İmmunoloji cavab
CD4 limfositl
ərinin sayının göstəriciləri öz-özlüyündə
müalic
ənin uğurlu olub-olmamasını qiymətləndirmək üçün
istifad
ə oluna bilər.
Orta hesabla müalic
ənin birinci ili ərzində əvvəl ARV
preparatları qəbul etməyən pasiyentlərdə CD4 limfositlərinin
sayı təxminən 150/mkl artır. ART-nin birinci ili ərzində CD4
limfositl
ərinin sayının 50/mkl-dən çox artmaması müalicənin
immunoloji effektsizliyini sübut edir.
Əgər 6 aydan sonra CD4 limfositlərinin sayı artmazsa, müalicə
rejimin
ə necə riayət olunduğunu yenidən qiymətləndirmək və ona
əməl olunmasını təmin etmək lazımdır.
Klinik cavab
Ad
ətən, müalicəyə başladıqdan bir neçə həftə və ya ay sonra İİV
infeksiyası ilə bağlı klinik simptomlar ümumiyyətlə itir, ya da
minimal s
əviyyəyə enir.
3-cü v
ə ya 4-cü mərhələni təsdiq edən bəzi Oİ-lər residiv verə
bil
ər, məsələn, ağız boşluğu və qida borusu kandidozunun
proqnostik
əhəmiyyəti hər zaman dəqiq deyildir.
Lakin bir qayda olaraq, ART-y
ə başladıqdan sonra 3 və yaxud
4-cü m
ərhələ üçün səciyəvi (Oİ və ya İİV infeksiyası ilə əlaqədar
dig
ər xəstəliklər) yeni və yaxud təkrar əlamətlərin əmələ gəlməsi
müalic
ənin klinik effektsizliyini göstərir (B).
Virusoloji v
ə immunoloji cavablar arasında ziddiyyət
B
əzi pasiyentlərdə ART-nin virusoloji uğursuzluğuna
baxmayaraq, CD4 limfositl
ərinin sayı bir müddət stabil olaraq qala
v
ə hətta yüksələ bilər. Belə hallarda, müalicənin effektivliyini
qiym
ətləndirərkən, üstünlük virusoloji göstəricilərə verilməlidir:
m
əhz VY ART sxemini dəyişib-dəyişməmək haqda qərarı üçün əsas
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
35
göst
əricidir. Virusoloji göstəriciləri ölçmədən, yalnız CD4
hüceyr
ələrinin sayına əsaslanaraq, ART-ni səhvən uğurlu hesab
etm
ək olar. Bu səbəbdən ART qəbul edən bütün pasiyentlərdə
VY-nin münt
əzəm olaraq ölçülməsi tövsiyə edilir (A).
İkinci sıra ART sxemləri
1.
Birinci sıra ART sxemlərinin effektsizlik əlamətləri aşkar
olunarsa, effektsizlik t
əsdiq edilərsə, pasiyentin ikinci sıraya
keçirilm
əsi tövsiyə edilir və bu zaman ARV preparatları
bütövlükl
ə dəyişdirilir.
2.
İkinci sıra ART sxemlərindən istifadə zamanı ritonavir ilə
gücl
əndirilmiş Pİ ilə birgə iki ƏTNİ istifadə etmək tövsiyə edilir.
3.
ART sxemini d
əyişərkən davamlığı yoxlamaq, II sıra ART
sxemin
ə iki sinifdən olan preparatlar və onlara qarşı həssaslıq
saxlanılan preparatları təyin etmək tövsiyə olunur (B).
4.
İİV infeksiyanı törədən virusun dərmana davamlılığını təyin
etm
ək mümkün deyilsə, II sıra sxemin seçimi I sıra sxemin
t
ərkibindən asılı olur (irəli gəlir). Sxemlərin seçimi üzrə
m
əsləhətlər Cədvəl 9-da əks olunub (B). Orada dərmanlara
davamlılığı təyin etmək mümkün olmadığı zamanı II sıra ART
sxeml
ərinin təyini üzrə tövsiyələr yerləşir.
