3 ƏTNİ-dən ibarət iki sxemin istifadəsi mümkündür. Lakin
onların hər ikisi ayrı-ayrı siniflərdən ibarət olan sxemlərdən az
effektlidir. Daha effektli sxeml
ərin istifadəsi mümkün olmayan
zaman istifad
ə edilir
Zidovudin+abakavir
∗
+lamivudin: xüsusil
ə VY yüksək olan
pasiyentl
ərdə virusa qarşı aktivliyinə görə məqsədyönlü I sıra
sxeml
ərdən zəifdir
Zidovudin+lamivudin+tenofovir: aktivliyin
ə görə məqsədyönlü
v
ə alternativ I sıra sxemlərlə müqayisə edilə bilən sxemdir
Birinci sıra ART-də aşağıdakı preparatların kombinasiyalarının
istifad
əsi tövsiyə olunmur: tenofofir+abakavir+lamivudin və
stavudin+didanozin+abakavir
Xüsusi v
əziyyətlər zamanı birinci sıra ART
sxeml
ərinin seçimi
Xronik hepatit B:
M
əqsədyönlü sxem – tenofovirlə emtrsitabinin (və ya
lamivudinin) kombinasiyasıdır (A). Hər iki preparat eyni zamanda
HBV-y
ə qarşı aktivdir. Emtrsitabin (və ya lamivudin) abakavir və ya
timidinin analoqları (zidovudin, stavudin) ilə birgə təyin edildikdə,
HBV-d
ə qısa müddət ərzində davamlılıq yaranır. HBV ilə yoluxmuş
şəxslərdə virus əleyhinə preparatların hepatotoksik təsiri daha
yüks
əkdir.
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
27
V
ərəm:
Rifampisinin istifadəsi nevirapinin, efavirenzin, bütün ritonavirlə
gücl
əndirilmiş Pİ-lərin konsentrasiya dərəcəsini endirir. Bu səbəbdən
rifampisini rifabutinlə əvəz etmək məsləhətdir (B). Əgər rifabutin
əlçatan deyilsə, məqsədyönlü sxemlər aşağıdakılardır:
2 ƏTNİ+efavirenz və ya 3 ƏTNİ-dən ibarət sxemlər (zidovudin
+lamivudin+abakavir,
zidovudin+lamivudin+tenofovir
və
zidovudin+emtrsitabin+tenofovir).
Rifampisin
q
əbulu
dayandırmaqdan sonra daha effektiv sxemə keçmək məsləhətdir (A).
Reproduktiv yaşlı qadınlar:
Reproduktiv
yaşlı
qadınlara
efavirenzin t
əyini ancaq
kontraseptivl
ərdən istifadə etdikləri halda mümkündür, əks halda
ART-nin dig
ər sxemləri tövsiyə olunur. OƏT alan İYİ-lərdə
efavirenzin, nevirap
inin və lopinavir/ritonavirin istifadəsi zamanı
abstinensiya sindromunun qarşısını almaq məqsədilə metadonun
dozasını artırmaq lazımdır (200/300). Adı çəkilən ARV
preparatlarının daxil olduğu sxemləri dəyişən zaman ehtiyatlı olmaq
lazımdır, çünki metadonun dozasının artıqlığı yarana bilər. Yaxşı
olardı ki, ART alan xəstələrə metadon əvəzinə daha təhlükəsiz
preparat olan buprenorfin t
əyin edilsin.
Gözl
ənilən zəif bağlılıq:
Pİ əvəzinə ƏTQNİ-dən istifadə etmək tövsiyə olunur ki, bununla
tör
ədicinin dərmanlara davamlılığının yaranma riskini azaltmaq olar.
Psixi pozuntular:
Bu hallarda efavirenz
ə nisbi əks göstəriş olduğu üçün digər ART
sxeml
ərindən istifadə etmək məsləhət görülür.
