А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь

Индивидуальная психотерапия

Хотелось бы вновь вернуться к мысли Гиппократа о том, что медицина — это прежде всего искусство. В первую очередь, на наш взгляд, это можно отне­сти к умению врача слушать и слышать больного. Здесь умение ждать — одно из необходимых. (При этом не исключаются методы психотерапии, о которых шла речь выше.)

С помощью ли врача, самостоятельно ли, больному необходимо преодо­леть определенный психологический барьер, прежде чем он, доверясь врачу, включит его в свою жизнь и в свои проблемы.

Фактически наша ориентация на больного открывает широкие возмож­ности для индивидуальной психотерапии. И мы должны быть готовы играть ту роль, какую предназначит нам сам пациент. Единственное условие при этом — не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи — например, в разговоре о диагнозе и перспек­тивах. Лучше в данном случае уклониться от ответа, сохранив таким обра­зом за больным право по-прежнему доверять врачу.

Принцип правды дает нам возможность реального контакта с больным. Он должен нам верить от первой минуты до последней. Верить, зная правду.

Мы уже говорили, что умирание и смерть крайне индивидуальны и единого рецепта для всех не существует. Помочь человеку найти смысл в «обессмыслившейся» жизни, разделить его одиночество, поддержать, не оставить в минуты смятения, обратить его к самому себе — важная цель индивидуальной психотерапии. В этом смысле мы не приветствуем использование суггестивных методов психотерапии. Человек должен быть самим собой, независимо от того, разделяет он наши убеждения или нет, принимает наши воззрения или отвергает их.

Хотелось бы подчеркнуть, что существующий стереотип негативного восприятия смерти достаточно односторонен. Любой стереотип нарушает творческий, независимый подход к жизни, что касается также и независимости выбора больного. Тем не менее жизнь неотъемлема от смерти, а смерть от жизни. В этой связи вспоминается старый грузинский фильм «Не горюй!». В нем повествуется о человеке, который, почувствовав приближение смерти, созвал своих друзей на пирушку и попросил каждого сказать последнее слово в его адрес, как если бы он уже умер. Смущенные гости повиновались. Тост за тостом, разговор, подогретый вином, становился все более оживленным и в конце концов превратился в настоящее веселье. Наутро хозяина не стало — он умер, но ушел без печали, не оставив ей места и в сердцах своих близких. Человек, набравшийся мужества принять жизнь во всем ее многообразии и давший возможность сделать это же своим приглашенным на пир друзьям, стал свободен от негативного стереотипа смерти. Смерть пришла незаметно, естественно. Будучи включенной в общий круг жизни.

Представление о том, что в хосписе, где люди готовятся умереть, царит траур, абсолютно неверно. И не соответствует действительности. Здесь и смеются, и шутят. Даже над самыми страшными атрибутами смерти. Кто как может. Помнится, как один из наших больных шофера, увозившего тела умерших, рассмеявшись, окрестил «Чичиковым»...

В связи с этим хотелось бы заметить, что, встречаясь с каждым новым пациентом, не стоит подходить к нему с «общей меркой». Мы не должны нести в себе никаких стереотипов, а тем более навязывать их другим. Необходимо быть очень бережным с любой индивидуальностью, не навязывая несвойственных конкретному человеку образов и моделей.

Для определения возможностей индивидуальной психотерапии необходимо определить как можно более тонко различные параметры психического статуса больного.

При оценке психического статуса необходимо акцентировать внимание на следующих проблемах больного:

1. Проблема тотальной боли

• 
  физическая боль;
  
• 
  эмоциональная боль;
  
• 
  социальная боль;
  
• 
  финансовая боль;
  
• 
  интерперсональная боль;
  
• 
  духовная боль.
  

2. Проблема тревоги

А) Симптомы тревоги:

• 
  ажитация;
  
• 
  диспепсия — тошнота, рвота;
  
• 
  диаррея;
  
• 
  истерическая одышка;
  
• 
  приступы паники;
  
• 
  бессонница;
  
• 
  истерические, конверсионные симптомы — «все болит»;
  
• 
  параноидальные симптомы. Б) Возможные причины тревоги:
  

1. Проблемы взаимоотношений:

• 
  с врачом, медсестрой;
  
• 
  с семьей;
  
• 
  неудовлетворенность лечением;
  
• 
  унижение.
  

