А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь

^{Проблемы персонала хосписа}

Когда мы хотим понять, что же такое хоспис, в чем, кроме комфортно оборудованных помещений и многочисленных обезболивающих препаратов, специфика этого учреждения, невольно ловишь себя на мысли, что наиболее специфичны здесь люди — персонал. Литературные источники, мнения врачей заграничных хосписов, а также наш собственный опыт полностью подтверждают это представление. Люди, имеющие особые черты характера, обладающие высоким профессионализмом и высокой культурой общения как с больными, так и друг с другом, — вот главное составляющее хосписной работы.

Какие же требования мы предъявляем при подборе персонала? Вопрос кажется риторическим, поскольку в хоспис идут работать очень немногие, и, казалось бы, мы должны с радостью принимать всякого, изъявившего желание. Но опыт дает нам основание выбирать, и прежде всего в претенденте оценивается степень отзывчивости на чужую боль. Это крайне важное и редко встречающееся ныне свойство характера. Им, к сожалению, обладают и далеко не все медики. Чаще всего отзывчивость развита у тех, кто имел то или иное переживание горя или утраты в собственной жизни.

Так, кандидатов в работники хосписа просят вспомнить самую первую смерть в их жизни, которую они реально пережили. Не имеет значения, будет ли это смерть близкого человека или животного: важно, конструктивно или невротически она была воспринята. Фактически та самая фраза принятия, примирения, снимающая страх перед смертью, приходит к человеку, позитивно пережившему эту встречу. Негативное, невротическое восприятие надолго поселяет в душе чувство особого страха, своеобразного «комплекса смерти».

Второе, на что мы ориентируемся, — духовность человека. Реализована ли она в религиозности или нет — не столь принципиально, хотя вопрос о вере в Бога достаточно хорошо помогал нам понять человека. Мы отдаем себе

отчет, насколько хрупки наши ориентиры, и что религиозность не всегда соответствует внутреннему смыслу понятия духовности. Но опыт работы в хосписе показывает, что при высокой текучести кадров именно верующие люди являются наиболее надежными и стабильными и отвечают задаче служения больному. Следует заметить, что духовность, необходимая в общении с больным, защищает от психической травмы и самого ухаживающего за ним.

Третье качество, необходимое для работы в хосписе, —милосердие. Это, прежде всего, доброта и полное отсутствие равнодушного отношения к страданиям больного человека, это естественное стремление немедля, не раздумывая, прийти ему на помощь, сюда же входит и понятие жертвенности.

Наконец, следует отметить еще одну способность, которую нельзя назвать иначе, как энергетическим потенциалом личности. Открещиваясь от всяких экстрасенсорных доктрин, тем не менее мы можем выделить людей, чье психологическое, эмоциональное поле как бы наполняет или заряжает нас, и, наоборот, есть люди, легко истощающиеся и опустошающие других. Наши предпочтения очевидны. В этой связи уместным будет напомнить высказывание Парацельса, врача и философа Средневековья: «Придет время, когда врач будет целить больного самим собой». Таким образом, памятуя, что каждый медик является лекарством для больного, необходимо понять и проверить себя, не являешься ли ты ядом, сокращающим жизнь пациента.

Заключая наши «требования-ориентиры», мы ясно представляем всю сложность «поиска соответствий» всем вышеизложенным условиям. Требования при подборе кадров для службы в хосписе действительно высоки. И все же дадим простой совет, который в свое время помог и нам: достаточно найти хотя бы одного истинно доброго человека, и по закону духовной жизни «подобное притянет к себе подобное». Возможно, решение проблемы подбора персонала заметно облегчится и у вас.

Работа персонала в клинике, ориентированной на паллиативную медицину, необыкновенно трудоемка и ответственна. Сложности обслуживания онкологических больных в терминальной стадии определяются целым рядом факторов, травмирующих психику самого персонала.

Во-первых, у 70-80% больных возникают те или иные психические нарушения.

На этапе поступления в хоспис превалируют реактивные состояния, связанные с экстремальностью ситуации: ухудшение физического состояния, предчувствие конца, расставание с домом, обусловленное болью, выбор хоспис-ной койки и т. д.

