Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 26 dekabr 2011-ci il tarixli



Yüklə 260.08 Kb.
Pdf просмотр
səhifə1/4
tarix18.12.2016
ölçüsü260.08 Kb.
  1   2   3   4

 

Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi 

Kollegiyasının 26 dekabr 2011-ci il tarixli 

57 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

XRONİK HEPATİTLƏRİN 

DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ 

KLİNİK PROTOKOL

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Bakı - 2011

 

 

2

 



54.13 

X 84 


 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

X 84  Xronik  hepatitlərin diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik 

protokol. – 40 səh.  

 


 

3

 



Klinik protokolun redaktoru: 

C. Məmmədov    

Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və 

 

 



İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d. 

 

Klinik protokolun tərtibçilər heyəti: 

N. Əliyev  

Səhiyyə Nazirliyinin baş infeksionisti,  

  

V.Y.Axundov 



adına Elmi-Tədqiqat  

  

Tibbi 



Profilaktika 

İnstitutunun direktoru,  

  

AMEA-nın müxbir üzvü,  



  

Rusiya 


TEA-nın akademiki 

Ə. Hidayətov   Səhiyyə Nazirliyinin baş qastroenteroloqu,  

Azərbaycan Tibb Universitetinin Daxili 

xəstəliklər kafedrasının müdiri, professor, t.e.d.  

R. Ağayev  

Azərbaycan Tibb Universitetinin  

  

II 


Cərrahiyyə kafedrasının professoru, t.e.d.  

T. Eyvazov 

 

 Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət 



Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun 

Yoluxucu xəstəliklər kafedrasının dosenti, t.e.n.  

L. Rüstəmova   V.Y.Axundov 

adına Elmi-Tədqiqat  

  

Tibbi 


Profilaktika 

İnstitutunun Virus  

  

infeksiyaları laboratoriyasının müdiri,  



ATU-nun Yoluxucu xəstəliklər kafedrasının 

dosenti, t.e.n.  

A. Hüseynova   

5 nömrəli Şəhər Klinik Xəstəxanası,  

 

 

həkim-qastroenteroloq 



G. Hacızadə 

 

Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və  



İslahatlar Mərkəzi, Layihələrin əlaqələndirilməsi 

şöbəsinin müdiri 



 

Rəyçi: 

M. Məmmədov   

Milli Onkologiya Mərkəzinin elmi işlər üzrə 

 

 



direktor müavini, professor, t.e.d. 

 

4

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri 



Sübutların 

etibarlılıq 

dərəcəsi 

Sübutların mənbələri  

(elmi tədqiqatların tipləri) 

Ia 

Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya 

randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) 

alınmışdır 



Ib 

Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır 



IIa 

Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, 

randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır 

IIb 

Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-

eksperimental tədqiqatdan alınmışdır 

III 

Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, 

korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) 

alınmışdır 



IV 

Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə 

əsaslanmışdır 


 

5

Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası 



Tövsiyənin 

etibarlılıq 

səviyyəsi 

Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq 

dərəcəsi 

 



RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, 

sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun 

populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv 

ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. 



 



Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların 

yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud 

 

Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək 



keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli 

tədqiqat, yaxud  

 

Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, 



sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. 

 



Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. 

 



Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, 

sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və 

ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, 

randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud  

 

Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil 



edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan 

və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb. 



 



Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud  

 



Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud  

 



Ekspertlərin rəyi.  

 



Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının 

göstəricisidir. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV. 



 

6

İxtisarların siyahısı: 



ALT  

– 

alaninaminotransferaza 



AMA   

– antimitoxondrial anticisim 



ANA   

– antinuklear anticisim 



anti-LKM-1 – qaraciyərin və böyrəyin I tip mikrosomlarına olan 

anticisimlər 



Anti-HİV – 

insanın immunçatışmazlığı virusu 



AST  

– 

aspartataminotransferaza 



DİY  

– 

“dəmirin izafi yüklənməsi” 



EQDS – 

ezofaqo-qastroduodenoskopiya 



EKQ – 

elektrokardioqrafiya 



HA(B,C,D)V  – hepatit A (B, C, D) virusu 

HSK 

– hepatosellülar karsinoma 



XBT-10 – 

Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (10-cu buraxılış) 



İHX    

– irsi hemoxromatoz 



KT 

 

