Cuprins prefaţĂ

Hiperparatiroidismul primar este o manifestare a adeno­mu­lui paratiroid cu hipersecreţie independent de nivelul cal­ce­miei. Se manifestă prin hipercalciemie, hipofosfatemie, os­teocla­­zie cu resorbţia calciului din oase, hipercalciurie, miaste­­nie, poliurie cu nicturie.

Hiperparatiroidismul secundar se observă în hipovitami­no­za D şi se manifestă prin hiperplazia paratiroidelor, osteoma­la­­cee, hipocalcemie.

25. Insuficienţa organelor vitale
25.1. Insuficienţa circulatorie

25.2. Insuficienţa respiratorie

25.3. Insuficienţa hepatică

25.4. Insuficienţa renală

25.5. Dereglările activităţii nervoase. Coma
Insuficienţa organelor vitale reprezintă procese patologice integrale, care provoacă modificări structurale şi dereglări fun­cţionale în toate structurile organismului la toate nivelurile de organizare ierarhică. Aceste procese patologice pot fi calificate ca tipice, deoarece nu depind de specificul factorului etiologic şi se manifestă în mod stereotip la majoritatea speciilor biolo­gi­ce. Insuficienţa organelor vitale ca procese patologice integrale poate fi determinată de procese patologice celulare, de organ şi siste­mice, dar ulterior ele singure declanşează procese pato­lo­gi­ce ce­lu­lare, de organ şi sistemice (leziuni celulare, distrofii celu­la­re, necroză celulară, inflamaţie, atrofie, sclerozare, insuficienţa altor organe vitale). Evoluţia succesivă şi alternarea proceselor locale şi generale conduce la aprofundarea şi diversificarea in­su­fi­ci­en­ţei organelor vitale până la insuficienţă poliorganică şi moar­tea organismului.
25.1. Insuficienţa circulatorie

Insuficienţa circulatorie reprezintă un proces patologic in­tegral caracterizat prin micşorarea hemoperfuziei organelor, dis­cor­danţa dintre debitul sanguin actual şi necesităţile reale meta­bo­lice ale organismului.

Etiologia. În funcţie de procesul patologic, care a iniţiat in­su­ficienţa circulatorie, distingem următoarele cauze şi respectiv forme:

1) afecţiuni cardiace de diversă etiologie;

2) afecţiuni vasculare;

3) afecţiuni mixte ale cordului şi vaselor sanguine;

4) modificări ale reologiei sângelui, mărirea rezistenţei peri­fe­ri­ce a circulaţiei.

Patogenia afecţiunilor, care au condus la insuficienţă circu­la­torie, este determinată de specificul factorului etiologic şi de par­­ti­cularităţile organului afectat. Totodată veriga principală pa­to­­ge­ne­­tică a însăşi insuficienţei circulatorii de orice origine este hi­po­perfuzia organelor, care determină toate procesele pato­lo­gi­ce ulterioare. Hipoperfuzia generalizată poate avea un caracter acut (de ex., şocul) sau cronic (insuficienţa circulatorie cronică).

Manifestările principale ale insuficienţei circulatorii sunt ne­specifice şi prezente în toate formele. Din acestea fac parte reducerea volumului sistolic şi a debitului cardiac, micşorarea presiunii arteriale, hiperemia venoasă în toate organele, redu­ce­rea perfuziei cu sânge a organelor, hipoxia, hiponutriţia.

Consecinţele insuficienţei circulatorii sunt determinate de hi­poperfuzia organelor, inclusiv şi celor vitale, cu leziuni celu­la­re hipoxice, hipoenergetice, acidotice, distrofii celulare şi ne­cro­ză celulară, inflamaţie, atrofie, sclerozare. Caracterul generalizat al insuficienţei circulatorii determină localizarea leziunilor celu­la­re în toate organele cu instalarea insuficienţei poliorganice.

2. 
   Insuficienţa respiratorie
   

Insuficienţa respiratorie reprezintă un proces patologic in­tegral caracterizat prin incapacitatea aparatului respirator de a asigura necesităţile actuale ale organismului în oxigen.