В период пребывания в хосписе вслед за первичной адаптацией выступают психические нарушения у больных метастазами в головной мозг или явлениями общей интоксикации организма. Однако реактивные состояния и здесь не исчезают, а провоцируются очередным смертями соседей по палате. Следу-

ет отметить, что «спрятать» этот патогенный фактор от пациентов хосписа невозможно. Именно по этой причине число больничных коек в стационаре не должно превышать тридцати. Большее число коек однозначно означает большее число смертей, и, соответственно, нарушается атмосфера хосписа.

На терминальном этапе помимо психических изменений, связанных со следствиями локализации опухоли в мозгу, персонал сталкивается с атональными состояниями, которые зачастую протекают с выраженными нарушениями сознания.

Ориентированность работы хосписа на помощь всей семье пациента добавляет сложности к общению с родственниками. Все их переживания также нуждаются в купировании, и хорошо, когда они остаются в рамках невротических состояний, но это бывает не всегда. Особенно тяжелы бывают реакции близких на смерть.

Насколько сложна эта работа может понять только тот, кто давал возможность человеку, потерявшему своего близкого, «выплеснуться» на самого себя. Когда это слезы отчаяния — то это более переносимо, чем агрессия родственника, выплескивающего несправедливый гнев на голову человека, который самоотверженно служил его близкому. Способность принять переживания родственников из уважения к памяти умершего, которому были отданы силы и чувства, требует от персонала особых и характера, и установки. Следует отметить, однако, что те же родственники, которые несправедливо обвиняли сестер и врачей или выплескивали на них злость на судьбу за свою потерю, вслед за тем понимали свою несправедливость, благодарили персонал за помощь, просили прощения за несдержанность и становились порой лучшими друзьями хосписа.

Наличие 30-40% неврологических лежачих больных с метастазами в спинной мозг и, соответственно, с парезами и параличами создает дополнительные трудности в уходе. Переворачивание, подача судна, кормление, прогулки на улице с перекладыванием больного на каталку или кресло — все это не нуждается в объяснениях.

Поступление в хоспис запущенных случаев с разлагающимися опухолями, наличие свищей, недержание функций тазовых органов и так далее обеспечивает большой процент больных, требующих специфического ухода. Не нужно доказывать, как влияет их «антиэстетичность» на чувства окружающих, вызывая естественную брезгливость. Только постоянный контроль за своими эмоциями и преодоление негатива состраданием и милосердием позволяют достичь необходимых доверия и взаимопонимания. Сколько умения и такта требуется при этом!

Наконец, самым травматичным является для персонала постоянная не просто встреча со смертью, но психологическое участие в ней.

Специфика работы осложняется еще и тем, что персонал не может дистанцироваться от пациентов. Ситуации умирания бывают столь драматичны, что включают весь персонал почти автоматически. В самом деле, можно ли остаться равнодушным, когда пациент зовет на помощь, протягивает руки, просит обнять его, чтобы почувствовать себя самого, поддержку, чтобы преодолеть страх.

Конечно же, идентификация, отождествление с больными и их переживаниями порождает повышенные требования к потенциалу выносливости, а если говорить точнее — к духовности каждого, кто идет работать к умирающим больным. И ведь мало кто понимает, что даже дача негативной информации пациенту так, чтобы не нарушить его психологической защиты, травмирует медика порой не в меньшей степени, чем больного.

Вероятно, одним из самых печальных моментов хосписной службы является факт исчезновения плодов твоего труда. Если в других клиниках сестра или врач встречают своих пациентов и с гордостью думают, что в каждом исцелении есть и их заслуга, то персонал хосписа, выложившись до конца, отдав все силы, уже никогда не встретит своего подопечного, не прочтет благодарность в его взгляде. И как бы ни была благородна задача помощи умирающим, но редко смерть способна приносить чувство удовлетворенности своей работой персоналу клиники.

Следует еще отметить, что неформальные взаимоотношения персонала и пациентов естественно приводят к взаимопривязанности, близости. И насколько тяжелее терять не просто пациента, но друга! Кстати, можно подчеркнуть еще один небольшой психологический момент: ценность привязанности увеличивается, если ты находишься в позиции дающего, а не берущего. Это касается и духовных и материальных, физических аспектов бытия.

Нельзя обойти молчанием и следствия тех стрессирующих факторов, которые воздействуют на персонал. Скорее, чем в других клиниках, здесь наблюдается синдром «выгорания» — явления повышенной невротизации, развития психосоматических болезней, таких, как язвенная болезнь, заболевания сердца, внутренних органов.

В плане изменений психики можно фиксировать повышенную утомляемость, неврастеническую симптоматику с раздражительностью, колебаниями настроения, канцерофобические навязчивости.

Особо травмирует смерть молодых пациентов. Их переживания персонал нередко переносит на себя, представляя собственную кончину от тех же причин. В этой связи помимо психотерапии требуется, прежде всего, дать отдых человеку, перенасытившемуся негативными переживаниями, дать ему возможность переключиться на другую ситуацию, сменить среду.

Перечисление негативных сторон работы в хосписе требует, разумеется, и представления позитивных моментов. С этих позиций хотелось бы,

прежде всего, рассмотреть причины, которые приводят людей на службу в хоспис. Следует отметить, что причина редко бывает одна, чаще их — комплекс. Наверное, одним из мотивов является поиск в работе смысла жизни. Работа в хосписе действительно заставляет переосмыслить свою жизнь. Встреча со смертью производит переоценку всех ценностей, дает понима­ние того, зачем ты пришел в этот мир. Стоит ли говорить о том, что «мело­чи жизни», заботы о материальном достатке, комфорт мещанского благо­получия, сиюминутные потребности — все это как цель и смысл жизни отпадает, ибо перед глазами находится постоянное напоминание о смерти и недолговечности бытия. Переосмысление, осознание жизни с позиций высокой морали, духовный рост больных, наблюдаемый и поощряемый персоналом, вовлекают в этот процесс каждого, небезучастно находящегося рядом с больным. И сопереживая больному на этом пути, всякий решившийся на него укрепляет и возрождает собственную душу, среди хаоса всевозможных иллюзий острее ощущая непреходящую ценность каждого мгновения земной жизни.

Ориентированность на больного, приобщение к его жизни помогают становлению личности и даже позволяют осознать собственную значимость (благодарность за «последний стакан воды» заслужить не так просто...).

Представьте, лишь в мыслях, на месте уходящего из жизни себя. Какую небывалую значимость мгновенно приобретут душевные качества тех, кто окажется с вами рядом в это трудное время. В хосписе, рядом с больными, случайных людей, как правило, нет. Здесь те, кто искренне и сознательно желает помочь и облегчить чужое горе.

Взять простейший вариант. Лежачий больной должен в присутствии других сходить на горшок, или пациент, не контролирующий работу тазовых органов, вдруг оказывается мокрым или грязным. Присовокупите к этому ночное время и палату тяжелобольных, чей сон и так достаточно проблематичен. И каков должен быть психологический заряд нянечки, которую хочется назвать «нянюшкой», когда ее приход вносит покой и умиротворение в самые израненные и мятущиеся души. Нет ни грубости, ни осуждения, лишь понимание и сочувствие.

Хотелось бы развить эту тему. В конце своей жизни беспомощный, страдающий человек как бы возвращается в положение ребенка. Даже физически он смотрит на подходящих к нему людей снизу вверх. Персонал же несет на себе функцию родителей, ухаживающих за своими детьми. Мы всегда щедры на ласку ребенку, даже не предполагая, кем он вырастет. Сколь же важно увидеть в том или ином старике его внутреннего ребенка. Ребенка, которому страшно затеряться среди других, ребенка, испытывающего потребность во внимании, любви, снисходительности к его слабостям.

Нередкое обращение к персоналу, как к «мамочке» или «отцу», не всегда свидетельствует о «склерозе»... Проблема возвращения в детство может про­читываться как эмоциональная поддержка со стороны памяти, черпающая силы в первых впечатлениях, приобретенных в семье.

Понимающий и сострадательный персонал предопределяет психологический климат в палате, и так же, как дети индуцируются в своем поведении и чувствованиях взрослыми, так и больные следуют примеру персонала.

