Cərrahi xəstəliklər fənnindən muhazirələr MÖvzu təQVİm plani tibb bacısı işi. Mualicə işi. III kurs

Diafraqmanln zədələnməsi.  
  
Adətən diafraqma döş və qarın boşluğunun müştərək travmaları zamam partlayır. 
Diafraqma cırııldıqda qarın boşluğu üzvləri döş boşluğuna doğru yerlərini 
dəyişdirdiyindən ttənəffüs pozgunluqlarına səbəb olurlar. Lakin belə hallarda ən 
qorxulu ağırlaşma döş boşluğuna keçən üzvün boğul ması və nekroza uğramasıdır.  
Diafraqmamn cırılması zamanı təcili cərrahi müdaxilə aparılır.   
  
. Döş qəfəsinin açıq zədələnmələri   
  
Döş qəfəsinin yaralanmaları ilk növbədə odlu və ·soyuq silah yaralarına 
bölünürlər. Hər iki yaralar plevra boşluğuna münasibətinə görə: ·  daxilə keçən və ·  
keçməyən olurlar. Odlu silah yaraları  > toxunub keçən, > dəlib keçən və  > kor 
olurlar.   
  
Daxilə keçən odlu və soyuq silah yaraları da özlüyündə daxilə keçib heç bir üzvü 
zədələməyən;  döş boşluğu üzvlərindən birini, yaxud bir neçəsini zədələyən;  döş 
boşluğu üzvlərilə birgə qarın boşluğunu da zədələyən (torakoabdominal);  döş 
boşluğu üzvlərilə birgə peritonarxası sahə üzvlərini də zədələyən;  döş, qarın və 
peritonarxası sahə üzvlərinin müştərək zədələnmələri olmaqla bölünürlər.   
  
Həmçinin, daxilə keçən yaralar  pnevmotorakslı (açıq, qapalı və qapaqlı);  
hemotorakslı;  hemopnevmotoraks və xilotoraksll ola bilirlər.   
  
İstər odlu, istərsə də soyuq silah yaralarmm hər biri   
  
/ birtərəfli;   
  
/ ikitərəfli;   
  
/ müştərək daxilə keçən yaralara da bölünürlər.   
  

---

Döş qəfəsinin üzvləri içərisində ən çox yaralanam ağciyərlər və ürəkdir Xəstələrin 
vəziyyəti ağır olur, dəri və görünən selikli qişalar avazıyır, soyuq tərlə örtülür, 
göyümtül rəng alır. Hemotoraks zamanı müvafıq tərəfdə küt səs, tənəfüsün 
zəifləməsi aşkarlanır. Xəstə yarımoturaq vəziyyət alaraq əliylə döş qəfəsindəki 
yara dəliyini qapamağa çalışır. Döş qəfəsində yara ətrafında dərialtı emfızema, 
“yaranın nəfəsalması”, müvafıq tərəfdə döş qəfəsində perkussiyada timpanit, 
auskultasiyada tənəffüsün zəifləməsi aşkarlanır. Klapanlı pnevmotoraks hallarında 
təngnəfəslik  
artır, divararalığı əks tərəfə yerini dəyişir və dərialtı emflzema dərialtı ilə digər 
sahələrə yayılmağa başlayır. Xəstədə daxili qanaxma və şok əlamətləri meydana 
çıxır: taxikardiya, təzyiqin enməsi və s.   
  
Ürəyin yaralanmasından əsasən aşağıdakı əlamətlərə görə şübhələnmək olar:   
  
– Yaramn yerləşməsi. Yara Qrekov sahəsində – yuxarıdan II qabırğa, aşağıdan sol 
qabırğaaltı sahə, soldan orta qoltuqaltı xətt və sağdan parastemal xətt sərhədlərində 
yerləşərsə.  ·– Xəstənin ümumi vəziyyəti: dərisi kəskin solğundur, sifəti soyuq tərlə 
örtülüb, özünü itirib, oyanıqlı (bəzən donuq) baxış, bayılma və yarımbayılma 
vəziyyəti.  -Daxili qanaxma əlamətlərinin olması. Bəzən isə yaradan nazik fasiləsiz 
şırnaqla qanaxmanın olması (nadir hallarda yaradan xaricə çox güclü qanaxma 
olur);  – Ürək tamponadası əlamətləri.  Xəstələrin vəziyyəti çox ağır olur: 
təngnəfəslik, kəskin avazıma və sianoz, soyuq və yapışqan tərli dəri, arterial 
təzyiqin kəskin enməsi, kəskin taxikardiya, yaxud sapvari nəbz, boyunda venalar 
şişir, bəzən paradoksal nəbz olur · nəbz nəfəsalmada itir.   
  