– kompüter tomoqrafiyası 



QASH  

– qeyri-alkoqol mənşəli steatohepatit 



QDİ   

– 

qaraciyərin dəmir indeksi 



QF  

– 

qələvi fosfataza 



QQT  

– qamma-qlutamiltransferaza 



QSİƏDV 

– qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman vasitəsi 



MRT   

– maqnit rezonans tomoqrafiyası  



p-ANCA – 

p tipli antineytrofil sitoplazmatik anticisim  

RKT   

– randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat 



SMA  

– saya əzələ əleyhinə anticisim 



TDD   

– transferrinin dəmirlə doyması 



USM  

– ultrasəs müayinəsi 



ÜİX  

– 

ürəyin işemik xəstəliyi 



VX 

 

– Vilson xəstəliyi 



ZÜDBQ  

– zərdabın ümumi dəmir birləşdirmə qabiliyyəti 



 

7

Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində  və stasionarlarda 



çalışan terapevt, qastroenteroloq, infeksionist və ailə həkimləri üçün 

nəzərdə tutulmuşdur. 

 

Pasiyent qrupu: xronik hepatit xəstəliyi olan böyük yaşlı şəxslər 

və uşaqlar.  

 

Protokol xronik hepatitlərin diaqnostika və müalicəsinin 



təkmilləşdirilməsi və  nəticədə  xəstələnmə  və ölüm hallarının 

azaldılması üzrə sübutlu təbabətə  əsaslanan müasir metodik 

tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır. 

ÜMUMİ MÜDDƏALAR 

Xronik hepatitlər qaraciyər parenximasının müxtəlif mənşəli 

diffuz iltihabı  xəstəlikləridir. Bu zaman klinik-laborator və 

morfoloji dəyişikliklər 6 ay və daha çox müddət ərzində müşahidə 

olunur. 

EPİDEMİOLOGİYA 

Xronik hepatitlərin epidemiologiyası ilə bağlı  ətraflı 

məlumatlar yoxdur. Son illər aparılan kütləvi biokimyəvi və 

immunokimyəvi müayinələr nəticəsində  aşkar edilmişdir ki, 

təxminən 50% hallarda xronik hepatitlər klinik əlamətlər olmadan və 

ya minimal simptomatika ilə keçir.  



ETİOLOGİYA 

Xronik hepatitlər  əsasən infeksion və qeyri-infeksion 

etiologiyalı olmaqla əsas iki qrupa bölünür (hepatotrop virus 

infeksiyaları  nəticəsində inkişaf edən hepatitlər haqqında digər 

klinik protokollarda bəhs edilir). Qeyri-infeksion etiologiyalı 

xronik hepatitlərə qeyri-alkoqol mənşəli steatohepatitlər, 

alkoqolun toksik təsiri nəticəsində inkişaf edən qaraciyərin 

alkoqol xəstəliyi, irsi hemoxromatoz, Vilson xəstəliyi,  alfa          

1-antitripsin çatışmazlığı və başqaları daxildir.  


 

8

XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT 



 

K70 

Qaraciyərin alkoqol xəstəliyi 

K70.0 Qaraciyərin alkoqol mənşəli piy distrofiyası (piyli qaraciyər) 

K70.1 Alkoqol 

hepatiti 



K73 

Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən xroniki hepatit 

K73.0 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən xroniki persistəedici 

hepatit 

K73.1 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən xroniki lobulyar hepatit 

K73.2 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən xroniki aktiv hepatit 

K73.8 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən digər xroniki hepatitlər 

K73.9 Dəqiqləşdirilməmiş xroniki hepatit  

K76 

Qaraciyərin digər xəstəlikləri 

K76.0 Qaraciyərin başqa rubrikalarda təsnif edilməyən piy 

degenerasiyası 

E83 Mineral 

mübadiləsinin pozğunluğu 

E83.0   Mis mübadiləsi pozğunluğu 

E83.1 Dəmir mübadiləsinin pozğunluğu 

MƏRHƏLƏLİ DİAQNOSTİKA 

Poliklinika: 

 



Xəstənin klinik müayinəsi 

 



Qanın klinik – laborator müayinəsi (trombositlər və 

retikulositlərin miqdarının hesablanması daxil olmaqla) 

 

Qan qrupu və rezus-faktorun təyini 



 

Sidiyin ümumi analizi 



 

Nəcisin gizli qana görə müayinəsi 



 

Qanın biokimyəvi müayinəsi: ümumi zülal, albumin, ümumi və 



düz bilirubin, qlükoza, kreatinin, ALT, AST, QQT, QF 

 



HAV, HBV, HCV, HDV viruslarının markerlərinin yoxlanılması 

 



