Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 27 sentyabr 2012-ci il tarixli
Dərmanların həddindən artıq istifadəsi ilə bağlı baş
Yüklə 1,4 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Baş ağrıları şikayətləri olan bütün xəstələrdə aşağıdakıların nəzərə alınması ilə boyun nahiyəsinin müayinəsini aparmaq lazımdır
- GHA diaqnozuna şübhə yaradan əlamətləri olan xəstələri dərhal müayinə üçün mütəxəssisə göndərmək lazımdır.
- Başın və/və ya boyunun travması ilə bağlı baş ağrıları
- Kəskin posttravmatik baş ağrıları
- Şübhə olunan patologiyanın neyrovizualizasiya müayinələri vasitəsilə təsdiqi mütləq tələb olunan şərtdir.
- Xronik posttravmatik baş ağrıları
- Qadınlarda baş ağrıları
- Baş ağrıları və oral kontraseptivlər.
- Auralı miqreni olan qadınlar kombinə edilmiş oral kontraseptivlərdən istifadə etməməlidirlər (В)
- DİAQNOSTİKA (bax
- Müayinənin vacib mərhələləri: 1. Ətraflı anamnez
- Zamana görə xüsusiyyətlər
- Vegetativ sinir sisteminin disfunksiyasına aid olan əlamətlər
- Xarakterik xüsusiyyətlər
- 2. Dəqiqləşdirilmiş fiziki müayinə
- 3. Dəqiqləşdirilmiş nevroloji müayinə
|
Dərmanların həddindən artıq istifadəsi ilə bağlı baş ağrılarının diaqnostikası zamanı insanda psixiatrik pozğunluğun və ya dərmandan asılılığın olduğu istisna edilməlidir (C). Dərmanların həddindən artıq istifadəsi ilə bağlı baş ağrıları və psixi pozğunluqları və ya dərman asılılığı olan şəxslərdə hər xəstəlik ayrıca müalicə olunmalıdır. Eyni zamanda onların psixiatr və ya psixoterapevtə göndərilməsi nəzərdən keçirilməlidir (C). Servikogen baş ağrısı Xronik baş ağrılarının 14-18%-i servikogen mənşəlidir, yəni onurğa sütununun boyun hissəsində skelet-əzələ disfunksiyası nəticəsində əmələ gəlir. SBA, adətən, başın bir yarısını əhatə edən, boyundan və ya ənsə nahiyəsindən başlayan və gücünə görə maksimal ağrının cəmləşdiyi başın alın və gicgah hissələrinə yayılan orta və ya mülayim intensivlikli ağrı tutmaları ilə səciyyələnir. Ağrı boyunun spesifik hərəkəti və ya uzunmüddətli fiksə edilmiş vəziyyəti ilə bağlı güclənə bilər. Manual müayinə oynaq hərəkətliliyini, əzələlərin dartılma qabiliyyətini və bükülmə və dartılma formasında hərəkət diapazonunu müəyyən edir və diaqnozun qoyulmasında yardım edə bilər. Əgər vizual olaraq və/və ya laborator üsullarla onurğa sütununun boyun nahiyəsində zədələnmələrin olduğu təsdiqlənirsə, baş ağrısı servikogen mənşəli ola bilər. Baş ağrıları şikayətləri olan bütün xəstələrdə aşağıdakıların nəzərə alınması ilə boyun nahiyəsinin müayinəsini aparmaq lazımdır:
boyunun vəziyyəti
hərəkət həcmi
əzələlərin tonusu
əzələlərin ağrılı olması (D) Yüksək beyindaxili təzyiq Beyindaxili təzyiqin artması ilə bağlı BA, adətən, uzanıqlı vəziyyətdə artır və xəstəni yuxudan oyada bilər. Ağrı Valsalva
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 22 sınaqları (öskürmə, gülmə, gərginlik) və fiziki gərginlik zamanı güclənir. Valsalva sınaqları və bədən vəziyyətinin dəyişməsi zamanı gözlərdə qaralma və görmənin keçici pozulması likvor təzyiqinin artması ehtimalını göstərir. Bu simptomlardan hər hansı biri müşahidə olunarsa, əlavə müayinə üçün mütəxəssisə müraciət etmək lazımdır. Böyük ölçüdə olmayan, xüsusilə alın payları kimi nevroloji olaraq “lal” nahiyələrdə yerləşən beyindaxili şişlər nadir hallarda baş ağrılarına səbəb olur. Hipofiz və arxa kəllə çuxuru şişləri istisna təşkil edir. Şişə olan qansızma qəfil güclü baş ağrısı verə bilər, lakin belə xəstələrdə, qıcolmaların və ya ümumi (məsələn, koqnitiv dəyişiklər) və ya ocaqlı (məsələn, hemianopsiya, hemiparez) nevroloji simptomatikanın olması daha səciyyəvidir. Anamnezdə onkoloji xəstəlik likvor təzyiqinin yüksək olması ehtimalını artırır. İdiopatik beyindaxili hipertenziyanın əhali arasında rastgəlinmə tezliyi hər 100 000 nəfərdən 1-3-də, 15-45 yaşlarında qadınlar arasında isə hər 100 000 nəfərdən 21-də müşahidə edilir. İdiopatik beyindaxili hipertenziya özünü beyindaxili təzyiqin artmasını müşayiət edən əlamət və simptomlarla göstərir. Xəstəlik zamanı neyrovizualizasiya müayinələri (o cümlədən KT və venoz sinusların trombozunun istisna edilməsi üçün maqnit-rezonans venoqrafiya) patologiyanın olmasını və onurğa beyini mayesi təzyiqinin artmasını aşkarlamır. Baş ağrısı ilkin olaraq epizodik olur, sonra bir neçə həftə ərzində yüksək beyindaxili təzyiqə xas əlamətlərlə gündəlik baş ağrısına qədər inkişaf edir. Müşahidə edilən digər əlamət və simptomlara daxildir: keçici görmə pozulması, qulaqlarda pulsasiya edən küylər, uzaqlaşdırıcı sinirin parezi, kor ləkələrin böyüməsi və papilloedema (görmə siniri disklərinin durğunluğu). Ən çox fertil yaşda və piylənməsi olan qadınlarda baş verir. Əksər hallarda etiologiya aydın deyil, lakin aşağıdakı ikincili səbəbləri nəzərdə saxlamaq lazımdır: venoz sinusun trombozu, müxtəlif dərmanlar (məsələn: tetrasiklinlər və retinoidlər), onurğa beyini mayesinin iltihabı dəyişiklikləri, infeksiyalar və ya törəmələr.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 23 Baş ağrısı olan xəstədə titrətmə, boyunun rigidliyi, ocaqlı əlamətlər və ya qıcolmalar kimi əlamətlərin hamısı və ya bir neçəsi varsa, mərkəzi sinir sisteminin infeksiyası ehtimalını nəzərdən keçirmək lazımdır. İnfeksiya ümumi (meningit və ya ensefalit) və ya lokal (beyin absesi) ola bilər. Anamnezdə QİÇS olduğu halda şübhələr artır. Beyindaxili təzyiqin artmasına dəlalət edən əlamətlərlə baş ağrısı olan xəstələri təxirə salmadan mütəxəssisə göndərmək lazımdır (D). MSS infeksiyası əlamətləri ilə olan BA-lı xəstələri təcili olaraq (həmin gün) mütəxəssisə göndərmək lazımdır (D).
Beyindaxili təzyiqin aşağı düşməsi ilə bağlı baş ağrıları bədənin vəziyyətinin dəyişməsi ilə əlaqəli olur. Baş ağrısı şaquli vəziyyət aldıqdan bir qədər sonra əmələ gəlir və ya güclənir və xəstə uzandıqdan sonra tezliklə azalır. Xronikləşmə zamanı o, bu xüsusiyyətini itirir. Beyindaxili hipotenziya zamanı baş ağrısının səbəbi onurğa beyini mayesinin azalmasıdır. Ən çox yayılmış səbəb – diaqnostik lümbal punksiyadır, yaxud çox vaxt aşkar olunmayan likvorun dural axması. Şaquli vəziyyətə gələrkən inkişaf edən və ya pisləşən baş ağrıları olan xəstələrdə beyindaxili hipotenziyalar istisna edilməlidir (D).
Giqant hüceyrəli arteriit (GHA) baş ağrısı yaşı 50-dən çox olan xəstələrdə nəzərdən keçirilməlidir. Ağrı gicgah nahiyəsində məhdudlaşmamaqla, daha çox diffuz xarakter daşıyır, daimidir və intensiv ola bilər. Səciyyəvi, lakin həmişə rast gəlinməyən simptom – fasiləli çeynəmədir, yəni qida qəbulu zamanı ağrılara görə xəstə çeynəməni bir neçə saniyəlik dayandırmalı olur. GHA-nın olmasını proqnozlaşdıran növbəti etibarlı əlamət – görmənin pozulmasıdır. Qabaran, təsbehvari, genişlənmiş gicgah arteriyaları diaqnoz baxımından GHA-nın ən əhəmiyyətli fiziki əlamətidir. EÇS-nin normal olması diaqnozun ehtimalını azaldır, lakin istisna etmir.
GHA diaqnozuna şübhə yaradan əlamətləri olan xəstələri dərhal müayinə üçün mütəxəssisə göndərmək lazımdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 24 Yaşı 50-dən çox olan bütün xəstələrdə, xüsusilə yeni yaranmış və ya yeni növlü baş ağrısı olanlarda GHA nəzərdən keçirilməlidir (D). GHA şübhə olunan xəstələrdə EÇS və ya C-reaktiv zülalın müayinələrini aparmaq lazımdır, lakin maksimal həssaslığın və spesifikliyin əldə edilməsi üçün hər ikisinin aparılması tövsiyə edilir (D). Qapalı bucaqlı qlaukoma QBQ orta yaşa qədər nadir hallarda baş verir. Risk amillərinə irsi faktor, qadın cinsi və hipermetropiya (uzaqgörmə) aiddir. Xəstəlik müxtəlif formalarda təzahür edir. Xəstədə bəbəyin orta dərəcədə genişlənməsi, gözdaxili təzyiqin kəskin artmasına dəlalət edən görmənin pozulması, gözlərin qızarması ola bilər. Qapalı bucaqlı qlaukoma sadalananlara alternativ olaraq qeyri-spesifik baş ağrısı, göz ağrısı, işıq mənbəyi ətrafında halə və auralı miqren baş ağrısını imitasiya edən ağrılarla özünü birüzə verə bilər. Kəskin QBQ-dən öncə keçici QBQ baş verə bilər və gözlərdə hiperemiya olmaya da bilər. Baş ağrıları gözlərin qızarması, işıq haləsi görüntü və görmənin birtərəfli pozulması əlamətləri ilə müşayiət olunan xəstələrdə QBQ diaqnozunu nəzərdən keçirmək lazımdır (D). Kəskin qlaukoma tutması təxirəsalınmaz oftalmoloji vəziyyətdir.
Dəm qazı ilə zəhərlənmə simptomlarına baş ağrıları, ürəkbulanma, qusma, baş gicəllənmə, əzələlərdə zəiflik və tutqun görmə daxildir. Başın və/və ya boyunun travması ilə bağlı baş ağrıları Baş ağrılarının ən tez-tez baş verən səbəblərindən biri başın və boynun travmalarıdır. Travmaların ən ciddi nəticəsi kəllə-beyin travmasıdır (KBT). KBT-nin təzahürləri sırasında baş ağrıları önəmli yer tutur. Baş ağrılarının müxtəlif formaları və dərəcələri baş beyin zədələnmələrinin bütün dövrləri zamanı ən çox təsadüf edilən simptomlarıdır. Baş ağrılarının beynəlxalq təsnifatında posttravmatik baş ağrıları (PTBA) kəskin və xronik formaya bölünür. Beynəlxalq Təsnifatın
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 25 meyarlarına görə kəskin BA-lar KBT-dən sonra ilk 14 gün ərzində əmələ gəlir və travmadan sonra ən çox 8 həftə sürür, xronik PTBA- lar da travmadan sonra 14 gün ərzində əmələ gəlir, lakin travmadan sonra 8 həftədən çox sürür.