ƏTNİ seçimi üzrə məsləhətlər
1.
İkinci sıra sxemin seçimi zamanı minimal dəyişiklər – bir və
ya iki yeni ƏTNİ təyin edilir.
2.
D
ərman kombinasiyaları Cədvəl 9-da olanlardan fərqlənsə,
effektsiz ola bil
ər.
3.
I sıra sxemdə timidin analoqu istifadə olunubsa, məsləhət
olunan preparat+tenofovir (üstünlük veril
ən preparat) və ya
abakavir (alternativ preparat) ola bil
ər. Və əksinə, I sıra
sxemd
ə timidin qeyri-analoqu istifadə olunubsa, zidovudin ilə
didanazin v
ə ya lamivudin kombinasiyasından istifadə etmək
m
əsləhət görülür; zidovudin əvəzinə stavudin istifadə oluna
bil
ər.
4.
I sıra sxemdə lamivudin və ya emtrisitabin istifadə olunubsa,
onlara qarşı davamlı mutasiyaların əmələ gəlməsinə
baxmayaraq, b
əzi mütəxəssislər bu preparatların II sıra
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
36
sxemd
ə saxlanılmasını tövsiyə edirlər. İİV-in lamivudina
qarşı davamlılığı olduğu halda da, bu preparatın virusoloji və
klinik c
əhətdən effektli olması barədə məlumatlar var. Lakin
lamivudinin davamlı qəbul edilməsinin II sıra sxemi ilə İİV
replikasiyasının tam yatırılmasında köməyin göstərilməsi
güman edilmir.
C
ədvəl 9. Virusoloji effektsizlik zamanı tövsiyə olunan II sıra
ART sxeml
əri (törədicinin dərmanlara qarşı davamlılığının təyin
edilm
əsi mümkün olmayan zaman)
a
Birinci sıra
sxeml
ər
Uğursuz müalicədən sonra ikinci sıra sxemlər
M
əqsədyönlü
Alternativ
Münasib
ƏTNİ
3-cü
preparat
ƏTNİ
3-cü
preparat
ƏTNİ
3-cü
preparat
zidovudin+
lamivudin
(emtrisitabin)
+ efavirenz
(nevirapin)
tenofovir
+
lamivudin
v
ə ya
emtrisitabin
b
lopinavir/
ritonavir
v
ə ya
atazanavir
*
/
ritonavir
abakavir+
lamivudin
(emtrisitabin)
darunavir
*
/
ritonavir
c
didanozin
+
lamivudin
(emtrisitabin)
sakvinavir
*
/
ritonavir
tenofovir
(abakavir
*
)
+lamivudin
(emtrisitabin)
+efavirenz
(nevirapin)
zidovudin
+
didanozin
lopinavir/
ritonavir
v
ə ya
atazanavir/
ritonavir
zidovudin
+lamivudin
(emtrisitabin)
darunavir
*
/
ritonavir
c
stavudin +
lamivudin
(emtrisitabin)
sakvinavir/
ritonavir
2 ƏTNİ+ Pİ/r yuxarıdakılar darunavir
*
/
ritonavir
y
uxarıdakılar lopinavir/
ritonavir
c
y
uxarıdakılar ralteqravir
*
3 ƏTNİ yuxarıdakılar
lopinavir/
ritonavir
(Atazanavir
/ritonavir)
y
uxarıdakılar darunavir
∗
/
ritonavir
c
y
uxarıdakılar sakvinavir/
ritonavir
a
Tör
ədicinin dərman preparatlarına davamlılığının təyin edilməsi və alınmış nəticələr əsasında II sıra sxem seçmək
t
əkidlə tövsiyə olunur.
b
I sıra sxemlərdə uğursuzluq olarsa, limivudin və ya emtrisitabini əvəz eləmək məsləhət görülmür.
c
Lopinavir/ritonavir
əsas, darunavir/ritonavir isə alternativ preparat kimi götürülür və bunun darunavir/ritonavirin
d
əyərinin yüksək olması ilə əlaqədar ART-nin ehtiyat sxemi kimi saxlanmasına üstünlük verilir. Əvvəllər Pİ-ni
almayan x
əstələrə darunavir/ritonavir 800/100 mq gündə 1 dəfə təyin olunur. I sıra sxem virusoloji uğursuzluğu olan
x
əstələrə isə darunavir/ritonavir 600/100 mq gündə 2 dəfə təyin olunur.
ARV preparatlarının tövsiyə olunan dozaları Əlavə 6-da verilir.
∗ Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
37
Pİ-nin seçimi
Əgər I sıra sxemə ƏTQNİ daxil olunmuşdursa, II sıra sxemlərə
ritonavirl
ə gücləndirilmiş Pİ daxil edilir. Törədicinin dərman
preparatlarına davamlılığı təyin edilən zaman onun etravirinə
h
əssaslığının qaldığı təsdiq olunsa, etravirini istifadə etmək olar,
lakin II sıra sxemlərdə etravirin ritonavirlə gücləndirilmiş
formada istifad
ə olunmalıdır.
Pİ mutasiyaların sayına (genetik maneə), eyni zamanda əlavə
t
əsirlərin spektrinə, həblərin sayına, sutkalıq dozasına və dəyərinə
gör
ə fərqlənir.
Ən yüksək genetik maneəyə malik olan preparatlardan biri
ritonavirl
ə gücləndirilmiş darunavir hesab olunur – ritonavirlə
gücl
əndirilmiş lapinovirinin genetik maneəsi bir qədər aşağıdır.
Ritonavirl
ə gücləndirilmiş atazanavir, fosamprenavir və
sakv
inavirin davamlılıq şəkli az fərqlənir və II sıra sxemlər üçün
klinik
əhəmiyyət kəsb etmir.
Pİ-ni seçən zaman mümkün ola biləcək əlavə təsirləri, yanaşı
x
əstəlikləri, dərmanların qarşılıqlı təsirini, həm də pasiyentin
fikrini n
əzərə almaq lazımdır.
Əgər uğursuzluğa uğramış I sıra sxemində Pİ olubsa, II sıra
seçimind
ə dərmanlara davamlılığa əsaslanaraq seçim etmək
lazımdır. Əgər törədicinin dərmanlara davamlılığının tədqiqi
mümkün deyils
ə, uğursuzluğun səbəbini dərman preparatları və
ona daxil olan Pİ-yə qarşı yaranan davamlılığı hesab etmək olar.
Ritonavirl
ə gücləndirilmiş lopinavir və ya atazanavirə II sıra
ART sxeml
əri içərisində üstünlük verilir (В). Əgər törədicidə
Pİ-yə birincili (ötürülən) və ikincili (qazanılmış) davamlılıq
yaranıbsa, üstünlük verilən Pİ darunavir/rionavir olmalıdır (А).
İİV infeksiyalı pasiyentlərin klinik müşahidəsi
Pasiyentd
ə İİV infeksiyası müəyyən olunduğu andan ona nəzarət
v
ə yardımın göstərilməsi RQMM tərəfindən təmin edilir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
38
ART-
ni başlamazdan əvvəl laborator göstəricilərin
monitorinqi
CD4 sayının monitoringi (vaxtaşırı hesablanması)
CD4 limfositl
ərin sayının azalması immunodefisitin təzahürü
kimi q
əbul olunur. Əksər Oİ-lər CD4 sayı ≤200/mkl
azaldıqda yaranır (vərəm, Kapoşı sarkoması, bəzi limfomalar
istisna olmaqla).
H
ər 6 aydan bir təkrarlanır. Lakin gözlənilməz nəticələrin və
yaxud v
əziyyətlərin (CD4 sayının sürətlə düşməsi və yaxud
Оİ-nin əmələ gəlməsi) yaranması hallarında müayinə təcili
t
əkrarlanmalıdır.
Əgər ART-yə başlanması haqda müzakirə aparılırsa (CD4
limfositl
ərinin sayı 400-450 hüceyrə/mkl), CD4 sayının
hesablanmasını üç aydan bir təkrarlamaq lazımdır.
Statistikaya gör
ə orta hesabla bütün pasiyentlərdə CD4 sayı
ild
ə 50/mkl azalır, lakin bəzən onların təmərküzü, xüsusilə
yanaşı infeksiyaların fonunda çox sürətlə azala bilər.
Virus yükü
VY virusun replikasiya aktivliyi bar
ədə mühakimə etmək
imkan verir. Aşağı VY (1000-5000 nüsxə/ml) infeksiyanın
asta ir
əliləməsinə, yüksək VY isə (>100 000 nüsxə/ml) –
sür
ətlə irəliləmənin yüksək riskinə işarə edir.
VY-nin hes
ablanması bahadır, lakin nəzarət olunmayan ART
daha baha başa gəlir (faydasız preparat qəbulu, müalicənin
effektsizliyi zamanı hospitalizasiya).
Əgər mümkündürsə, VY-ni və CD4 limfositlərinin sayını eyni
zamanda öyr
ənmək lazımdır.
Ümumi laborator müayin
ələr (Cədvəl 3).
ART q
əbul edən pasiyentlərdə laborator göstəricilərin
monitorinqi
ART-nin effektiv
olması barədə düşünməyə əsas verən birinci
göst
ərici VY-nin azalmasıdır; müalicəyə immunoloji cavab (CD4
limfositl
ərinin sayının artması) VY-dən asılıdır və bu səbəbdən daha
sonra üz
ə çıxır. ART-nin nəticələrinin qiymətləndirilməsi üçün hər
iki göst
əricidən – VY və CD4 limfositlərinin sayından istifadə etmək
daha yaxşıdır.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
39
Virus yükü
ART-nin effektivliyini qiym
ətləndirmək üçün VY-ni ART-yə
başlamazdan əvvəl, müalicə başladıqdan 1, 2, 6, 9 və 12 ay
sonra ölçm
ək lazımdır. Adətən, VY müalicənin 4-6 ayı
ərzində qanda artıq təyin olunmur (A).
Sonralar, müalic
əyə uğurla cavab verən pasiyentlərdə VY-ni
4-6 ayda bir d
əfə ölçmək lazımdır.
CD4 limfositl
ərinin sayı
CD4 limfositl
ərinin sayını ART-yə başlamazdan əvvəl,
müalic
ənin birinci ili ərzində 4 dəfə və daha sonra ildə 2 dəfə ölçmək
lazımdır.
Laborator müayin
ələrin ümumi toplusunu (C ədvəl 3), ARV
preparatlarının əvəz edilməsi olmayıbsa və yaxud hər hansı bir
dig
ər vəziyyət yaranmadığı halda, 6 aydan bir təkrarlamaq
lazımdır.
Laborator müayin
ələrin təkrarlanma tezliyi istifadə olunan ARV
preparatlarından asılıdır (Cədvəl 10).
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
C
ədvəl 10. Təyin olunmuş ARV prepartlarından asılı olaraq laborator
müayin
ələrin aparılma müddəti (С)
Müalic
əyə
başlamazdan
əvvəl
2-ci
h
əftə
4-cü
h
əftə
8-ci
h
əftə
16-
cı
h
əftə
24-cü
h
əftə
36-
cı
h
əftə
48-cü
h
əftə
Virus yükü
x
x
x
x
x
CD4 limfositl
ərinin
sayı
x
x
x
(x)
x
Qanın ümumi
müayin
əsi
x
x
x
x
(zidovudin)
x
(x)
x
Qaraciy
ərin
funksiyasının
biokimy
əvi
göst
əriciləri
x
x
(nevirapin)
x
x
(nevirapin,
zidovidun,
Pİ)
x
(nevirapin,
Pİ)
x
(x)
x
Xolesterin,
triqliseridl
ər
x (Pİ)
x (Pİ)
x (Pİ)
Qlükoza
x (Pİ)
x (Pİ)
x (Pİ)
Böyr
əklərin
funksiyasının
göst
əriciləri
x
x
(tenofovir)
x
(tenofovir)
x
(x)
x
x
– istifad
ə olunan ARV preparatlarından asılı olmayaraq laborator müayinəyə göstəriş var
x (preparat)
– müayin
ə mötərizədə göstərilən preparatı qəbul edən pasiyentlərə tövsiyə olunur
(x)
– mütl
əq olmayan test
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
41
İmmunitetin bərpasının iltihabi sindromu (İBİS)
İBİS ART-yə başladıqdan sonra əksər hallarda limfosit sayı
100/mkl-
dan aşağı olan pasiyentlərdə tezliklə inkişaf etməyə
başlayır.
Simptomsuz (v
ə ona görə də aşkar olunmayan) Oİ ART fonunda
immun sisteminin b
ərpası və aktivləşdirilməsi ilə əlaqədar olan
iltihabi reaksiya il
ə təzahür edə bilər ki, bu da onları diaqnostika
etm
əyə imkan verir. İBİS ART-yə başlamış vərəmli pasiyentlərin
üçd
ə birində müşahidə oluna bilər. Oİ təzahürləri çox vaxt qeyri-
xarakterik olur: atipik mikobakteriyalar (Mycobacterium avium-
intracellulare kompleksi – MAK) abses tör
ədə bilər, pnevmosist
pnevmoniya (PSP) is
ə ağciyərlərin rentgenoqramında qeyri-adi
d
əyişikliklərlə gedə bilər. Güman olunur ki, bu İBİS pasiyentlərin
t
əxminən 10%-də inkişaf edir. Çox vaxt Oİ-nin törədicisi MAK və
yaxud SMV olur; h
əmçinin müalicə olunmuş PSP-nin
k
əskinləşmələri də müşahidə oluna bilər. Bir qayda olaraq Oİ-ni
müalic
ə etmək və ART-ni davam etdirmək lazımdır. Prednizolonun
aşağı dozaları effektli olur (20-60 mq/gündə). Pasiyent Oİ-nin
müalic
əsində istifadə olunan dərmanların əlavə təsirləri və ya qida
borusunda olan ağrı (sitomeqalovirus, herpetik və ya kandidoz
m
ənşəli ezofaqit) üzündən ARV preparatlarını mütəmadi qəbul
etm
ədikdə ART-ni dayandırmaq lazımdır.
Müalic
əyə bağlılığın monitorinqi
Planlı görüşlər zamanı hər bir pasiyentin ART rejiminə nə
d
ərəcədə ciddi riayət etməsini qiymətləndirmək lazımdır. Bunun
üçün müxt
əlif üsullardan istifadə olunur (əlavə 7-yə baxın).
Müalic
ə rejiminə əməl etmənin dəstəklənməsi İİV-ə yoluxmuş
pasiyentl
ərə yardım göstərən bütün personalın gündəlik işinin bir
hiss
əsidir. Müalicənin müvafiq mərhələsində onun tələbatını nəzərə
almaqla h
ər pasiyentə fərdi yanaşmaq lazımdır. Pasiyentin hər gəlişi
zamanı tibb işçisi əmin olmalıdır ki, pasiyent:
başa düşür ki, müalicə rejiminə riayət olunmaması dərman
davamlılığı ilə nəticələnir
bütün dozaları qəbul etmək lazım olduğunu dərk edir
h
əkimlə görüşləri ötürmür
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
42
ARV preparatlarının qarşılıqlı təsirləri və onların əlavə təsirləri
bar
ədə bilir
h
əkimə müraciət etməsini vacib edən təhlükəli simptomlar və
dig
ər vəziyyətlərdən xəbərdardır
m
ənəvi və praktik dəstəyi alır
preparatların qəbulunu öz gün rejiminə uyğunlaşdırıb
dig
ər şəxslərin yanında preparatları qəbul etməkdən çəkinmir
Pasiyent artıq ART qəbul etdiyi zaman vaxtında müzakirə
olunmağı tələb edən digər problemlər yarana bilər:
əmələ gələ bilən depressiyanın müalicəsi
d
ərmanların qarşılıqlı təsiri və dozaların korreksiyası
Dostları ilə paylaş: |