Yan t
əsirlərin yaranması ehtimalı:
B
əzi İYİ-lər efevirenzin təsirindən MMS-də yarana biləcək
simptomlara qarşı dəfolunmaz qorxu hissi olduqları üçün ART-yə
başlamaq istəmirlər. Belə hallarda digər ART sxemləri istifadə
olunmalıdır
ART-y
ə bağlılıq:
Müalic
ənin optimal nəticələrini əldə etmək üçün ART rejiminə
ciddi
əməl etmək vacibdir. Məlumdur ki, əgər pasiyent müalicə
rejimin
ə ciddi riayət edərsə, İİV infeksiyası ilə əlaqəli xəstəliklərin
tezliyi v
ə ölüm halları kəskin azalar. Lakin preparatların qəbul
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
28
rejimini pozduqda d
ərmana davamlılıq sürətlə inkişaf edir. Son
m
əlumatlara əsasən müxtəlif sinif ARV preparatlarına qarşı
davamlılıq ilə müalicə rejiminə əməl olunma arasında asılılıq
mövcuddur.
Müalic
əyə bağlılığın aşağı, yaxud kifayət qədər olmayan
pasiyentl
ər, səhiyyə və milli iqtisadiyyatə mənfi təsir göstərir:
Pasiyentl
ərdə dərman davamlılığının inkişafı, müalicənin
effektsizliyi v
ə xəstəliyin proqressivləşməsi təhlükəsi yaranır. Bir
qayda olaraq uğursuz müalicədən sonra yeni sxemə keçdikdə
pasiyentl
ər üçün təyinatlara əməl etmək daha da çətin olur (daha
çox h
əb, daha çox əlavə təsirlər, qida qəbulu ilə əlaqədar
m
əhdudiyyətlər, toksiklik, daha çətin dozalanma)
İqtisadi nöqteyi-nəzərdən virusun davamlı ştammları tərəfindən
tör
ədilmiş İİV infeksiyasının müalicəsi ikinci və üçüncü sıra
sxeml
ərindən, həmçinin, bir qayda olaraq birinci sıra sxemlərdən
baha olan ehtiyat sxeml
ərdən də daha geniş istifadəni tələb
ed
əcəkdir
Müalic
ə rejiminə pis əməl olunma xəstəliyin proqressivləşmə
riskini, Oİ-nin müalicə xərclərini artırır
Alud
əliyin/Bağlılığın kifayət qədər olmamasının səbəbləri və
onun ar
tırılma üsulları
Müalic
ə və yardımı təmin edən personal müalicə rejiminə pis
riay
ət etməyə səbəb ola biləcək faktorları aşkar etməli və onların
aradan qaldırılmasına köməklik göstərməlidir (B).
Pasiyentin müalic
əyə olan bağlılığına təsir edən faktorlar və
onların aradan qaldırılması üçün yardımın göstərilməsi
Pasiyentl
ərin özlərinin rolu əsasdır. Pasiyentin müalicə rejiminə
n
ə dərəcədə dəqiqliklə əməl edəcəyini əvvəlcədən bilmək mümkün
deyil. Eyni x
əstədə zaman ötdükcə bağlılıq səviyyəsi dəyişə bilər.
Uzun müdd
ət müalicə qəbul edən İYİ-lərin çoxunda aşağı səviyyəli
bağlılıq müşahidə olunur.