Başın travması ilə əlaqəli kəskin BA-lar simptomatik xarakter daşıyır. Belə BA-nın səbəblərinin müəyyən edilməsi istənilən ixtisas həkiminin başlıca vəzifəsidir. KBT-dən sonra ilk 2 həftə ərzində əmələ gələn BA baş beyinin ciddi patologiyasının əmələ gəlməsinə işarə ola bilər. İlk növbədə beyindaxili hematomaları, travmatik subaraxnoidal qansızmaları və baş beyinin zədələnməsini istisna etmək lazımdır. Beləliklə, həkimə sinir sisteminin üzvi patologiyasının olduğunu şübhə etməyə əsas verən ən vacib narahatedici amillər üç qrupa bölünür:
BA-nın vaxt xüsusiyyəti (travma ilə vaxt bağlılığı, başlanğıc dövrün xarakteri: qəfil baş verməsi və ya ləng inkişafı, ağrının davamiyyət müddəti, xəstəliyin gedişinin vaxt dinamikası);
təhrik edən amillər (başın vəziyyətinin dəyişməsi, yuxu, öskürmə, başın perkussiyası və s.);
ocaqlı nevroloji simptomların əmələ gəlməsi, hərarət, meningeal sindrom). Şübhə olunan patologiyanın neyrovizualizasiya müayinələri vasitəsilə təsdiqi mütləq tələb olunan şərtdir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 26
Simptomatik kəskin PTBA-lardan fərqli olaraq xronik hal müstəqil xarakter alır, travmanın ağırlığından və nevroloji statusun qüsurlarından asılı olmur. Ən tez-tez rast gəlinən xronik PTBA beyin strukturunda aydın dəyişikliklərə gətirməyən və morfoloji qüsurların geriyədönən olduğu BBT-dən sonra əmələ gəlir. Xronik PTBA-lar travmadan sonra aylar və illər çəkə və hətta uzaq gələcəkdə belə, inkişaf edə bilər. Ağrı müxtəlif xarakterdə ola bilər. Adətən, o, küt, basıcı, deşici, döyəcləyici, nadir hallarda pulsasiya edən olur. Bir qayda olaraq ağrı diffuz, yayılmış olur, miqrasiya edə bilər və olduqca nadir hallarda sırf lokallaşmış olur (hemikraniya). Tutmalar saatlarla, hərdən günlərlə davam edir. Sefalgiya sindromu meteohəssasdır, fiziki, emosional gərginlik zamanı güclənir. Xronik PTBA-nın aşağıdakı formaları mövcuddur: gərginlik baş ağrıları (ən geniş yayılmış), miqrenəbənzər ağrılar, klaster baş ağrıları (nadir variantdır, kavernoz sinus nahiyəsində zədələnmənin istisna edilməsini tələb edir), nevralgiya ağrıları, servikogen ağrılar. PTBA-nın xronikləşməsində psixososial amillər və analgetiklərdən sui-istifadə əsas rol oynayır.
Qadınlarda baş ağrıları, ginekoloji statusdan (hamiləlik, aybaşı, menopauza, oral kontraseptivlərin qəbulu) asılı olaraq, spesifik təzahürlərə malik ola bilər. Hamiləlik. Hamiləlik zamanı müalicənin təyin edilməsindən mümkün qədər çəkinmək lazımdır, xüsusilə birinci 3 ayda. Menstrual miqren. Qadınların 50%-dən çoxunda aybaşı zamanı miqrenin baş verməsi tezliyi və ağırlığı artır. Bu, aybaşının son lütein fazasında estrogenin ifraz olunması ilə əlaqəlidir. 10%-dən az qadınlarda miqren “sırf” aybaşı ilə bağlıdır və başqa vaxtlar müşahidə olunmur. Aybaşı ilə bağlı olmayan miqrendən fərqli olaraq menstrual miqrenin tutmaları daha ağır, daha uzun, daha böyük dezadaptasiya və standart terapiyaya davamlılıqla xarakterizə olunur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 27
qadınlar tərəfindən oral kontraseptivlərdən istifadə edilməsi diqqət tələb edən xüsusiyyətlərə malikdir. Auralı miqrendən əziyyət çəkən və kombinə edilmiş oral kontraseptivlərdən istifadə edən qadınlarda insult olmasının nisbi riski artır. Aurasız miqreni və yaşı 35-dən çox olan qadınlar kombinə edilmiş oral kontraseptivlərin istifadə edilməsi ilə işemik insultun yüksək riski ilə qarşılaşır. Miqreni olan və oral kontraseptivlərin təyin edilməsini tələb edən qadınlarla insult təhlükəsinin müzakirə olunması əhəmiyyətlidir. 24-44 yaşlarında qadınlar arasında insult riski çox aşağıdır. Auralı miqreni olan qadınlar kombinə edilmiş oral kontraseptivlərdən istifadə etməməlidirlər (В). Aurasız miqrendən əziyyət çəkən və yaşı 35-dən çox olan qadınlar kombinə edilmiş oral kontraseptivlərdən istifadə etməməlidirlər (D). Menopauza. Miqren tutmalarının ikinci zirvəsi qadınlarda 40-50 yaşlar arasında, bədəndə hormonal tarazlıq pozulanda və progesteronun səviyyəsinin kəskin şəkildə azalması hesabına “nisbi” hiperestrogeniyanın yaranması və sikldən-siklə hormonların səviyyəsinin tərəddüd etdiyi zaman baş verir. Menopauzanın başlanması və reproduktiv sistemdə dövrü proseslərin başa çatması miqrenin gedişatına müsbət təsir göstərir. Lakin bəzi qadınlarda vəziyyət pisləşə də bilər, adətən, klimakterik sindrom və ya digər psixovegetativ pozğunluqlar baş verdiyi zaman. Cərrahi menopauza (yumurtalıqların alınması), xüsusilə gənc yaşlarda, miqrenin klinik təzahürlərinə mənfi təsir edir: xəstəlik daha ağır gedişat alır. Miqrendən əziyyət çəkən qadınlara menopauza və ya ondan öncəki dövrdə hormonəvəzedici terapiya təyin edilməlidir (D). Hormonəvəzedici terapiya fonunda xəstədə miqren simptomlarının pisləşdiyi zaman həmin terapiyanı xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinin səbəbi kimi nəzərdən keçirmək lazımdır (D).
