Cərrahi xəstəliklər fənnindən muhazirələr MÖvzu təQVİm plani tibb bacısı işi. Mualicə işi. III kurs
Yüklə 1,82 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Qabırğaların sınığı
Birbaşa zərbə, yaxud qabırğalarm yan, ön–arxa istiqamətlərdən sıxıl– ası nəticəsində qabırğalarda sınıqlar baş verir. Smıqlar ən çox paraverbra], orta qoltuqaltı və parastemal xətlər üzrə olur. Əksər hallarda VII–X bırğalar, özü də aksillyar və kürək xətləri arasındakı sahədə zədələnirlər. Qabırğaların sınığında müşahidə edilən daimi və dürüst əlamətlər bunlalardır: -tənəffüs zamanı, öskürdükdə güclənən güclü lokal ağrı; - - palpasiyada lokal ağrı; - -səthi tənəffüs; - zədələnmə tərəfındə ağciyərin ekskursiyasmm zəifləməsi; -palpasiya zamam patoloji hərəkətlilik və krepitasiya; -auskultasiyada tənəffüs zamanı sınıq yeri üzərində krepitasiya; -döş qəfəsinin sağlam tərəfdə ön–arxa, yaxud latero–lateral səthindən sıxdıqda smıq yerində ağrınm olması -tənəfüisün reflektoru “qırılması”- dərin tənəffüs zamanı tənəfüisün refektori olaraq ağrıdan bir anlığa dayanması. Qabırğaların smığı tək və çoxsaylı olur. Bir neçə qabırğanm 2–3 yerdən sınması zamanı ikiqat, yaxud üçqat smıqlar – “panel ” sınıqları meydana çıxır. Belə hallarda döş qəfəsinin tənəfüis hərəkətlərilə sinxron olaraq hərəkətedən (flotasiyaedən) nəfəsalma zamanı çökən, nəfəsvermə zamam isə qabaran, paradoksal hərəkətli qabırğa klapanları əmələ gəlir ( “pəncərəli sınıqlar”) . Belə vəziyyət ikitərəfli olduqda isə tənəfHJısün və ürək fəaliyyətinin kəskin pozulması hallar1 inkişaf edir. Doş qəfəsi karkası tamlıgnın pozulması nəticəsində zədələnmə tərəfmdə ağciyər tam açılmır. Döş qəfəsinin sağ və sol tərəfındə təzyiqin eyni olmaması, tənəfü'ıs zamanı bu təzyiqin öz yerlərini dəyişməsi divatatahğı üzvlərinin, ilk növbədə isə ürəyin öz yerini dəyişməsinə -yellənməsinə səbəb olur.Tənəfüsün pozğunluqlarına, hipoksiyaya ürək–damar sistemi tərəfmdən olan dəyişikliklər də qoşulur. Əksər hallarda şok ağcıyəri meydana 91x11. Ön bilateral və soltərəfli ön–yan “pəncərəli” sınıqlar daha təhlükəlidir. Yerləşməsindən asılı “pəncərəlı” sınıqların 4 növü ayırd edilir : * ön bilateral sınıqlar (qabırğa döş sümüyünün hər iki tərəfındən sınır və döş qəfəsinin ön səthi fəqərələrlə əlaqəni itirir); * ön–yan (anterolateral) smıqlar hər qabırğa iki və daha çox yerdən birtərəfli ohnaqla ön və yan şöbələrdən sınır; * arxa-yan (dorsolateral) smlqlar birtərəfli olmaqla qabırğalarm arxa şöbələrinin ikiqat smıqları olur; * arxa bilateral sınıqlar – qabırğalar arxa şöbələrdə fəqərənin hər iki tərəfındən sınırlar. Qabırğaların sınıqları fəsadlaşmayan və fəsadlaşan olmaqla da iki yerə bölünürlər. Fəsadlaşmayan qa bırğa sınıqlarında sınıq olan tə rəfdə ağrıların olması, bu ağrıların döş qəfəsinin ekskursiyası, xüsusilə də dərin tənəffüs aktlarmda güclənməsi, zədələnmiş tə– rəfdə döş qəfəsinin tənəfüisdə geri qalması kimi əlamətlər olur. Qabırğaları