А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь

Психотерапия терминальных
больных

Психотерапия средой

Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратиться к анализу тех страданий, которые испытывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами, то это будет звучать как «страшно, больно, одиноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противоположную: «не страшно, не больно, не одиноко».

Когда мы оцениваем состояние пациента, мы должны помнить, что человек — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома». Дом — это та среда (социальная, бытовая, психологическая), которая окружает нас, это не только стены квартиры, дом — это в первую очередь близкие, родные, это и любимые предметы, и животные— словом, все, что окружает человека, создает его «Я».

Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лишается обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в определенные часы, лишен и привычно окружающих его предметов,— здесь он подчинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей создание дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защищенными.

В хосписе происходит возвращение пациенту утраченного «дома», ибо нередко в условиях малогабаритных квартир, в условиях оставшихся коммуналок и трудных взаимоотношений в семье человек, имея крышу над головой, бывает давно уж лишен дома как такового.

Если мы попробуем расшифровать понятие дома с точки зрения хосписа, то прежде всего вспомним, что для ребенка «дом» — это прообраз матки. В этом ключе рождение является потерей матки и в какой-то мере трагедией для ребенка. То же происходит в момент смерти — больной лишается «дома»

в широком смысле. И это страшно, поскольку неизвестность в первую очередь предполагает утрату защищенности, потерю привычных ориентиров.

Естественно, человек, оценивающий смерть с позиций жизни, и за гробовой доской пытается создать себе определенный «дом», каковым представляет себе могилу, памятник. И в этом его последнем распоряжении — где и как его похоронить — кроется отношение к телу, к самому себе и, в конечном итоге, отношение к «дому». В связи с этим чуткость, милосердие и внимание персонала к желаниям (и пожеланиям) больного приобретают особую значи­мость. Именно эти гуманные нравственные начала и заложены в психотерапевтической этике хосписной службы:

1. 
   Отношение к пациенту как к личности.
   
2. 
   Страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно, поэтому смысл обретается в ценностях окружающего мира:
   

а) в поисках истины, Бога;

б) в красоте;

с) в любви; в прощении и примирении с врагами;

д) в окружающем мире.

3. 
   Делать добро — один из важнейших этических принципов хосписа.
   
4. 
   Минимум вреда и травматичности для пациента.
   
5. 
   Оказание помощи, когда ее ждут или просят.
   
6. 
   Уважение к жизни.
   
7. 
   Принятие неизбежности смерти.
   
8. 
   Использование всех ресурсов пациента.
   
9. 
   Исполнение последнего желания.
   

10. 
    Нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания.
    
11. 
    Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности — создание условий комфортной смерти.
    
12. 
    Индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед социальными правилами. Больной должен чувствовать свободу, не ограниченную режимными моментами хосписа, поскольку он живет в особом времени и пространстве.
    
13. 
    Чем меньше ожиданий, тем выше качество жизни.
    
14. 
    Больной и семья — единое целое. Забота о семье — это продолжение заботы о пациенте.
    

Из этики паллиативной медицины вытекают основные принципы ухода за пациентом:

1. 
   Умение слушать.
   
2. 
   Терапия присутствием.
   
3. 
   Умение служить.
   
4. 
   Умение жить с пациентом.
   

Важность создания психотерапевтической среды.

5. 
   Единство персонала и семьи в уходе за пациентом.
   
6. 
   Привлечение волонтерской службы.
   
7. 
   Индивидуальный подход к каждому пациенту и его близким.
   
8. 
   Использование всех резервов.
   

10. Удовлетворение духовных потребностей.

Анализ рассуждений больных на тему того, как, каким образом они «хотели бы» умереть, показывает, что пожелания людей в основном определяются параметрами: 1) быстро; 2) легко; 3) незаметно; 4) красиво; 5) дома.

Итак, попытаемся соотнести эти пожелания с возможностями хосписной службы, исходя при этом из практики и опыта работы хосписа «Лахта».

Понятие быстроты — это временное понятие, оно связано с качеством. Именно качество проживаемой жизни дает больному желанное ощущение быстроты («незаметности») умирания. Вспомните простой пример из обыденной жизни: когда «все хорошо», тогда и время летит незаметно, быстро.

В этом же ключе возможна и расшифровка незаметности: незаметно, потому что страшно. Смерть порождает в человеке ужас, и не зря античность оставила нам образ Медузы-Горгоны, один лишь взгляд на которуюубивает любое живое существо. Интересно, что «тяжесть, страх и болезненность» атеистами и верующими связываются именно с ситуацией перехода. Само пребывание в «небытии» или «ином бытии» уже не порождаетстолько проблем в сознании.

Эстетика или красота смерти имеет явно компенсирующее значение, так как несет самостоятельный смысл. Возьмем ли мы гибель Пети Ростова из «Войны и мира» Л. Толстого, или смерть героини романа Ремарка «Три товарища», — элементы героики, подвига или жертвы поднимают человеческий Дух над обстоятельствами, которые не преодолеть. Кроме того, определенный ритуал умирания, эстетичность сферы — словом, «красота», какой она видится больному, придает смысл самой нелепой смерти. О красоте применительно к смерти свидетельствуют многие философы, в том числе и Виктор Франкл.

Наконец, желание умереть дома являет собой как бы комплекс всех чаяний, ведь дом — это и окружение знакомых лиц и предметов, и тепло твоих рук, вложивших жизнь и настроение в быт, и любовь тех, кто является твоей семьей. Вероятно, главным негативным фактором госпитализации является депривация любви, которую заключает в себе дом как таковой.

В задачах хосписа не на последнем месте — действенная любовь к больному и вместе с тем желание пробудить в пациенте ответные чувства, способствуя тем самым, проявлению его личностного начала и возможности самовыражения. То, что мы пытаемся дать больному, это любовь-раскрепощение, ко-

торая делает человека не зависимым, а свободным. Для каждого, кто приходит в хоспис, гарантировано признание его личности, какой бы она ни была. Мы никому не даем рецептов, как умереть, — смерть так же Индивидуальна, как жизнь, и «передать опыт» увы, невозможно,— но в хосписе возможно создать ту обста­новку, в которой больной, чувствуя себя свободно, может самостоятельно осо­знать свой «переход». В нашей власти убедить его лишь в том, что смерть, какой бы она ни была, — это естественный процесс, как и рождение; и само умирание — это возвращение в тот мир, из которого мы пришли сюда.

Мы сказали, что опыта смерти нет. Но тем не менее каждый ищет, на что опереться, и чаще всего обращается в этом поиске к собственной жизни, где подобный опыт действительно может быть найден, ибо человек несет в себе генетическую память предшествующих поколений, которые жили и умирали приблизительно одинаково. Кроме того, у человека есть опыт собственного рождения, который, как ни странно, невероятно совпадаете опытом смерти, о чем свидетельствуют многочисленные психологические исследования последнего времени.

Итак, психотерапия средой включает в себя, прежде всего, домашнюю обстановку в хосписе, где нет жестких законов санэпидрежима, где в палатах рядом с больным могут находиться домашние животные, домашние вещи и вообще предметы, которые ему дороги, на стенах могут висеть любимые им «домашние» фотографии близких; в любой час дня и ночи сюда могут прийти родственники и остаться с больным на столько, на сколько им это необходимо.

