А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь

Роль врача в сообщении больному
информации о неблагоприятном
диагнозе

Общение с умирающим человеком относится к наиболее напряженным и тягостным компонентам врачебной деятельности. Современная обиходная культура отказывается принимать смерть как нормальное явление. В ней видится враг, с которым следует сражаться, не ограничивая себя ни средствами, ни временем. О ней можно говорить лишь отвлеченно от конкретного человека, собеседника как о чем-то, что имеет отношение лишь к некоему объекту наблюдения.

В результате тотального оптимизма, возведенного в ранг государственной идеологии, все внимание, все усилия общества должны были быть сконцентрированы на жизни, и смерть не должна была омрачать настроений общества.

занятого построением рая на земле. Примерно такое же отношение отмечалось и в развитых капиталистических странах, где его величество «бизнес» превращал жизнь в хорошо отлаженный механизм, а смерть — в досадное недоразумение.

Умолчание смерти таило под собой страх общества и особенно в нашей стране, где диагноз смертельного заболевания всячески скрывался от больного, что было узаконено в так называемой медицинской деонтологии. Умолчание — страх — ложь — отчуждение — депрессия складывались в логическую цепочку, отражавшую общую тенденцию к отрицанию негативных сторон жизни.

Тщательное оберегание молодежи от контактов со смертью и умирающими приводило к своеобразному отрицанию смерти и, соответственно, обесцениванию самой жизни. Встречаясь со смертью лишь на экранах, молодежь не переживала ее реальности. Агрессивность, которая заняла место среди наиболее предпочитаемых у молодежи качеств, во многом обязана забвению смерти.

Сугубо специальным — медицинским — следствием неприятия смерти было и сокрытие диагноза и прогноза от больного. Неблагоприятный прогноз включался в круг «врачебной тайны», которую предлагалось тщательно охранять от больного. Сторонники дезинформации пациента о прогнозе объясняют свое отношение к истине необходимостью уменьшить вероятность развития реактивных психических расстройств у больного. Предполагается, что ложный благоприятный прогноз, «деонтологическая легенда» облегчает течение болезни, что не только аморально, но и неверно по существу, поскольку не совпадает с реальной динамикой клиники заболевания.

Не случайно Европейское совещание по правам пациента (Амстердам, 1994) приняло «Декларацию», которая в числе других определила право пациентов на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых альтернативных методов лечения.

Пациент имеет право на представление сведений о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий.

Однако знание важности такого поведения еще не означает легкости его реализации. Большая часть семейных врачей предпочитает не говорить о смерти с умирающими. В одном из исследований было показано, что они предпочитают говорить о фатальном исходе скорее с женщинами (22%), чем с мужчинами (15%), чаще с людьми более высокого социального класса (24% и 5% — среди мужчин и 30%'и 26% — среди женщин). Многие из врачей, которые заявляют, что они теоретически уверены в необходимости обсуждать с боль-

ным подобные вопросы, на практике часто используют всяческие уловки для умолчания правды.

Особый подход к умирающим больным накладывает особые требования к любому медику, работающему с пациентом. Одним из основных принципов психотерапевтического отношения является заповедь «Не навреди». Для этого с самого начала необходимо внимание к нуждам и желаниям пациента. Мы должны предполагать или знать, чего хочет пациент. Попытка навязать ему свою поддержку, свои представления может быть попросту не принята пациентом. Потому в работе с умирающим больным необходимо прежде всего уметь слушать и слышать его. Каждый из нас обладает системой психологической защиты, она индивидуальна и в основном столь совершенна, что реакция адаптации происходит самопроизвольно. И опасно неумелыми или нежелательными действиями разрушить ее.

Потому-то в центре внимания при ведении терминального больного должен быть пациент, личность которого нередко игнорируется, а вовсе не сама болезнь (ее нозологические особенности, клиника, специфические методы лечения). В ситуации, когда дополнительные лечебные мероприятия не могут принести пользы, пациент особенно нуждается в общении с тем врачом, который окажется способным организовать личностно-ориентированную систему терапии с акцентуацией внимания на вопросах его эмоционального и физи-1 ческого комфорта.