2. Страх умирания:

• 
  боли;
  
• 
  потеря функций;
  
• 
  зависимость от окружающих;
  
• 
  угроза смерти;
  
• 
  предшествующие личные тревоги.
  

3. Депрессия

А) Симптомы:

• 
  тоска;
  
• 
  суточные колебания интенсивности тоски;
  
• 
  чувство «камня на сердце» — витальность;
  
• 
  заторможенность мышления и моторики;
  
• 
  потеря аппетита;
  
• 
  запоры;
  
• 
  сухость во рту;
  

нарушения сна;

• 
  чувство вины, малоценности, предшествующие депрессии.
  

Б) Причины депрессии:

• 
  беспомощность;
  
• 
  пролонгированная тревога;
  
• 
  непреходящая боль;
  
• 
  изоляция (может вести к суициду).
  

Следует дифференцировать депрессию от естественной печали. Важным мероприятием оказывается определение в психическом статусе больного страхов и оценка их характера: 1)страх смерти;

2. 
   страх тяжелого лечения;
   
3. 
   страх ухудшения состояния;
   
4. 
   страх боли;
   
5. 
   страх хосписа;
   
6. 
   страх жизни в состоянии инвалида;
   

7) страх потери своей личности среди других больных. Необходимо также определить степень осознания больным своего состояния:

1. 
   Что больной знает о своем состоянии.
   
2. 
   Что он хочет узнать (диагноз, прогноз).
   
3. 
   Каковы ожидания больного по отношению к своему будущему.
   
4. 
   Какой смысл имеют для него эти знания и ожидания.
   
5. 
   Какова реакция больного на помещение в хоспис.
   

Теперь попытаемся показать основные принципы индивидуальной психотерапии для различных групп больных, предварив их общими установками.

В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от него, а не от себя.

В стадии агрессии целесообразно дать больному «выплеснуться».

В депрессивной стадии необходимо разделить переживание.

В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы.

Опыт показывает практическую значимость типологизации личности больного, поскольку это позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и возможности их купирования. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа, служат ощущения пациентом времени и пространства.

1. 
   Группа шизоидов. Стадия получения информации, так называемая шоковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного.
   

поэтому следует дать ему возможность самому выразить информацию, чтобы понять его установку. Аутистический характер больного, построившего для себя свою собственную модель мира, порой совсем не совпадающую с объективным миром, может порождать крайне резкие негативные реакции при постороннем вмешательстве, ведь для больного крушение его собственных представлений порой куда трагичнее гибели всего объективного окружения. В этот момент эмоциональное участие для больного значит немного. Интеллектуальное начало в нем требует определенных успокоительных доводов, например: «Вы живете столько, сколько хотите». Значимость установки крайне важна. Кстати, это не просто утешительные мысли, но в самом деле мы сталкивались со случаями, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного. Для пациента крайне важно, что конец зависит от него самого, от его решения.

Во многих случаях больному нужно дать время на, как говорится, «переваривание» информации. Опять же, преобладание в личности пациента умственного начала потребует какого-то процесса обдумывания, и больного стоит оставить наедине с собой. Обычно пациент сам находит ту или иную версию, помогающую ему справиться с информацией и мобилизовать защитный психологический механизм. Стоит особенно подчеркнуть, что у больного шизоидной группы в стадии шока возникает не столько страх смерти, сколько, в связи с крушением его мира, необходимость осмысления собственного поражения. Время для больного течет медленно, и интенсивность внутренней жизни достаточно велика: несколько дней могут восприниматься как годы. Так человек в минуты тяжелых испытаний седеет буквально на глазах.

В отношении личностного пространства следует сказать, что больной живет в своем, индивидуальном, пространстве и не требует изменений внешнего: выезда на природу, выхода на улицу и т. п.

На смену шоковой стадии часто приходит период отрицания. Руководящим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.

Следующим советом, возможно повторяющим первый, является не спешить с помощью больному, если вам не известно, хочет ли он ее получить. У больных нередко отмечается стремление к уединению. Они сторонятся других пациентов и врачей, поскольку последние невольно отрицают ту версию ситуации, которую выбрал (придумал) больной для себя. Важно помнить, что с больными этой группы не стоит вступать в игру, в которую они играют сами и иногда пытаются вовлечь персонал. Всегда следует помнить, что, поддерживая версию больных в стадии отрицания информации, вы отрицаете возможность помочь ему в следующих стадиях, которые должны освободить его.

Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «выплеснуться» —не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выраженные параноидальные идеи «околдовывания» — воздействия, которое якобы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить больного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном основании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания больного, ибо аффект,этих больных не столь силен и не настолько слеп. В основном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму, как лошадь всаднику.

Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и требует не столько разделить переживания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этого типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок. Поэтому в беседе возможно, подчеркнув значимость ценностей пациента, его мира, убедить его, что ничто в мире не исчезает, конца нет, и его мир так же не может исчезнуть. Проще говоря, при утрате больным веры в жизнь и ее смысл необходимо вернуть ему эту веру. Опять же следует подчеркнуть, что депрессия у больных этой группы скорее умственна, и с этих позиций ее нужно пытаться корригировать. Именно в этот период, как ни в один из предшествующих, одинокому шизоиду нужен собеседник. Именно в период депрессии, в период крушения его мира, изменяется личностное пространство, требуется показать больному простор, ночное небо, мириады миров. Так же успокаивает даль морского залива. Простор часто словно снимает тормоз с остановившегося чувства времени.

Период принятия. Он характеризуется тем, что на развалинах старого больной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — коли врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по возможности исполнять желания больного. В этом случае он (больной) — архитектор и инженер, а врач — лишь исполнитель, прораб.

Интересно, что этот последний аутизм больного не слишком замкнут для окружающих. У больного возникает желание эмоциональной поддержки от окружающих, она как бы подтверждает значимость его переживаний, символизирует ценность его представлений для мира. Сам же мир воплощается в окружающих пациента людях. Чувство пространства и времени достаточно соответствуют состоянию больного и не нуждается в коррекции.

II. Группа так называемых циклоидов. Период шока. Необходимо в первую очередь учитывать общительный характер больного, преимущество эмоциональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно присутствие людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, и удар надвоих менее тяжел. Один из больных сказал, что, если бы не было рядом жены, он покончил бы с собой. Переживание циклоидов достаточно бурно, но быстро утихает. Больные часто пытаются занять себя делом. Некоторые в этот период выезжают на природу. Одинокая женщина, получившая информацию о заболевании, поехала на кладбище к своим родителям и вернулась успокоенной. Для циклоида очень важно проиграть внутренне всю ситуацию и «выплеснуться». Пространство для больного сужается, ему тесно в четырех стенах, тянет на простор, психологическое время летит. По выра­жению больного: «Время заспешило так, что не мог догнать его». Это ощуще­ние ускорившегося времени в иных случаях может быть противопоставлено «остановке» времени у больных групп шизоидов.

Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклоидов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают условия игры, чтобы не травмировать близких. С медперсоналом у больных складываются более доверительные отношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. Впрочем, иногда податливость внушению окружающих заставляет их как бы верить в то, что ничего не происходит. Но это ненадолго и скорее лишь свидетельство того, как часто мы верим в то, во что нам хочется верить. В этот период возможно поддержать игру больного, поскольку любая тяжесть, психологическая в том числе, требует хоть небольшой, но передышки. И в этой стадии больной часто испытывает сужение пространства. Как выразился один наш больной: «Душе тесно в одном теле с раком».

Период агрессии. Больному необходимо дать «выплеснуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды часто предъявляют вполне реальные, справедливые претензии. Например, жалуются, что им давали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реакция агрессии подменяет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются нечасто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в дальнейшем переживать и просить прощения за несдержанность.

Период депрессии требует от врача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «словно остановилось». Участие персонала тем более важно, что больные обладают способностью присоединяться к ощущению времени другого человека.

Один больной сообщил, что он специально пытался прожить день так же, как проживает его внук. И это помогло ему справиться со своим состоянием. В заключение хочется сказать, что больные больше нуждаются в сочувствии, нежели в переубеждении.

Период принятия. Циклоид живет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: природа, музыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для них словно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой времени. Это время не событий, но состояния, оно близко к экзистенциальному переживанию мгновения-вечности. Важно организовать пространство больного, создать психологический климат благожелательности в палате и в отношениях со всеми другими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, что осталось в этом мире.

III. Группа тревожно-мнительных, так называемых психастенических больных. Шоковая реакция. У психастеников возникает не просто страх, а ужас при получении серьезной информации, этот ужас в буквальном смысле слова парализует больного, и конечно, это диктует необходимость присутствия рядом близкого человека, чтобы по возможности переживания больного, будучи разделенными, стали легче. Предвидя реакцию больного, лучше давать не прямую информацию, а косвенную, и — наиболее подходящий для психастеника путь — подвести его к реальности постепенно. Больные иногда вообще не задают персоналу вопросов о заболевании. Они сами догадываются о диагнозе и прогнозе. Но возможна и попытка «прощупать» почву. Одна больная, разговаривая с доктором хосписа, провоцируя ускорение процесса беседы, заявила: «Представьте, доктор, вокруг одни раковые больные». Не получив ответа, поспешила перевести разговор на другую тему. Даже когда больной все-таки утверждает, что хочет правды, не торопитесь ему верить, чаще он хочет услышать подтверждение собственной интерпретации событий, он ждет этой успокаивающей псевдоинформации. Время больных при шоковой реакции ускоряется, пространство — сужается.

Период отрицания. Для больного это поиск позитивных референтов. Поэтому следует рекомендовать слушать его, в чем-то с ним соглашаться, но не следует давать больному каких-либо гарантий, позволяющих ему еще больше укрепиться в самообмане. Нужно помнить, что любой обман, хотя бы и в чем-то малом, помешает больному поверить вам, врачу, во второй раз. Нужно помнить, что больной чувствует гораздо больше, чем говорит. Слова нужны ему как соломинка. Но даже хватаясь за нее, он постоянно чувствует под собой бездну. Больному часто необходима сильная рука, и здесь в какой-то мере возможна суггестия типа: «Успокойтесь, вы живы, ничего страшного не происходит». Поведение больного напоминает поведение подростка, находящегося в постоянной неуверенности. Его пространство расширяется, и больной словно

теряется в нем. Поэтому с больным лучше разговаривать в кабинете, а не на улице или в саду. Возможно прикосновение, можно взять пациента за руку и как бы подсоединить к своему состоянию. Тревога не дает покоя больному, ему не сидится. Время для него летит, поэтому важно попытаться дать ему какое-то отвлекающее задание. Больной крайне восприимчив к невербальным воздействиям.

Период агрессии наблюдается нечасто и выражен слабо. Агрессия чаще направлена на самого себя. Отношение к болезни для пациента часто однозначно: это рок, который невозможно победить. Ролевая жизненная установка таких больных — это роль не бойца, но жертвы. Больной легко ставит себя на место других и оправдывает их, таким образом его интеллигентность не дает почвы для агрессии. Следует помнить, что больные этой группы обладают огромной фантазией, поэтому не всегда следует давать им выплескиваться. «Угрызая себя», пациент часто лишается сил. К тому же аутоагрессия может быть нескончаемой.

Период депрессии. У психастеников депрессия чаще всего тревожна и может приводить к явлениям деперсонализации. Окружающие должны поддерживать больного, разделять его переживания и быть с ним. Больной живет будущим и нуждается в переориентировке на настоящее. Его необходимо отвлечь от тех сцен смерти, похорон и т. п., что услужливо рисует ему его фантазия.

Период принятия. В этот период у больного отмечается некоторое успокоение. Но, учитывая непостоянство его эмоций, требуется поддержка врача или близких людей. Иногда больные отмечали состояние, близкое к эйфории. Несмотря на трагичность ситуации, приближение к смерти, дальнейшего ухудшения настроения у больных не отмечалось. Как заявил один больной: «Как хорошо, что все решено! Кончилась тревога, все ясно, я словно стал самим собой». Однако чаще больной продолжает жить будущим, и время для него летит без остановки, «утекает в пропасть».

IV. Группа так называемых эпилептоидов. Шоковая стадия. У больных этой группы реакция на получение информации часто бывает отставленной. Учитывая возможность взрывного аффекта, целесообразно присутствие рядом кого-то из близких или персонала. Давая информацию, нужно предлагать ее по частям, сохраняя, однако, возможность некоторого отступления. Памятуя особенности характера больных, так же как для предшествующих групп, целесообразно давать больному время для «созревания». Реакция страха у этих больных может мгновенно переходить в агрессию.

Стадия отрицания. Следует выслушивать больного, но не стоит перечить ему и разубеждать. Необходимо предвидеть, что поддержка больного в следующий момент может вызвать агрессию в адрес врача. Лучше уходить от отве-

та, хотя больные-эпилептоиды невероятно дотошны в своей подозрительности и стремятся, зачастую во вред себе, подчинить собеседника своей воле. Надо отдать должное, что для них этот период довольно мучителен. Недоверчивость, мнительность эпилептоида, желание во что бы то ни стало докопаться до ис­тины иногда, в стадии отрицания, напоминают мазохизм.

В период агрессии следует дать больному «выплеснуться», но реакцией — управлять. Часто больной находит себе жертву среди близких или окружающего персонала, обращает свой гнев на них, пишет жалобы. Больные не могут находиться без деятельности, поэтому иногда целесообразно просить их заняться описанием своих жалоб, вести дневник; никогда не следует спорить с больным, поскольку переубедить эпилептоида невозможно. Любопытно описание одного больного, который успокаивался от колки дров. По его словам, он представлял, что расправляется со своими врагами. Всякий физический выплеск особенно успокаивает больного, поэтому его деятельность следует направить в сторону физической нагрузки.

Период депрессии. Депрессия эпилептоида тревожна, время для него летит, и больной мучительно пытается его затормозить. Интересно, что

физическое движение на машине или на поезде с большой скоростью давало успокоение и замедляло бег времени. Больным нужна поддержка, особенно если учитывать, что в этот период они нередко судят самих себя, и у них появляются суицидные тенденции. Когда больной не в силах ничем заняться, хорошим терапевтическим средством часто являются телевизионные передачи., Пространство для больного сужается.

В период принятия больному нужна поддержка, присутствие кого-либо из близких. Нередко у больных отмечается экстатическое состояние. Чтобы поверить в свою «правду», больному необходимо убедить в ней хоть кого-либо со стороны. Мистические переживания поддерживают больного до последнего момента, хотя не лишают возможности реально представлять события и получать необходимое руководство поведением.

V. Группа так называемых истероидных больных. Шоковая реакция диктует необходимость «выплеснуться». Как бы ни были драматичны истерики больного, не следует их пугаться, потому что зачастую в них заложена склонность больного к театрализации и демонстрации — игре. Больные этого типа больше, чем какие-либо другие, приспособлены к окружающей жизни. Выплеск их адаптирует, но для этого им требуется зритель. Пространство и время больного — капризны и непостоянны. Время то ускоряется, то замедляется, то же происходит и с пространством.

Период отрицания требует не мешать больному. Нередко мы наблюдаем эйфорию. В таком случае иногда нелишне напомнить больному о реальности. Больные живут в своем времени и торопятся получить максимум ощуще-

ний. Пространство мало, и больной пытается постоянно менять места своего пребывания.

Период агрессии. На первом плане — вновь демонстративность, страсть к которой требует «выплеска». В период агрессии одна из наших подопечных ошарашила своего мужа словами: «Ты меня убил, я — раковая, тебя ждет то же!» После чего потребовала немедленного развода. По всем правилам.

Позиция врача — не дать вовлечь себя в игру больного, в которую тот сам верит лишь отчасти. Возможно оставить больного одного, и это отрезвит его лучше всяческих убеждений.

Состояние депрессии требует сочувствия. Инфантильный истероид нуждается в успокоении, в подмостках, игрушках, цветах. Больные много говорят о своей смерти, как бы репетируют ее, тем не менее в реальность исхода не верят до последней минуты.

Период принятия требует поддержки. Больные живут в своем мире, и единственное, в чем они нуждаются, — это присутствие зрителей: чем их больше, тем лучше. Они умеют вовлечь в заботу о себе всех, кто их окружает.

Предлагая качественную характеристику психогенных реакций, тесно связанных с особенностями личности, мы должны также сказать об интенсивности переживаний, которые позволили разделить наблюдаемые реакции на 3 условных типа: легкая степень психогенных реакций, средняя и тяжелая.

Легкая степень психогенных реакций чаще купировалась исключительно психотерапевтическими средствами. С больными с достаточно развитым интеллектом, ищущими контакта, в большинстве случаев проводились индивидуальные или групповые беседы в русле рациональной терапии. Купирование таких реакций не всегда требовало участия врача-психотерапевта, и нередко справиться с переживаниями больных мог средний персонал, владеющий психотерапевтическими методами. Возникновение этих реакций порой можно предвидеть: они обычны, когда в состоянии больного возникает критический момент; также во время визита родственников, с которыми имеются те или иные сложности во взаимоотношениях. Больные, фиксирующиеся на своих переживаниях, плохо поддающиеся убеждениям, нередко обучались тренировке или получали суггестивную терапию в форме каких-либо модификаций гипнотических воздействий.