Заслуживает внимания и тот факт, что особым психотерапевтическим воздействием обладают старые — «добольничные» — фотографии больных, которые мы обычно просим принести в хоспис.

Фотографии пожилого пациента или пациентки в юные годы помогают лучшему контакту между больным и персоналом — последний видит не только процесс увядания, но и годы расцвета своего подопечного. Это «совместное» проживание лучших времен жизни больного способствует также более полноценному восприятию больным самого себя. Нередко облегчали процесс умирания, как бы поддерживая пациентов, и фотографии их родителей.

В хосписе существует альбом памяти больных, где помещены фотографии пациентов хосписа и записаны последние или наиболее значимые их слова. Такое сохранение памяти об ушедших способствует сохранению и улучшению качества взаимоотношений с вновь поступающими больными.

Психотерапия средой — это и эстетотерапия, и арттерапия; все, что делает окружающую среду красивой, — будь то цветы, музыка, картины или скульптура. Мы применяли и применяем экспозиции вееров, репродукций картин, скульптуры, антикварных ширм, но делаем упор на эстетике интерперсональ-пых отношений.

Психотерапия средой предполагает групповую психотерапию, осуществляемую не одним или двумя людьми, но всем персоналом хосписа, который составляет единую команду. Поэтому в хосписе окружен вниманием каждый пациент, персонал готов услышать желание каждого и попытаться облегчить страдания.

Создание психотерапевтической среды требует определенных усилий, они должны быть направлены на высказанные или невысказанные желания больного. Учитывая это, надо проявить крайнее внимание к деталям, которые помогли бы создать максимальную комфортность пациенту. Принимая во внимание особенности больного, можно, например, предвидеть стеснительность при физиологических отправлениях в присутствии других лиц. Создание привычной домашней обстановки вокруг пациента — это вопрос уюта, комфорта, вопрос красоты. Он предполагает определенное самоощущение больного, не как человека, которого лишь жалеют, но как личности, сохраняющей свою индивидуальность, и если не физическую, то духовную привлекательность.

Среди персонала, объединенного желанием служить во благо больного, последний вправе выбрать, отыскать того, кто ему наиболее симпатичен и близок душевно. И это не станет обидой для тех, кем «пренебрегли». В самой идее хосписа заложена эта идеология свободы, свободы выбора в том числе. И в этом ключе, «главный» в хосписе не тот, кто выше по административной лестнице, но прежде всего, больной. За ним —тот, кто ему здесь наиболее близок. И таковым может оказаться санитарка, а потом уже медсестра, врач, начмед или главный врач.

В отношении психотерапии средой также очень важен интерьер хосписа. Кроме того, живая природа. Ничто так не утешает, не успокаивает и не гармонизирует пациента, как природа. Поэтому мы ратуем за то, чтобы хоспис был окружен садом, чтобы больной мог прикоснуться к цветам, деревьям, земле и воде, чтобы его взгляд не упирался в стену и он мог бы смотреть вдаль и видеть просторы неба и «море» звезд,— все то, что так облагораживает чувства и дает ощущение вечности и стабильности.

Нелишне упомянуть о психотерапии через родственников и близких больного. Гармонизация их отношений дает возможность передать тяжелую информацию менее болезненно, — имея больший опыт общения, они легче найдут с больным общий язык.

Терапия домашними животными. Это очень важный вид терапии, поскольку эмоциональное тепло, которое животные (собаки, кошки и др.) дают человеку, несоизмеримо ни с каким иным источником эмоций.

Арттерапия. Звукотерапия

Вряд ли необходимо здесь подробное перечисление имен художников, созерцание полотен которых также создает особый, возвышенный настрой личности, но ориентировка на Николая Рериха, на высокую духовность картин этого мастера, думаем, не станет лишней при выборе средств психотерапевтического воздействия на больного.

Не последнее место должны занимать и голоса природы, а также имитирующие их музыкальные звуки. Наш опыт показал, насколько успокоительно воздействовали на больных записи, воспроизводящие журчанье ручья, стук дождя по крыше, мерное дыхание морских волн. Мы хотели бы обратить внимание и на психотерапию посредством колокольного звона. Интересно, что подобное воздействие восходит к старым русским традициям, где звон был не только сигналом тревоги или призывом к всеобщему вниманию, но и призывом к молитве, способствуя таким образом проявлению чувства соборности.

В условиях хосписа отмечается особое воздействие звуков колокола на больного. По старым церковным традициям для больных и для умирающих создавался особый ритм звона, который служил как бы звуковым солнцем и помогал душе больного или умирающего проходить через препятствия пространства в высшие сферы.

Остановимся немного подробнее на этом виде психотерапии. Мы пришли к нему, исследуя старые русские традиции помощи больным и умирающим, пытаясь осуществить, ввести в практику новые невербальные формы контакта с пациентами. К сожалению, варианты вербального общения с пациентами были скомпрометированы психологией лжи больному. В этих условиях большую актуальность обрела терапия невербальная.

Известно, что в основу жизни заложен ритм: вдох — выдох, прилив — отлив, восход — заход. Существуют ритмы патологические и естественные, природные. Среди искусственных, вызывающих патологические реакции, мы можем указать хотя бы те, что создаются телевидением: мелькание света на экране вовлекает в свой ритм сосуды сетчатки глаза, те, в свою очередь, влияют на сосуды головного мозга, и в результате — четкая связь «достижений» цивилизации с увеличением числа инсультов, инфарктов, вегетоневрозов. Можно также привести пример искусственных ритмов, создаваемых так называемой поп-музыкой, тяжелым роком и т. п., которые доводят толпу фанатов-поклонников до истерического состояния, нервных спазмов и сексуального возбуждения. Психотерапевтам известна связь между наркоманией и развитием рок-музыки. И то и другое вызывает зависимость и притупляет деятельность мозга, вызывает явления энцефалопатии.

Творчество может носить разрушительный характер и буквально парали-зовывать психическую жизнь.

Если попытаться обосновать воздействие звука на человека, то можно сослаться на авторитет Библии, утверждающей, что «в начале было Слово, и Слово было у Бога, и Слово было Бог» (Иоан. 1, 1).

«Слово» мы понимаем как сочетание звуков, и организованный звук лежит в основе сущего мира. Во многих религиях имеются так называемые священные слова. В христианской традиции — «аминь», «амен», в индуизме «ом», «аум». Не есть ли это словесный эквивалент колокольного звона?

Существуют научные исследования, которые полагают, что каждый орган человеческого тела настроен на звук определенной высоты, на свой тон, и весь организм как чуткий музыкальный инструмент резонирует с окружающим звуковым полем.

Известно утверждение, что низкие звуки стабилизируют психику, а высокие ее дестабилизируют. В русском музыкальном фольклоре к Богу взывает звон, при обращении к демонам необходим свист. Соловей-разбойник, если припомнить, со своими противниками расправлялся тоже исключительно с помощью свиста.