Etiologia. Insuficienţa respiratorie poate fi provocată de:

1) factorii patogeni, care alterează SNC (centrul respirator) – de ex., traume mecanice, hipertensiunea intracraniană, dereg­lă­ri cerebrovasculare, infecţii, intoxicaţii;

2) factorii patogeni care provoacă afecţiuni ale aparatului res­pirator de natură obstructivă şi restricitivă;

3) factorii patogeni care dereglează hemodinamica pulmo­na­ră.

Patogenia proceselor patologice, care conduc la insuficienţă respiratorie, este în funcţie de specificul factorului etiologic şi de particularităţile organelor afectate. Veriga patogenetică prin­ci­pală a tuturor formelor de insuficienţă respiratorie independent de factorul etiologic este hipoxia respiratorie – hipoxemia şi hi­po­xia celulelor.

Manifestările şi consecinţele insuficienţei respiratorii sunt expresie a hipoxiei organelor: leziuni celulare hipoxice, hipo­ener­getice şi acidotice, distrofii celulare, necroză, inflamaţie, atro­­fie, sclerozare. Gradul leziunilor celulare este funcţie a gra­du­lui de hipoxie şi a rezistenţei organului faţă de hipoxie. Vul­nerabilitatea la hipoxie este maximă pentru creier cu descreştere pentru ficat, rinichi, miocard. Echivalentul funcţional al lezi­uni­lor hipoxice sunt dereglările activităţii tuturor organelor.

Insuficienţa respiratorie poate fi periodizată conform gradu­lui dereglărilor funcţionale în:

1) stadiul analeptic – declanşarea de către hipoxemie a re­ac­ţiilor compensatorii (hiperventilaţia pulmonară, hiperfuncţia car­di­acă – tahicardie şi mărirea volumului sistolic, hipertensiune ar­te­rială);

2) stadiul toxic – decompensarea funcţiilor (dispnee, tahi­car­­die cu diminuarea forţei de contracţie şi a volumului sistolic, hipotensiune arterială, creşterea presiunii venoase centrale, insu­fi­cienţa circulatorie);

3) stadiul terminal – prăbuşirea presiunii arteriale, bradicar­die, aritmie, fibrilaţie ventriculară, asistolie, bradipnee, respiraţie periodică, respiraţie agonală, stop respirator.

25.3. Insuficienţa hepatică
Insufucienţa hepatică reprezintă un proces patologic inte­gral apărut la sistarea parţială sau totală a funcţiilor ficatului şi manifestat prin dishomeostazii, dismetabolisme generale şi de­reg­lări circulatorii sistemice incompatibile cu viaţa.

Etiologia. Insuficienţa hepatică este numitorul comun pato­ge­netic, la care eventual pot parveni toate afecţiunile hepatice. În funcţie de mecanismul de acţiune factorii hepatopatogeni se clasifică în:

1. 
   factori patogeni mecanici, fizici, chimici (traumatisme me­ca­ni­ce, peroxizii lipidici, alcoolul etilic);
   
2. 
   factori patogeni biologici (echinococ, leptospire, bacterii, viruşi);
   
3. 
   factori discirculatorii regionali (tromboză, embolie) sau sis­temici (insuficienţa circulatorie);
   
4. 
   factori patogeni dismetabolici (hipoglicemie, hiperlipi­de­mie);
   
5. 
   factori patogeni autoimuni.
   

Patogenia generală a insuficienţei hepatice constă în dez­vol­­tarea consecutivă sub acţiunea factorilor etiologici a pro­ce­se­lor patologice în formă de leziuni, distrofii şi necroza hepa­toci­te­lor, inflamaţia, atrofia şi sclerozarea ficatului cu reducerea succesivă a funcţiilor.