При средней степени переживаний исключительно психотерапевтических средств оказывается недостаточно, и для купирования возникающих расстройств нам требовалось применение малых транквилизаторов типа триок-сазина — 3-6 мг, элениума — до 30-50 мг, седуксена — 20-30 мг (в сутки).

Тяжелая степень психотических расстройств, подчас достигающая уровня психотической симптоматики, вызывала необходимость применения

нейролептиков и антидепрессантов (аминазина до 100-150 мг, дроперидола 10-15 мг, амитриптиллина до 200 мг — в сутки). Наибольшие трудности отмечаются в группе больных с преобладанием шизоидных особенностей характера. Эти больные в большинстве случаев требовали комбинированного воздействия психотерапии с психофармакологическими средствами.

Анализ интенсивности переживаний, отмечаемых у больных разных групп, выявил, что группа тревожно-мнительных психастенических субъектов является наиболее уязвимой и склонна к тяжелым психогенным реакциям.

Группа эпилептоидных больных также отмечена интенсивностью переживаний, но если аффект у тревожно-мнительных больных чаще был направлен на себя, то у эпилептоидов аффект направлялся на окружающих, и эти больные требовали особого внимания и настороженности в плане возможных агрессивных реакций.

Группа истероидных больных при кажущейся легкости купирования переживаний имела тенденцию к их быстрому повторному возникновению. Однако в целом, несмотря на впечатляющую яркость переживаний, больные оказались самодостаточны, и тяжелая степень психогенных расстройств фиксировалась редко.

Наилучший эффект от применения терапии отмечался в группе больных с циклоидными чертами.

Средние цифры интенсивности психогенных реакции в различных группах

Группа	Легкие степени психогенных реакций	Средние степени психогенных реакций	Тяжелые степени психогенных реакций
I Шизоиды	15%	26%	59%
II Психастеники	6%	30%	64%
III Циклоиды	54%	32%	14%
IV Эпилептоиды	19%	48%	33%
V Истероиды	51%	39%	10%

Для удобства мы хотим привести сводную таблицу психогенных реакций различных психологических типов больных и основных способов их терапии.

Группа шизоидов

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Внутренний взрыв. Собственная гибель равнозначна гибели мира, но переживание носит скорее интеллектуальный характер. Короткий период. Остановка времени	Дать больному возможность выразить информацию так. как он ее понимает. Дать надежду на интеллектуальном уровне, включив в информацию мысль о значимости психологической установки, которая зависит от самого больного.
Отрицания	Длительный период нередко до самого конца а) Все сконцентрировано на борьбе за жизнь, создается своя система лечения. б) Забывает о диагнозе, продолжая жить, как если бы ничего не случилось в) Стремление к уединению	Не мешать больному в построении его, собственной версии болезни, но и не включаться в нее. Не торопиться с помощью, если не убедились что пациент в ней нуждается.
Агрессии	Выражен недолго. Агрессия скорее умозрительная, если не создается паранойальная идея «околдовывания», «порчи». Возможность суицида с «отмщением раку». Ощущение магического воздействия окружающих, а также утекающего времени, сократившегося пространства.	В случаях возникновения паранойальных реакций отношения, околдовывания, порчи — следует вступать в диалог и пытаться разубедить больного.
Депрессии	Депрессия больше интеллектуальная, нежели эмоциональная. Скорее апатический характер депрессии, стремление к одиночеству. Чувство вины оформлялось идеями мирового зла. Наличие иллюзорных переживаний — вещих сновидений и предчувствий. Чувство времени замедлено, пространство не сужалось	Поддержка больного, хотя и нет необходимости разделять его переживания. Дать высокую оценку личности пациента и его внутреннему миру. Пациенту необходим собеседник.
Принятия	Часто совпадала с религиозными представлениями, с верой в бессмертие. Ожидание смерти, замедление времени. Пребывание в своем пространстве	Принять версию больного, уметь его выслушать, дать эмоциональную поддержку.