Следует избавить пациента от изоляции по отношению к близким ему людям. Ширма, которой он отгораживается от других больных, выполняет функцию могилы, разверзшейся перед ним еще до кончины. Молчание — вразуми умирающего и служит лишь увеличению степени его изоляции от общества. Семья и друзья больных раком часто объясняют свое нежелание обсуждать с ними тревоги и страхи тем, что это может вызвать у больных беспокойство, которого у них не было до того. В этом случае человек рассуждает примерно так: «Если я спрошу его, переживает ли он по поводу лучевой терапии, то он начнет переживать даже в том случае, если он не думал об этом, пока я его не спросил». На самом деле так не бывает. Это, в частности, подтвердили результаты исследований, проведенных в 60-х годах в Великобритании психологами среди смертельно больных людей. Исследования показали, что разговоры с друзьями и родственниками не ведут к появлению новых страхов. Наоборот, страх усиливается, если человек не имеет возможности рассказать о нем. Люди, которым не с кем поговорить, чаще страдают беспокойством и депрессиями. Другие исследования показали, что серьезно больные люди сталкиваются с тем, что с ними перестают разговаривать, и от этого они страдают еще больше. Стыд является одной из причин, которые заставляют человека скрывать свои чувства. Многие стыдятся проявлений беспокойства и страха.

Им действительно страшно, но при этом они считают, что «не должны» бояться, и поэтому стыдятся собственных чувств. Можно по-настоящему помочь близкому человеку, если выслушивать его страхи и говорить о них. Для больного это служит доказательством, что его понимают и принимают его чувства, а также помогает ему справиться со своим стыдом и страхами.

Очень часто внутренний мир пациента находится под прессингом родных, которые, проецируя свои страхи на пациента, заставляют его играть роль оптимиста, упрямо дожидающегося «завтрашнего» улучшения и выздоровления. С первых же контактов с семьей необходимо убедительно показать, что врач будет служить в первую очередь пациенту, который находится в здравом уме и, разумеется, имеет свои права на жизнь и на полноценную информацию о ней. Той же позиции служения, а не навязывания своих условий доктор ждет и от семьи. Предупредив родственников, врач получает возможность более свободно общаться с пациентом.

Психологически верным будет найти время и специальное место для беседы с больным о столь жизненно важных для него проблемах. Это специальное время определяется не врачом, а пациентом, так как врач и пациент должны будут вместе пережить следствия .негативной информации. Место необходимо найти там, где никто не мог бы помешать беседе. Если мы требуем тишины в театре, то, понимая значимость не только каждого слова, но и тона беседы, необходимо создать для нее идеальные условия. Речь идет о жизни, и мелочами нельзя пренебрегать, ибо можно случайным, непродуманным движением психологически убить пациента. Не лишним будет привести пример из практики, который об этом свидетельствует. В онкологическом институте молодой врач во время перевязки послеоперационной раны непроизвольно поджал губы и слегка закатил глаза. Пациентка очень доверяла врачу и внимательно следила за выражением его лица, пытаясь оценить свое состояние по его реакции. Вернувшись в палату, она стала плакать. Соседям объяснила, что врач, открыв рану, изменился в лице, поджал губы и закатил глаза. Из этого она поняла, что ее состояние безнадежно. К вечеру у нее развился инфаркт и она скончалась.

Разумеется, пациент должен испытывать доверие к тому, кто вступает с ним в диалог, чтобы дать правдивую информацию. В хосписе в этом случае нет приоритета за лечащим врачом. Каждый пациент, обладая своими характерологическими особенностями, может выбрать для себя любого из персонала, к кому испытывает симпатию и доверие. Потому к беседе с больным должен быть готов любой человек из персонала.

Понимание того, что хочет пациент, и готовность к совместному переживанию «информации на двоих» поможет в успешной беседе. Вступая в диалог, нужно в первую очередь предоставить больному право активной позиции, а самому занять место слушателя. Иногда -пациенту необходимо «выплеснуть-

ся», но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за реакцией собеседника. И даже если вы не произнесли ни слова, это может быть истолковано как подтверждение позиции пациента.

На вопросы пациента, что с ним происходит, что это за болезнь или что его ждет, нельзя спешить с ответом. Первое, что необходимо понять, не провокация ли это со стороны больного с целью получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопросов. Например:

• 
  Скажите правду, что у меня и насколько это серьезно, — спрашивает пациент.
  
• 
  Почему вы задаете этот вопрос? Что вы сами думаете об это? Что вы подразумеваете под серьезностью и как вы сами оцениваете свои силы? — следует ответ.
  

Вопросов можно задать достаточно много, но из ответов нужно попытаться понять истинные мотивы пациента узнать правду.

Если пациент высказывается в оптимистическом духе, его не нужно разубеждать. Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее. Например: «Возможно, ваше мнение имеет под собой реальные основания. Кто, как не вы, способен оценивать свои силы». В этом случае вы не прибегаете к обману, вы лишь соглашаетесь с возможностью существования определенной точки зрения больного. И в дальнейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к вам не пошатнется, так как «свои карты вы оставили при себе».

Если пациент действительно ждет правдивой информации, он сам скажет и о своем диагнозе, и об ожидаемом прогнозе. При этом задача врача — проконтролировать, что пациент понимает под словами рак, опухоль, злокачественные новообразования, метастазы и т. д.

Важным моментом в информировании больного является принцип не давать всю истину сразу. Растяжка во времени, с открытием правды по частям, помогает пациенту созреть для полноты истины. Исключительно чуткая связь с больным позволит заметить, когда информации уже достаточно. В следующий раз беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине. Например, раковый больной находится в полном неведении: начинать надо с понятия новообразования, в следующий раз появляется понятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рак, метастазы и т. я.

Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента — в диагнозе и прогнозе. Неверная информация, полученная от хирургов, порой порождает крайне тяжелые недоумения. «Я твой рак вырезал, теперь у тебя нет рака», — заявляет врач, и последующие объяснения в хосписе не принимаются пациентом. Он твердо верит в то, во что ему хочется верить.

Следует сказать, что информация о болезни и прогнозе зачастую не обсуждается с больными. Мы же говорим о способности человека прочесть ин-

формацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет и так называемый язык тела, которым пользуются сотрудники. Специфика повышенного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят больных в недоумение. Дурной стереотип обычных медицинских учреждений, где пациент запуган и вынужден обо всем просить, если не сказать выпрашивать внимание персонала, по контрасту с хосписной службой так ярко свидетельствует об особом подходе. И нередко пациенты сами догадываются о том, чем вызвано это милосердие, что за люди им служат и что за специфика учреждения, в которое они помещены.

Вернемся к беседе с пациентом. Контакт с ним должен быть максимально тесным. Медик должен видеть лицо больного, в беседе применять паузы, представляя пациенту возможность проявлять активность. Слушая пациента, поддерживать его, употребляя междометия, или повторяя его последние слова. Идеальным является осуществление физического контакта. В момент дачи информации медик берет за руку пациента или касается его плеча. Тогда аффективный негатив разделяется на двоих. Фактически происходит следующее. «Да, положение безнадежное, но вы не останетесь в одиночестве. На всем пути, который вас ожидает, мы (хосписная служба вкупе с родственниками) будем с вами и облегчим любые трудности». Психологическое наблюдение, что в присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно. Хочется подчеркнуть, что истинно гуманные отношения с больным как раз и требуют не оставлять его одного. Если медик присутствует при рождении, то и конец жизни должен быть обеспечен присутствием его, ибо врач, медсестра, санитарка — не просто работники медслужбы, но и друзья пациента, сострадающие ему в его страданиях. Здесь уместно привести слова одного признанного авторитета из области медицины, который, рассуждая о враче, имеющем дело с неизлечимым больным, говорит: «Его высочайшая миссия начинается там, где кончается возможность излечения больного».