«Если ты не сделаешь этого — то кто сделает?» Это сознание медсестры, врача, санитарки дарит духовную радость и счастье, дает силу и поддержку, научает любви и милосердию. Конечно, бывают и невротические установки, когда приходящие в хоспис через больных, через свою работу пытаются решить здесь только какие-то свои личные проблемы — облегчить собственную боль. На Западе поэтому, наверное, и не принимаются в хосписную службу те, кто недавно (менее полутора-двух лет назад) потерял своих близких.

Мы уже упоминали о культуре общения. Хотелось бы привести один случай, демонстрирующий, что это такое. Медсестра английского хосписа поинтересовалась у русских коллег, каким образом узнали бы они у больного, что тот сам думает о своем заболевании. В ответ прозвучало: «Просто подошли и спросили бы: "Что вы думаете о своем заболевании?"». Медсестра растерянно улыбнулась: «Так? Даже не узнав у него прежде, есть ли у него желание разговаривать на эту тему, или когда он настроен на беседу?..»

В этом примере кроется очень многое. К сожалению, в нашей стране исторически отношения между людьми складывались по вертикали. Нас успешно обучили диктатуре — той пирамиде, где вышестоящий требует, приказывает, спрашивает с подчиненного, а тот лишь исполняет волю начальника, без обратной связи. Увы, но подобный стиль отношений принят многими. Однако в хосписе его быть не должно. Партнерство — вот тот необходимый здесь стиль отношений по горизонтали, где пациент остается личностью, которая обладает равными с персоналом правами, независимостью и свободой выражения, а в чем-то имеет и преимущества, поскольку персонал ориентирован на служение ему.

Можно много говорить о контакте персонала с больным, о пантомимике, позициях во время беседы, улыбках, о том, что создает комфортный психологический климат хосписа. Здесь еще раз уместно сказать о физической, эмоциональной и духовной составляющих этого климата.

Физический контакт предполагает максимальную совместимость с пациентом от начального знакомства, которое сопровождается рукопожатием, до последующих соприкосновений. Они проявляются через так называемый язык тела. Допустим, легкое прикосновение руки может передать и чувства, и симпатии, и доверительность, и одобрение, но также и остановить больного от напрасного выплеска, успокоить тревогу, переключить внимание.

Важно находиться в едином временном и пространственном поле с пациентом. Тогда отпадает необходимость долгих объяснений. Ты начинаешь понимать не то, что говорит или делает собеседник, а как он говорит или делает, идет считывание трансситуационной информации и обмен ею. Для этого не нужно специального образования. Ребенок спокойно засыпает на руках матери. Она думает, что вот теперь можно сходить в магазин, но дитя тут же просыпается, начинает плакать, словно прочло ее мысли. Собака угадывает часто ваш взгляд и бежит к двери, виляя хвостом и ожидая прогулки. Вот примеры физического контакта.

Жест прикосновения может купировать ложные комплексы самобрезгливости или ожидания подобного чувства от окружающих. Приобщение пациента к своему «полю» может заметно растянуть чувство времени, и это, порой, самый большой подарок, который мы можем дать уходящему человеку. Даже во время коматозного состояния «держание за руку» помогает больному справиться со страхами.

Эмоциональный контакт зиждется на чувстве симпатии. В этом случае мостик строится не от себя к больному, но от него к себе. Настроенность не на «подать себя», а выслушать и принять другого создает почву для общения. Вместе с этим необходимо понимание ситуации больного, сочувствие и доброжелательность. Необыкновенно важна для медработника или волонтера способность не держать в сознании страха смерти. Ибо больные, если можно так выразится, читают мысли окружающих, то есть легко воспринимают информацию на невербальном уровне. Страх индуцирует страх. Невротическое восприятие смерти у медика передается больному и немедленно создает в его сознании подобный мыслеобраз. Подтверждением этому служит поведение ребенка. Он фактически не боится смерти, если его не индуцируют своими страхами и горем родители или окружающие люди.

Интеллектуальный контакт подразумевает одинаковое с собеседником прочитывание тех или иных понятий и слов. Лет десять назад на экране промелькнул документальный фильм, в котором режиссер останавливал людей на улице и просил произнести вслух перед объективом одно только слово -«любовь». И люди совершенно по-разному проявляли себя. Ключевое слово «раскрывало» их полностью. Одни произносили его цинично, другие — с печалью, третьи — мечтательно и т. д.