Döş qəfəsinin qapalı və açıq zədələnmələrində təxirəsalınmaz yardım:  * Asfıksiya 
hallarmda yuxarı tənəffüs yollarının keçiriciliyi bərpa edilir və göstəriş olduqda 
xəstəyə süni nəfəs verilir.  * İlk növbədə xəstəyə sakitlik yaradılır. * Daxilə 
keçməyən yaralara aseptik sarğı qoymaqla kifayətlənilir. * Ağrını aradan götürmək 
məqsədilə xəstəyə tənəffüs mərkəzinin fəa–  liyyətini zəiflətməyən dərmanlar (2 
ml 1-2%-li promedol, venaya 24 ml 50%–li analgin və s.) vurulur (morfin, fentanil 
kimi preparatlarm vurulması məsləhət görülmür).  * Döş qəfəsi və onun üzvlərinin 
zədələnmələrində “üç nöqtədən” yerli novokain blokadaları aparılır: a) zədələnmə 
tərəfındə A.V.Vişnevski üsulu ilə vaqosimpatik blokada; b) sınıq yerinin 35 ml 
həcmində spirt-novokain blokadası (spirt və 1%-li novokain 1:4 nisbətində 
götürülür) və c) zədələnmə olan tərəfdə 5-10 ml O,5%-li novokaini paravertebal 
yeritməklə seqmentar anesteziya (son illər stasionarda uzunmüddətli peridural 
anesteziyadan istifadə edilir. Bu məqsədlə O,3%-li lidokain, yaxud 3%–li 
trimekain məhlulu VIII-X döş fəqərələri səviyyəsində punksiya aparılmaqla 
peridural sahəyə yeridilmiş kateterdən fraksion üsulla tədricən vurulur.).  * 

