Cuprins prefaţĂ

Cele mai vulnerabile structuri la acţiunea hiperoxiei sunt (în ordinea descreşterii sensibilităţii): sistemul nervos, ficatul, tes­ti­cu­lele, rinichii, plămânii, muşchii. Acest fenomen este deter­mi­­nat de intensitatea diferită a metabolismului în aceste organe, de capacitatea sistemelor protecţiei antioxidante în celulele respec­ti­ve.

La acţiunea hiperoxiei se tulbură funcţia sistemului nervos central ca urmare a leziunilor neuronale, apar focare de necroză, se tulbură procesele electrofiziologice, survin convulsii.

Leziunile celulare hiperoxice în plămâni se manifestă prin degradarea surfactantului de pe suprafaţa alveolelor, reducerea con­ţinutului de fosfolipide în membrana celulară, oxidarea gru­pă­rilor sulfhidrile ale proteinelor, distrucţia epiteliocitelor căilor aeroconductoare şi a alveolocitelor cu inflamaţia ulterioară (bron­­şite, alveolite), edem pulmonar, tulburarea procesului de di­­fuzie la nivelul barierei alveolo-capilare. Astfel, hiperoxia poa­te conduce la hipoxie respiratorie.

Cercetările efectuate au determinat leziuni celulare cu di­mi­nu­area funcţiei cordului în condiţii de hiperoxie, scăderea volu­mu­lui sistolic, creşterea rezistenţei periferice a vaselor, micşo­ra­rea vitezei sângelui la nivel microcirculator. Hiperoxibaria spo­reş­te permeabilitatea vasculară, induce modificări distrofice la ni­velul endoteliocitelor şi miocitelor vasculare, modifică pro­pri­etă­ţile reologice ale sângelui cu agregarea eritrocitelor.

În sistemul sanguin are loc creşterea permeabilităţii mem­bra­­nelor eritrocitare până la hemoliză. În condiţii de hiperoxie creşte afinitatea hemoglobinei pentru oxigen. Curba disocierii oxi­hemoglobinei în mediul suprasaturat cu oxigen deviază spre stânga, deoarece cedarea oxigenului de către oxihemoglobină de­­pinde de conţinutul oxigenului în ţesuturi. În condiţii de hi­peroxie ţesuturile sunt saturate cu oxigenul dizolvat în plasma san­guină, în timp ce oxihemoglobina nu disociază şi fiind aso­ciată cu oxigenul nu este disponibilă pentru transportul dioxi­dului de carbon, ceea ce antrenează acumularea în ţesuturi a di­oxi­dului de carbon cu dezvoltarea acidozei. Acest proces se da­to­reşte şi scăderii activităţii sistemelor glicolitice în eritrocite şi descreşterii conţinutului de 2–3-difosfoglicerat.

Procesele patologice descrise la nivel de organ (plămâni, cord, măduva oaselor ş.a.) la rândul lor conduc la procese pato­lo­gice integrale – hipoxie respiratorie, circulatorie, anemică, hi­per­kaliemie pe seama ieşirii potasiului din celulele alterate.

O importanţă deosebită în hiperoxia extremală (la presiunea mai mare decât cea terapeutică) are acidoza, a cărei patogenie con­­stă în următoarele. La presiunea excesivă a oxigenului în aerul inhalat are loc dizolvarea în plasma sanguină a unei can­tităţi de oxigen suficiente pentru asigurarea proceselor oxidative în ţesuturi. Din această cauză la nivelul capilarelor circulaţiei mari nu are loc disocierea oxihemoglobinei şi respectiv nu se for­mează carbohemoglobina – forma de transport al dioxidului de carbon. Hipercapnia conduce la acidoză periculoasă.