Контроль за правильным пониманием друг друга создает предпосылки для полноценного контакта.

Духовный контакт наиболее редок и включает в себя чувство понимания и любви. Литературными прообразами его могут быть персонажи Толстого и Достоевского в минуты полного приятия и прозрения друг друга.

Необходимо упомянуть о понятии психологической совместимости или несовместимости в отношении пациентов и персонала хосписа. Мы попробовали применить метод, который ранее позволил условно объединить в характерологические группы наших пациентов, уже по отношению к врачам, медсестрам и санитаркам.

Снова вспомним о безусловно существующих в каждом из нас (и в больном, и в здоровом) личностных проявлениях: «Я» детское — как принцип эмоциональной жизни, родительское «Я» как проявление волевого начала, и взрослое «Я», в котором проявляется интеллект.

Позиция больного в связи с его беспомощностью, постоянной зависимостью от окружающих даже в мелочах, преобладанием эмоциональной сферы сравнимы прежде всего с позицией ребенка, дитя. Роль врача, сестры, санитарки — словом, тех, кто ухаживает за больным, осуществляет его поддержку, лечит, — сравнима с позицией родителя, так называемого взрослого «Я». (Это та инстанция, которая руководит, выслушивает, опекает, советует, подбадривает.)

Руководствуясь избранным методом, мы попытались проанализировать, кто из персонала наиболее подходит больному. Мы опросили по 30 больных из каждой группы с преобладанием тех или иных преморбидных черт, то есть шизоидных, циклоидных, эпилептоидных, истероидных и психастенических: попросили назвать тех врачей, медсестер и т. д., контакт с которыми для них наиболее предпочтителен. Среди персонала также были выделены те же характерологические группы. Получилась следующая картина.

Больной с преобладанием шизоидных черт оценил свои взаимоотношения с врачом, относящимся к той же, шизоидной, группе как формальное партнерство, они как бы не мешали друг другу. Во взаимоотношениях с врачом-цик-лоидом шизоид получает «родительскую» эмоциональную поддержку, он получает то, чего ему не хватает,— эмоциональность. Взаимоотношение с эпилеп-тоидом затруднено для больного тягучестью эмоций эпилептоида, а тенденция к лидерству со стороны врача не всегда воспринимается больными положительно. Врач-психастеник, тревожно-мнительный, оказывает больному-шизоиду заботу и внимание, служит словно родитель ребенку.

Самая любопытная пара — шизоид-больной и врач-истероид. Если шизоид внутренне как бы переживает «театр для себя», истероид несет в себе «театр для других». На короткое время контакт между ними может быть очень положительным. Истероид врач как бы играет театр для шизоида. Аутистич-ности шизоида наиболее благоприятна экспансивность истероида, его сверхчувствительность. Интуиции истероида подвластно угадать желания и тенденции шизоида и воплотить их в жизнь, то есть проиграть их.

В результате этого анализа оказалось, что для шизоидов врач с истероид-ными чертами наиболее предпочтителен. Наибольшее число шизоидов отда-

ли свои голоса истероиду, и эта группа заняла первое место. На втором месте по значимости для шизоидов оказались циклоиды. Как мы уже говорили, хотя циклоиды не всегда вписывались во внутреннюю картину больного-шизоида, их эмоциональность, сочувствие поддерживали больного, создавали у него чувство собственной значимости. Третье место — за шизоидом, четвертое — за психастеником, пятое было отдано доктору-эпилептоиду.

Взаимоотношения шизоида и эпилептоида оказались наименее гармоничными, поскольку тенденция к лидерству врача-эпилептоида, попытка подчинить внутренний мир больного не воспринимались последним позитивно.

Рассмотрим группу больных циклоидов. Первое место среди врачей «дитя»-циклоид отдал представителю той же группы. Их контакт был достаточно тесным, партнерство оптимальным. Способность циклоида к сопереживанию создавала идеальные условия для поддержки одного другим. Второе место по предпочтительности было отдано тип у врача эпилептоида. Его лидерство было позитивным, поскольку качества отца, знающего, что нужно, вполне импонировали ребенку-циклоиду, волевой и эмоциональный запал эпилептоида замещал ему утраченную свободу выбора. Третье место занял врач-психастеник, осуществляющий материнский принцип служения, который проявляется в заботе, повышенном внимании к нуждам «больного ребенка». Четвертое место было за истероидом, который, хотя и выступал как лже-, псевдородитель, имел все же общую с больным сферу интересов, касающихся прежде всего эмоциональных, эстетических начал, и это давало возможность неплохого контакта.

Взаимоотношения с врачом-шизоидом редко складывались удачно. Контакт был недостаточен: врач выступал в роли замкнутого отца, имеющего свой собственный мир, и не был способен ответить на эмоциональные нужды циклоида.

Группа эпилептоидов. И здесь предпочтение было отдано врачу из группы циклоидов, с ним у эпилептоида возникали отношения партнерства, где циклоид выступал в качестве реалистически ориентированной матери, которая сочетала эмоциональную поддержку и сочувствие с разумным отношением к объективной ситуации. Второе место было отдано истероиду, который угадывал потребности больного, выступал в роли подчиненной матери, мог не препятствовать лидерским наклонностям эпилептоида, и в то же время при изменении ситуации был способен сыграть роль ведущего. Третье место занимал шизоид. Замкнутый мир врача внушал уважение эпилептои-ду, впечатлял его как образ умного отца, способного правильно оценить ситуацию и не поддаваться панике. Четвертое место получил врач-психастеник, воплощавший принцип подчиненной матери, служащей своему ребенку и сопереживающей ему.

Последнее место занимал врач-эпилептоид. Контакт их знаменовался борьбой за лидерство, партнерство давалось с трудом, неадекватность взаимных тенденций порождала ситуацию сына, бунтующего против отца.

Группа психастеников. Для «дитя»-психастеника наиболее хорош контакт с врачом-эпилептоидом, который воплощает для него принцип отца и тем самым вызывает к себе доверие. Эмоциональная неустойчивость психастеника получала поддержку в самоуверенности эпилептоида. На втором месте был врач-циклоид, который мог осуществлять лидерство без насилия и давать адекватную эмоциональную поддержку, воплощая в себе материнский принцип. Третье место занимал врач-шизоид; контакт носил порой сложный характер, так как врач мог предложить скорее интеллектуальную поддержку, в то время как больной нуждался и в эмоциональной. Правда, отцовский принцип, воплощаемый шизоидом, нередко воздействовал положительно на воображение психастеника, успокаивал, рассеивал тревогу больного. Четвертое место было отдано психастенику; материнский принцип врача, основанный на служении, давал хорошую основу партнерства, но опора на врача не была прочной. Тревожный больной нередко чувствовал тревогу врача, и их характерологические параметры не могли компенсировать друг друга.

Последнее место занимал врач-истероид. Между врачом и больным поначалу отмечалось выраженное притяжение, но вскоре следовало разочарование, ибо истероид не Мог быть долгой опорой, и его непостоянство хорошо угадывалось психастеником.

Группа истероидных больных. Для больного истероида наиболее предпо- . чтительным оказался врач-шизоид. Тип загадочного отца, существующего в собственном мире, заинтриговывал больного, их партнерство основывалось на том, что истероид разыгрывал свои сцены для шизоида, а тот, поглощенный своим собственным миром, не мешал ему выплеснуться так, как тому хотелось. Тип врача-циклоида получил второе место. Циклоид выступал в роли заботливой матери, помогающей и сочувствующей дитя-истероиду. Третье место занимал эпилептоид, который выступал в роли жесткого отца, но его воля часто импонировала женским качествам истероида. Нередко истероид пытался бунтовать, но вскоре находил лучшим подчиниться. Четвертое место принадлежало врачу-психастенику. Опять материнский принцип импониро­вал детскому началу в истероиде, но капризность больного постоянно дезориентировала врача, что мешало полноценному контакту.

Последнее место занимал врач-истероид. Первоначальный продуктивный контакт истероидов — недолог. Избранные роли — спасителя и жертвы — быстро сменялись. А в дальнейшем каждый играл свою игру, тщетно ожидая от другого роли зрителя. Несовместимость их тенденций вскоре становилась очевидной и полностью расстраивала возможность дальнейшего продуктивного контакта.