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 28
(bax Əlavə 2) BA-nın diaqnostikası əsaslanır:
anamnezin toplanılmasına
ümumi klinik və nevroloji müayinələrə
tələb olunduğu halda — mütəxəssislərin baxışlarına (nevroloq, otolarinqoloq və oftalmoloq)
Müayinənin vacib mərhələləri: 1. Ətraflı anamnez Son üç ayda işdə, məktəbdə, ev işləri zamanı və ya istirahət müddətində yaranan funksional pozğunluqlar haqqında dəqiq məlumat. Baş ağrısı xüsusiyyətlərinin dəyərləndirilməsi üçün aşağıdakıların
müəyyən edilməsi tələb olunur: Zamana görə xüsusiyyətlər:
Tutmanın başlanmasından zirvəyə çatanadək olan müddət
Adətən, nə vaxt tutur (mövsüm, ay, menstrual sikl, həftə, günün saatı)
Tezliyi və davam etmə müddəti
Həyatının son altı ayı ərzində sabitlik və ya dəyişikliklər Vegetativ sinir sisteminin disfunksiyasına aid olan əlamətlər:
Burunun tutulması
Rinoreya
Göz yaşının axması
Göz qapağının ptozu və ya ödemi Xarakterik xüsusiyyətlər:
pulsasiyaedici (nəbzvari), sıxıcı, kəskin və s. Yerləşməsi:
birtərəfli
ikitərəfli
tərəfini dəyişən
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 29
xarakterik cəhətlər
Baş ağrısını aradan götürən/yüngülləşdirən amillər
Səhhətlə bağlı digər problemlər
Effektiv və ya effekti olmayan müalicə tədbirləri (farmakoloji və qeyri-farmakoloji)
2. Dəqiqləşdirilmiş fiziki müayinə
Həyati göstəricilər (arterial təzyiq, nəbz, tənəffüsün sayı və hərarət)
Yuxu arteriyaları, burunətrafı ciblər, kəllənin dəri örtüyü arteriyaları, servikal, paraspinal əzələlər kimi ekstrakranial strukturlar.
Meningeal qışaların qıcıqlanmasını/həssaslığını yoxlamaq üçün boyunun lateral rotasiya vəziyyətində fleksiya hərəkətlərinin qiymətləndirilməsi (boyunda fleksiyanın cüzi məhdudlaşması belə pozğunluğa dəlalət edir). 3. Dəqiqləşdirilmiş nevroloji müayinə Dəqiqləşdirilmiş nevroloji müayinə baş ağrısı ilə müraciət edən xəstədə xəstəlik və ya ikincili səbəbdən yaranan hər hansı bir anormal əlamətin müəyyən edilməsində böyük əhəmiyyətə malikdir. Bu müayinə zamanı ən azı
aşağıdakı amillər qiymətləndirilməlidir:
onun dərəcəsi
Oftalmoloji müayinə: göz bəbəklərinin simmetriyası və reaktivliyi, göz dibi, görmə sahəsi və göz almasının hərəkətliliyi
və üzün simmetriyasının qiymətləndirilməsini daxil etməlidir
Əzələ tonusu və gücünün simmetriyası (özünü əl və ayağın normal pozasının cüzi dəyişməsi ilə göstərə bilər)
Plantar (pəncə) cavab
Yeriş, əllərin və ayaqların hərəkətlərinin koordinasiyası
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 30 Anamnez vasitəsi ilə baş ağrısı növünün diferensiasiyası zamanı soruşulan sualların siyahısı: bax Əlavə 1. İkincili baş ağrılarına təhlükə əlamətləri olmayan və normal nevroloji müayinə zamanı anamnezində aydın miqren olan xəstələrdə neyrovizuallaşdırma tələb olunmur (D). Qeyd etmək lazımdır ki, MRT-nin və KT-nin aparılması zamanı əsas xəstəliklə əlaqəli olmayan və tanışlıq zamanı xəstədə narahatçılıq hissini yaradan və müalicə həkimlərini yanlış istiqamətləndirən müxtəlif vizual normadan kənarlaşmaların müəyyən edilməsi mümkündür.
Yüklə 1,4 Mb. Dostları ilə paylaş:
|