Manifestările insuficienţei hepatice sunt consecutive pier­de­rii funcţiilor ficatului. Dereglările metabolismului glucidic con­stau în diminuarea funcţiilor hepatice de glicogenogeneză, glu­­co­neogeneză, depleţia glicogenului în ficat. Aceste dereglări se traduc prin intoleranţa glucidelor – ingerarea glucidelor pe ori­ce cale provoacă hiperglicemie înaltă de scurtă durată cu eli­mi­narea ulterioară a glucozei prin rinichi – glucozurie. Starea do­­minantă a homeostaziei glucidice este hipoglicemia persisten­tă cu micşorarea glicemiei până la nivelul critic de nutriţie a creierului. Penuria de energie are consecinţe fatale pentru neuroni – inhibiţie depolarizantă, leziuni celulare, necroză, ceea ce se soldează cu comă hipoglicemică. Diminuarea proceselor gli­colitice şi oxidării glucozei pe calea pentozofosforică micşo­rea­ză rezervele de oxalacetat necesar pentru includerea acetil- CoA în ciclul Krebs şi la rezervele de NADP.H necesar pentru resinteza acizilor graşi din acetat. Consecinţă a ambelor procese este acu­mularea acetatului cu sinteza şi acumularea în exces a corpilor ce­tonici. De rând cu aceasta depleţia glicogenului în ficat con­duce la lipoliza intensă şi la mobilizarea lipidelor din ţesuturilre adipoase cu hiperlipidemie de transport. De asemenea scade ca­pa­­citatea hepatocitelor de a sintetiza acid glucuronic, necesar pen­­­tru procesele de detoxicare, ceea ce di­mi­­nuează capacitatea de­toxifiantă a ficatului şi rezultă auto­into­­­xicaţie cu produşi en­do­geni – substanţe biologic active (sero­­to­­nina), hormoni (al­do­ste­ron, estrogene), xenobiotice.

În final dereglările metabolismului glucidic se manifestă prin depleţia glicogenului în ficat, prin hipoglicemie, hiperli­pi­­demie, hipercetonemie şi acidoză metabolică, autointoxicaţie. Con­se­cin­ţele, la care converg dereglările metabolismului glu­ci­dic, sunt hiponutriţia creierului cu eventuale leziuni neuronale: leziuni, distrofii şi necroză celulară cu consecinţele generale respective.

Dereglările metabolismului lipidic în insuficienţa hepatică rezultă din mobilizarea intensă a lipidelor din ţesuturile adipoase paralel cu incapacitatea ficatului de a metaboliza aceste lipide. În aşa mod survine hiperlipidemia de transport, iar din cauza inca­pa­cităţii ficatului de a metaboliza acizii graşi – şi hiper­li­pi­de­mia de retenţie, invadarea organelor cu lipide, infiltraţia şi dis­tro­fia gra­să a ficatului, miocardului, rinichilor. Lipoliza intensă cu for­ma­rea în exces de acizi graşi conduce la oxidarea lor şi acumu­la­rea excesivă de acetat. Din cauza deficitului de oxa­la­cetat devine imposibilă scindarea acetatului în ciclul Krebs, iar din cauza de­fi­citului de NADP.H devine imposibilă resinteza de acizi graşi. În aceste condiţii surplusul de acetat nesolicitat este transformat în corpi cetonici – cetogeneza (acetonă, acid beta-oxibutiric şi ace­tilacetic), ceea ce conduce la acidoză metabo­li­că. De rând cu aceste modificări are loc diminuarea capacităţii ficatului de a sin­­tetiza fosfolipide şi lipoproteine cu instalarea deficitului aces­tor substanţe. Consecinţele nocive ale dereg­lă­ri­lor metabolis­mu­lui lipidic sunt hiperlipidemia, infiltraţia şi distro­fia grasă a fica­­tului, hipercetonemia, cetoacidoza.