Группа циклоидов

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Эмоциональный удар. Бурное переживание катастрофы. Быстрый, сильный всплеск. Ощущение ускорившегося времени и сужение пространства.	Целесообразна дача информации в присутствии близкого пациенту человека. Дать выплеснуться, затем занять пациента отвлекающим делом. Предложить выехать на природу.
Отрицания	Больные чаще — реалисты и чувствуют, что знают правду, их отрицание болезни скорее игра для близких, которые навязали ее пациенту. Сужение пространства, ускорение времени	Постараться скорее изгнать недоговоренность и умолчание из взаимоотношений. Больной нуждается в правде. Информацию давать не сразу, а частями.
Агрессии	Недовольство, основанное на реальных фактах. Обоснование претензий. Агрессия непродолжительна	Дать больному выплеснуться, разделить его негодование, если оно справедливо
Депрессии	Выраженная склонность к тоске, смены настроения. Остановившееся время.	Больной нуждается в сочувствии, но не в убеждении
Принятия	Живет настоящим, время исчезает, возникает экзистенциальное состояние	Обогатить окружающий мир больного (музыка, природа, близкие) с целью поддержания в нем положительных эмоций. Организовать пространство больного. Среди всего прочего наиболее значимо для пациента общение.

Группа эпилептоидов

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Реакция часто бывает отставленной. Возможен взрывной аффект. Реакция страха может мгновенно переходить в агрессию.	Необходимо присутствие близких или медперсонала. Давать информацию по частям, сохраняя возможность отступления. Дать время на «созревание» для правды
Отрицания	Больной пытается отрицать заболевание и убедить собеседника согласиться с ним. Стремление подчинить своей воле и представлениям. Отрицая, подозревает правду.	Выслушивать больного, но путем контрвопросов уходить от ответа на его провокационные вопросы. Никогда не поддерживать больного во лжи самому себе, тем более в стадии агрессии больной за это может отомстить
Агрессии	Негодование больного. Сильная аффективная реакция.	Дать выплеснуться, сохраняя управление реакцией, так как больной готов к безудержности. Не противоречить и не разубеждать. Отвлечь пациента какой-либо деятельностью — хотя бы предложить ему написать свои жалобы на бумаге. Дать возможность физического выплеска, какую-то нагрузку.
Депрессии	Тревожная депрессия. Время ускоряется, и больной мучительно пытается его замедлить. Возможность суицида. Пространство сужается.	Нужны поддержка, отвлечения: просмотр программ телевиде­ния, радио, музыка.
Принятия	Нуждается в собеседнике.	Верит себе, если заставит поверить в свою «правду» другого.

Группа психастеников

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Ужас при получении негатив ной информации. Время уско­ряется, пространство сужается.	Необходимо давать информа­цию не прямо, а косвенно и — частями. Важно присутствие близкого человека, чтобы смяг­чить переживания. Дав инфор-
Отрицания	Поиск позитивных референтов. Растерянность, неуверенность. Пространство расширено, время ускорено.	Слушать пациента, не выражая каких-либо знаков согласия или отрицания. Необходима эмоцио­нальная поддержка и волевое внушение. Дать отвлекающие задания.
Агрессии	Выражена слабо, чаще обращена на себя.	Не давать выплескиваться, так как, угрызая себя, пациент час­то теряет душевные силы
Депрессии	Нередко тревога и деперсонализация. Больной живет тревожными фантазиями насчет будущего	Переориентировать на настоящее.
Принятия	Непостоянство успокоения. Время ускорено	Поддержать этот период. Обязательно быть рядом. Одиночество непереносимо. Самый страшный враг для пациента он сам и его фантазии

Группа истероидов

Стадии	Проявления	Рекомендации
Шоковая	Демонстративный выплеск эмоций. Время то ускоряется, то замедляется, пространство также непостоянно.	Дать больному выплеснуться, не бояться оставить одного — быстрее успокоится.
Отрицания	Эйфория. Пространство сужа­ется. Меняет места проживания. Торопится насытить время и себя новыми эмоциями.	Не мешать больному, но изред­ка напоминать ему о реальности.
Агрессии	Демонстративные угрозы, проклятия.	Не вовлекаться в ифу больного, в которую он и сам верит лишь от­части. Возможно оставить одного.
Депрессии	Говорят о смерти. Репетиция смерти. Преувеличенные стра­дания.	Сочувствие. Дать выплеснуться: погладить, успокоить больного.
Принятия	Демонстрация гармоничного примирения	Поддержка. Требуются зрители (и чем больше, тем лучше).