Мы применили бронзовые пластины, имитирующие колокольный звон. Больным предлагалось найти тот тон, который им наиболее приятен, затем подсказать или найти ритм ударов и, наконец, определить силу удара в пластину. Впечатляющим для нас явилось облегчение некоторых болевых симптомов у наших пациентов.

Любопытно, что обезболивающий эффект достигался не прямым воздействием на больное место, но косвенно, через вегетативный центр, соответствующий этому месту. Мы могли констатировать, что эти центры совпадают с семью чакрами, выделяемыми ведической медициной. Облегчение боли наступало через 5-10 минут после начала воздействия и соответствовало фазе затухания звука. Больные оценивали это воздействие как звуковой массаж, который вначале как будто усиливал боль, а затем рассеивал ее в пространстве. Многие подчеркивали релаксирующий эффект колоколотерапии. Замечателен факт, что и те пациенты, которые отрицали облегчение болей, засыпали под воздействием звона, что само по себе уже являлось свидетельством испытываемого ими седативного эффекта.

Нежданным для нас был также эффект воздействия колокольного звона на чувство предсмертной тоски. Больные погружались в состояние релаксации и в то же время испытывали сложные переживания во время сеанса. Они рассказывали о расширении пространства, удлинении чувства времени, ощущении психологического стержня внутри себя, часть из них свидетельствовала

об особом экстатическом переживании, близком к религиозному откровению. Они видели свое тело со стороны, ощущали, как вместе со звуком растворяются в пространстве, поднимаются в иные сферы. Верующие пациенты говорили о видениях святых. Почти все говорили о том, что звук помогал им преодолеть больничные стены и слиться с природой. Интересно, что это переживание «выхода из тела», особого состояния сознания, совпадали с теми ощущениями больных, о которых говорил Станислав Гроф.

Помимо звукотерапии, особое внимание уделялось запахам — стоит ли подробно говорить о том, что чистый воздух, а также использование фитотерапии — одно из условий хорошего самочувствия пациента.

Сказкотерапия и театротерапия

Вспомним знакомое многим положение Эрика Берна о том, что личность человека включает в себя три условных аспекта: детское «Я» — прообраз эмоциональной сферы, которая заложена в момент рождения и руководствуется принципами «хочу - не хочу», «нравится - не нравится»; родительское «Я», олицетворяющее волю человека и выражающееся в понятиях «можно - нельзя», «хорошо - плохо», и, наконец, взрослое «Я», прообраз интеллекта, который позволяет двум первым началам прийти к компромиссу.

В разные периоды жизни преобладают те или иные «Я». Но в последний период (у большинства — период болезней) болезнь делает человека беспомощным, и психологически он нередко превращается в ребенка: его детское «Я», бессильное, зависимое, подчас капризное, нередко берет верх над другими аспектами его личности. Это лидерство может быть как негативным, так и позитивным. Мы рассмотрим его позитивную сторону.

Человек стоит перед лицом смерти. Вся реальность окружающего свидетельствует о том, что избежать смерти невозможно. Логика родительского и взрослого «Я» не дает никакой надежды. Но на помощь приходит детское «Я», выраженное творческой фантазией,— появляется возможность веры в чудо. Вспомните ребенка, желающего мчаться на лошади, и с этой целью оседлывающего стул, который его фантазия превращает в животное, и ребенок самоотверженно «мчится» на коне, который создан его воображением. И нет таких обстоятельств, которые бы не отступили или не покорились этой силе.

Возможности человеческого воображения не ограничены, а возникающая при этом у больного человека «детская» вера в чудо очень часто облегчает его страдания и «оберегает» от лишних переживаний: «Не знаю что именно, но какое-то чудо может спасти меня от заболевания, от смерти...»

<sup>_______________

1</sup> Гроф С. В поисках себя. М.. 1994.

Если с верой в чудо не получается, возможен иной вариант «спасения» (опять же, с помощью воображения): жизнь переводится в сферу сновидений — смерть в таком случае является не более чем простой сменой образа.

Для больного именно модель «детского» поведения становится нередко спасительной. Без излишней дидактики, нравоучений и «добрых советов»., неминуемых в больничных дискуссиях, она уводит от пугающих мыслей и позволяет «отключиться» от всего, с чем не справляется логика.

Всем нам хорошо известна сказка о красавице и чудовище (в русском варианте «Аленький цветочек»). В этой сказке, утверждают психологи, описана модель женского поведения: «Перетерпи в мужчине чудовище, и он станет принцем». Теперь вспомним сказку о Спящей красавице (русский вариант — «Сказка о мертвой царевне»). Смерть в ней выступает не пугалом, а сном, и возможность пробуждения через сто лет дает надежду, не требующую логических доказательств. Эту сказку хотелось бы проанализировать чуть подробнее.

Принц, занятый поиском невесты, влюбляется в нее во сне, который подарила ему добрая фея Сирени. Его устремленность в прошлое есть не что иное, как возвращение в золотой век человечества, где тайны любви и бессмертия, красоты и победы над судьбой слиты воедино. Победа добра в этой старой доброй сказке несет с собой и победу над смертью. Не один классический сюжет повествует о том же. Помимо названных, вспоминается миф об Амуре и Психее, где любовь снова вершит чудеса: человеческая душа возрождается ею, «восстает от сна», пробуждается.

Говоря о сказкотерапии, мы не можем не упомянуть о театротератш.

Еще в пору работы в Институте онкологии, во времена, когда говорить больному правду о диагнозе и прогнозе считалось деонтологически неверным, мы в домашних условиях создали самодеятельный психотерапевтический театр, который назвали Комтемук — Компанейский театр музыкальных картинок.

Идею создания театра мы взяли из самой жизни. Персонификация рака нередко вызывала особое отношение и к нему, и к образу самого себя. Некоторые пациенты, возвратившись домой после операции, пытались как бы уничтожить связь со своим прошлым, которое, по их представлению, привело их к заболеванию: одни меняли квартиры, другие (многие) сжигали старые одежды. Психологически это можно было бы трактовать как попытку уйти, убежать от болезни, сменив образ самого себя, или символически родиться заново, стать другим.

В нашем театре мы создали довольно большой гардероб старинных костюмов, использовали также коллекцию вееров, и — в один из вечеров разыгрывали сказочный сюжет, заключающий информацию о смерти. Пациент, приходя на вечер, смешивался с компанией артистов, музыкантов, поэтов, и никто не знал, кто есть кто. Играла музыка, люди переодевались в маскарадные кос-

тюмы, каждый подходил к зеркалу и должен был создать ту картину, какую навевало ему то или иное музыкальное произведение.

Незаданность ситуации, представление себя в каком-либо образе (принца ли, принцессы в ррсвдщных шелках и бархате), волшебная музыка, сказки, где смерть запрятана в сюжете или является не чем иным, как сменой образа, маски, костюмы, позволили нам увидеть эффект мгновенного преображения. Коснувшись красоты сказочного мира, в пациенте ликовал ребенок. Расставаясь со сказкой, взрослый в нем благодарил за помощь и поддержку, заявляя, что понял все так, как надо, и в свои последние часы он вспомнит происшедшее с ним сегодня, и это, несомненно, его поддержит.

Куклотерапия

Прежде, чем заговорить о методах куклОтерапйи, следует сказать несколько слов о самой кукле. Хотелось бы подчеркнуть, что куклы тесно связаны с культурными и религиозными традициями человечества. Первые куклы явились прообразами богов и выполняли роль охранителей домашнего очага, служили защитой и привлечением благополучия и счастья в племя, род, были покровителями той или иной деятельности. Обожествляемые духи стихий пришли в мир людей, чтобы помочь им. Они стали хранителями, искупителями, носителями семейной культуры, традиций и верований. Ярило и Купава, Лада и Посвист внесли в быт людей не только уверенность в завтрашнем и сегодняшнем дне, они стали и драгоценным даром сердца, они открыли пути к искусству. И прикладная роль огородного пугала, и старинная кукла прабабушки, передаваемая с пожеланиями счастья и плодородия от бабушки к матери, дочке, внучке и т. д., нашли свое применение в патриархальной семье.

Традиция веры в сказочное чудо действительно сплачивала семью и давала ей позитивные установки, вплетая в реальную жизнь исторические элементы. Кукла теснейшим образом связана с пластом фольклорно-сказочной культуры народа. Достаточно вспомнить обращение девочки-сироты к кукле, оставленной ей матерью: «На, куколка, покушай, мое горюшко послушай» — чтобы увидеть в этом источник и поэзии, и детской чистой веры, и психотерапевтического акта!

Мы живем, условно говоря, в двух мирах — в мире реальном, внешнем, объективном и мире внутреннем, мире желаний, грез, надежд и упований. Никакими научными достижениями не отменить мир «фантазий», и только в равновесии внешнего и внутреннего миров может протекать нормальная жизнь, причем чем труднее и конфликтнее в одном из миров, тем больше человек опирается на мир «противоположный». Интересно, что метафоры, клички, возникающие в жизни, выдают те или иные взаимоотношения ере-

ди людей. Вспоминается случай из практики. В одной семье девочка 16 лет выпрыгнула из окна 4-го этажа. Расспрашивая о ситуации в семье, был задан вопрос о прозвищах. «Я — Заяц, — ответила девочка. — Мама — Лиса, а папа — Волк». Больше вопросов можно было не задавать. Борьба за лидерство среди родителей, вражда хитрой лисы и грубого волка тяжелым ударом обрушились на хрупкого зайчика, и он выпрыгнул из окна, не в силах стать на чью-либо сторону.

Кукла отнюдь не изжила себя и в настоящее время. На шикарных машинах молодоженов красуются детские куклы в качестве символов счастья. В магазинах — обилие огромных и порой чудовищных кукол и игрушек, которые явно не для детей, а скорее для специфических взрослых. Огромные размеры (мегаломанические вкусы потребителя), дороговизна (по карману лишь богатым), натурализм (куклы с фотографической точностью копируют размеры и выражение лиц детей, пугающе жизненны, умеют ходить и к тому же что-то говорить), преобладание животных образов над человеческими (сложные механизмы и синтетические материалы), — все это вложено в «игрушку для взрослых».

Психология современной игрушки основана на древнем механизме переноса или идентификации. Смена идеалов и приоритетов порождает определенный выбор. Солидный коммерсант дарит своей подруге огромного пса или тигра, дракона или быка. На поверхность всплывает его самоотождествление с существом, которое останется с возлюбленной, когда он сам отправится на «охоту» в бизнес. Агрессивность «тигра» для других не значит, что он одомашнен и приручен в быту. Подруга должна помнить, кто ее сторожит, за сентиментальностью игрушки скрываются настоящие клыки. Можно сказать несколько слов и о предпочтении лика животного лику человеческому. Помимо готовности к бою присутствует «крутизна» дикости, необузданности страстей и, возможно, безответственности за свои поступки.

Возвращаясь, однако, к психологии куклы, стоило бы упомянуть и о ее социальной роли, с которой мы сталкиваемся на телевизионном экране. Как, казалось бы, легко свести счеты с «недоступными критике лидерами» в их карикатурном изображении. Смех — лучший лекарь и способен очистить атмосферу. Но это же и способ отреагировать: посмеялся, отлегло от сердца, и все осталось по-прежнему.

Что же еще значит кукла в нашем мире? Д. Винникотт называет куклу «опорным объектом» ребенка для познания мира. В самом деле, после родителей самым близким для ребенка «существом» может стать кукла. Это прежде всего друг, такой же маленький, как и сам ребенок. В детстве одинаково реальны оба мира: внешний и внутренний. Таким образом, кукла — это вполне живое существо, с которым приятно гулять, играть с ним во взрослый мир. ло-

житься в постель, не боясь ночной тьмы, делить одиночество, подставлять для наказания в случае собственных шалостей и т. д. Мы не имеем в виду ту новую «коллекционную куклу» барбиевского образца, символизирующую сытое благополучие и безудержное стремление к превосходству. Такие суперкуклы своей красивостью, своим послушанием и способностью не нуждаться в заботах могут вытеснить из сознания родителей живого малыша.

Так вот кукла, как чудо или ключ к сказке, занимает промежуточное положение между реальностью и фантазией.

Аффективная логика ребенка выстраивает мир по принципу «Хочу, значит, могу». Стул в любой момент может превратиться в лошадь, раскинутые руки как крылья птицы, подстолье — подземелье и т. д. И все это создает Золотой век для человека, а самому детству отводится место колыбели святости. Именно в этот период у человека возникает или не возникает чувство любви и святости, к чему самое прямое отношение имеют родители, ведь не зря детство олицетворяется образом мадонны с младенцем, неспроста слова Евангелия вещают призыв «быть как дети». Возможность и вера в чудо также закладываются в детстве, а кукла — один из проводников сказки. Вместе с ней приходят в дом добрые домовые. Кукла из детства порой становится опорой, талисманом на всю жизнь. Персонаж, одухотворенный воображением, — она только снаружи «мертвая», на самом деле она живая и заряжена любовью тех, кто дарил ее.

Кукла связует поколения и сама является определенным архетипом, выстраивающим взаимоотношения с миром. Кукла — это модель общения с другими людьми, способная играть замещающую роль. С позиции терапии те стереотипы актеров, моделей и суперзвезд, которые ежедневно показывает телевидение миллионам людей, разве не являются тем же кукольным действом, что и пропаганда «барби», которых в некоторых странах уже запретили из-за пагубного влияния на детскую нравственность.

Отмечая негативные стороны кукол, не следует впадать в крайность. Позитивный потенциал их достаточно велик, что делает перспективным их применение в практике психотерапии.

Для нас важно отметить, что кукла, как вестник детства, может быть применена в работе со стариками и людьми, попавшими в экстремальную ситуацию. Одиночество старика, страдающего глухотой, нарушениями памяти и т. д., может быть скрашено куклой, игрушкой, которая частично заменит ему внимание окружающих. Конечно, можно, если угодно, посмеяться над впавшей в детство старушкой, держащей в руках куклу. Однако если понять, что любое оживление эмоций, основанное на невербальном контакте, питает психический тонус и делает человека хоть немного счастливей, то отпадает необходимость это доказывать.