Dereglările metabolismului proteic constau în afectarea sin­tezei de proteine – albumine, globuline de transport, proteinele sistemului coagulant (protrombina, fibrinogenul), proteinele sis­te­mului antioxidant (transferina, ceruloplasmina), dereglarea pro­­ce­selor de transaminare, dezaminare, sinteza ureei din amo­niac. Consecinţele acestor dismetabolisme sunt multiple. Hipo­­al­buminemia conduce la hipoonchie cu edeme şi hidropizii. In­­su­­ficienţa globulinelor dereglează transportul substanţelor biolo­gic active – vitamine, microelemente, hormoni. Deficitul de protrombină şi fibrinogen, de rând cu deficitul de vitamina K con­secutiv malabsorbţiei intestinale a vitaminelor liposolubile, cauzează sindromul hemoragic, iar deficitul antioxidanţilor – intensificarea proceselor de peroxidare. Dereglarea proceselor de transaminare face imposibilă transformarea reciprocă a ami­no­­­acizilor, în urma căreia diminuează sinteza prote­ine­­lor, se cre­ează un surplus de aminoacizi – hiperaminoacidemia cu eli­mi­narea acestora în urină – aminoaciduria. Incapacitatea ficatului de a sintetiza ureea conduce la acumularea în exces a amo­­niacu­lui – hiperamoniemia cu alcaloză metabolică, se sto­pea­ză diso­cierea oxihemoglobinei, survine spasmul vaselor cere­b­rale şi encefalopatia din cauza hipoxiei creierului. Alcaloza metabolică se complică cu alcaloza respiratorie, din cauză că hipera­mo­niemia provoacă hiperventilaţie şi eliminarea excesivă a dioxi­­dului de carbon din sânge.

Dereglarea funcţiilor catabolice a ficatului conduce la acu­mu­larea hormonilor nedegradaţi – estrogene, aldosteron cu con­se­cinţele respective – feminizarea la bărbaţi, retenţia sodiului cu hipernatriemie şi eliminarea potasiului cu hipokaliemie, edeme hiperosmotice.

Dereglarea metabolismului bilirubinei şi acizilor biliari, ami­nelor biogene se traduce prin hiperbilirubinemie, posibil şi colalemie, hiperaminemie (histamina, serotonina, tiramina).

Liza hepatocitelor de orice origine (toxică, ischemică, hipo­xi­că, virală, autoimună, prin peroxidare) provoacă eliberarea de enzime intracelulare cu hiperenzimemie (aminotransferaze).

Or, rezultatul final al insuficienţei hepatice sunt dismetabo­lis­mele generale (hipoglicemia, hipoproteinemia, hiperlipidemia, hiper­­colesterolemia), dishomeostaziile generale (hiperceto­ne­­mia, acidoza metabolică, hiperamoniemia, hipernatriemia, hipo­xia, hiperenzimemia), dismetabolismele locale (infiltraţia şi dis­­tro­fia grasă a ficatului, miocardului, rinichilor), dereglări cir­cu­latorii locale – cerebrale, hepatice şi insuficienţa circulatorie sis­te­mică. Efectul proceselor patologice integrative iniţiate de insu­ficienţa ficatului sunt ulterior localizate în diferite organe în for­mă de procese patologice locale secundare – leziuni celulare, dis­trofii celulare, necroză, inflamaţie, atrofie, sclerozare în ficat, miocard, rinichi, creier.

Procesele patologice secundare în rinichi se finalizează prin insuficienţă renală acută. Leziunile secundare ale miocardului se manifestă prin tahicardie, insuficienţă cardiacă, aritmii. În trac­­tul digestiv survin eroziuni, hemoragii. Modificările respiraţiei ex­terne se manifestă prin respiraţia periodică Kussmaul, hiper­ven­tilaţie, alcaloză respiratorie, exhalaţia cu miros ”hepatic” – mi­ros de paie mucezite. Ischemia hipofizei conduce la necroză cu dezvoltarea panhipopituitarismului, inclusiv şi a diabetului insipid.

În creier procesele patologice celulare se traduc prin leziuni cerebrale cu comă hepatică. Coma hepatică reprezintă dereglări grave ale activităţii nervoase – a activităţii nervoase superioare cu pierderea cunoştinţei, pierderea reflexelor necondiţionate, dereglarea funcţiilor vitale – respiraţia, circulaţia, funcţiile ani­male şi vegetative. Coma hepatică parcurge în evoluţia sa câteva stadii: coma uşoară – cu pierderea cunoştinţei; coma de gravitate moderată – lipsa reacţiei la excitanţii algici, apariţia reflexelor pa­tologice (Babinski); coma profundă – dereglări ale respiraţiei, circulaţiei, dereglări metabolice, pierderea funcţiilor vegetative, hipotermia; coma terminală – prăbuşirea presiunii arteriale, sis­ta­rea respiraţiei, stop cardiac, moartea.

25.4. Insuficienţa renală