palpasiya etməklə lokal ağrı və krepitasiya aşkarlanır. Güclü ağrılar və smmış sümük uclarınm hərəkəti zamanı öskü– rək tutmaları da olur. Flotasiyaedən sınıqlar olan halların əksə– riyyətində krepitasiya qeyd edilir. Tənəffüs səhtiləşir, tezləşir. Fəsadlaşmış sınıqlar zamanı sınmış qabırğanm ucları döş qəfəsi üzvlərini (ağciyərləri, magistral damarları, ürəyi, bronxları) zədələyərək müxtəlif ağırlaşmalara pnevmotoraksa (plevra boşluğuna havanın toplanması), hemotoraksa (plevra boşluğuna qanın toplanması), dərialtı emfizemaya və s. səbəb olurlar. Belə ağırlaşmalar zamanı da xəstələrin vəziyyəti çox ağır olur: dəri və görünən selikli qişalar solğun olub, sianotikdir. Xəstə məcburi yarımoturaq vəziyyət alaraq, zədələnmiş tərəfdə döş qəfəsinin hərəkətlərini azaltmağa çalışır. Güclü ağrılar fonunda tənəffüs tezləşir (bir dəq-də 22-24), səthiləşir və xəstədə boğulma hissiyyatı olur. Bəzən qanhayxırma müşahidə edilir. Ürək tonları karlaşır. Nəbzin dolğunluğu, gərginliyi azalır, sayı bir dəq–də 110–120–yə və daha çox hədlərə çatır. Smıq yerində krepitasiya, dərialtı emfızema qeyd edilir. T əxirəsalınmaz yardım: –· xəstəyə yarımoturaq vəziyyət verilir və sakitlik yaradılır; -ağrıkəsicilər və ürək–damar dərmanları yeridilir; – smmış qabırğaların immobilizasiyası aparılır; ·– xəstə cərrahi stasionara göndərilir. Müalicəsi: · Üç “nöqtədən” anesteziya aparılır: a) zədələnmə tərəfındə A.V. Vişnevski üsulu ilə vaqosimpatik blokada; b) sınıq xəttinin spirt– novokain blokadası və c.) 0,5%-li 5-10 ml novokain yeritməklə seqmentar paravertcbral blokada. · Smmış sümük ucları öz yerini kobud dəyişdiyi hallarda paravertebal xətt üzrə qabırğaarası sinirlərin Fridland məhlulu (2 ml 2%-li novokain+8 ml 960/o-li spirt) ilə blokadası aparılır. · İzoləolunmuş smlqiarda yanmyataq rejimində sınmış qabırğalarm immobilizasiyası aparılır, tənəffüs gimnastikası, analgetiklər, bronxolitiklər və bolğəmgətiricilor təyin edilir. 3-4 həftəyə sınıq sağalır. · “Pəncərəli” sınaqlarda sınmış qabırğalar plastmas, plastik şinalarla xarici fıksatora bənd edilir, yaxud da cərrahi yolla qabırğaların osteosintezi aparılır. · Ağciyərlərin partlaması zamanı müvafıq cərrahi əməliyyatlar icra edilir. Döş qəfəsi üzvlərinin zədələnmələri Döş qəfəsi üzvləri içərisində istər açıq (yaralanmalar), istərsə də küt travmalar zamam on çox zodolononi ağciyərlərdir. Ağciyərlərin zədələnməsini göstərən dürüst əlamətlər bunlardır: A pnevmotoraks, A emfızema, A hemotoraks, A xilotoraks və qunhayxırma. Qeyd etmək lazımdır ki, döş qəfəsinin zədələnmələri zamanı baş verən patofız'ıoloji pozğunluqların əsasında · tənəffüs pozulmaları və · massiv qanitirmo durur. Döş qəfəsinin zədələnmələrində müxtəlif səbəblərdən (döş qəfəsinin ekskursiyasmm zəithməsi, plevra boşluğuna toplanmış qanın, yaxud havamn ağciyəri sıxması, ağciyərlərin, yaxud bronxların zədələnməsi) baş verən tənəffüsün pozulması qamn oksigenlə az təchiz olunmasına və hipoksiyaya gətirib çıxarır. Döş qəfəsinin zədələnmələri zamam xəstələrin 30%-də təsadüf edilən böyük həcmli qanitirmə (ürəyin, ağciyərlərin və iri damarların, qabırğaarası arteriyaların, daxili döş arteriyasının zədələnmələri) mərkəzi hemodinamikanı və periferik qan dövranmı pozaraq hemorragik şokla sonuclanır. Pnevmotoraksa – plevra boşluğuna havanın toplanmasma döş qəfəsinin daxilə keçən yaralanmalarmm 70%–də təsadüf edilir. Mənşəyinə görə travmatik və spontan (öz–özünə) pnevmotorakslar ayırd edilir. Spontan pnevmotoraks ağciyərin xroniki, yaxud spesifık prosesləri (məs. vərəmi) zamanı baş verir. Əmələgəlmə mexanizminə görə pnevmotoraksların üç növü vardır: -açıq; – qapalı və – qapaqlı (klapanlı) pnevmotoraks. Qapalı pnevmotoraks, əsasən, döş qəfəsinin qapalı zədələnmələrində olur: döş qəfəsi divarmdakı yumşaq toxumaların (ilk növbədə dərinin) tamlığı pozulmadığı hallarda travma nəticəsində ağciyərlərin, yaxud, bronxun (yaxud nisbətən az hallarda traxeyanm) partlaması baş verir, nəticədə hava zədələnmə olan tərəfdəki plevra boşluğuna daxil olur, lakin partlamış toxumalardakı yarıq (partlamış yer) ağız–ağıza yapışdığından hava geriyə daxil ola bilmir. Açıq zədələnmələr döş qəfəsinin daxilinə keçən yaralanmaları zamanı yara kanalmdan və ağciyərin yarasından hava yaralanma tərəfdəki plevra boşluğuna daxil olur. Sonra yara kanalmdakı toxumalarm yerdəyiş– məsi nəticəsində o, (yara kanalı) bağlanır, həmçinin, ağciyərdəki yaranın da ağzı yapışır və plevra boşluğu atmosfer havasmdan təcrid olunur. Plevra boşluğuna az miqdarda daxil olmuş hava elə ciddi dəyişikliklərə səbəb olmur. Lakin havanın miqdarı çox olduqda o, müvafıq tərəfdəki ağciyəri sıxır, onu büzüşdürür və ağciyərlərin atelektazını (kollapsını) törədir. Nəticədə atelektaza məruz qalmış ağciyər tənəflüsdə ya natamam iştirak edir, ya da heç iştirak etmir və bu da özünü tənəffüsün, ürək-damar və sinir-requlyator fəaliyyətin kəskin dərəcəli pozulmaları ilə göstərir. Adətən, qapalı pnevmotorakslar zamanı plevra boşluğuna daxil olmuş havanın miqdarı çox olmadığına görə xəstələrin vəziyyəti orta ağırlıqda olur. Xəstələr zədələnmə tərəfdə olan ağrılardan, bu ağrılarm tənəffüs hərəkətləri zamanı artmasından və hava çatışmazlığından şikayətlənirlər. Xəstə yarımoturaq vəziyyətdə olur və səthi nəfəs alır. Döş qəfəsinin perkussiyasında müvafıq tərəfdə –· hava olan yerdə yüksək timpanit, palpasiya zamanı qabırğaların sınığı olduqda patoloji hərəkətlilik, krepitasiya və bəzən dərialtı emfıezma aşkar edilir. Auskultasiyada ürək tonlarmın karlaşması, zədələn– mə olan tərəfdə tənəffüs küylərinin zəifləməsi, amforik və bronxial tənəffüs eşidilir. Nəbz tezləşir və bir dəq–də sayı 100–110 olur. Qapalı zədələnmə lərdə müşahidə edilən “pəncərəli sınıqlarda” (hər bir qabırğada iki yerdən olmaqla bir neçə qonşu qabırğaların birgə sınıqları) qabırğalarm bu smmış sahələri tənəffüs hərəkətlərinə sinxron olmaqla hərəkət edərək (yırğalanan Flotasiyalı sınıqlar”) “qabırğa klapanları " əmələ gətirirlər. Hər nəfəsalmada ağciyər parenximasım bu “qabırğa klapanlan" qıcıqlandıraraq plevropulmonal şok verirlər. Qapalı pnevmotoraksm erkən diaqnostikasında plevra boşluğunun punksiyasmın (ucuna rezin birləşdiril– miş punksion iynə ilə döş qəfəsi punksiya edilir, orada hava olduqda iynəyə birləşdirilmiş, içində novokain olan şprisin porşeni geriyə basılır) və rentgen müayinəsinin böyük əhəmiyyəti vardır. Açıq pnevmotoraks zamanı plevra boşluğu atmosferlə daima əlaqədə olur. Açıq pnevmotoroksa əksər hallarda döş qəfəsinin daxilə keçən yumşaq toxumaların geniş defektli odlu və soyuq silah yaralanmalarında təsadüf edilir. Bu zaman döş qəfəsi üzvləri zədələnməyə də bilər. Yara kanalı açıq qaldığından döş qəfəsinin ekskursiyası zamanı hava müvafıq tərəfdəki plevra boşluğuna sərbəst daxil olaraq həmən tərəfdəki ağ ciyəri sıxaraq büzüşdürür (atelektaz, yaxud ağ ciyərin kollapsı) və divararalığı üzvlərini əks tərəfə doğru itələyib yerini dəyişdirir. Belə ki, plevra boşluğunda normada təzyiq atmosfer təzyiqindən az olduğundan (normada 6–8 mm.c.süt., nəfəsalma zamam 12–20 mm.c.süt·dək artır, nəfəsvermədə isə 3-5 mm.c.süt.dək azalır), ora yara kanalından hava daxil olması nəticəsində müvafıq plevra boşluğunda təzyiq atmosfer təzyiqinə yaxmlaşır, əks tərəfdə isə təzyiq mənfı (atmosfer təzyiqindən az) olur. Bu səbəbdən də divararalığı üzvləri əks tərəfə yerini dəyişir. Nəfəs– Vermə zamanı isə havanın bir hissəsi plevra boşluğundan yara kanalı ilə xaric olduğundan, əks tərəfə doğru yerini dəyişmiş divararalığı üzvləri öz əvvəlki vəziyyətlərinə qayıdırlar .Beləliklə, tənəfüis aktlarma sinxron olaraq divararalığı üzvlərinin rəqsli (titrəyişli) yerdəyişməsi– flotasıyası (yırğalanması) baş verir. Zədələnmiş plevra boşluğuna hava zədələnməyə müvafıq döş boşluğu ilə həmən tərəfdəki ağciyərdaxili təzyiqlər bərabərləşənədək daxil olur. Divararalığı üzvlərinin belə yırğalanması sağlam ağciyərin nəfəsalmada hava ilə tam dolmasma, nəfəsvermə aktında isə tam boşalmasına maneçilik törədir və nəticədə, bu ağciyərin də normal vəziyyəti pozulur, Digər tərəfdən, bu ağciyərdəki qazlar mübadiləsini pozan digər bir patologiya. paradoksal tənəffüs meydana çıxır: nəfəsalma zamanı büzüşmüş ağ ciyərdən karbon qazı ilə zənginləşmiş hava sağlam ağciyərə keçir, nəfəsvermə zamanı isə əksinə, sağlam ağciyərdən hava atelektazlı ağciyərə daxil olur. Beləliklə, karbon qazı ilə zəngin olan hava hər dəfə nəfəs alıb verdikdə büzüşmüş ağciyərdən sağlam ağciyərə və əksinə, yerini dəyişir ki, bu hava “Pendelluft”··"köçəri qaz” adlanır və miqdarı 150-250 ml–ə çatır. Plevra boşluğuna daxil olmuş hava ağciyərin kollapsını verdiyindən, faktiki olaraq yalnız müvafıq plevra boşluğu və bronx ventilyasiya olunur. Atelektaza məruz qalmış ağciyərdə qazlar mübadiləsi pozulur, alveolyar ventilyasiya ilə qan