Anti-HİV, Vasserman reaksiyası 

 



Qarın boşluğu orqanlarının USM-si 

 



EQDS (ehtiyac olarsa)  

 


 

9

Poliklinika mərhələsində müayinənin məqsədi qaraciyərdə 



zədələnmə  əlamətlərinin etiologiyasına (virus, alkoqol və s.) və 

mərhələsinə (hepatit, sirroz) görə  aşkar olunmasıdır. Qaraciyər 

xəstəliyinin kəskin başlanğıcında (ilk növbədə sarılıq zamanı) kəskin 

virus hepatitini inkar etmək üçün pasiyentləri mütləq infeksion 

stasionara yönəltmək lazımdır. 

Geniş profilli xəstəxanalara hospitalizasiya bu hallarda tövsiyə 

edilir: 

 



qaraciyərin diffuz zədələnməsinin klinik-biokimyəvi göstəri-

cilərinin kəskinləşməsində 

 

ağır vəziyyətdə olan xəstələrdə,  əsasən ilkin aşkar olunmuş 



sirrozun dekompensasiya mərhələsində 

 



qida borusunun varikoz genəlmiş venalarından qanaxmalarda 

Diaqnostik çətinliklər yaranarsa ambulator xəstələri 

ixtisaslaşdırılmış qastroenteroloji (hepatoloji) mərkəzə (klinikaya) 

göndərmək tövsiyə olunur.  



Stasionar (rayon, şəhər, sahə xəstəxanası): 

 



Xəstənin klinik müayinəsi 

 



Qanın klinik müayinəsi (trombositlər və retikulositlərin 

miqdarının hesablanması daxil olmaqla) 

 

Qan qrupu və rezus-faktorun təyini 



 

Sidiyin ümumi analizi 



 

Nəcisin ümumi analizi 



 

Qanın biokimyəvi müayinəsi: ümumi zülal və zülal fraksiyaları, 



ümumi və düz bilirubin, qlükoza, kreatinin, ALT, AST, QQT, 

QF, xolinesteraza, xolesterin, triqliseridlər, natrium, kalium 

(göstəriş olarsa) 

 



İmmunoqlobulinlər 

 



Protrombin indeksi / protrombin vaxtı 

 



HAV, HBV, HCV, HDV viruslarının markerlərinin yoxlanılması 

(İFA və göstəriş olarsa PZR metodu) 

 

Anti-HİV, Vasserman reaksiyası 



 

Qarın boşluğu orqanlarının USM-si 



 

Döş qəfəsinin rentgen müayinəsi (göstəriş olarsa) 



 

Qarın boşluğunun KT-si (göstəriş olarsa) 



 

EQDS (göstəriş olarsa) 



 

10



 

Rektosiqmoskopiya (göstəriş olarsa) 

 

EKQ 



Qastroenteroloji (hepatoloji) klinika (mərkəz, şöbə): 

 



Xəstənin klinik müayinəsi 

 



Qanın klinik müayinəsi (trombositlər və retikulositlərin miqda-

rının hesablanması daxil olmaqla) 

 

Qan qrupu və rezus-faktorun təyini 



 

Sidiyin ümumi analizi və sidikdə öd piqmentlərinin təyini 



 

Nəcisin ümumi və gizli qana görə müayinələri 



 

Qanın biokimyəvi müayinəsi: ümumi zülal və zülal fraksiyaları, 



ümumi və düz bilirubin, qlükoza, kreatinin, dəmir, transferrinin 

dəmirlə doyması, ferritin, ALT, AST, QQT, QF, xolinesteraza, 

ümumi xolesterin, triqliseridlər, lipoproteinlər (aşağı  sıxlıqlı 

lipoproteinlər, çox aşağı  sıxlıqlı lipoproteinlər, yüksək sıxlıqlı 

lipoproteinlər), fosfor, kalsium, ammonium, natrium, kalium  

 



İmmunoqlobulinlərin təyini 

 



Qan zərdabında seruloplazminin səviyyəsinin, misin sidiklə 

gündəlik ekskresiyasının təyini 

 

α1-antitripsinin fenotipik variantlarının təyini 



 

Koaquloqram 



 

Anti-HAV  İgM, Anti-HAV İgG, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc 



summar, anti-HBc İgM, HBeAg 

 



Anti-HBe, HBV-DNT, anti-HCV, HCV-RNT, anti-HDV, HDV-

RNT, anti-CMV, CMV-DNT, anti-EBV, EBV-DNT 

 

