А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь

Медицинские аспекты качества жизни*

Симптоматика терминального состояния,
требующая медицинского контроля

Из симптомов терминального периода наиболее важным является болевой синдром. За ним следуют проблемы желудочно-кишечного тракта, дыхания, расстройства сна, сознания, психическая симптоматика, связанная со страхом, депрессией, тревогой; потеря подвижности, уход за кожей, истощение также требуют особого внимания.

При общении с больным необходимо, во-первых, определить степень осознания им своего состояния:

1. 
   Что больной знает о своем состоянии?
   
2. 
   Что он хочет узнать о диагнозе? о прогнозе?
   
3. 
   Каковы ожидания пациента?
   
4. 
   Что они значат для него? «Как, по вашему мнению, протекает ваша болезнь?»
   

Необходимо учитывать и его духовные интересы, это:

1. 
   Культура.
   
2. 
   Этническая принадлежность.
   
3. 
   Отношение к религии.
   
4. 
   Духовные проблемы: кто или что является источником силы и надежды; доступно ли это сейчас.
   

Объективная оценка пациента:

1. 
   Подтвердить диагноз.
   
2. 
   Выяснить причины симптомов.
   
3. 
   Оценить состояние полости рта, работу кишечника, двигательную активность, может ли садиться в постели.
   

Оценка родственников и других лиц, оказывающих помощь. Это необходимо, поскольку вся семья является объектом паллиативной терапии.

1. 
   Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?
   
2. 
   Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?
   
3. 
   Их ожидания:
   

а) излечение;

б) смерть;

в) поддержание основных жизненных функций (кормление);

г) контроль симптомов.

План лечения:

1. Причины симптомов.

* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Губачева.

Какая проблема для больного самая важная.

2. 
   Лекарственная терапия и уход. План дополнительных исследований:
   

1. 
   Помогут ли они пациенту.
   
2. 
   Не вызовет ли это: а) лишних расходов; б)тревоги;
   

в) появления ложных надежд;

г) не принесут ли вреда.

Что вызывает беспокойство?

1. 
   Маленькие дети пациента.
   
2. 
   Отрицание собственного заболевания.
   
3. 
   Родственники скрывают от пациента информацию о болезни.
   
4. 
   Родственники критикуют поведение одного из членов семьи (мужа, жены пациента).
   
5. 
   Страх заразности больного.
   

6. Проблемы наследства.
Заключительные вопросы к пациенту:

1. 
   Чувствуете ли вы себя уверенно?
   
2. 
   Есть ли у вас какие-либо вопросы?
   
3. 
   Можем ли мы вам помочь?
   
4. 
   Позволите ли вы помочь?
   

Проводя исследование, нужно всегда помнить, что у каждого пациента могут быть ошибочные представления, мешающие правдивому и полному выявлению жалоб. Так, порой страх обезболивающих препаратов, лекарств вообще и наркотиков в частности, заставляет пациентов скрывать свои боли.

Наиболее часто болевой синдром встречается при онкологическом заболевании. Данные статистики указывают, что 75% онкобольных страдают болями. В то же время в 70% случаев больные не могут получить облегчение. 20% получают существенное облегчение и 10% — недостаточное облегчение боли, требующей применения специальных методик.

Применение анальгезирующих препаратов требует предварительного анализа и дифференциальной диагностики. Так, при опухолях с метастазами в позвоночник у пациента нередко возникает мышечный каркас в воротниковой или иной зоне. Перенапряжение его вызывает боль, которая не купируется обычными обезболивающими, но снимается мышечными релаксантами, в том числе мидокалмом и транквилизаторами типа реланиума. Иррадиация боли из пораженного опухолью участка в отдаленные места также требует особых мер.

Нет возможности перечислять все варианты, и потому целесообразно привести схему обезболивания, рекомендуемую при раке. Ноцицетивная боль, связанная с раздражением в месте локализации опухоли, воспаления или повреждения, требует обычных анальгетиков, и если они не помогают — опиатов. Невропатическая боль, связанная с поражением нервного ствола и явлениями гиперэстезии («одеяло болит»), требует применения ненаркотических анальгетиков. Часто помогает амитриптилин. Применяется также целенаправленное обезболивание: лучевая терапия, нейрохирургия, проводниковая анестезия, эпидуральная и внутриоболочечная анальгезия, чрезкожная электростимуляция и акупунктура.

В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Особыми показаниями для их использования являются:

1. 
   Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов.
   
2. 
   Метастазы в печени.
   
3. 
   Обструкция верхней полой вены.
   
4. 
   Карциноматозный лимфангоит.
   
5. 
   Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов.
   
6. 
   Обструкция дыхательных путей.
   
7. 
   Реактивный отек после лучевой терапии.
   
8. 
   Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки.
   

Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при повышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и отдельных нервных стволов. При невропатической боли выявляется ее стреляющий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувствительностью. Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим анальгетикам.

Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных причинах возникновения болевого синдрома.

Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствительного периоста или при переломе кости.

Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эффектов. Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более активны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг в день). Опиаты применяются в дозах, зависимых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок). В стационарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препаратов, используемых для лечения гиперкальциемии.

При невропатической боли (связанной со сдавлением нервных стволов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам аналь-гетической лестницы. В дальнейшем применяются различные методы не-вральных блокад.

Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом использующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гистаминоблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-дреноблокаторы (пропранолол — 10 мг).

Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургические вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия. Дексаметазон применяется в целях, острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли. Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми интервалами.

Ненощщептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатичес* кая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики.

При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальгетик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь. Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клони-дина (клофелина — 0,1-0,4 мг).

Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата: улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, снижении температуры в условиях применения кортикостероидов или антидепрессантов.

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы обезболивания» (ВОЗ) (рис. 1).

Сильнодействующие

наркотические анальгетики

(морфин)


Слабодействующие

наркотические анальгетики

(кодеин)


Ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол)


Рис. 1. Лестница обезболивания. (По рекомендации экспертов ВОЗ)
В соответствии со стратегией анальгезирующей терапии опиаты должны быть применены скорее рано, чем поздно.

Лекарства на каждой ступени лестницы должны применяться регулярно — до достижения максимальной дозы, после чего рекомендуется переход на следующую ступень. Альтернативные препараты, которые могли бы быть использованы на каждой ступени, не должны применяться, если сходный по механизму действия препарат в максимальной дозе оказался недействующим.

Одновременно с титрованием анальгезирующего эффекта необходимо проводить лечение негативных последствий обезболивающей терапии (рис. 2).

Предлагается следующее руководство по применению морфина.

1. 
   Начинать с дозы 5-10 мг (внутрь — в таблетках) и увеличивать ее, применяя препараты немедленного действия.
   
2. 
   Титровать дозировку противоболевых препаратов до достижения полного обезболивания и покоя.
   
3. 
   Давать регулярно препарат с 4-часовым интервалом.
   
4. 
   Назначить другие быстродействующие анальгетики для преодоления сопротивления боли.
   
5. 
   Проанализировать в течение 24 часов величину дозировок, необходимых для преодоления сопротивления боли.
   
6. 
   В условиях достижения стабильности анальгетического эффекта перейти на назначение медленнодействующих препаратов, действующих в течение 12 часов.
   

Назначить слабительные и противорвотные средства для профилакти­ческого применения.

1. 
   Объяснить пациенту и его близким возможности развития побочных эффектов терапии, которые могут появиться позже.
   

Рис. 2 Полный контроль боли - основная часть паллиативной терапии

В настоящее время созданы и внедрены в повседневную практику новые наркотические анальгетики, значительно увеличивающие возможности преодоления боли.
Сравнительная характеристика новых наркотических анальгетиков

Международное название	Путь введения	Эквианальгетические дозы, мг*	Анальгетический эффект		Кратность назначения в сутки
			максимум, час	длительность, час
Морфин	Внутримышечно	10	0,5-1	4-6	3-4
	Внутрь	60	1,5-2	4-7	3-4
Пентазоцин	Внутримышечно, внутривенно	60	0,5-1	4-6	1-4
	Внутрь	180	1,5-2	4-8	3-4
Бупренорфин	Внутримышечно, внутривенно	0,4	0,5-1	6-8	2-4
	Сублингвально	0,8	2-3	6-10	2-4
Налбуфин	Внутримышечно, внутривенно	20	0,5-1	4-6	3-4
Буторфапол	Внутримышечно	2	0,5-1	4-6	3-4
	Внутривенно	1	0,5	4	3-4
Трамадол	Внутримышечно, внутривенно, внутрь	50	0,5-1	3-6	2-4
	Ректально	100	2-3	6-8	2-4

* Дозы, в которых препараты вызывают одинаковую анальгезию.

Таким образом, арсенал современных средств для преодоления болевого синдрома достаточно велик, однако не менее значимо сопротивление отечественных медицинских администраторов, сдерживающих врачей при их назначении больным с терминальными состояниями. При возникновении трудностей для назначения необходимых доз препаратов мы можем обратиться к «Заявлению о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль», принятому 42-й Всемирной ассамблеей в октябре 1990 года.

Таким образом, лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из

жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента и его близких. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого
хронического болевого синдрома

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. 
   Лечение должно быть индивидуализировано, с тем чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, насколько это возможно, состояние комфорта.
   
2. 
   Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.
   
3. 
   В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.
   
4. 
   У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.
   
5. 
   Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.
   
6. 
   Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у'больных, которым такие анальгетики могут помочь.
   
7. 
   Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты по-
   

зволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, применяемых в медицинских целях.

Особое место занимают психотические состояния.

Причины, приводящие к психотическим состояниям, могут быть различны, и необходимо в каждом случае знать их, чтобы держать под контролем. Наши представления о том, что смерть в неясном, спутанном сознании предпочтительнее, нуждаются в пересмотре, так как уже само нарушение сознания нередко привносит непереносимые состояния тревоги, страха, депрессии.

Нарушение сознания имеет определенную классификацию. Состояние выключенного сознания имеет ряд стадий:

1. 
   Оглушение — неясность восприятия с высоким порогом чувствительности.
   
2. 
   Сопор — нарушение рефлекторной деятельности, кроме зрачковых рефлексов.
   
3. 
   Кома — утрата корнеальных рефлексов — полное отсутствие сознания. Состояние измененного сознания:
   

а) делирий — наплыв ярких, преимущественно зрительных галлюцинаций с потерей ориентировки в окружающем мире, но с сохранением ориентации в своей личности;

б) онейроид — сновидное нарушение сознания с частичной ориентировкой в своей личности и двойной ориентировкой в окружающем, где фантастические образы переплетаются с реальными;

в) амнезия — нарушение ориентировки в себе и окружающем.

Помимо этой симптоматики мы нередко можем фиксировать параноидную симптоматику с явлениями бредоподобных или бредовых идей. Наряду с этим могут отмечаться явления галлюциноза (слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации), страхи, тревоги, депрессии. Причины этих расстройств разнообразны: от следствий медикаментозной терапии (особо — барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты) до прогрессирующих расстройств деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эмоционального стресса.

Помимо специфической коррекции, требующейся в каждом случае, мы могли бы рекомендовать общую тактику и так называемые препараты первой помощи. Любое психотическое состояние требует индивидуального поста, который осуществляется либо санитаркой, либо сиделкой.

Учитывая мощный интоксикационный фактор, вызванный заболеванием, наиболее показано назначение диазепама (седуксен, реланиум в инъекциях до 4,0-0,5% в/в или до 6,0 в/м).

Следующим препаратом выбора, успокаивающим больного, может быть галоперидол — до 5 мг в/м. Наличие возбуждения может потребовать аминазина 0,25% в/м под контролем давления или тизерцина 0,25-2,0 в/м. Состояния тревоги купируются успешно феназепамом 0,001, азалептином (лепонексом) — 1/4-1/2 таблетки. Депрессия хорошо поддается амитриптилину 50-100 мгв сутки (возможно до 300 мг). Однако, учитывая в каждом случае сокращающиеся возможности больного, следует предпочесть тактику наблюдения. Наличие состояний выключенного сознания нередко свидетельствует о близком конце.

При выявлении анорексии назначают метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в день или кортикостероиды, например, преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день. Возможно применение высококалорийных напитков.

При развитии одышки следует выявить ее причину (например, гидроторакс) и провести соответствующее лечение: плевральная пункция, при метастазах в легкие — преднизолон. При тяжелой одышке морфин назначают в сочетании с галоперидолом или фенотианами для профилактики рвоты.

При икоте назначают хлорпромазин 25 мг внутрь 3 раза в день или галоперидол 2,5 мг внутрь 2 раза в день.

При слабости и похудании назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка. Рекомендовано применение бананового коктейля (2 чашки молока, 1 банан, 1 яйцо, 1 десертная ложка сухих сливок, поливитамины, лед); яичного напитка (1 яйцо, 1 чашка молока, 1-3 капли ванильного сиропа, 1 чайная ложка сахара, коньяк, поливитамины).

Заканчивая описание наиболее важных расстройств терминального больного, следует упомянуть среди стрессирующих психику моментов потерю больным подвижности, вызванную либо изменениями в позвоночнике и спинном мозге, либо патологическими переломами и др. Мало того, что это приводит к развитию пролежней, но также вызывает глубокое угнетение пациента. Потому целесообразно как можно чаще переворачивать больного, менять его положение, а при возможности вывозить его из помещения на каталке или кресле на улицу. Можно также рекомендовать сеансы аутогенной тренировки с совершением путешествий в прошлое, отождествлением своей личности с движущимися облаками, ручьем и другими природными проявлениями.

Нередкое истощение пациента меняет его самоощущение и требует особого ухода за кожей. Частые протирания туалетной водой, камфорным спиртом и др. важны не только с гигиенической точки зрения. Само прикосновение к телу дает больному заряд бодрости и утешения. Особенно важно протирание прохладной водой лица, рук и стоп больного, где сосредоточены многочисленные экстерорецепторы, тонизирующие нервную систему. Целесообразно также применение ароматерапии с приятными для пациента запахами, сопровождаемое определенными внушениями тех или иных переживаний — цветущего сада, морского берега, леса, поля и т. д.