dövranı arasında uyğunsuzluq meydana çıxır. Açıq pnevmotoraks zamanı hipoventilyasiya və «köçəri qazın» olması xəstənin həyatı üçün böyük təhlükə törədən dərin tənəffüs pozğunluqlarının baş verməsinə səbəb olur. Divararalığı üzvlərinin yırğalanması, xarici havanın müvafıq tərəfdəki döş boşluğuna daxil olaraq plevranı və ağciyəri soyutması, qurutması və qıcıqlandırması, yüksək həssaslıqlı sinir aparatına (xüsusilə ağciyərlərin kökündə olan), mexano-, termo-və xemoreseptorlara təsir edərək sinir– reflektorı prosesləri pozmaqla pulmonal, plevropulmonal, kardiogen və kardiopulmonal şokun inkişafına səbəb olur. Bu cəhətdən ikitərəfli açıq pnevmotoraks daha böyük təhlükə törədir. Qapalı zədələnmələrdə ağciyərin parenximası, yaxud onun əsas bronxu (yaxud pay bronxları) partladıqda toxumanın yanğından müvafıq plevra boşluğuna daxil olan hava nəfəsvermə zamanı həmən yarıqdan geri daxil olmaqla çıxır. Açıq pnevmotoraks zamanı xəstənin vəziyyəti ağır olur. Onun sifəti qorxu ifadə edir, boz-kül rəngdə olur, soyuq tərlə örtülür və dodaqları, dərisi sianotikdir. Xəstə məcburi vəziyyət (yarımoturaq) alır, tənəffüs səthiləşir, tezləşir, döş qəfəsinin ekskursiyası xəstənin ağrılarını daha da gücləndirir. Nəfəsalma fasiləli, qeyri– bərabər olur. Zədələnmə tərəfdə döş qəfəsi az hərəkətli olub, qabırğaarası sahələr hamarlaşır. Ürək fəaliyyətinin pozulması nəticəsində nəbzin dolğunluğu və gərginliyi azalır, sayı isə artır və aritmiki olur. Arterial tə7yiq enir, bu da proqressiv sürətdə artan hipoksiya və şokun baş verdiyini göstərir. Hemotoraks olduqda, perkussiyada küt səs aşkarlanır. Auskultasiya zamanı tənəffüs küylərinin kəskin zəilləməsi,bəzən isə heç eşidilməməsi müəyyən edilir. Döş qəfəsinin daxilə keçən yaralanmalarmda pnevmotoraks üçün xarakterik olan yerli əlamət aşkarlanır: nəfəsalma zamanı fışıltı ilə, fıtli səslə hava yara kanalından sorulmaqla döş qəfəsinə daxil olur və həmən səslərin müşayətilə də xaric olur, yəni yara “nəfəs alır”. Nəfəsvermə aktında yaradan təzyiq altında köpüklü qan, qan damcıları xaric olaraq ətrafa sıçrayır. Əksər hallarda yaranın kənarında dərialtı emfızema da olur. Qapaqlı (klapanlı, gərginlik) pnevmotoraksa döş qəfəsinin həm açıq, həm də qapalı travmaları zamanı təsadüf edilə bilir. Döş qəfəsinin daxilə keçən yaralanmalarında yara kanalındakı yumşaq toxuma dilimindən qapaq (klapan) əmələ gəldiyi hallarda nəfəsalma zamanı həmən toxuma dilimi (əzələ, dəri parçası) kanalın divarına sıxılmaqla yara kanalınm ağzı açılır və hava müvafiq tərəfdəki plevra boşluğuna daxil olur. Nəfəsvermə zamanı həmən toxuma dilimini çölə çıxmağa istiqamətlənən hava qaldıraraq yara kanalmı qapayır və beləliklə də, plevra boşluğuna daxil olmuş atmosfer havası çölə çıxa bilmir . Qapaqlı pnevmotoraksa əksər hallarda döş qəfəsinin qapalı (küt) zədələnmələrində təsadüf edilir. Ağciyərlərin, yaxud bronxlarm loskütşəkilli Yüklə 1,82 Mb. Dostları ilə paylaş:
|