Anti-HİV, Vasserman reaksiyası 



 

Antinuklear anticismin (ANA), saya əzələ  əleyhinə anticismin 



(SMA), qaraciyərin və böyrəyin I tip mikrosomlarına qarşı 

perinuklear anticisimlərin (anti-LKM-1), antimitoxondrial 

anticisimlərin (AMA) (p tipli antineytrofil sitoplazmatik 

anticismin p-ANCA, ehtiyac olarsa) təyini 

 

Qarın boşluğu orqanlarının USM-si 



 

Qaraciyər damarlarının rəngli dopler skanerlənməsi (göstəriş 



olarsa) 

 



Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası (göstəriş olarsa) 

 



Aşağı venakavaqrafiya (göstəriş olarsa) 

 

11



 

Qarın boşluğunun KT və MRT-si (göstəriş olarsa) 

 

EQDS (məsləhət olarsa) 



 

Rektosiqmoskopiya / kolonoskopiya (göstəriş olarsa) 



 

Qaraciyərin biopsiyası 



 

Laparoskopiya və perkutan biopsiya (göstəriş olarsa) 



 

α-fetoprotein 



 

Diaqnostik parasintez (göstəriş olarsa) 



 

Radionuklid sintiqrafiya  



İxtisaslaşdırılmış hepatoloji klinikada (mərkəz,  şöbə) qaraciyər 

xəstəliyinin diaqnozunu, mərhələsini dəqiqləşdirir və spesifik 

müalicəsini təyin edirlər. Hepatoloji mərkəz ya infeksion, ya da 

qastroenteroloji  şöbənin tərkibində yerləşdirilməli və bu şöbə 

ənənəvi olaraq qaraciyər patologiyası ilə  məşğul olmalıdır. Optimal 

variantda hepatoloji mərkəzin tərkibinə portal hipertenziyanın 

ağırlaşmalarının (qida borusunun varikoz genəlmiş venalarından 

qanaxma, rezistent assit) müalicəsi üzrə ixtisaslaşdırılmış  cərrahi 

şöbə, eləcə də qaraciyər transplantasiyası şöbəsi daxil olur.  

QEYRİ-ALKOQOL MƏNŞƏLİ STEATOHEPATİT (QASH) 

Qeyri-alkoqol mənşəli steatohepatit qaraciyərin heterogen qruplu 

patoloji dəyişikliyi olub, alkoqolun hepatotoksik dozada qəbulu 

olmadan piy distrofiyası fonunda hepatositlərdə iltihabi 

infiltrasiyanın mövcudluğu ilə xarakterizə olunur.  

Epidemiologiya 

Kriptogen mənşəli sirrozlu xəstələrin müayinəsi 60-80% hallarda 

naməlum etiologiyalı sirrozun formalaşmasında qeyri-alkoqol 

mənşəli steatohepatitin iştirakını ehtimal etməyə imkan verir.  

QASH-dən  əziyyət çəkən xəstələrin 65-80%-ni qadınlar təşkil 

edir. Orta yaş həddi 50-yə bərabərdir.  



Təsnifat 

 



Qaraciyərin piyli hepatozu (steatoz) 

 



Qeyri-alkoqol mənşəli steatohepatit 

 



Qeyri-alkoqol mənşəli steatohepatit fibroz ilə 

 



Fibroz (öz növbəsində 4 mərhələyə bölünür).  

 

12

QASH  əsasən birincili və ikincili olmaqla, 2 yerə bölünür

QASH özünü metabolik sindromun meydana çıxması ilə göstərə 

bilər.  


Birincili QASH  aşağıdakı patoloji vəziyyətlərlə assosiasiya 

olunur: 


 

Piylənmə, xüsusilə də visseral piylənmə (xəstələrdə bədən kütləsi 



indeksi normadan 10-40% yuxarı olur). Piylənmə 95-100% 

hallarda qaraciyərin steatozu və 20-47% hallarda QASH ilə 

assosiasiya olunur.  

 



II tip şəkərli diabet və ya qlükozaya qarşı tolerantlıq 60% 

hallarda xəstələrdə piy distrofiyası ilə, 15% hallarda isə QASH 

ilə müşayiət olunur. Qaraciyərin zədələnmə  dərəcəsi qlükoza 

mübadiləsinin pozulma səviyyəsindən asılıdır (B)

 

Hiperlipidemiya (20-80% hallarda). QASH hiperxolesterine-



miyaya nisbətən hipertriqliseridemiya zamanı daha çox müşahidə 

olunur.  