Or, incipient hiperoxia induce creşterea presiunii parţiale a oxigenului în sânge cu saturaţia oxigenică a ţesuturilor, însă la acţiune de lungă durată induce o hipoxie mixtă cu toate con­se­cin­ţele specifice. Acest fapt impune o prudenţă deosebită din par­tea medicului şi necesită măsuri terapeutice protective la apli­carea terapeutică a hiperoxibariei, deoarece pe lângă efectele fa­vorabile apar şi multiple efecte nocive condiţionate de po­ten­ţialul oxidativ înalt al oxigenului, cu leziuni celulare ireversibile şi procese patologice în organe.
24. Dishomeostaziile hormonale
24.1. Hipo- şi hipercorticosteroidismul

24.2. Hipo- şi hipertiroidismul

24.3. Hipo- şi hiperparatiroidismul
Dereglările secreţiei hormonale – hipersecreţia, precum şi hi­­­posecreţia, modificarea reactivităţii structurilor receptive faţă de hormoni provoacă grave perturbări în funcţionarea întregului organism şi pot fi privite ca dishomeostazii generale, procese patologice integrale. Odată apărute, dishomeostaziile hormo­nale antrenează consecinţe în formă de procese patologice celulare, tisulare, de organ, care, la rândul lor, aprofundează procesele in­te­grale demarând astfel cercuri vicioase autocatalitice (auto­am­pli­ficatoare), reverberatoare, care pot conduce chiar şi la moar­tea organismului.
24.1. Hipo- şi hipercorticostiroidismul

Hormonii suprarenalelor controlează homeostazia metabo­lis­mului intermediar, a apei şi sărurilor, caracterele sexuale se­cun­dare masculine. Insuficienţa suprarenaliană poate fi catas­tro­fală, din care cauză necesită diagnostic şi tratament urgent. Totodată hipersecreţia suprarenaliană, deşi antrenează modi­fi­cări grave în organism, nu este o urgenţă medicală.

Insuficienţa suprarenaliană acută a fost descrisă de Thomas Addisson în 1949. Insuficienţa suprarenaliană acută poate să se dez­volte gradual evoluând din insuficienţa suprarenaliană cro­ni­că sau accidental în stresul grav, sepsis, traumatisme, intervenţii chi­rurgicale. De menţionat că deşi insuficienţa suprarenaliană poate fi confirmată doar peste 4–6 ore, ea necesită tratament urgent chiar din momentul instalării.

Patogenia, manifestările şi consecinţele insuficienţei supra­re­naliene urmează din efectele biologice ale principalilor hor­moni suprarenalieni – glucocorticoizii (cortizolul), mineralo­cor­­ti­­­co­izii (aldosteronul) şi androgenii.

Insuficienţa glucocorticoidă. Din efectele principale ale glu­co­corticoizilor fac parte efectul catabolic, antiinsulinic, imu­no­su­presia, efectul antiinflamator, efectul simpaticotrop şi rolul per­mi­siv pentru catecolamine.

Efectul catabolic se manifestă predominant în metabolismul proteic prin inhibiţia asimilării plastice a aminoacizilor, inhibiţia sintezei ARN şi proteinelor, proteoliza şi mobilizarea aminoaci­zi­lor din muşchi şi plasma sanguină şi instalarea în final a echi­li­brului negativ de azot.

Efectul antiinsulinic se manifestă prin promovarea glu­co­neoge­nezei cu hiperglicemie. De menţionat că glucagonul şi ca­te­colaminele amplifică efectul metabolic al cortizolului, iar cor­tizolul stimulează secreţia glucagonului şi sinteza glicogenului în muşchi şi ficat, inhibând concomitent glicogenoliza.

Glucocorticoizii modulează activitatea sistemului vegetativ simpatic prin câteva mecanisme – prin controlul sintezei cate­co­la­minelor, prin rolul permisiv pentru răspunsul receptorilor adre­nergici la catecolamine şi potenţarea răspunsului adrenergic.

Glucocorticoizii modulează intensitatea procesului infla­ma­tor (efect antiinflamator) prin stabilizarea labrocitelor, membra­ne­lor lizozomale, atenuarea acţiunii mediatorilor inflamatori (efect antihistaminic), reducerea hiperemiilor inflamatoare, sta­bi­lizarea peretelui vascular şi micşorarea exsudaţiei, inhibiţia pro­liferării ţesutului conjunctiv. Glucocorticoizii inhibă imuni­ta­tea (efect imunosupresiv, antialergic) şi procesele reparative.

Insuficienţa glucocorticoizilor se traduce prin simpati­co­ple­gia (paralizia sistemului simpatic) cu insuficienţă cardiacă prin micşorarea contractibilităţii miocardului, reducerea volumului sistolic şi debitului cardiac, vasoplegie – micşorarea tonusului vas­cular cu insuficienţă circulatorie vasogenă refractară la ca­te­colamine, hipotensiune posturală cu normovolemie, miastenie şi fatigabilitate. Cortizolul stimulează secreţia prolactinei şi astfel inhibă funcţiile gonadale, provoacă amenoree, lactoree.

Cauzele insuficienţei glucocorticoide sunt numeroase şi pot fi clasificate după mecanismul acţiunii acestora în:

a) insuficienţa suprarenaliană primară provocată de pro­ce­se patologice primare în suprarenale cu reducerea masei glandei şi debitului hormonal (periculoasă este distrucţia a 90% din glan­­dă) – tuberculoza, procese autoimune, histoplasmoza, cocci­di­oza, blastomicoza, metastaze din plămâni şi sâni, hemoragii în glandă (apoplexie), terapia cu anticoagulanţi, chimioterapia, ra­di­­aţia, pancreatita, dereglări circulatorii (vasculita, tromboza), extirparea suprarenalelor;

b) insuficienţa suprarenaliană secundară – hiposecreţia de ACTH cu atrofia suprarenalelor în terapia cu corticosteroizi, ca­re provoacă deseori insuficienţa subclinică a suprarenalelor (do­za fiziologică de cortizol este de 20 mg, ceea ce echivalează fun­cţi­onal cu 5 mg prednizon sau 0,75 mg dexametazon cu acţiune prelungită. Se consideră că doza de 40 mg de prednizon admi­nis­trată timp de 7 zile nu provoacă supresia axei hipotalamus – hipofiza – suprarenale;

c) insuficienţa suprarenaliană relativă – suprasolicitarea hor­monilor suprarenalieni vis-a-vis de secreţia bazală normală sau hiposecreţia compensată – de ex., în stres, traumatisme, in­ter­­­ven­ţii chirurgicale, combustii, sarcină.

Manifestările insuficienţei glucocorticoide. Criza adrenală acută poate fi consecinţa evoluării agraduale (prompte) a insu­fi­cienţei glucocorticoide cronice compensate. Deseori criza adre­na­lă survine la pacienţii cu terapie sub­sti­tu­iti­vă glucocorticoidă. Decompensarea insuficienţei glucocorticoide survine la acţiunea factorilor agravanţi – stres, infecţie, traumatism, intervenţii chi­rurgicale. În atare condiţii pacienţii cu insuficienţă gluco­cor­ti­co­idă cronică necesită mărirea dozei de hormoni. La fel, insufi­ci­en­ţa glucocorticoidă acută poate surveni la anularea promptă a ste­roidoterapiei.

Veriga principală a insuficienţei glucocorticoide este con­cen­traţia scăzută de glucocorticoizi în sânge. Din semnele pro­dro­male fac parte slăbiciunea musculară, fatigabilitatea, ano­re­xia, voma, constipaţiile, pierderea masei corporale, hiper­pig­men­­taţia pielii. Tabloul clinic decompensat se manifestă prin dis­mineraloze – hiponatriemie până la 120 mEq/L, hiperka­li­emie până la 7 mEq /L, hipercalcemie, disritmii cardiace, de­reg­­lări de ECG, acidoză metabolică, hipoglicemie, febră înaltă, hipotensiune arterială, şoc.

Consecinţele insuficienţei glucocorticoide sunt procesele pa­tologice la diferit nivel ierarhic al organismului. La nivel ce­lu­lar survin leziuni celulare, distrofii celulare, necroza celulară in­du­să direct de hiponatriemie, hiperkaliemie, hipercalcemie, hi­po­glicemie, acidoza metabolică, destabilizarea membranelor ce­lulare şi lizozomale şi în mod indirect prin dereglări circulatorii. La nivel de ţesuturi şi organe survin cardiopatia, nefropatia, osteopa­tia, inflamaţii. La nivel de sisteme şi nivel integral sunt posibile imunosupresii, insuficienţă circulatorie vasculogenă, şoc, acidoza metabolică, comă. La rândul lor, procesele pato­lo­gi­ce generale conduc la procese patologice celulare secundare cu escalarea procesului spre dezintegrarea organismului – survine moar­tea.

Corecţia. Corecţia patogenetică esenţială a insuficienţei glu­co­corticoide este administrarea glucocorticoizilor, ceea ce per­mi­te restabilirea de urgenţă a circulaţiei sanguine. De menţionat că terapia şocului de orice etiologie doar cu vasopresori este ine­ficace, deoarece cortizolul este sinergist cu vasopresorii en­do­geni. Hipoglicemia se corectează cu 5% glucoză în soluţie izo­tonică de clorură de sodiu. Excesul de kaliu se înlătură cu ră­şină cationică administrată oral sau rectal, care absoarbe excesul de kaliu. Hipercalcemia cedează la clorură de sodiu şi cor­ti­cos­te­roizi. Hipovolemia se corectează cu infuzii de electroliţi în aso­ciaţie obligatorie cu glucocorticoizi (până la 4–8 l la 70 kg masă corporală), deoarece în lipsa steroizilor lichidele infuzate mă­resc presiunea venoasă centrală fără mărirea debitului car­diac, ceea ce poate provoca insuficienţă cardiacă acută.

Hipersecreţia glucocorticoidă poate fi primară (tumori su­pra­renaliene producătoare de hormoni), secundară (adenom hi­pofizar cu hiperproducţie de corticotropină), hiperplazia celu­le­lor adrenale ectopice şi iatrogenă la administrarea de gluco­cor­ti­coizi exogeni. Veriga principală este prezentată de creşterea con­centraţiei cortizolului plasmatic cu manifestări specifice ac­ti­vităţilor biologice ale glucocorticoizilor. Factorii patogenetici sunt efectele catabolice ale glucocorticoizilor referitor la pro­te­ine – proteoliza, hiperaminoamcidemia. Efectul antiinsulinic se manifestă prin gluconeogeneză, hiperglicemie, depozitarea exce­si­vă de glicogen în muşchii striaţi şi ficat, intensificarea lipo­ge­ne­zei cu depuneri excesive de grăsimi în ţesutul adipos în mod selectiv în regiunea interscapulară (“gheb de bivol”), trun­chiu­lui, feţei (faţa pletorică în formă de lună), strii abdominale (rup­tu­ri de colagen). Efectul simpaticotrop se traduce prin hiper­ten­siune arterială. Hipersecreţia asociată de androgeni determină hirsutism, dismenoree, acnee, osteoporoză. Hipercorticismul nu pre­zintă urgenţă medicală şi nu necesită intervenţii terapeutice pro­mpte.

Insuficienţa mineralocorticoizilor. Mineralocorticoizii (prin­­­­­cipalul este aldosteronul) efec­tu­ează reabsorbţia în cana­li­culele renale distale doar a 2% din so­diul filtrat şi asigură trans­portul pasiv al apei, însă aceasta are importanţă vitală în men­ţinerea homeostaziei de sodiu şi apă. Concomitent mine­ra­lo­cor­ti­coizii măresc excreţia potasiului, mag­­neziului, calciului şi ca­tionilor de amoniu (NH₄⁺) în ca­na­li­culele renale. În aşa mod aldosteronul menţine constant volumul lichidului extracelular şi indirect filtrarea glomerulară, debitul renal al plasmei, iar prin in­hibiţia producţiei reninei menţine constantă şi presiunea ar­­te­rială. Insuficienţa mineralocorti­co­izi­lor micşorează debitul renal al plasmei, filtrarea glomerulară, reabsorbţia sodiului şi apei.

Hipoaldosteronismul este efectul enzimopatiilor suprare­na­le, a hiporeninemiei în insuficienţa renală. Stimulii provocatori, care transformă hipoaldosteronismul subclinic latent în hipoal­do­steronism clinic manifestat, sunt situaţiile care necesită canti­tăţi excesive de aldosteron – restricţia alimentară a sodiului, po­zi­ţia verticală a corpului, hipovolemia. Încă o cauză importantă a insuficienţei mineralocorticoide este hiporeninemia în insu­fi­ci­en­ţa renală.

Efectele esenţiale dishomeostatice produse de hipoaldoste­ro­nism sunt hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza excretorie. In­su­ficienţa reabsorbţiei renale a sodiului este cauza natriurezei intense şi consecutiv a hiponatriemiei. În mod cuplat ionii de hidrogen sunt reţinuţi în sânge şi conduc la acidoza excretorie. Pa­ralel are loc insuficienţa secreţiei canaliculare şi retenţia ka­liului cu hiperkaliemie. Dishomeostaziile minerale sunt însoţite de manifestări clinice proprii acestor procese patologice ge­ne­rale.

Consecinţele hipoaldosteronismului sunt determinate de dis­ho­meostaziile minerale şi se traduc prin procese patologice la ni­vel celular (leziuni celulare osmolare, acidotice, dereglările elec­tro­genezei şi excitabilităţii celulelor excitabile, distrofii celulare, necroza celulară), dereglări nervoase, insuficienţă cardiacă şi vas­­culară, procese patologice generale – hiponatriemia, hiperka­li­emia, acidoza excretorie.

Hiperaldosteronismul poate fi primar (adenomul solitar al su­prarenalelor), secundar, extraadrenal şi în toate cazurile de activizare a sistemului renină – angiotenzină (insuficienţa car­diacă, tumori reninsecretorii, stenoza arterei renale, vasocon­stric­ţia). Se manifestă prin hiperreninemie, hipertensiune arte­ri­ală, hipernatriemie, hipokaliemie, alcaloză.

Androgenii adrenali posedă activitate androgenă slabă, însă pot fi convertiţi periferic în testosteron. Din efectele biologice ale androgenelor face parte manifestarea exagerată a caracterelor secundare masculine şi efectul anabolic în metabolismul proteic. Pentru bărbaţi androgenii suprarenalieni au o importanţă mică, deoarece se produc în exces androgenii testiculari. La femei 60% din testosteronul circulant este de origine suprarenală, iar hipersecreţia provoacă virilism. Respectiv hiposecreţia andro­ge­ni­lor provoacă slăbirea efectelor anabolice, atenuarea pilozităţii şi secreţiei glandelor sebacee, subţierea pielii, micşorarea masei musculare şi corporale.
24.2. Hipo- şi hipertiroidismul
Dishomeostaziile tiroidiene reprezintă procese patologice integrale. Din acestea fac parte coma mixedemică şi criza ti­reotoxică.

Coma mixedemică prezintă un proces patologic integral provocat de insuficienţa gravă şi acută a hormonilor tiroidieni.

Cauzele primare ale comei mixedemice sunt: tiroidecto­mia, hipotiroidismul autoimun, radioterapia, radiaţia externă, enzi­mo­patii, deficitul de iod, medicaţia antitiroidă, terapia cu litiu. Din cauzele secundare fac parte procesele patologice hi­po­fizare cu hiposecreţia de tirotropină (tumori compresive, dereg­lări cir­cu­latorii, dereglări hipotalamice).

Insuficienţa tiroidiană compensată poate deveni decom­pen­sa­tă cu evoluţie în comă mixedemică sub acţiunea condiţiilor defavorizante – a factorilor ce agravează deficitul sau măresc ne­cesitatea în hormoni tiroidieni: temperaturile scăzute, infecţi­ile, insuficienţa cardiacă, traumatisme, accidente cerebro­vas­cu­la­­re, he­moragii, hipoxia, hipoglicemia, hiponatriemia, hiper­ba­ria, unele medicamente – anestezicele, narcoticele, iodurile.

Manifestările. Manifestarea esenţială a insuficienţei tiro­idiene primare în afecţiunile glandei tiroide este nivelul scăzut de hormoni tiroidieni paralel cu valorile crescute de tirotropină în sânge, iar a mixedemului secundar – micşorarea concomi­ten­tă a concentraţiei în sânge a hormonilor tiroidieni şi a tiro­tro­pi­nei. Coma mixedemică ca o decompensare tiroidă acută este ca­rac­te­ristică pentru femeile bătrâne în stare de stres în perioada de iarnă şi traduce adaptarea neadecvată la frig în lipsa calori­ge­ne­zei tiroide. Coma mixedemică se manifestă prin micşorarea ener­­gogenezei, intoleranţa frigului, slăbiciune mus­cu­lară, pares­tezii, hipotermie (până la cca 32ºC; a fost relatată temperatura de 24ºC), edem. Accidentele urgente din cadrul comei mixede­mi­ce prezintă hipoventilaţia pulmonară cu acidoză respiratorie, hipo­tonia arterială, şocul, hipoglicemia, pleurezia, hidroperi­car­dul.

Corecţia patogenetică constă în restituţia hormonilor tiro­idieni, înlăturarea factorilor ce decompensează insuficienţa tiro­idiană, corecţia hiponatriemiei, hipercalcemiei, hipoglicemiei, sus­ţinerea respiraţiei, restabilirea temperaturii corpului, a pre­siunii arteriale, lichidarea şocului. Coma mixedemică netratată se termină cu moartea; letalitatea comei mixedemice tratate osci­lează de la 0 la 50%.

Criza tirotoxică. Criza tirotoxică reprezintă starea de hipe­rac­tivitate a glandei tiroide, hipersecreţia de hormoni tiroidieni sau hiperreactivitatea receptorilor specifici.

Cauzele crizei tirotoxice: guşa toxică difuză, multinodulară sau uninodulară, triiodtironintoxicoza, tiroidita tirotoxică, tu­moa­rea producătoare de tirotropină, hipertiroidismul hipota­la­mic, hipertiroidismul exogen (hipertiroidismul iatrogen în hor­mo­­noterapie). Condiţii favorizante sunt infecţiile, hipoglicemia, cetoacidoza diabetică, stresul emoţional, intervenţiile chi­rur­gi­cale, combustiile, traumatismele.

Patogenia nu este pe deplin clară, deoarece gravitatea cli­ni­că nu corelează cu nivelul hormonilor tiroidieni în sânge. Se pre­supune că ar avea importanţă hiperactivitatea catecolaminelor, deşi nici nivelul acestora nu corespunde tabloului clinic. Posibil, are loc suprapunerea şi sumaţia hipertiroidismului şi hiperac­ti­vităţii adrenergice.

Manifestările sunt mediate direct de hipertiroidism şi de hi­pe­ractivitate adrenergică. Caracteristice sunt două sindroame cli­nice discrete – hipertiroidismul activ (criza tirotoxică propriu-zi­să) şi hipertiroidismul apatic.

Hipertiroidismul activ caracteristic pentru decada a VII-a de viaţă se manifestă prin pierderi ponderale moderate (până la 5 kg), masa tiroidei de cca 45 g, insuficienţă cardiacă, fibrilaţie atrială, depresie, apatie. Hipertiroidismul apatic este caracteristic pentru decada a IX-a de viaţă şi se manifestă prin pierderi pon­de­­­rale de până la 20 kg, tiromegalie (masa tiroidei până la 70 g), oftalmopatie. Din alte manifestări comune fac parte hiper­me­tabolismul tiroid, febra, intoleranţa căldurii, hipermotilitatea gas­­trointestinală, miocardita tireotoxică, tahicardia sinuzală, pal­pi­taţiile, mărirea presiunii arteriale sistolice cu cea diastolică nor­­­mală, murmurul sistolic, decompensarea cardiacă, şocul, co­ma, agi­taţia, nervozitatea, anxietatea, disfuncţia hepatică, hiper­gli­cemia.

Corecţia constă în inhibiţia sintezei de hormoni tiroidieni sau a eliberării hormonilor din coloidul tiroid, în inhibiţia con­ver­siei periferice a tetraiodtironinei în triiodtironină, blocada adre­ner­gică periferică, îngrijirea şi suportul general – controlul febrei, apli­caţii externe reci, diuretice, glicozide cardiace, rehidratarea în caz de deshidratare, steroizi în doze de stres – 300 mg /zi.

Consecinţe ale hipertiroidismului sunt procesele catabolice, car­diopatia, insuficienţă cardiacă.
24.3. Hipo- şi hiperparatiroidismul
Hipoparatiroidismul este o formă idiopatică rară şi se ma­ni­­festă prin hipocalcemie, hiperfosfatemie şi hipocalciurie. Hi­po­calcemia se manifestă prin tetanie, convulsii, hiperexci­ta­bili­tate – epilepsie, spasm carpal, fibrilaţii musculare, hiperventi­la­ţie tetanică, hipocapnie, alacaloză respiratorie.