---

Xəstəyə yarımoturaq vəziyyət verilir. * Qapalı pnevmotoraks açıq pnevmotoraksa 
çevrilir: bu məqsədlə  zədələnmə olan tərəfdə kişilərdə məmə xətti, qadınlarda isə 
orta körpücük xətti üzrə II qabırğaarası sahədə yoğun iynə (iri mənfəzli) ilə alt 
qabırğanın üst kənarından döş qəfəsi punksiya edilir və iynə leykoplastırla (yaxud 
dəriyə tikiş qoymaqla) bənd edilir ki, oradan çıxmasın. edilir ki, oradan çıxmasın.  
* Açıq xarici pnevmotoraks döş qəfəsi divarındakı yaraya kip (hermetik), hava 
buraxmayan, yaranı qapayan (okklüzion) sarğı qoyulmaqla qapalı pnevmotoraksa 
çevrilir : əvvəlcə yaranm kənarları hər hansı antiseptik məhlulla (yod, spirt, 
odekalon və s.) silinir, yaranın üzərinə hava keçirməyən steril müşəmbə (polietilen, 
rezin tibbi əlcək, fərdi sarğı zərl'min rczinəbənzər hissəsi) qoyulur və yalnız 
bundan sonra yaranın üstünə tənzif-pambıq qatı qoymaqla sarğı aparılır; əl  
altında hava keçirməyən belə materiallar olmayan hallarda yalnız döş qəfəsinin 
yaralanmalarmda açıq pnevmotoraksm ləğvi məqsədilə yaraya məlhəmlər (məs. 
Vişnevski məlhəmi, sintomisin emulsiyası, ixtiol məlhəmi, balıq yağı və s.) töküb 
üzərinə sarğı aparmağa icazə verilir; əgər buna da imkan olmazsa, onda Banaytis 
üsulundan istifadə edilir: əvvəlcə döş qəfəsindəki yaraya sarğı qoyulur, sonra isə 
xəstənin zədələnmə tərəfindəki əli yaranın üstünə bintlə sarınır.  * Xarici 
mexanizmli qapaqlı pnevmotoraks zamanı yaraya kip sarğı qoymaqla o, əvvəlcə 
qapalı pnevmotoraksa çevrilir, əgər okklüzion sarğıdan sonra xəstənin vəziyyəti 
pisləşirsə (təngnəfəslik, taxikardiya, sianoz, boğulma, zədələnmə tərəfdə tənəfüis 
küylərinin itməsi, divararalığı üzvlərinin əks tərəfə yerdəyişməsi) və həmçinin, 
daxili mexanizmli gərginlik pnevmotorakslarında zədələnmə olan tərəfdə II 
qabırğaarası sahədə alt qabırğanın üst kənarı ilə orta körpücük xətti üzrə döş 
qəfəsinin iri diametrli iynə ilə punksiyası aparılır.  * Xəstəyə oksigen inhalyasiyası 
verilir, göstəriş olduqda traxeostomiya, yaxud traxeyanm intubasiyası icra edilir.  * 
Ürək tamponadası olan zaman Marfan, yaxud Larrey üsulu ilə perikardin 
punksiyası aparılır.  * Xəstəyə ürək-damar dərmanları. İnstrumental diaqnostika. 
Döş qəfəsinin zədələnmələri zamanı diaqnozun qoyulması üçün bir çox müasir 
müayinə üsullarından istifadə edilir.  – Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası. Döş 
qəfəsinin rentgenoqrafiyası ön və yan proyeksiyada aparılır. Əsas rentgenoloji 
əlamətlər bunlardır:  · ağciyər sahəsində tam, yaxud hissəvi kölgəlik (hemotoraks);  
· ağciyər şəklinin tam, yaxud hissəvi olmaması (pnevmotoraks);  · divararalığının 
yerdəyişməsi;  · dərialtı emfizema, pnevmomediastinum;  · qabırğaların sınığı;  · 
divararalığının kölgəliyinin genişlənməsi (iri damarın partlaması əlaməti);  · ürək 
kölgəsinin genişlənməsi və ürəyin sol sərhədinin düzlənməsi (hemoperikard, yaxud 
perikard boşluğuna maye toplanması);  · aorta qövsü konturunun itməsi (aortamm 
zədələnməsi);  · mədənin və bağırsağın qaz qovuğunun diafraqmanın üstündə 
olması (diafraqmanın partlaması);  * döş və yuxarı bel fəqərələrinin zədələnməsi 
əlamətləri.  – KT, MRT, USM, bronxoskopiya, torakoskopiya, EKQ və lazımi 
hallarda aortoqrafıya.  Müalicəsi. Döş qəfəsinin zədələnmələri zamanı müalicə 

---

taktikası ilk növbədə  - xəsarət almış şəxsin vəziyyətinin ağırlığı,  - tənəffüs 
pozğunluqlarının qabarıqlığı və  - qanitirmənin həcmi  nəzərə alınmaqla seçilir. 
Məhz buna görə də əvvəlcə müalicə taktikasında prioritet istiqamət 
müəyyənləşdirilərək həyat üçün təhlükə törədən hallar aradan qaldırılmalıdır. Belə 
ki, döş qəfəsi zədələnmələrində yalnız təxminən 25% hallarda açıq cərrahi 
əməliyyatın aparılması zərurəti yaranır.  Ürək-damar və tənəffüs çatmazlığı ön 
plana çıxan hallarda yuxarı tənəffüs yollarının keçiriciliyi bərpa olunaraq 
traxeyanın intubasiyası və ASV aparılır.  Döş qəfəsinin zədələnmələrində 
təxirəsalınmaz yardım tələb edən və qısa müddətdə ölümə  
səbəb olan hallar bunlardır:  · gərginlik pnevmotoraksı;  · total hemotoraks;  · ürək 
tamponadası;  · ürəkdən və iri damarlardan qanaxma.  Həmçinin, həyat üçün 
təhlükəli ağırlaşmalar aşağıdakı hallardır:  - tənəffüs yollarının tutulması;  - 
traxeya, yaxud qırtlağın partlaması; - açıq pnevmotoraks;  - «flotasiyaedən döş 
qəfəsi».   
  
* Ürək yaralanmasma şübhə olan və həmçinin, profuz daxili qanaxma olan 
hallarda, plevra boşluğunun drenajlanması və aspirasiyası səmərəsiz olan gərginlik 
pnevmotorakslı xəstələrdə intubasion narkoz altında torakotomiya icra edilir, 
qanaxma dayandırılır və zədələnməyə müvafiq cərrahi əməliyyat aparılır.  * Daxilə 
keçməyən yaralanmalarda yaranm birincili cərrahi işlənməsi  icra edilir.  * Qapalı 
zədələnmələrdə stasionarda divararalığının artan emfızeması zamam ora toplanan 
havam xaric etmək məqsədilə vidaci çuxurdan bir köndələn barmaq yuxarı olmaqla 
köndələn kəsik aparılaraq dəri və fassiya kəsilir, sonra şəhadət barmaqla küt üsulla 
döş sümüyünün arxa səthilə mümkün qədər dərinə - divararalığına daxil olurlar. 
Barmağın açdığı kanala ucunda, yanlarında çoxsaylı dəliklər açılmış drenaj borusu 
yeridilir və tikişlə dəriyə bənd edilir.  * Digər nahiyələrdəki dərialtı emfizemanı 
azaltmaq məqsədilə dərialtına 5-10 və daha çox miqdarda iri mənfəzli iynələr 
sancılır, yaxud dəridə çoxsaylı kiçik kəsiklər aparılır.  - Qapalı və klapanlı 
pnevmotorakslar və hemotoraks zamam stasionarda plevra boşluğundakı havanı və 
qanı çıxartmaq üçün ən əlverişli üsul müvafıq tərəfdə plevra boşluğunun 
punksiyası və drenajlanmasıdır: bu məqsədlə arxa qoltuq xətti üzrə VII–VIII 
qabırğaarası sahədə aseptika və antiseptika qaydalarına riayət etməklə, yerli 
novokain anestiziyası altında rezin boru vasitəsilə iri həcmli (50-100 ml-lik) şprisə 
birləşdirilmiş yoğun (14.G) punksion iynə ilə plevra boşluğu deşilir və orada olan 
qan, hava şprisə sorulmaqla xaric edilir.   
  
Qanaxmanın davam etməsini, yaxud dayanmasını RivuI-Qrequar sınağı ilə 
yoxlayırlar: plevra boşluğundan alınan qan laxtalanarsa bu sınaq müsbətdir və 
qanaxma davam edir. Punktat laxtalanmazsa Rivul-Qrequar sınağı mənfıdir və 
qanaxma dayanıb.  - Belə hallarda punksiya gözlənilən effekti vermədikdə, yaxud 

---

dinamik müşahidə məqsədi ilə həmən yerdən döş qəfəsi troakarla deşilir və stileti 
çıxarılmış troakarm mənfəzindən plevra boşluğuna ucunda bir neçə dəlik açılmış 
10 mm diametrli steril drenaj borusu (32-36F) yeridilir. Sonra borunun ucuna boy 
uzunu kəsilmiş rezin əlcəyin barmağı sarmır və içərisində steril maye (məs. 
furasillin) olan qaba salınır.  Bu Bülay üsulu ilə drenajlanma adlanır və ən sadə 
üsuldur. Hemopnevmotoraksın həcmi çox olduqda havanın evakuasiyası üçün 
müvafıq tərəfdə körpücük xətti üzrə II qabırğaarasmda da plevra boşluğunun 
punksiyası aparılır, yaxud drenajlanır və plevra boşluğu aktiv aspirasiya olunur;  
Qan infeksiyalaşmadığı hallarda alman qanm renifuziyası aparılır.   
 Sonrakı taktika drenajdan xaric olan qanın həcmi və sürəti nəzərə almmaqla 
seçilir.  · İlkin olaraq plevra boşluğundan drenajla 1500 ml–dən çox qanın xaric 
edilməsi,  · bir saatlıq müşahidə zamanı ilkin xaric edilmiş həcmdən asılı 
olmayaraq plevra boşluğundan 500 ml–dən çox təzə qanm xaric olması,  · sonrakı 
müddətlərdə drenajdan saatda 200 ml-dən çox qanm xaric olması,  · drenajdan 
xaric olan qanın miqdarının getdikcə artması,  · drenajlanması mümkün olmayan 
və ağciyər sahəsinin 1/3-dən çoxunu tutan hemotoraks kimi hallar torakomiyaya 
göstərişdir.    Müalicə zamanı drenajdan sutkada 50 ml-dən az maye xaric olan 
zaman drenaj çıxarılır.    Pnevmotoraks zamanı plevra boşluğu, adətən, orta 
körpücük xətti üzrə II, nadir hallarda isə orta qoltuq xətti üzrə V qabırğaarasmda 
drenajlanır. Pnevmotorakslarm bütün növlərində hava plevra boşluğundan 
tamamilə xaric olana və ağciyər tam açılana qədər drenaj döş boşluğunda 
saxlanılır.    Müsbət dönüş olmadıqda, yaxud pisləşmə qeyd olunan hallarda 
bronxoskopla baş, yaxud pay bronxuna porolon obturator yeridərək müvəqqəti 
okslüziya yaradılır. 2-3 sutka müddətində ağciyərdə olan yara fibrinlə və 
qranulyasiyalarla dolur. 2-3 gündən sonra bronxoskopiya aparmaqla obturator 
çıxarılır, lakin pnevmotoraks təkrari əmələ gəlmir.   Lakin drenajdan 7-10 gündən 
çox bir müddətdə böyük həcmdə havanın xaric olması torakotomiyaya göstərişdir.  
- Laxtalanmış hemotoraks olan hallarda torakotomiya aparılır. - Qabırğa sınıqları 
formalarından asılı olaraq konservativ və cərrahi yolla müalicə edilir. - 
Torakoabdominal yaralanmalarda böyük hemotoraks, ürək tamponadası və ürəyin 
yaralanması olan hallarda əvvəlcə VI qabırğaarasından torakotomiya aparılır, qan 
infeksiyalaşmayıbsa reinfuziya edilir, təftişdən sonra yaranın xarakterindən asılı 
olaraq müvafiq cərrahi müdaxilə icra edilir. Diafraqmada yara, yaxud cırılma 
olarsa diafraqmanın yarası çəp– radial istiqamətdə genişləndirilir, qarının yuxarı 
mərtəbəsindəki üzvlər təftiş edilir, yaralanma aşkarlanan üzvlər üzərində müvafıq 
cərrahi əməliyyat aparılır. Təhlükəli qarın– daxili qanaxmalarda əvvəlcə 
laparotomiya aparılır. Belə hallarda plevral punksiyada 500 ml–dən az qan 
alınarsa, plevra boşluğu drenaj lanır dinamik müşahidə aparılır və döş boşluğu 
tərəfdən narahatlıq olarsa torakotomiya icra edilir. Başqa sözlə desək, 
torakoabdominal yaralanmalarda birinci olaraq müdaxilə həyat üçün ən çox 

---

təhlükəli vəziyyət yaranmış boşluqda aparılmalıdır.  -Tənəffüs çatmazlığına qarşı 
mübarizə aparılır, ürək-damar preparatları, analgetiklər, antibiotiklər təyin edilir və 
simptomatik müalicə aparılır.    Ümumilikdə döş qəfəsinin zədələnmələrində 
cərrahi müdaxiləyə  göstərişlər bunlardır:  – ürək tamponadası;  – plevra boşluğuna 
profuz və davam edən qanaxma;  - döş qəfəsində genişsahəli yara;  - drenajdan 
böyük həcmdə havanın xaric olması;  - diafraqmanın partlaması;  - traxeya və əsas 
bronxun partlaması;  - aortanın partlaması;  - yemək borusunun perforasiyası