İkincili QASH-nin etioloji amillərinə aşağıdakılar aiddir: 

 



dərman vasitələri (qlükokortikoidlər, amiodaron, esterogenlər, 

tamoksifen, QSİƏDV) 

 

malabsorbsiya sindromu (ileoyeyunal anastomozun qoyulması, 



nazik bağırsağın geniş rezeksiyası, qastroplastika və s.) 

 



kəskin arıqlama 

 



uzunmüddətli parenteral qidalanma 

 



nazik bağırsağın bakterial tərkibi 

 



abetalipoproteinemiya 

 



Veber-Krisçen xəstəliyi 

 



Vilson xəstəliyi və s.  

Diaqnostika 

QASH üçün parlaq simptomatika xarakterik deyildir. Xəstələr 

çox vaxt heç bir şikayət qeyd etmirlər (A). Qaraciyərin zədələnməsi 

çox vaxt metabolik sindrom zamanı başqa orqanlarda meydana çıxan 

patologiyaların – piylənmə, ÜİX, hipertoniya xəstəliyi, II tip şəkərli 

diabet, öd daşı  xəstəliyi və s. – müayinəsi zamanı  aşkar olunur. 

Xəstəliyin  ən çox rast gəlinən simptomu asteniyadır. Xəstələr çox 


 

13

vaxt ağırlıq hissindən, qarnın sağ yuxarı hissəsində  sızıldadıcı 



ağrılardan, dispeptik əlamətlərdən də şikayətlənirlər.  

Metabolik sindrom fonunda yaranan QASH zamanı sindromun 

komponentlərini piylənmə, arterial hipertenziya, podaqra, 

ateroskleroz əlamətləri təşkil edir.  



Fiziki müayinələr 

50-75% xəstələrdə hepatomeqaliya aşkar olunur (A). Sirroz 

mərhələsində çox az hallarda sarılıq, qaraciyər  əlamətləri, portal 

hipertenziya əlamətləri (dalağın böyüməsi, assit) rast gəlinir. 



Laborator müayinələr 

QASH zamanı 50-90% xəstələrdə sitolizin laborator əlamətləri 

yaranır. Zərdabda transaminazanın səviyyəsi mülayim qalxmış olur.  

Çox vaxt ALT-nin səviyyəsi AST-nin səviyyəsindən yüksək olur, 

yalnız sirroz mərhələsində AST-nin səviyyəsi üstünlük təşkil edir. 

30-60% xəstələrdə  qələvi fosfatazanın və  γ-qlutamiltranspep-

tidazanın yüksəlməsi müşahidə olunur. Hiperbilirubinemiya 1,5-2 

mkmol/l arasında 12-17% xəstələrdə olur. Qaraciyərin zülal sintez 

etmək qabiliyyətinin aşağı düşməsi əlamətləri sirrozun formalaşması 

zamanı meydana çıxır. QASH-li xəstələrdə hipoalbuminemiya 

müşahidə olunur. 98% xəstələrdə insulinorezistentlik aşkarlanır.  

İnstrumental müayinələr 

USM  (C)  və KT (D) vasitəsilə hepatomeqaliyanı, qaraciyər 

steatozunun bilavasitə  dərəcəsini, portal hipertenziya əlamətlərinin 

inkişafını müəyyənləşdirmək olar. EQDS müayinəsi ilə QASH-nin 

sirroza keçidi zamanı meydana çıxan qida borusu venalarının 

genişlənməsini aşkarlamaq mümkündür.  



Diferensial diaqnostika 

Əsas diferensiasiya qaraciyərin alkoqol mənşəli xəstəliyi ilə 

aparılır. Bu halda xəstələrdən və onları yaxınlarından anamnezin 

toplanılması başlıca rol oynayır. Xəstənin alkoqoldan istifadə 

dərəcəsi aydınlaşdırılır. Həmçinin laborator üsullardan (İgA, 

karbohidrat defisitli transferrin) istifadə olunur (B)

Mütləq B və C virus hepatitlərinin markerləri yoxlanılır. Nəzərə 

almaq lazımdır ki, HCV 3-cü genotipi hepatositlərdə lipid 

mübadiləsinə  təsir edir və bu virusla yoluxma steatozun 


 

14

formalaşmasına gətirib çıxarır  (B).  İkincili QASH-nin səbəbini 



öyrənmək üçün dərman qəbulu anamnezini toplamaq lazımdır.  




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə