obstructiv

• 
  Toracele este cu diametre crescute, coaste orizontalizate, diafragmul coborît, hipertransparenţă pulmonară şi hiluri accentuate
  

Probe funcţionale respiratorii în EP obstructiv

• 
  Volum rezidual crescut
  
• 
  VEMS – scăzut
  
• 
  Indicele Tiffeneau scăzut (sub 50%)
  
• 
  CVP scăzută
  

ECG în emfizem pulmonar obstructiv

• 
  Unda P “pulmonale”
  
• 
  Semnele de hipertrofie a ventricolului drept
  

EcoCG

• 
  creşterea presiunii în artera pulmonară
  

Complicaţiile EP obstructiv

• 
  Pneumotorax spontan
  
• 
  Cord pulmonar cronic
  
• 
  Acidoză respiratorie – manifestată clinic prin dispnee, tahicardie, tendinţă la colaps, tulburări psihice, contracţii musculare, hiporeflexie, uneori comă.
  

Emfizemul circumscris (bulos)

• 
  Este o formă localizată de emfizem; este localizat la un lob, segment sau subsegment.
  
• 
  Se datorează unor obstrucţii bronşice localizate (inflamaţie, tumoare, corp străin). Este caracterizat prin prezenţa în plămînî a unor bule mai mari sau mai mici, care apar prin supradistensia şi ruperea pereţilor alveolari, aerul acumulîndu-se în exces în anumite alveole.
  

Complicaţii:

• 
  Suprainfectarea bulelor de emfizem
  
• 
  Compresii pe parenchimul pulmonar de vecinătate
  

Emfizemul neobstructiv

Poate fi

1. 
   Compensator
   
2. 
   Senil (scleroatrofic)
   
3. 
   Emfizem ce coexistă cu deformări toracice
   

EP neobstructiv compensator (vicar)

• 
  este caracterizat prin hiperdistensie alveolară compensatorie unor leziuni pulmonare, distrucţie sau rezecţie a unor mase de parenchim pulmonar
  
• 
  el constă în distensia tuturor cavităţilor alveolare disponibile
  

EP senil (scleroatrofic)

• 
  Reprezintă un proces “fiziologic” de involuţie, nu prezintă acuze subiective; diagnosticul se stabileşte la examenul fizic.
  
• 
  Plămînul vîrstnicului are un grad de atrofie difuză; el conţine o cantitate mai mare de aer decît cel al tînărului, datorită reducerii elasticităţii cutiei toracice prin:
  

• 
  Calcificarea cartilagelor costale
  
• 
  Cifoza toracică
  
• 
  Rigiditatea articulaţiilor costovertebrale
  
• 
  Hipotonia şi atrofia musculaturii toracice
  
• 
  Reducerea elasticităţii pulmonare prin alterarea ţesutului elastic.
  

În aşa situaţie ventilaţia pulmonară este redusă, fără să existe obstrucţie.


9)Sindroamele pleurale:

Sindromul de pleurită

Definiţie – pleurita este formarea depunerilor de fibrină cu sau fără acumularea de lichid intrapleural cu caracter de exudat, consecutiv unui proces inflamator al foiţelor pleurale.

Pleurita nu reprezintă o boală de sinestătătoare, ci este o stare patologică, care complică evoluţia diferitor procese patologice în plămîn, mediastin, diafragmă şi spaţiile subdiafragmale.
Etiologia

Pleuritele se împart în 2 grupe mari:

1. 
   Infecţioase, legate de invazia pleurei cu agenţi patogeni;
   
2. 
   Neinfecţioase, în care procesul inflamator în pleură apare fără participarea directă a microorganismelor patogene.
   

Din factorii etiologici infecţioşi o mare însemnătate au agenţii pneumoniilor şi supuraţiilor pulmonare acute (pneumococii, stafilococii), care foarte frecvent se complică cu un proces inflamator în pleură. O cauză importantă în apariţia pleuritelor este şi micobacteria tuberculoasă (tbc).

Pleuritele neinfecţioase - reprezintă inflamaţia pleurei cauzată de procese hemoragice în cavitatea pleurală, în consecinţa următoarelor cauze:

• 
  traumatismelor toracice
  
• 
  pătrunderii fermenţilor pancreasului în cavitatea pleurală ca rezultat al pancreatitei acute.
  

• 
  diseminării pleurei cu celule canceroase;
  
• 
  diferitor colagenoze cum este reumatizmul;
  
• 
  unor boli de sînge (leucemii, limfogranulematoză, diateze hemoragice)
  

Patogenia

• 
  În pleurita infecţioasă pătrunderea microorganismelor în cavitatea pleurală poate fi din focarele pulmonare, localizate subpleural.
  
• 
  Poate fi şi pe cale limfogenă, hematogenă şi prin infectarea directă a pleurei din mediul înconjurător la traumatizme toracice.
  

În pleuritele tuberculoase

Sensibilizarea organismului are loc sub acţiunea procesului specific tbc evoluat precedent, şi pătrunderea repetată în organism a micobacteriilor tbc duce la reacţie hiperergică a pleurei cu acumularea rapidă în cavitatea pleurală a exudatului.

Aceste pleurite se numeasc infecţios- alergice.
Gradul procesului infecţios în cavitatea pleurală depinde de:

• 
  Gradul infectării şi particularităţile microbiene
  
• 
  Particularităţile reactivităţii locale şi generale ale organismului
  

Clasificarea pleuritelor

După etiologie:

• 
  Infecţioase
  
• 
  Neinfecţioase
  

După particularităţile anatomo-morfologice:

• 
  Pleurita uscată (fibrinoasă, seroasă)
  
• 
  Pleurita (pleurezia) exudativă
  

Pleurita fibrinoasă-uscată

• 
  Se caracterizează prin inflamaţia pleurei cu prezenţa de depozite exudative fibrinoase pe foiţele pleurale, neînsoţite de acumulări de lichid pleural.
  

Pleurezia exudativă

• 
  Se caracterizează prin inflamaţia pleurei însoţită de acumularea lichidului inflamator (a unui exudat) în cavitatea pleurală.
  

În dependenţă de caracterul exudatului deosebim:

1. 
   Pleurita seroasă (mai frecvent în tbc);
   
2. 
   Sero-fibrinoasă (în tbc, pneumonii, colagenoze, infarct pulmonar);
   
3. 
   Hemoragică (se întîlneşte în neoformaţiuni maligne ale pleurei, tbc, diateze hemoragice);
   
4. 
   Purulentă (în afecţiunile prin microorganisme piogene, mai rar tbc);
   
5. 
   Eozinofilică (în reumatizm);
   
6. 
   Colesterolică (în exudatele incapsulate învechite ale cavităţii pleurale);
   
7. 
   Chiloasă (exudatul aminteşte aspectul laptelui, caracteristic pentru leziunile vaselor limfatice).
   

După evoluţie deosebim:

• 
  pleurite acute,
  
• 
  pleurite subacute,
  
• 
  pleurite cronice
  

După prezenţa sau nu a aderenţelor, care delimitează exudatul:

• 
  Difuze
  
• 
  Închistate, care după localizare se împart în:
  

1. Apicale

2. Costomarginale

3. Diafragmale

4. Mediastinale

5. Interlobare
Pleurita uscată (fibrinoasă)

Tabloul clinic

• 
  Etiologia – în cele mai frecvente cazuri reacţia inflamatorie din partea pleurei este cauzată de exacerbarea tuberculozei.
  
• 
  Alte cauze sunt procese inflamatorii în plămîni – pneumoniile, supuraţiile pulmonare; colagenozele, infarctul pulmonar, neoplazme pulmonare.
  

Acuzele bolnavilor

• 
  Durere în regiunea toracică de intensitate mare, care se accentuiază la inspiraţie profundă şi tuse.
  
• 
  Tuse uscată (cauzată de iritarea pleurei)
  
• 
  t corpului subfebrilă
  
• 
  Slăbiciune generală
  

Examenul obiectiv

Inspecţia: poziţia bolnavului forţată în decubit lateral (pe partea lezată, pentru a micşora excursia cutiei toracice); rămînerea în urmă în actul de respiraţie a hemitoracelui afectat,

Palpare : rămînerea în urmă în actul de respiraţie a hemitoracelui afectat,

La percuţie: sunetul percutor este clar pulmonar, schimbări deosebite nu depistăm, în afară de micşorarea mobilităţii limitei inferioare din partea lezată.

Auscultaţia plămînilor: Din partea lezată – murmur vezicular diminuat şi + frotaţie pleurală.

Frotaţia pleurală trebuie diferenţiată de raluri subctrepitante (umede) şi crepitante (crepitaţie).

1. 
   Frotaţia pleurală se auscultă atît în inspir, cît şi în expir; pe cînd crepitaţia numai la topul inspiraţiei.
   
2. 
   După expectoraţie (tuse) ralurile deseori se schimbă din cauza eliminării exudatului din bronhii, pe cînd frotaţia pleurală şi crepitaţia rămîn neschimbate.
   
3. 
   Dacă apăsăm cu stetoscopul asupra cutiei toracice, frotaţia pleurală se accentuiază pe cînd crepitaţia şi ralurile - nu.
   
4. 
   La imitarea respiraţiei cu gura şi nasul închişi, din cauza mişcării insuficiente a aerului prin bronhii ralurile şi crepitaţia nu se formează şi nu apar, pe cînd frotaţia pleurală continuă să se ausculte.
   
5. 
   Frotaţia pleurală se auscultă mai aproape de suprafaţa cutiei toracice decît crepitaţia şi ralurile.
   

Datele examenului paraclinic

Radiologic se determină:

• 
  Limitarea mişcării cupolei diafragmei
  
• 
  Reducerea apoliscenţei în regiunea sinusurilor din partea lezată
  

Hemoleucograma:

• 
  Leucocitoză moderată
  
• 
  Mărirea moderată a vitezei de sedimentare a eritrocitelor
  

Evoluţia pleuritei uscate

• 
  Este de la cîteva zile pînă la 2-3 săpt.
  
• 
  Evoluţie mai îndelungată e caracteristică pentru tbc pulmonar.
  

Pleurita (pleurezia) exudativă

Etiologia: mai frecvent e tbc pulmonar, pneumonia, neoformaţiuni maligne ale pleurei, cancer pulmonar, colagenoze, infarct pulmonar.
Patogenia formării exudatului

• 
  În apariţia procesului inflamator în pleură un important rol joacă staza sîngelui în capilarele pleurei, mărirea permiabilităţii capilarelor, creşterea presiunii intracapilare şi acumularea lichidului în porţiunile latero-inferioare ale cavităţii pleurale, unde este presiunea negativă mai mare.
  
• 
  Acumularea lichidului în cantităţi mari duce la comprimarea plămînului şi deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă cu dereglarea funcţiei organelor respiratorii şi circulatorii.
  

Acuzele pacienţilor cu pleurită exudativă

• 
  Durere la baza toracelui, ce se accentuiază la inspiraţie profundă şi în timpul tusei
  
• 
  Tuse uscată chinuitoare sau cu eliminări de spută
  
• 
  Dispneea este în funcţie de cantitatea lichidului pleural şi de rapiditatea instalării sale
  
• 
  Febră
  
• 
  Frisoane repetate
  
• 
  Astenie
  
• 
  Transpiraţii nocturne
  
• 
  Pierdere ponderală
  

Examenul obiectiv

Inspecţia generală

1. 
   Cianoză
   
2. 
   Asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat)
   
3. 
   Diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat
   

Palparea cutiei toracice:

1. 
   Din partea afectată cutia toracică este mai rigidă
   
2. 
   Diminuarea sau lipsa completă a freamătului vocal (în dependenţă de cantitatea lichidului) în zona corespunzătoare colecţiei.
   

Percuţia plămînilor

• 
  Cînd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificări la percuţie,
  
• 
  În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat,
  
• 
  În colecţiile pleurale cu o cantitate de aprox. 1500 ml limita superioară a matităţii e în formă de curbă parabolică (numită după autor linia Damuazo).
  

Linia Damuazo - are o porţiune ascendentă parabolică, care porneşte de la coloana vertebrală urcînd spre regiunea axilară, şi o porţiune descendentă, care coboară spre stern.

• 
  Posterior, în regiunea paravertebrală a hemitoracelui afectat, se delimitează o zonă de submatitate cu nuanţă timpanică, datorită comprimării plămînului de către lichid, numită triunghiul lui Garland, care se află între coloana vertebrală şi linia Damuazo;
  

• 
  în regiunea paravertebrală a hemitoracelui opus (sănătos), se delimitează un alt triunghi de matitate (prin deplasarea mediastinului de către lichid), numit triunghiul lui Grocco-Rauchfuse, care este format de coloana vertebrală, prelungirea liniei Damuazo şi de diafragmă.
  

Formarea liniei Damuazo se lămureşte prin aceea, că exudatul liber se acumulează în regiunile latero-inferioare ale cavităţii pleurale, pentru că aici se află spaţii libere – sinusurile; pe lîngă acestea foiţele pleurale inflamate opun o rezistenţă pătrunderii lichidului la nivel mai sus.

Auscultaţia plămînilor

• 
  Se determină murmur vezicular brusc diminuat pe toată întinderea zonei mate sau lipsa completă a respiraţiei în această regiune (în dependenţă de cantitatea de lichid).
  
• 
  Mai sus de limita exudatului (deasupra plămînului comprimat) se auscultă suflu bronşic
  

• 
  Frotaţia pleurală se auscultă la începutul bolii şi la rezorbţia lichidului.
  

Bronhofonia e diminuată sau lipseşte complet ( în dependenţă de cantitatea de lichid)
Examenul paraclinic

• 
  Radiologic: opacitate omogenă, densă, cu limita superioară curbă, cu concavitate în sus şi înăuntru, ocupînd tot hemitoracele (în pleurezie voluminoasă)
  

• 
  Radioscopic:
  

• 
  se mai evidenţiază diminuarea mobilităţii diafragmului pe partea afectată
  
• 
  Examenul radiologic mai permite precizarea poziţiei organelor mediastinale (în particular a cordului).
  

Tomografia compiuterizata – pe stinga colectie lichidiana masiva >

Puncţia pleurală

• 
  Confirmă diagnosticul de colecţie lichidiană pleurală şi trebuie efectuate în toate cazurile.
  
• 
  Puncţia pleurală reprezintă un mijloc direct de explorare a cavităţii pleurale, cu triplu interes:
  

1) diagnostic – precizarea existenţei de lichid;

2) etiologic: precizarea naturii lichidului;

3) terapeutic: evacuarea lichidului, introducerea de aer (pneumotorax terapeutic) sau de medicamente (antibiotice).
Material pentru puncţia pleurală

1. 
   Pregătirea bolnavului: se indică preparate calmante
   
2. 
   Poziţia bolnavului: şezîndă (sau în decubit lateral, pe partea sănătoasă, cînd nu se poate ridica)
   
3. 
   Materialele : seringa cu ac lung (10cm) şi d=1mm; bumbac, tinctură de iod, alcool, novocaină, eprubete sterile.
   

Reguli ale puncţiei pleurale

• 
  Puncţia propriu-zisă se efectuiază în locul cu plină matitate (obişnuit pe linia axilară posterioară în sp. Intercostal VII, VIII).
  
• 
  Dezinfecţia cîmpurilor cutanate se efectuiază cu tinctură de iod şi alcool.
  
• 
  Anestezia cîmpurilor cutanate se efectuiază cu novocaină.
  
• 
  Puncţia se efectuiază pe marginea superioară a coastei inferioare (pentru a nu leza pachetul vasculo –nervos).
  

Tehnica puncţiei pleurale

• 
  Puncţia se efectuiază printr-o manevră relativ bruscă, prin tegumente şi restul părţilor moi, în cavitatea pleurală (cu senzaţie de pătrundere în gol) şi se extrage lichid pentru examen clinic, citologic şi bacteriologic, după care acul este retras rapid şi locul puncţiei se prelucrează cu alcool.
  

Diferenţiere între transudat şi exudat

• 
  Pentru a aprecia, dacă lichidul pleural e exudat sau transudat, este necesară determinarea densităţii absolute a lichidului, cantităţii de proteine, efectuarea reacţiei Rivalt şi examenul microscopic.
  

	Transudat	Exudat
Densitatea absolută	1002 - 1015	> 1015
Cantitatea proteinelor	sub 3 gr %	> 3 gr %
Reacţia Rivalt	negativă	pozitivă
Examen bacteriologic	De regulă e steril	Pneumococi, streptococi ş.a.
Examen citologic	Celule mezoteliale, uneori eritrocite, limfocite solitare	În infecţii acute -neutrofile, polinucleare, limfocite; în tbc-limfoc, Er; în cancer –celule atipice, Eritrocite.

Proba Rivalt

• 
  Într-o eprubetă se toarnă apă şi 2-3 picături de acid acetic, se agită amestecul, picurăm la suprafaţa acestui amestec 2 sau 3 picături de lichid pleural.
  

• 
  Cînd reacţia este pozitivă, în eprubetă se formează un “nouraş” alburiu, ca fumul de ţigară. Cauza reacţiei pozitive este prezenţa unei substanţe mucoide, numite sero-mucină, ce se conţine în exudat.
  
• 
  Reacţia Rivalt în cazul, cînd lichidul este un transudat, va fi negativă.
  

Examenul paraclinic

Hemoleucograma: în pleuritele ce sunt consecinţă a complicaţiei pneumoniei se depistează:

• 
  leucocitoză cu deviere a formulei leucoc. spre stînga;
  
• 
  Accelerarea VSH
  
• 
  Eozinofilie (frecvent)
  

În pleurite de etiologie tbc – limfopenie, eozinopenie, monocitoză.

Evoluţia pleuritelor exudative

• 
  Depinde de factorii etiologici.
  
• 
  Evoluţia pleuritelor, de origine tbc este mai trenantă, decît pleurezia în consecinţa pneumoniilor.
  

Criterii diferenţiale ale pleuritei uscate şi exudative

Simptom	Pleurita uscată	Pleurita exudativă
Durata durerilor în hemitorace	îndelungate	îndelungate
Dependenţa durerii de tuse şi respiraţie	evidentă	evidentă
Intensificarea durerii la palpare	da	la începutul bolii
Prezenţa tusei, dispneei, t°	Tuse uscată, t°-moderată	Tusea, dispneea, t°- evidente
Simptom	Pl. uscată	Pl. exudativă
Percuţia pulmonară comparativă (sunetul)	Clar pulmonar	Matitate
Auscultativ în plămîni	Diminuarea murmur vezic	Diminuarea bruscă a murm vezicular
Raluri subcrepitante	Nu sunt	Nu sunt
Frotaţia pleurală	pronunţată	La începutul şi sfîrşitul bolii
Leucocitoză, neutrofile	Nu este, sau moderată	evidentă
Accelerarea VSH	Nu, moderată	evidentă
Datele radiologice	Nu-s schimbări	Lichid în cavitate pleurală

Criterii diferenţiale ale unor pleurite exudative

Simptome	Pleurită tbc	Pleurită pneumonică
Intoxicaţia organismului	evidentă	evidentă
Tusea	uscată	Cu spută muco-purulentă
Prezenţa insuficienţei pulm şi cardiace	frecvent	Se îmtîlneşte în acumulări masive
Caracterul exudatului	Sero-fibrinos	Sero-fibrinos, uneori purulent
Radiologic	Acumulări masive de exudat cu deplasarea mediastinului, cordului spre partea sănătoasă	Apariţia exudatului în cavitatea pleurală pe fondul induraţiei inflamaţiei

10)Sindromul de Hidrotorax

Este un sindrom, caracterizat prin acumulare de transudat în cavitatea pleurală.

Transudat numim lichidul neinflamator, neinfectat.
Cauzele formării transudatului :

1. Insuficienţa cardiacă biventriculară – are loc creşterea presiunii hidrostatice în capilarele pleurei, această presiune depăşeşte presiunea coloido-osmotică a plasmei, în urma căreia are loc transudarea lichidului din patul vascular.

2. Ciroza hepatică decompensată – are loc trecera lichidului ascitic prin defecte diafragmatice (sau prin canalele limfatice transdiafragmatice) în cavitatea pleurală ; o altă cauză este scăderea presiunii coloido-osmotice din cauza dereglării sintezei proteinelor –albuminei, care duce la reducerea presiunii oncotice a plasmei.
3. Patologia renală – din cauza pierderii proteinelor cu urina. Scade presiunea oncotică cu extravazarea plasmei din patul vascular în cavitatea pleurală.

La acumularea în cantităţi mari a lichidului în cavitatea pleurală apare dispneea.

Examenul obiectiv

Inspecţia generală

1. 
   Cianoză
   
2. 
   Asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat)
   

Palparea cutiei toracice:

1. 
   Din partea afectată cutia toracică este mai rigidă
   
2. 
   Diminuarea sau lipsa completă a freamătului vocal (în dependenţă de cantitatea lichidului) în zona corespunzătoare colecţiei.
   

Percuţia plămînilor

• 
  În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza hemitoracelui afectat
  

Auscultaţia plămînilor

• 
  Se determină murmur vezicular brusc diminuat pe toată întinderea zonei mate sau lipsa completă a respiraţiei în această regiune (în dependenţă de cantitatea de lichid).
  
• 
  Bronhofonia e diminuată sau lipseşte complet ( în dependenţă de cantitatea de lichid)
  

11)Sindromul de Pneumotorax

• 
  Definiţie – pneumotoraxul reprezintă pătrunderea aerului în cavitatea pleurală.
  
• 
  Aerul, care pătrunde în cavitatea pleurală produce o colabare a plămânului către hil (atelectazie).
  

Clasificarea pneumotoraxului

După modul de pătrundere a aerului în cavitatea pleurală:

1. 
   Traumatic – aerul pătrunde printr-o plagă toracică penetrantă sau ca urmare a unui traumatism violent, cu fractură de coastă şi traumatismul pleurei.
   
2. 
   Terapeutic (iatrogen)–este cauzat de manipulaţii medicale, şi nu de traume.
   
3. 
   Spontan –cauzat de diferite afecţiuni ale pleurei viscerale cu pătrunderea aerului din plămîni în cavitatea pleurală
   
4. 
   Ruperea unei bule de emfizem situată aproape de pleură, în astm bronşic (în timpul accesului), în bronhopneumopatie cronică obstructivă cu predominarea emfizemului.
   
5. 
   Ruperea unei bronşiectazii situate în apropierea pleurei.
   

Din punct de vedere anatomo-patologic

1. 
   PT închis – orificiul de pătrundere se închide rapid(prin obliterare cu fibrină) Are loc o evoluţie favorabilă- aerul se rezoarbe şi plămînul revine la normă
   
2. 
   PT deschis –orificiul de pătrundere rămîne deschis sub forma unei fistule largi. E necesară intervenţia chirurgicală.
   

3. PT cu supapă –orificiul lasă să tracă aerul numai la inspir, ceea ce determină o creştere a presiunii pleurale, care provoacă colabare completă a plămînului şi deplasarea organelor mediastinale.

Tabloul clinic al PT

Debutul de obicei este brusc, în urma unui efort minim sau chiar în repaus

Acuze :

• 
  durere toracică violentă, cu caracter de junghi, se accentuiază la inspir profund,
  
• 
  dispnee foarte accentuată (din cauza colabării pronunţate a plămînului şi excluderea lui din funcţie),
  
• 
  tuse – seacă,
  

Examenul obiectiv

• 
  Cianoză difuză
  
• 
  Hemitoracele afectat este bombat, cu spaţii intercostale lărgite
  
• 
  Rămînerea în urmă în actul de respirtaţie a hemitoracelui afectat sau absenţa participării lui în respiraţie
  

Palparea – vibraţii vocale reduse sau absenţa completă a transmiterii lor

Percuţia – se determină hipersonoritate, uneori timpanism.

Auscultaţia – diminuarea sau absenţa murmurului vezicular.

• 
  Complicaţii : reacţie pleurală cu acumulare de lichid în cavitatea pleurală (hidropneumotorax).
  

În hidropneumotorax

• 
  se auscultă “sucussiunea hipocratică” sau aşa numitul clapotaj toracic; la schimbarea poziţiei corpului – zgomotul “picăturii căzînde”.
  

Examenul paraclinic

• 
  Radiologic – plămînul este colabat, hipotransparent (lipsit de desen pulmonar) cu deplasare spre partea sănătoasă.
  

12)Sindromul mediastinal

Sindromul mediastinal- procese patologice cu localizare mediastinală, indiferent de etiologia lor care realizează un complex de simptome şi semne asemănătoare, cu un polimorfism marcat.
1.Manifestări de compresiune vasculară

Vena cavă superioară:

• 
  Cianoza feţei,buzelor
  
• 
  Turgenscenţa venelor jugulare
  
• 
  Edem “în pelerină”
  

Vena cavă inferioară:

• 
  Hepatomegalie
  
• 
  Ascită
  
• 
  Edeme pe gambe
  
• 
  Albuminurie, hematurie
  
• 
  Circulaţia colaterală abdomino-toracică
  

2.Manifestări de compresiune traheo-bronşică

• 
  Tuse seacă, iritativă
  
• 
  Dispnee
  
• 
  Stridor inspirator
  
• 
  Retragere inspiratorie a spaţiilor intercostale
  
• 
  Emfizem, atelectazie
  

3.Manifestări de compresiune nervoasă

• 
  Nervul vag: dureri anginoase, bradicardie, vărsături, diaree, bronhospasm
  
• 
  Nervul frenic: sughiţ, paralizia diafragmului
  
• 
  Nervul recurent: voce bitonală, afonie, spasm glotic
  
• 
  Nervii intercostali: nevralgie intercostală
  
• 
  Lanţ ganglionar simpatic: tahicardie, paloare semifacială, sindrom C.Bernard-Horner (enoftalie, ptoză palpebrală, mioză)
  

4.Compresiunea esofagului

Sindromul esofagian:

• 
  Disfagie
  
• 
  Durere
  
• 
  Regurgitare
  

Mediastinul

Mediastinul - spaţiul median endotoracic, situat între cele 2 regiuni pleuro-pulmonare delimitate anterior de stern, posterior de coloana vertebrală, în jos de diafragm. Mediastinul conţine un complex de organe cu funcţii vitale.

Clasificarea

Linia virtuală care trece posterior de trahee delimitează mediastinul anterior de cel posterior.

Cel anterior este divizat în superior şi inferior prin linia care trece prin baze inimii.

• 
  Etajul superior: crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic,a.subclavie stângă,aa.pulmonare, v.c.superioară, timusul, traheea, bronhiile principale, nn frenici, ggl limfatici
  
• 
  Etajul inferior: cordul cu pericardul, v.c.inferioară
  
• 
  Etajul posterior: esofagul, aorta descendentă, venele azygos, nn vegi, lanţul simpatic, canal toracic, ggl limfatici.
  

Tabloul clinic

Simptome şi semne care apar precoce, proprii organului afectat.

• 
  Vocea răguşită,bitonală
  
• 
  Tusea iritativă,persistentă
  
• 
  Durere suprascapulară,fixă
  
• 
  Adenopatie suprascapular
  
• 
  Turgenscenţa jugulară
  
• 
  Modificări pupilare
  
• 
  Disfagie,tahicardie,dispnee
  

Ele sunt puncte de plecare!

Simptome şi semne de compresiune. Aceste semne apar tardiv, datorită laxităţii ţ.conjunctiv mediastinal. Ele exprimă extensiunea procesului şi fenomenele de iritaţie sau compresiune
Afecţiunile M. Anterior

• 
  Compresiunea v.c.superioare - cianoza feţei, a buzelor, edem dur, “în pelerină”, la nivelul feţei, gâtului, umerilor, membrelor superioare, stază cerebrală (cefalee,ameţeli,somnolenţă,tulburări de vedere), turgenscenţa jugularelor, circulaţia coleterală la nevelul gâtului,faţa anterioară a toracelui.
  

Sindromul de cavă superioară apare atunci când obstrucţia se realizează repede şi complet.

Compresiunea poate fi intermitentă, dependentă de poziţia corpului în tumorile mediastinale mobile.

• 
  Compresiunea a.pulmonare – rară, cianoză exprimată, dispnee, tril în spaţiile II-III intercostale stângi şi suflu sistolic cu aceeaşi localizare.
  
• 
  Compresiunea aortei – sufluri sistolice cu freamăt, diferenţe de presiune arterială şi dureri retrosternale de tip anginos (aortalgii).
  
• 
  Compresiunea inimii – tulburări de hemodinamică severe (insuficienţa cardiacă), aritmii.
  
• 
  Compresiunea nervului frenic – sughiţ, hemidiafragm ridicat, hipomobil(X), dispnee, respiraţie superficială. Iritaţia n.frenic- durere cu iradiere de-a lungul nervului până în fosa supraclaviculară şi umăr.
  

Sindrom M. Mijlociu

Localizarea frecventă a proceselor patologice în M.mijlociu impune descrierea acestui sindrom.

Sindrom M.mijlociu – compresiunea traheei şi bronhiilor mari (tiraj,cornaj,dispnee,atelectazii,congestii pulmonare) izolată sau asociată cu compresiunea n.recurent (disfonie,voce bitonală).

Afecţiunile M. Posterior

• 
  Esofag=sidromesofagian: disfagie, durere, regurgitare
  
• 
  Vena azygos: hidrotorace drept, circulaţia colaterală pe peretele lateral sau la baza toracelui.
  
• 
  Ductul toracic: hidrotorace, edem al toracelui, al membrului superior stâng şi a membrelor inferioare, revărsat chilos pleural şi peritoneal (sindrom Menetrier).
  
• 
  N.vag, lanţ ganglionar simpatic, nn intercostali: bradicardie, vărsături, diaree, tahicardie, s-m Claude Bernard Horner, nevralgii intercostale.
  

Important!

În tumorile mediastinale maligne acestor simptome li asociază şi manifestări generale ca: febră, astenie, trasnpiraţie, scăderea ponderală, inapetenţă până la anorexie, anemie, alterarea progresivă a stării generale.

Examenul paraclinic

1. Examen radiologic (repetat) -rol decisiv.

• 
  Radioscopia –pulsaţia anevrismelor, mobilitatea la deglutiţie, deplasabilitatea procesului.
  
• 
  Radiografia standard de faţă şi profil (orto şi clinostatism)
  
• 
  Tomografii frontale, sagitale, axiale
  
• 
  Tehnici radiologice cu substanţe de contrast (esofag baritat, traheobronhografii)
  
• 
  Limfografia
  

2. Examinări endoscopice cu puncţie biopsie

3. Investigaţii cu radioizotopi (scintigrafia toroidiană, cardioscintigrafia)

4. Examinări citobacteriologice ale produselor prelevate sau examinări biochimice şi serologice (hemograma, examen histologic splenic, medular,VSH,R.Cassoni)

5. Toracotomie exploratorie

Diagnosticul pe etape

I D-cul de sindrom mediastinal (clinic)

II D-cul topografic al procesului în mediastinul anterior, mijlociu, posterior

III D-cul punctului de plecare al procesului patologic

IV Stabilirea naturii procesului:

1. proces tumoral (benign,malign)

2. proces netumoral

3. proces inflamator

Dificultăţi de diagnostic

• 
  Regiunea este greu abordabilă mijloacelor de investigaţie
  
• 
  Afecţiunile mediastinale sunt foarte variate
  
• 
  În debut tabloul clinic e foarte redus în simptome
  
• 
  Într-un spaţiu relativ mic se află un număr imprtant de organe în strânsă relaţie de vecinătate – “simptome de împrumut”
  

Tumorile mediastinului

1. 
   Sarcoamele (cele mai frecvente): limfosarcom,reticulosarcom
   
2. 
   Timoamele
   
3. 
   Tumori neurogene
   
4. 
   Disembrioame
   
5. 
   Limfogranulomatoză malignă
   
6. 
   Limfom gigantofolicular
   
7. 
   Cancerele gangliomediastinale metastatice
   
8. 
   Guşa intratoracică malignizată
   
9. 
   Tumori conjunctive benigne
   

Procese netumorale

• 
  Hipertrofia de timus
  
• 
  Emfizem mediastinal
  
• 
  Hemomediastinul produs prin rupturi de anevrisme, traumatisme toracice
  
• 
  Strumă intratoracică
  
• 
  Chist hidatic mediastinal
  

Mediastinitele

Mediastinitele (M.)- inflamaţii acută sau cronică a ţesutului mediastinal.

M. acute pot fi supurative sau nesupurative. Se produc prin propagarea infecţiei de la diferite focare. Sunt descrise şi mediastinite reumatismale sau virale- evoluţie acută,benignă. Tratament-antibiotice doze mari,extirparea focarului.

M. cronice- mai des în tuberculoză, sarcoidoză. Tratamentul vizează afecţiunile în cadrul cărora a apărut mediastinita.
Tabloul clinic

Dureri violente în cutia toracică cu sediul în regiunea retrosternală, cu caracter:

• 
  Permanente
  
• 
  Se intensifică la mişcări, repsiraţie, tuse
  
• 
  Nu cedează la administrarea nitraţilor, antalgezicelor
  

Sindroamele clinice din afecţiunea sistemului cardiovascular

Tulburarile de ritm cardiac .

Clasificarea:

1. 
   tulburari de automatism
   
2. 
   tulburari de conducere
   
3. 
   tulburari mixte
   

Tulburarile ritmului sinusal.

Tahicardia sinusală