Мы часто приносили куклы пожилым людям и оставляли у постели. Через пару дней, когда мы приходили снова, чтобы взять игрушки, зачастую встречали сопротивление: «Это мое!» Первое впечатление, что старики не обратили внимания на куклу, оказалось ошибочным, а дальнейшее взаимодействие с ней подтвердило пользу куклотерапии.

В заключение приведем пример работы с куклой в экстремальных ситуациях. Предваряя рассказ, вспомним, что ни у кого не вызывает удивления, когда отчаявшийся в медицинской помощи онкологический больной бросается к экстрасенсу. Нет, не здравый смысл его ведет, но детская вера в чудо, та самая аффективная логика, которой жив наш внутренний ребенок. Итак, случай из практики. Молодая женщина 25 лет попросила врача-онколога сказать правду о ее перспективах. Врач развел руками, сообщил, что случай запущенный, лечение неэффективно и ожидать чего-либо не имеет смысла. Больная вернулась домой, легла в постель и стала ждать смерти, отказываясь от еды и общения. Родители вызвали психотерапевта. Он не знал, чем сможет утешить пациентку, что ей сказать. К счастью, у него в портфеле оказалась красивая кукла в старинном наряде. Он молча подошел и протянул больной куклу.

«Кто это?» — спросила она, пораженная. «Это принц Щелкунчик, который услышал о ваших несчастьях и пришел, чтобы помогать вам». Они почти не говорили о болезни, беседа шла на языке сказки. Когда он ушел, принц остался.

Она прикладывала его к больным местам, и ей это помогало. Потом она умерла и родители пришли просить оставить куклу у дочери. Куклу положили вместе с ней в гроб, согласно ее последнему желанию.

Итак, мы видим, что утешить обреченную можно было только одним способом — разделить с ней ее судьбу, не оставляя ее наедине со смертью. Врач не мог этого сделать, но он осуществил это через перенос своей личности на куклу. Наверное, этот пример может исчерпывающе указать направление, в котором применима «игра в куклы для взрослых».

Общение через образ, какой-либо сувенир, куклу, игрушку— любой предмет, изображающий или напоминающий человека или зверюшку, дает больному ощущение тепла и единения с кем-то. Больной нередко переносит на него свои чувства и взамен получает эмоциойальную поддержку. Явление переноса на игрушку чувств, которые могли быть вызваны в больном его близкими или друзьями, лежит в основе этого не вполне традиционного метода психотерапии. Добавим, что здесь необходим не ширпотреб, коим завалены наши ларьки и магазины, а куклы, исполненные пусть не столь мастерски, профессионально, сколь «с душой», как говорят обычно о штучном товаре, имеющем свою неповторимую прелесть и несущем в себе тот заряд добра и милосердия, что так необходим нашим пациентам. Впрочем, больной, бесконечно нуждающийся в доброте и сочувствии, безошибочно определит необходимое.

Невербальная психотерапия

Известны три вида невербальных контактов: физический, эмоциональный, интеллектуальный. О каждом из них можно многое рассказать, но ограничимся лишь основными сведениями.

Физический контакт. Каждый из нас обладает личностным пространством, на которое рассчитан наш голос, наша дистанция с окружающими людьми. Прикосновение одного человека к другому — это уже вторжение в его личностное пространство, и цель этого вторжения, в зависимости от обстановки, несет определенные последствия. Кому, как не врачам, знать о физическом контакте. Прикосновение к человеку в момент дачи ему информации (или же получения ее от больного) дает ощущение близости, сопереживания, очень естественного контакта. Рукопожатие — это не только дань традиции, в которой сохранена память о временах, когда оно было жестом, показывающим на отсутствие в руке камня или какого-либо другого оружия. Рукопожатие в наше время — это и тот физический контакт, который помогает определить совместимость людей и готовность их к взаимодействию. Один врач привел такой случай из своей практики: «Как-то в числе моих пациентов была одна очень необщительная и раздражительная пожилая женщина. Как я ни старался, мне не удавалось вызвать ее на разговор. Однажды во время беседы с ней я положил свою руку рядом с ее рукой. Я сделал это очень осторожно, поскольку совсем не был уверен в том, что это поможет. К моему удивлению, она тут же схватила мою руку, крепко сжала ее и не отпускала до конца разговора. Атмосфера общения резко изменилась, и она тут же начала искренне рассказывать о своем страхе перед грядущей операцией и о том, что она боится стать обузой для семьи. Общение без помощи слов в этом случае содержало приглашение к разговору. Если бы эта женщина не отреагировала на мой жест, я бы просто убрал руку, и это не обидело бы никого из нас».

Эмоциональный контакт. Не секрет, что, находясь в толпе, в окружении встречных, абсолютно не знакомых людей, мы испытываем по отношению к ним то симпатию, то антипатию. В нас уже заложены некие архетипы, вызывающие предпочтение или отвержение. Именно эта особенность нашей психики позволяет медработнику, имеющему установку на служение, помощь, добро, находить полноценный контакт с больными, остро нуждающимися в эмоциях добра и взаимопонимания. Последствия такого контакта неоценимы. Стоит вспомнить, как одно и то же лекарство, выписанное разными врачами, действует по-разному.

Хочется сказать и о юморе. Ведь именно юмор помогает нам справляться с опасениями и страхами, поскольку позволяет снизить остроту переживаний и увидеть вещи как бы со стороны. Юмор помогает людям переживать

то, что иначе пережить невозможно. Вспомните наиболее распространенные темы анекдотов: измены супругов, теща, врачи, пьянство, наркомания, секс, война — вряд ли хотя бы одну из этих тем можно назвать смешной саму по себе. Однако на протяжении веков люди с удовольствием смеются над историями о супружеских изменах, хотя в реальности такие ситуации обычно вызывают негативные чувства. Мы обычно с легкостью смеемся над тем, с чем нам бывает трудно справиться. Пользуясь юмором, мы снижаем значимость неприятных для нас вещей.

Так, например, поступила женщина, которой было чуть за сорок, когда в ходе лечения ей пришлось установить катетер в мочевой пузырь. Эта женщина, находясь в больнице, носила дренажный мешок как дамскую сумочку и говорила, что надо сделать его дизайн более современным, так как он не подходит к стилю ее одежды. Возможно, такой юмор покажется вам несколько странным, но в данном случае он помог женщине справиться с очень неприятной ситуацией и показал ее силу духа и желание подняться над физической немощью.

Интеллектуальный контакт. Это, прежде всего, общение с больным на уровне представлений, понятий, мыслей. Он не существует в отрыве от других типов контактов.

Уметь слушать, не навязывая своего мнения, сочувствовать и поддерживать больного — одна из основных задач хосписа. В США было проведено интересное исследование, в ходе которого группа людей прошла обучение базовым техникам слушания. После этого несколько пациентов по собственному желанию решили встретиться с людьми из этой группы и рассказать им о своих проблемах. «Слушатели» могли только кивать головой и произносить фразы типа: «Да», «Я понимаю», «Так». Инструкции запрещали им задавать какие-либо вопросы пациентам или обсуждать их проблемы. По прошествии часа большинство пациентов были уверены, что побывали на терапевтическом сеансе, и многие из них высказали пожелание вновь встретиться с этими людьми и поблагодарить их.