Müalic
ə rejiminə pis riayət etmənin mümkün ola bilən
s
əbəblərinə aşağıdakılar aiddir:
narkotik v
ə alkoqoldan istifadə (pasiyent preparatın qəbulunun
müt
əmadiliyini poza bilər)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
29
yoxsulluq v
ə ya digər səbəblərdən pis qidalanma
dinl
ə bağlı yanlışlıqlar
preparatların mütəmadi qəbulu üzündən İİV statusunun artıq sirr
olmayacağı qorxusu
psixi x
əstəliklər
əlavə təsirlər qorxusu və preparatların qəbulunun zəruriliyinə
dair şübhələr
Yüks
ək bağlılıq səviyyəsinin saxlanılması üçün mümkün
üsullar:
ART-
nin vacibliyinin izah olunması
pasiyentin yanılmalarının öhdəsindən gəlməsi
ART rejimin
ə riayət etməni mütəmadi qiymətləndirmə
“tay-taya” m
əsləhət; yaxınlar və digərlərinin dəstəyi (qarşılıqlı
d
əstək qrupları, dostlar, pasiyentlərə dəstək göstərən digər
şəxslər)
psixi sağlamlığın mütəmadi qiymətləndirilməsi
müalic
ə rejiminə riayət üçün lazımi davranış vərdişlərinin
qiym
ətləndirilməsi
yardım üçün ixtisaslaşmış sosial xidmətlər və digər müəssisələrə
müraci
ət etmək
Tibb işçilərinə aid olan faktorlar
RQMM/regional ART M
ərkəzlərində terapiyaya bağlılığın
möhk
əmləndirilməsinin yazılı planının olması və onun
artırılması üzrə strategiyanın müntəzəm olaraq nəzərdən
keçirilm
əsi
RQMM/regional ART M
ərkəzlərinin İYİ-lərlə işləyən personalı
pasiyentl
ərin müalicəyə bağlılığın artırılma üsulları haqqında bilik
s
əviyyələrini daim artırmalıdırlar.
Pasiyentl
ərin ART-yə yüksək bağlılıq səviyyəsini təmin etməkdə
personala yardım edə biləcək bir sıra strategiyalar mövcuddur:
Tibb işçilərini bağlılığın möhkəmləndirilməsi proqramlarında
iştiraka cəlb etmək lazımdır;
Pasiyentl
ərin müalicəyə dair istəklərinin öyrənilməsi bağlılığın
artmasına təsir edə bilər;
Müalic
ə rejiminə riayətin yaxşılaşdırılması üçün yardımı bütün
pasiyentl
ərə göstərmək lazımdır, belə ki, onların hamısında
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
30
müalic
ə müddəti ərzində bağlılıq səviyyəsinin dəyişməsi
müşahidə oluna bilər;
Müalic
ə rejiminə ciddi riayət birdəfəlik deyil, daimi cəhdlər tələb
etdiyi üçün d
əstəyi ART-nin əvvəli və müalicə sxeminin
d
əyişilməsində olduğu kimi planlı görüşlər zamanı da təklif
etm
ək lazımdır.
Tibb işçilər əmin olmalıdırlar ki, pasiyent İİV infeksiyasının
xüsusiyy
ətlərini və təyinatlara əməl etmə ilə dərman
davamlılığının inkişafı arasında olan əlaqəni anlayır; təyin
olunmuş preparatların qəbuluna dair tələbləri və mümkün əlavə
t
əsirləri
bilir.
Şifahi
məlumat
yazılı
tövsiyələrlə
möhk
əmləndirilməlidir;
Müalic
ə və yardımı təmin edən personal müalicə rejiminə əməl
etm
əni yüngülləşdirən bütün üsulları pasiyentlərə təklif etməlidir
(h
əblərin qəbulunu xatırladacaq gündəlik və qəbul qrafikinin
tutulmasından dərman qutusu və elektron xatırlatma
cihazlarından istifadə, ailə üzvləri və dostların cəlb olunmasına
q
ədər);
Pasiyentl
ər həkim və digər personalla öz münasibətlərini müsbət
qiym
ətləndirdikdə müalicə rejiminə riayət yaxşılaşır;
Pasiyentin daha
ətraflı məlumata və yaxud diqqətdən yayınmış
probleml
ərin həllinə ehtiyacı olmasını aydınlaşdırmaq üçün
müalic
ə rejiminə riayətin ilk dəfə qiymətləndirilməsini
terapiyaya
başladıqdan və ya sxem dəyişdirildikdən iki gün sonra
keçirm
ək lazımdır.
Müalic
ə sxeminə aid faktorlar və onların aradan qaldırılması
üzr
ə strategiyalar
Günd
ə iki dəfədən çox preparat qəbulunu tələb edən sxemlər
zamanı müalicə rejiminə daha pis əməl olunur, lakin çox güman
ki, preparatların gündə bir və ya iki dəfə qəbul sxemlərində
müalic
ə rejiminə əməl etməkdə fərq yoxdur. Çox faktorlu analiz
göst
ərdi ki, dozaların gecikmə ilə qəbul edilməsi müalicənin
effektsiz olması ilə nəticələnir
Azsaylı həblər olan sxem təyin edildikdə VY-nin müalicənin
48 h
əftəsindən sonra 50 nüsxə/ml-yə enməsi ehtimalı yüksək idi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
31
Müalic
əyə bağlılıq səviyyəsi ARV preparatlarının hər hansı
mü
əyyən bir sinfi ilə korrelyasiya etmir. Lakin müxtəlif
preparatların qəbulunun qida qəbulundan asılılığına dair
ziddiyy
ətli tələblər rejimə riayəti çətinləşdirə bilər
Müalic
ə rejiminə riayətə dərmanlararası təhlükəli qarşılıqlı
t
əsirlər və əlavə effektlər təsir edə bilər. Pasiyentlər preparatların
q
əbulunu ürəkbulanma, yaxud qusma üzündən ötürə bilərlər,
yorğunluq isə preparatın son dozasının qəbulu vaxtı yuxuya
qalmaya s
əbəb ola bilər
Müalic
əyə aludəliyin dəstəklənməsi metodlarına aiddir:
Pasiyentin h
əyat tərzi ilə əlaqədar faktorların qiymətləndirilməsi
(qidalanma, yuxu, iş və s. rejimlər) və onların müalicə rejiminə
uyğun korreksiyası
pasiyentin müalic
əyə dair fərdi istəklərinin qiymətləndirilməsi
(h
əblərin ölçüsü, dərman formaları, preparatların sayı, qida
q
əbulu ilə əlaqədar məhdudiyyətlər və s.)
müalic
ə sxemini seçməzdən əvvəl həblərin görünüşünü pasiyentə
nümayiş etdirmək
əlavə təsirlərlə əlaqədar suallar üzrə maarifləndirmə; onların
t
əzahürlərinin öhdəsindən gəlmək üçün təqdim edilmiş
tövsiy
ələr; dəstəyin göstərilməsi
Preparatların qısa fasilələrlə az sayda verilməsi aşağıdakı hallara
köm
ək edə bilər:
müalic
ə rejiminə riayət ilə bağlı mümkün problemləri onlar
davamlılığın inkişafına səbəb olmadan əvvəl aşkar etmək
müalic
ənin kəsilmə və preparatların səhv qəbul edilmə
ehtimalını məhdudlaşdırmaq
Preparat günd
ə bir dəfə qəbul edilən sxemlərin və təsbit edilmiş
dozalı kombinasiyaların istifadə edilməsi; bu həblərin sayının
azaldılmasına imkan yaradır və müalicənin erkən mərhələlərində
faydalıdır
Preparatların qəbuluna, xüsusilə klinik şəraitdə, bilavasitə
n
əzarət
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
32
Antiretrovirus preparatl
arının verilmə qaydası
ARV preparatlarının pasiyentə verilməsi onun RQMM/regional
ARV terapiyası mərkəzlərinə tez-tez gəlməsinə səbəb olur və
bununla da, tibb işçilərinə müalicə ilə bağlı istənilən problemi
vaxtında aşkar etməyə imkan yaradır.
Bu, xüsusil
ə, ART kursunun əvvəlində vacibdir. Preparatları
düzgün q
əbul etdiyinə və müalicəni yaxşı keçirdiyinə əmin olmaq
üçün pasiyenti terapiya başladıqdan sonra 2-4 həftədən gec
olmayaraq h
əkimin qəbuluna dəvət etmək lazımdır. Bu səbəbdən
birinci ay
ərzində pasiyent bir həftəlik preparat ehtiyatı, sonra iki
h
əftəlik və daha sonra bir aylıq ehtiyat alır. Pasiyentlərlə
m
əsləhətlərin əksəriyyəti İİV-ə yoluxmuş digər insanlar və ya orta
tibbi personal t
ərəfindən, ehtiyac olduqda isə həkim tərəfindən
verilir.
Bel
ə yanaşmanın üstünlüyü aşağıdakılardır:
Preparat q
əbulunda buraxılışların erkən aşkar olunması və
pasiyentin ART rejimin
ə pis riayət etmə ehtimalının azalması.
Y
əni əvvəldə təyinatlara kifayət qədər ciddi əməl etməyən
pasiyentl
ərdə virusun rezistent ştammlarının əmələgəlmə riski
azalır
Müalic
ənin dayandırılma və preparatların səhv istifadə olunma
ehtimalının məhdudlaşdır.
Preparatın gündə bir dəfə qəbul sxemlərindən və təsbit edilmiş
dozalı kombinasiyalardan istifadə tövsiyə edilir; bu həblərin sayının
azaldılmasına imkan verir və müalicənin erkən mərhələlərində
faydalıdır.
ART-nin effektivliyi v
ə uğursuzluqları
Bütün pasiyentl
ər təcrübəli klinisistlərin müntəzəm nəzarəti
altında olmalıdırlar. İdeal şəraitdə bütün pasiyentlər immunoloji və
virusoloji testl
ərdən keçməlidirlər. ART-nin müvəffəqiyyəti barədə
klinik, immunoloji v
ə virusoloji meyarlara (Cədvəl 8) əsasən
mühakim
ə yürütmək olar.
Birinci sıra ART-nin uğursuzluğunu üç növ meyar vasitəsilə
aşkar etmək olar: klinik, immunoloji və virusoloji. Bu üç meyar
müalic
ənin effektsizliyinin üç müxtəlif aspektini əks etdirəcəkdir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
33
C
ədvəl 8. Müalicənin effektivlik meyarları
Virusoloji
İmmunoloji
Klinik
Göst
ərici
Virus yükü
CD4-
ün sayı
Klinik
m
ərhələ
Müdd
ət
a
24 h
əftə
b
48 h
əftə
b
24-48 h
əftə
Terapiya
başladıqdan
12 h
əftə
sonra
pasiyentd
ə
simptomlar
olmamalı və
ya az
olmalıdır
c
M
əqsəd
a
<200
nüsx
ə/ml
<50 nüsx
ə/ml
Başlanğıc
s
əviyyədən
ən az 50
hüceyr
ə/mkl
yüks
əlmə
M
ərhələ
1 v
ə ya 2
c
a
ART-
ni başladıqdan sonra təklif olunan qiymətləndirmə müddətləri təxminən göstərilmişdir.
b
Virus yükü t
ədricən azalır.
c
İmmunitetin bərpasının iltihabi sindromu (İBİS) haqqında daha ətraflı məlumat aşağıda verilib.
Virusoloji cavab v
ə virusoloji uğursuzluq
VY – müalic
ənin uğurlu olub-olmamasının ən erkən
göst
əricisidir.
Əgər VY müalicənin 24-cü həftəsinə <200 nüsxə/ml-ədək və
yaxud müalic
ənin 48-ci həftəsinə <50 nüsxə/ml-ədək
azalmayıbsa, bu natamam immun cavaba işarə edir.
Əgər VY artıq təyin olunmayan səviyyəyə qədər enibsə və daha
sonra 4-8 h
əftəlik intervalla 2 dəfə keçirilən hesablamalar onun
yenid
ən >400-1000 nüsxə/ml-ə qədər artdığını göstəribsə,
müalic
ənin virusoloji effektsizliyi riski var.
VY-nin t
əyin olunmayan səviyyədən 50-200 nüsxə/ml-ə qədər
artmaları (“sıçrayışlar”) davamlı virus ştammları inkişaf etmədən
(hesablama x
ətaları) belə qeydə alına bilər, lakin buna
baxmayaraq, bu, pasiyentl
ə onun müalicə rejiminə riayət
edilm
əsi haqda müzakirə üçün səbəb olmalıdır. VY-ni 2-4
h
əftədən sonra yenidən ölçmək lazımdır.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
34
Əgər virusoloji effektsizliyin səbəbi (məsələn, qəbul rejiminin
poz
ulması, dərmanların qarşılıqlı təsiri və s.) aşkar
olunmamışdırsa, ikinci sıra sxemə keçid məsələsini müzakirə
etm
ək lazımdır (B).
50>200>50>200> Dostları ilə paylaş: |