Хороши и взаимодополняют друг друга все виды и способы контактирования с больным. Так, физический контакт, дополняя эмоциональный и интеллектуальный, являя собой в значительной мере язык тела, предполагает не только овладение какими-то конкретными приемами (например, расположение в пространстве во время беседы с больным на одном с ним уровне), но и самые обычные действия, поступки: присутствие около больного, даже в те минуты, когда он находится в бессознательном состоянии, держание за руку, создает ощущение безопасности, умение всеми способами отогнать одиночество и осуществить, таким образом, необходимую больному психологическую помощь и поддержку.

Духовный аспект работы с
умирающими

Вероятно, не вызовет возражений логика поведения, согласно которой человек, теряя опору во внешнем мире, обращается к миру внутреннему. И именно здесь можно искать истоки сферы, называемой духовностью. «Царствие Божие внутри вас есть», — утверждает Библия (Лк. 17,21), и вся история философской мысли свидетельствует о наличии глубинного «Я», пребывающего в каждом человеческом существе. Краткий в историческом смысле период господства идеологии материализма в нашей стране показал, что нельзя отказаться от понятия духовного мира, не выхолостив человеческую жизнь как таковую. Введение в хосписную службу аспекта духовной помощи совсем не случайно. Естественный порыв умирающего к смыслу жизни открывает перед ним царство Духа.

И как не склонить голову перед словами нестарой еще женщины, умершей от рака: «Пожалуйста, говорите со мной откровенно, я не боюсь смерти. Я прожила достаточно, чтобы узнать о жизни все, на что я была способна и что могла понять. Теперь мне хочется большего!» Чем, как не величием человеческого Духа, веет от этой позиции? Какой удивительно гармоничный героизм в этом спокойном принятии смерти и попытке найти смысл за пределами жизни!

В самом деле, многие исследователи, начиная с Элизабет Кублер-Росс, отмечают, что среди умирающих пациентов вспыхивает потребность обрести смысл жизни. Бездумная, порой механически однообразная жизнь, заполненная созданием комфорта и поисками удовольствий, заканчивается в тот момент, когда раздается предупредительный звонок тяжелой болезни.

Все, что заполняло существование, рассыпается, и тогда пеленой кажется сама жизнь с ее зарождением, становлением и исходом. Тогда становятся понятны слова Христа о том, что прежде всего нужно искать Царство Небесное, а остальное — приложится. Царство, понимаемое как истина, как смысл. Разве не логично прежде узнать, куда и зачем ты плывешь, если вдруг оказался у руля, на корабле, стремящем свой бег по морю жизни? И как бы тверды ни были убеждения даже у тех, кто вместо сердца носит «пламенный мотор», возникает мучительная проблема — есть ли что-нибудь за пределами гробовой доски? Бессмысленность приходящей смерти, которая одним росчерком уничтожает целый мир чувств, мыслей, опыта, развитых способностей, распространяется на оценку жизни. И дилемма вырастает в глобальный вопрос, где независимо от названия, смысл жизни подразумевает наличие Высшего Разума, Творца или Бога. И если Он, Сотворивший мир, существует, то нет смерти. Если существует смерть, то нет Бога, нет Разума, нет смысла в этом хорошо отлаженном мире.

Да не покажутся наши рассуждения риторичными, поскольку они затра­гивают самые глубинные структуры человеческого сознания, поскольку реше­ние этого «вечного», сакраментального вопроса влияет на позицию уходящего человека. Никто из работающих в медицине не возьмется оспаривать факт, что верующие, религиозные люди умирают легче и спокойнее атеистов.

И значение здесь имеет не выбор какой-то определенной религиозной кон­фессии, а признание смысла происходящего.

По «Книгам мертвых», созданным культурами Тибета, Индии, Египта, изве­стно, что одним из требований «хорошей» смерти является сохранение ясного сознания у умирающего. Близкими представлениями руководствуются и хрис­тианские конфессии. В них подчеркивается важность сохранения сознания для исповеди и причастия в последние часы жизни на земле. Никто не будет отри­цать психотерапевтического действия религиозных церемоний, осуществляемых у постели умирающего. Даже пациенты, настроенные атеистически, положи­тельно оценивали приход священника, ибо сознание человека, естественно, не может смириться с уничтожением, не хочет уходить в черную дыру и ищет лю­бых объяснений, обесценивающих негативный характер смерти.

Духовный аспект хосписной службы часто создается из специфических взаимоотношений. Если не стесняться ложных звучаний и литературности, то можно сказать прямо: Дух рождается в любви, как и наоборот. Легче понять этот тезис, если сравнить процесс рождения и процесс смерти. Психологи под­твердят, как важно для нормальных родов условие любящих рук акушерки. Не потому ли атмосфере родильных домов многие стали предпочитать домашние роды, с уже зарекомендовавшими себя повитухами. Подобное можно сказать и об умирающих.

В качестве примера можно привести следующий случай. В хосписе обра­тили внимание, что больные нередко умирают группами. Попытка увязать это с метеоусловиями или еще с какими-либо внешними факторами вдруг выяви­ла, что смерть чаще отмечается в дежурство определенных медсестер и няне­чек, входящих в эту бригаду. Накатанный инстинкт чиновничьей психологии чуть не заставил закричать: «Ату их, вот виновники!» На самом деле это оказа­лись лучшие сестры и санитарки, которые относились к больным «не по дол­гу, но по сердцу». Умереть на «любящих руках» легче, чем на безразличных. Об этом же свидетельствует и множество случаев, когда исчерпавшие свои ре­зервы больные тем не менее продолжали жить. Но вот приходил наконец дол­гожданный «внучок со службы», или приезжала дочь из «дальних краев» — вместе с ними или сразу после их визита больные спокойно отходили.

На базе хосписа была создана община православных сестер милосердия. Их попечение о пациентах не носит пропагандистского характера. Уважение к убеждениям пациента не дает им права предлагать свои формы адаптации, но

служение сострадания и любви приносит благотворительные плоды. Они часто создают атмосферу хосписа. Когда досужие журналисты спрашивали, отчего, вопреки их ожиданиям, в стационаре нет ощущения трагедии и тяжести, им просто отвечали словами Христа: «Где двое или трое соберутся во Имя Мое, там и Я с ними». И вероятно, встреча с этими истинно добрыми людьми, вносящими в свой труд глубочайшие сокровища своей души, невольно воздействовала на многих больных без слов. Нередко больные начинали искать контактов с этими сестрами, просили разъяснений, советов и кончали тем, что принимали крещение. Одна пациентка со слезами на глазах заявила: «Стоило заболеть раком хотя бы даже ради того, чтобы открыть для себя Бога». Другая, придя в хоспис, горько сетовала, что «Христос страдал три дня, а я шесть месяцев». Однако после причастия пережила глубочайшее откровение, «поняла вдруг, что Бог всюду, а смерти нет». Оставшиеся дни провела в такой радости, что многие приходили к ней в палату, чтобы посмотреть на нее. Счастье преобразило ее. Она была удивительно прекрасна.

Присутствие священников и возможность получить помощь в рамках своей конфессии, органически входит в систему духовной помощи больным. Не будет слишком претенциозным заявить, что религия является до сих пор единственной и самой эффективной психотерапией смерти!

Достаточно, например, вдуматься в обряды крещения, исповеди, причастия, молитвы за болящего, а затем умершего, существующие в православной церкви.

Крещение как обряд соединения с Богом воплощает в себе отцовский принцип. Это значит, что происходит прямой контакт с Тем, Кто создал человека, знает смысл его возникновения и определяет его судьбу, беря ответственность за него на себя. Учитывая то, что «Бог есть любовь», Его отношение к «своему чаду» не может быть приговором к наказанию или возмездию, но прощением и принятием в Свое Царство, в Свою Семью.

Обряд исповеди. Кто будет отрицать, что депрессия, возникающая у умирающего пациента, часто сопровождается идеями вины, греховности, неправильности жизни, собственной никчемности. Это естественные проявления депрессии. Исповедь священнику, который не просто выслушает, но способен и отпустить грехи, очистить человека, «аки снег убелить», дает мощнейшую психологическую, духовную поддержку.

Таинство Причастия Святых даров дает надежду, она возрождается, когда произносятся слова: «Во исцеление души и тела...» Даже если не исцеляется тело, исцеляется душа и становится возможным приобщение к вечной жизни. Очищение души снимает подчас не только душевные боли, но и облегчает физические. Сама модель мира, в которой не существует смерти, дает и утешение, и успокоение, ибо есть Бог, есть справедливость, есть жизнь и нет смерти.

Значение молитвы у постели умирающего можно проиллюстрировать следующим примером. Семья сравнительно благополучного человека, «построившего и хороший дом, и посадившего сад, и вырастившего несколько любящих детей», окружила пациента в последние часы его жизни. Было кому и держать умирающего за руку и «подать стакан воды», но тем не менее, обезболенный, он сильно страдал, заставляя страдать и семью. Смягчить ситуацию удалось, лишь предложив родственникам почитать вслух Евангелие для больного. Ритм слов, их значение, их сила успокоили не только пациента, но и его семью. Смерть пришла тихо, незаметно. Ее приняли не как горе, но как великое таинство, ибо Спаситель «смертью смерть попрал» и дал надежду Вечной жизни всему человечеству.

В дальнейшем стали использоваться специальные для таких случаев молитвы. Например, «О разлучении души с телом». Поразителен факт ее действенности. Находясь в коме, пациенты воспринимали общий смысл и направленность молитвы как «разрешение на смерть». Несомненным всегда было облегчение агонии.

Наконец, присутствие в момент умирания священника как посредника между землей и небом, человеком и Богом необычайно значима. Даже неверующе люди положительно оценивали приход священника в хоспис, говоря о его умиротворяющем воздействии.

Хотелось бы привести еще один впечатляющий случай. К пациенту в хоспис пришел священник, чтобы причастить его. В той же палате находился другой пациент, агонирующий уже пару дней. Свершив Таинства Причастия, священник двинулся к выходу, но вдруг был остановлен молящим взглядом. Оказалось, что сосед, находящийся в коме, внезапно пришел в себя и буквально «впился» глазами в священника. Последний вернулся и спросил, не хочет ли и он исповедаться и причаститься. Больной смог только моргнуть глазами в знак согласия. Когда священник закончил, на щеках умирающего блестели слезы. Священник снова направился к дверям и напоследок обернулся, чтобы попрощаться. Пациент уже отошел в иной мир.

Трудно представить себе или объяснить одним лишь совпадением то, что больной в коме почувствовал присутствие Святых Даров и священника и в последний момент сумел «придать смысл» своему концу, другими словами, приобщиться к Богу.

Сложность умирания порой заключается в драматичности расставания с миром. Человек вначале умирает психологически, а затем уже физически, буквально. Итак, расставание наступает вслед за прощанием.

Мы уже упоминали, что прощание заключает в себя смысл прощения. Что же означает — уйти со спокойной совестью, простив и будучи прощенным?

1. Прощение:

• 
  это не просто примирение;
  
• 
  оно происходит внутри человека;
  
• 
  это не официальное извинение;
  
• 
  это не «забывание» обиды, так как мы несем ответственность за свои действия;
  
• 
  это не упование на время, которое все сгладит, это активная позиция действия;
  
• 
  это не просто слова — «я прощаю»;
  
• 
  это не реализация чувства справедливости, так как справедливость и милосердие могут противоречить друг другу. Так, исходя из справедливости, обидчик не может быть прощен, пока не попросит прощения;
  
• 
  не всегда обида умышленна, часто обидчик наносит боль ненамеренно;
  
• 
  полнота прощения требует взаимного прощения.
  

2. Прощение затрагивает все стороны человеческого существа. Таким образом, оно означает избавление от негативных мыслей, чувств и действий.

3. Мотивы прощения могут иметь внешние и внутренние истоки.Внешняя мотивация прощения:

• 
  Обиженный хочет простить, чтобы взамен получить избавление от страданий.
  
• 
  Обиженный хочет простить, чтобы самому быть прощенным.
  
• 
  Прощение может выглядеть как месть. Я прощаю потому, что я — морален и лучше своего обидчика. Простив, я получу моральное преимущество перед обидчиком.
  
• 
  Прощения требует моя роль. Например, я, как отец, должен простить мою семью.
  
• 
  Меня могут осудить другие, если я. не прощу. Уважаемые мною люди ждут, что я прощу.
  

• 
  Бог ожидает, что я прощу. Внутренняя мотивация прощения:
  
• 
  Я прощаю, так как я люблю людей.
  
• 
  Я чувствую сострадание, когда вижу, что мой обидчик страдает.
  
• 
  Человек больше того, чем он является.
  
• 
  Человек может ошибаться, и ответственность за это ложится на него.
  

• 
  Прощение утверждает призыв Христа «возлюбить ближнего, как самого себя».
  
• 
  Прощая, ты освобождаешься от «боли непрощения».
  
• 
  Прощение — это помощь и забота об обидчике, к чему призывает церковь.
  
• 
  Внутренняя мотивация должна быть конечной.
  

4. Процесс прощения включает несколько стадий:

• 
  мы переживаем свою боль;
  
• 
  испытываем ненависть к обидчику;
  
• 
  пытаемся успокоить себя;
  
• 
  встречаемся с обидчиком и примиряемся, причем примирение происходит после прощения.
  

5. Психотерапевтическая работа с болью, возникшей на почве обиды, включает следующие моменты:

• 
  влезть «в шкуру» обидчика;
  
• 
  посмотреть на ситуацию с его точки зрения, выйдя за пределы своих рамок;
  
• 
  узнать историю жизни и обстоятельства, окружающие обидчика;
  
• 
  понять, что происходило с обидчиком, когда он наносил обиду;
  
• 
  определить мотивы, почему он обидел меня (сознательно или бессознательно).
  

Прощение предполагает:

• 
  переживание чувств обидчика, что сопровождается определенной симпатией к нему;
  
• 
  сострадание к обидчику;
  

• принятие и впитывание собственной боли, без выливания ее на обидчика.

6. Плоды прощения:

• 
  нахождение смысла в страдании и прощении;
  
• 
  умение работать с отрицательным ресурсом, который являет собой духовный потенциал, требующий другого выражения;
  
• 
  применение этого опыта в других случаях;
  
• 
  прощение — шаг к смирению, помогающему понять свое несовершенство;
  
• 
  в прощении вы становитесь не одиноки и обретаете возможность поддержать других;
  
• 
  обретение нового смысла и цели в жизни;
  
• 
  повышение самооценки в результате самосовершенствования личности.
  

7. 
   Эмпатия, любовь — это ключевые моменты прощения. Поведение не определяет человека, так как он создан по образу и подобию Божию.
   
8. 
   Осознавание страданий — это духовное саморазвитие, которое предполагает вступление на путь, указанный Спасителем.
   
9. 
   Мы должны прощать, чтобы быть прощенными.
   

Мы привели краткий разбор такого простого и в то же время сложного процесса прощения, чтобы оценить то, что в нас происходит. Одним из важных моментов прощения является необходимость найти человека, который

может в этом помочь. Явление переноса в психологии широко известно, и можно понять, какая ответственность ложится на священника, готового осу-ествить эту функцию.

Однако истины ради следует отметить, что не каждый служитель церкви пособен на работу с умирающими. Потому такая миссия часто осуществляется врачами, сестрами милосердия, санитарками. Выслушивание, сопереживание, прощение и любовь дарят они многим из тех, кто обращается к ним. Возрождение же христианской этики помогает восстанавливать то качество жизни, которое называется духовностью и которое пребывало в забвении обыденной жизни, пока не пришло «последнее время».

Тем не менее мы не ограничиваем духовную помощь лишь религиозными традициями. Одним из важных принципов работы паллиативной медицины является не навязывание какой-либо идеологии или представлений пациенту. Любое давление невозможно в условиях, когда человек находится в беспомощном положении. Потому так важно уметь слушать. Характер духовной помощи может опираться на то, что мы привыкли называть святым в человеке. Это может быть святость любви или какие-то другие ценности, которые выявляются у больного и поддерживаются медицинским персоналом. Духовный характер могут носить и взаимоотношения с любым человеком, если они исполнены благожелательства, сочувствия и доброты к пациенту. Мы могли бы привести примеры духовных переживаний пациентов при виде звездного неба, при общении с картинами великих художников, слушая музыку, что открывало особое осознание жизни и своего места в ней у пациентов. Активизация всех психических процессов у пациента в оставшиеся ему дни жизни нередко вызывала удивление. Менялось качество жизни, менялись ценности пациента, и, вероятно, этот процесс является не последним доводом для создания службы помощи умирающим больным.

Мы могли бы привести слова многих больных, заявлявших, что осознание близости смерти словно пробуждало их к настоящей жизни. Их звездный час оказался не в период довольства жизнью, а перед ее окончанием. Вероятно, с этими переживаниями можно связать парадоксальные слова некоторых пациентов, что они умирают счастливыми.

Жизнь имеет смысл до самого последнего вздоха, она сохраняет этот смысл до самого последнего вздоха, ибо всегда дает возможность реализовать ценность именно в том, как человек относится к предназначенному судьбой страданию. И мы постигаем при этом мудрость слов, произнесенных когда-то Гете: «Не существует положения, которое нельзя было бы облагородить либо достижением, либо терпением». К этому мы должны добавить лишь то, что подлинное терпение, то есть истинное, настоящее страдание, назначенное судьбой и определяющее судьбу, само по себе является достижением, высочайшим

достижением, которое может выпасть на долю человека. Даже там, где человек должен отказаться от реализации созидательных или эмоциональных ценностей, и там он способен что-то «осуществить».

В заключение хочется привести основные аспекты психотерапевтической помощи, имеющей духовную направленность.

1. Духовное осознание начинается с решения больным основных вопросов бытия:

• 
  мое отношение к существованию — «кто я?»;
  
• 
  значение и цель жизни — «почему я здесь?»;
  
• 
  мое отношение к другим людям;
  
• 
  отношение к религии, к Богу.
  

2. Разрушительные факторы, надламывающие «мой дух»:

• 
  потеря работы, силы, дефекты тела, социального и бытового статуса;
  
• 
  зависимость от окружающих;
  
• 
  рассеянность и невозможность ни на чем сосредоточиться;
  
• 
  разрушение тела;
  
• 
  социальная изоляция;
  
• 
  необходимость принять для себя концепцию смерти;
  
• 
  дезинтеграция духовной работы.
  

3. Указания на духовные нужды:

• 
  потеря надежды — «мне бы лучше умереть»;
  
• 
  интенсивность страдания — одиночество, зависимость;
  
• 
  отношение к Богу — «я не могу молиться»;
  
• 
  гнев на Бога — «что я сделал, что Бог отвернулся от меня?»;
  
• 
  неоправданный оптимизм — «я не сдамся»;
  
• 
  чувство вины — рациональное и иррациональное;
  
• 
  страх смерти — «заснуть и не проснуться».
  

4. Принципы, включающие духовную направленность помощи:

• 
  смерть — не самая большая трагедия в жизни;
  
• 
  деперсонализация («живой труп») представляет альтернативу смерти, так как потеря себя отнимает у человека возможность жить осознанно;
  
• 
  смерть в заброшенности, в изоляции страшнее, ибо «нас питают любя­щие руки»;
  
• 
  оторванность от духовной пищи — именно духовное содержание дела­ет жизнь значимой и стоящей;
  
• 
  оторванность от надежды — «если здоров — есть для чего жить, если болен, то тоже есть для чего или для кого»;
  
• 
  в ситуации умирания необходимо помочь больному не потерять себя, своего «Я»;
  
• 
  5. При оказании духовной помощи можно руководствоваться следующи­
  ми принципами:
  

• 
  не считайте, чТо вы полностью понимаете чувства больного;
  
• 
  не пытайтесь погрузить его в ваши воззрения;
  
• 
  не навязывайте своих взглядов — на жизнь, на смерть, на религию и веру или успех от них;
  
• 
  не ожидайте «конца» больного.
  

6. Непосредственная помощь осуществляется:

• 
  терапией присутствия;
  
• 
  умением слушать больного;
  
• 
  уважением к независимости и признанием свободы индивида думать так, как ему хочется, и о том, что для него существенно;
  
• 
  утверждением ценности его жизни;
  
• 
  обращением к специальным потребностям больн'ого;
  
• 
  оценкой силы и возможностей пациента;
  
• 
  использованием резервов больного;
  
• 
  поддержкой реальной надежды;
  
• 
  поддержкой духовного роста;
  
• 
  при необходимости — вовлечением священнослужителя в процесс ду­ховной поддержки.
  

4. 
   Духовная забота о родственниках, использование связей с монастыря­
   ми. Возможности встреч и бесед семьи с монахами.