Damar cerrahiSİnde acil durumlar

KAYNAKLAR
1. Gray H, Pick TP, Howden R. Blood-Vascular system, axillary
artery,  brachial  artery,  radial  artery,  ulnar  artery.  Pick  TP,
Howden R. Gray’s anatomy. Bounty boks, New York, 1977.
1st ed. p. 530-45.
2. Lam EY, Giswold ME, Moneta GL. Venous and lymhatic di-
sease. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL,
Hunter  JG,  Pollock  RE.  Schwart’s  principles  of  surgery.
McGraw-Hill, 2005. 8th ed. p. 809-34.
3. Andersen  LV,  Mortensen  LS,  Lindholt  JS,  Faergeman  O,
Henneberg  EW,    Frost  L.  Upper-limb  thrombo-embolec-
tomy: national cohort study in Denmark. Eur J Vasc Endo-
vasc Surg 2010; 40:628-34.
4. de Silva WDD, Ubayasiri RA, Weerasinghe CW, Wijeyaratne
SM. Challenges in the management of extremity vascular
injuries: A wartime experience from a tertiary centre in Sri
Lanka. World Journal of Emergency Surgery 2011; 6: 24-28.
5. Gonzalez-Fajardo J, Martin-Pedrosa M, Del Rio L, Vaquero
C. Acute Ischemia of the Upper Limb. In: Branchereau A,
Jacobs M, eds. Vascular Emergencies. 1st Ed. Oxford: Black-
well Publishing; 2003. p. 207-15.
6. Licht PB, Balezantis T, Wolff B, Baudier JF, Roder OC. Long-
term outcome following thromboembolectomy in the upper
extremity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28:508-12.
7. Magishi K, Izumi Y, Shimizu N. Short- and long-term out-
comes of acute upper extremity arterial thromboembolism.
Ann orac Cardiovasc Surg 2010; 16: 34.
8. Pousios D, Velissaris T, Duggan S, Tsang G. Floating intra-
aortic thrombus presenting as distal arterial embolism. In-
teract Cardio Vasc orac Surg 2009;9:532-4.
9. Fanelli F, Gazzetti M, Boatta E, Ruggiero M, Lucatelli, Spe-

113
Prof. Dr. Fatih Ata Genç
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Alt Ekstremitenin Akut
İskemisi ve Travmatik Damar
Yaralanmaları
Notlar
•
Akut bacak iskemi insidensi 140/milyon kişi/yıl düzeyinde olduğu kabul edilmektedir.
•
Akut bacak iskemisi (tromboz veya emboli nedeniyle) hastanın yaşamını ve ekstremitesini tehdit eden bir
durum olarak ele alınmalıdır.
•
Embolilerde embolektomi halen ‘altın standart’ olarak kabul edilip uygulansa da bu hasta grubunda  genelde
yandaş hastalıklar ve reperfüzyon sendromlarına bağlı olarak mortalite ve morbidite yüksektir.
•
Girişimlerin başarısı ile uygulayan ekibin deneyim ve teknik donanımlarının  yakın ilişkisi vardır.
•
Girişim öncesi (özellikle trombozlu olgularda) mümkün olabildiğince anjiografi  elde edilerek uygun tedavi
yöntemine karar verilmelidir.
•
Revaskularizasyon sonrası gecikmiş olgularda  sistemik olumsuz etkiler (asidoz,hiperpotasemi,renal yetmezlik)
beklenmelidir.
Genel Yaklaşım
Akut bacak iskemili hastalar genelde ileri yaşlı, yan-
daş  hastalıkları  fazla  olan  kişilerdir.  Bu  nedenle  tüm
hastaların sıvı-elektrolit dengeleri, kan tabloları, koa-
gulasyon parametreleri, renal, kardiak ve solunum sis-
temleri değerlendirilmelidir. Hastalar genellikle dehid-
rate durumdadırlar. Hastaların sıvı-elektrolit ve enerji
açıkları  giderilmeli,  ısı  kayıpları  giderilmeli;  gerekti-
ğinde nazal oksijen ile solunum desteği sağlanmalıdır.
Bacak iskemili tüm hastalarda heparin (tercihen stan-
dart heparin) başlanmalı ve perfüzyon şeklinde veril-
melidir.  Kardiak  pompa  fonksiyonları  olabildiğince
düzeltilmelidir. Analjezi sağlanmalı ve vazospazmı art-
tıran tüm faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Alt ekstre-
mite iskemili hastalarda analjezi, vazodilatasyon etkisi
ve gerektiğinde cerrahi girişimde de anestezi sağlaya-
bileceğinden epidural kataterizasyon uygulamaları kul-
lanılabilir.
Bacak Arterlerinin Klinik Anatomisi:
Femoral  arter  a.iliaka  eksternanın  devamı  olarak
ligamentum inguinalenin altından geçtikten sonra ar-
teriya femoralis komminis adını alır. Femoral yapılar
bir kılıf içinde Scarpa üçgeninde yer alırlar. Scarpa üç-
geninin tabanını yukarıda ligamentum inguinale, dış
yan kenarını sartorius kası, iç yan kenarını adductor
longus kası oluşturur. Scarpa üçgeninin içinde femoral
kılıfa sarılı olarak mediyalden laterale doğru vena fe-
moralis, arteriya femoralis comminis ve nervus femo-
ralis bulunur. 

114
Prof. Dr. Fatih Ata Genç
1. a. iliaka kommunis 
2. a. iliaka eksterna 
3. a. iliaka interna 
4. a. femoralis kommunis 
5. a. femoralis süperfisiyalis 
6. a. profunda femoris 
7. a. iliolumbalis 
8. a. glutealis superior 
9. a. sakralis lateralis 
10. a. glutealis inferior 
11. a. obturatoria 
12. a. sirkumfleks ilium profunda 
13. a. superfisiyel sirkumfleks ilium 
14. a. superfisiyalis epigastrika 
15. a. superfisiyalis eksternal pudentalis 
16. lateral sirkumfleks femoral arter asendan dalı 
17. lateral sirkumfleks femoral arter transvers dalı 
18. lateral sirkumfleks femoral arter desendan dalı 
19. medial femoral sirkumfleks arter 
20. lateral femoral sirkumfleks arter 
21. a. perforantes (I-II-III) 
22. a. poplitea 
23. a. genudesendan 
24. a. tibia peronealis 
25. a. tibialis anterior 
26. a. peronealis 
27. a. tibialis posterior 
28. a. dorsalis pedis 
29. a. arkuata 
30. a. metatarsalis dorsalis 
31. a. digitalis dorsalis 
*  . corona motris
Şekil 1 - Bacak arterleri (önden görünüm-şematik)
Ana femoral arter yan dalları, superfisiyal eksternal
pudendal arter, superfisiyal sirkumfleks iliak arter, su-
perfisyal epigastrik arterdir. Ana femoral arter inguinal
ligamanın 4-5cm distalinde, a.profunda femoris ve a.fe-
moralis  superfisialis  olarak  ikiye  ayrılır.   A.profunda
femoris bifurkasyondan sonra medial ve lateral femoral
sirkumfleks dallarına ayrılır. Lateral femoral sirkum-
fleks arter, diz seviyesinde genikulat dallarla anastamoz
oluşturarak  a.femoralis  superfisiyalisin  tıkalı  olduğu
durumlarda önemli bir kollateral görevini sağlar (Ol-
guların %20‘sinde medial ve lateral sirkumfleks arterler
doğrudan  a.femoralis  kommunisten  çıkarlar).  Derin
femoral arter adduktor longus kası boyunca posteri-
orda  4  major  perforan  dal  vererek,  fleksor  kompart-
manda kendi aralarında anastomozlar yaparak beslen-
melerine  yardımcı  olur.  ikinci  perforatör  femurun
besleyici  arteridir.  Superfisiyal  femoral  arter,  Scarpa
üçgeninin tepesinden adduktör kanala (Hunter Kanalı)
girer.  Hunter  kanalı,  ön  dış  yan  yüzeyini  vastus  me-
dialis, arka yüzü adduktor longus, ön iç yan duvarını
ise adduktor adele ile vastus medialis üzerindeki apo-
nevrotik  yapı  tarafından  oluşturulur.  Hunter  kanalı
içindeki yapılar a.femoralis superfisiyalis, vena femo-
ralis,  nervus  safenus,  m.vastus  medialistir.Superfisial
femoral arter Hunter kanalından çıktıktan sonra, pop-
liteal  arter  (dizüstü)  adını  alır.  Femur  kondillerinin
arasından geçerek ilerler, soleus adelesinin derin kat-
manına ulaşır. Diz eklemi düzeyinde sural dallar, gas-
trokinemius ve soleus adalesine dallar verir. Diz etra-
fında  üst,  orta  ve  alt  genikular  arterler  çi  olarak
kolleteral dolaşımda önemli rol alırlar. A.poplitea diz
altında önce a.tibialis anterior ve a.tibioperonealis dal-
larına  ayrılır.  A.tibioperonealis  daha  sonra  a.tibialis
posterior ve a.peronealis (a.fibularis) dallarına ayrılır
(Şekil 1). A.tibialis anterior ön dış yana doğru ilerle-
yerek derin fasyayı delip digitalis anterior ve ekstansor
digitorum  longus  adelesinin  önünden  anterior  kom-
partmana girer; derin peroneal sinirle birlikte tüm an-
terior kompartman boyunca,  m.ekstansor hallusis lon-
gus kasının arkasında ilerler ve ayak sırtına ulaşır.

Dizaltı bölgede tibialis posterior kasının tam arka
yüzeyinde  fasya  altında  yer  alan  tibioperoneal  trun-
kusu, anterior tibial ven çaprazlar. Bu nedenle tibiope-
roneal  arterin  diseksiyonunda  bu  venin  bağlanması
ulaşımı kolaylaştırır. Klinik anatomide dikkate alınması
gereken  bir  diğer  noktada  a.tibialis  posteriora  bifur-
kasyonundan sonra medial malleola kadar nervus ti-
bialisin  eşlik  etmesidir.  Bu  nedenle  cerrahi  işlemde
a.tibialis posteriora mediyal yaklaşım, diseksiyon sıra-
sında  sinir  yaralanması  riskini  azaltması  nedeniyle
daha uygundur.
A.peronealis, dışyana doğru bifurkasyondan sonra
ilerleyerek ayakbileği düzeyinde fibula iç yan yüzeyine
ulaşır.  M.tibialis  posterior  ve  fleksor  hallusis  longus
adelesinin arasında bir yol izleyerek ayak bileğine ula-
şan peroneal arter, fibulanın medial kısmının arkasında
bulunduğundan bu kısma erişim için fibulanın rezek-
siyonu  özellikle  lateral  yoldan  yapılan  insizyonlarda
gereklidir.
Popliteal  ven,  Hunter  kanalı  içinde  arterin  poste-
rolateralinde  iken  gastrokinemius  başları  düzeyinde
arterin  dorsal  kısmında,  dizin  altında  ise  iç  yan  kıs-
mında yer alır.  Vena safena parva diz ekleminin 5 cm
yukarısında  popliteal  venle  birleşir.  Safen  ven  fossa
ovalisden Scarpa üçgenini delerek femoral vene açılır.  
Nervus tibialis, semimembranoz ve biseps femoris
kaslarının  arasından  popliteal  fossaya  girer.  Sinir  diz
eklemi düzeyinde damarların dış yanında yer aldıktan
sonra tam arkasına geçerek damarları çaprazlar. Pero-
neal sinir biseps femorisin tendonunun medialinden
fibula başına doğru uzanır.
(1,2)
Akut Alt Ekstremite İskemisi
Akut  ekstremite  iskemisi  insidansının  çok  kesin
bilgi  olmamasına  rağmen  140/.milyon/yıl  civarında
olduğu  düşünülmektedir.  Emboli  nedeniyle  oluşmuş
akut  iskemiler  azalmakta  iken,  trombotik  nedenler
daha  sık  görülmektedir.  En  güncel  tedavi  teknikleri
uygulanan  merkezlerde  bile  30  günlük  amputasyon
oranı   %10–30’dur.
(3,4)
TANIM: 
Akut ekstremite iskemisi, ekstremite per-
füzyonunda ani azalma oluşturarak canlılığını tehdit
eden bir durum olarak tanımlanmıştır. Bu durum ge-
nellikle 2 haaya kadar gidebilen bir süreçtir.
Emboli, travma, emboliye neden olan anevrizmalar,
daha önce rekonstrüksiyon yapılarak tıkanan olgular
genellikle kollateral dolaşım gelişmemesine bağlı olarak
erken  (saatler  içinde)  başvurma  eğilimindedir.  Buna
karşın trombozlar ve rekonstruksiyon uygulanan (kri-
tik  darlıkta)  olgularda  da  görülen  akut  tıkanmalar,
daha geç (günler içinde) başvuru eğilimindedirler.
(23)
Kronik  kritik  iskemi  ise  genellikle  2  haadan  daha
uzun  zamandan  beri  olan  durumlar  için  kullanılır.
(Akut  alt  ekstremite  iskemisi  oluşturan  nedenler
tablo-1
’de verilmiştir)
ETİYOLOJİ:
Akut ekstremite iskemisini değerlendirirken öykü
dikkatle  alınmalıdır.Burada  hastanın  şimdiki  ve  geç-
mişte olan şikâyetlerinin sorgulanması önem taşır. Ba-
caktaki  semptomlar  genellikle  ağrı  ve  fonksiyon  bo-
zuklukları  olarak  ortaya  çıkar.Ağrının  ani  başlaması,
bulunduğu yer, zamanla artıp artmadığı, motor ve duy-
sal bozukluklar değerlendirilmelidir.Geçmiş şikâyetle-
rinden klodikasyo varlığı, kalp ritim ve kapak bozuk-
luğu,  anevrizma,  ateroskleroz  risk  faktörleri,  ailesel
hastalıklar sorgulanmalıdır.
Akut  ekstremite  iskemisi  6P  ile  belirlenen  belirti
ve bulgularla tanımlanmalıdır: Ağrı (Pain), Nabızsızlık
(Pulseleness), Solukluk (Pallor), Duyu bozukluğu (Pa-
115
Alt Ekstremitenin Akut İskemisi ve Travmatik Damar Yaralanmaları
Tablo - 1 
(27)
A) TROMBOZ
B) EMBOLİ
C) NADİR NEDENLER
Aterosklerotik
Atrial fibrilasyon
Diseksiyon
Popliteal anevrizma
Mural trombüs
Travma (iatrojenik dahil)
By-pass greft oklüzyonu
Vejetasyon
Dıştan bası
Trombotik durumlar
Proksimal anevrizma
Popliteal tuzaklanma
Aterosklerotik plak
Kistik adventisyal hastalık
Kompartman sendromu
Ergotizm
HIV arteriyopatisi

MOTOR  FONKSİYON  KAYBI  (Paralysis): 
Kötü
prognoz belirtisidir. İlk değerlendirilmesi gereken par-
mak hareketlerinin varlığıdır. Ayakta dorsal fleksiyon
ve plantar fleksiyon yaptırılamayan ‘’düşük ayak’’ göz-
lemlenebilir. Özellikle iskemik nöropati ile ortaya çı-
karken ileri dönemde doku(adele) iskemisinin etkile-
diği  alanlarda  daha  da  belirginleşir.  Özellikle  baldır
adeleleri (gastrokinemius) irreversible dönemde tahta
sertliğinde ve kontrakte bir durumda hissedilir (rigor).
Uyluk adelelerinin motor fonksiyonu için dizin fleksi-
yonunun  yapılması  ile  tüm  bacağın  kaldırılması  ve
ekstansiyonu ile daha büyük adale gruplarının fonksi-
yonu değerlendirilebilir. 
“Tehdit  altında”  ve “canlı”  durumdaki  (düzey  I-II)
ekstremiteler fizik muayene ve hemodinamik ölçüm-
lerle  belirlendikten  sonra  tedavinin  planlanması  aşa-
masına  geçilmelidir.  Bu  arada  ayırıcı  tanıda  arteriyel
oklüzyonu taklit eden durumlar ayrılmalıdır (Tablo-3). 
Ayırıcı Tanı
Tablo- 2:   Akut Ekstremite İskemisinde - Klinik Evreleme:
Prof. Dr. Fatih Ata Genç
116
resthesia), Motor fonksiyon kaybı (Paralysis), Soğukluk
(Poikilothermia).
AĞRI (PAIN):
Şiddetli, genellikle ayak sırtı ve par-
maklarda ve devamlıdır.Nöropatili hastalarda ise ağrı
olmayabileceği hatırlanmalıdır (diyabetik nöropati).
NABIZSIZLIK(Pulseleness): 
Pedal arter pulsasyon-
larının  palpasyonu  genellikle  akut  iskemiyi  ekarte
eder.Tüm olgularda kol bacak indeksi (ABI) ölçülerek
belirlenmelidir.  0,9  üzerindeki  değerler  tıkayıcı  arter
hastalıklarını ekarte ederken, ayak bileğinde  30mmHg
basıncı üzerindeki değerler ekstremite viabilitesi (can-
lılığı) açısından önem kazanır (Tablo-2).Devamlı dalga
doppler  akım    damarda  tıkanmanın  derecesini  değil
sadece  akımın  varlığını  gösterir.Akım  olmasının  ise
iskeminin  olmadığı  anlamına  gelmeyeceği  bilinmeli-
dir.
DUYU KUSURU (Paresthezia):
Yüzeyel dokunma
duyusunun  kaybı,  özellikle  parmak  uçlarındaki  iske-
mide bir ekstremitede en çabuk ortaya çıkan nörolojik
bulgudur. Duyu kusuru genelde hastaların %50 sinde
muayenede belirlenir.
SOLUKLUK 
(Palor): 
Akut 
ekstremite
iskemisinde,olgularda genellikle diğer tarafla karşılaş-
tırıldığında belirginleşen palor gözlenir.
SOĞUKLUK (Poikilothermia):
Çevresel faktörler-
den etkilenirse de diğer tarafla kıyaslandığında genelde
distal kısımda belirgindir.
Düzey
Açıklama
Kapiller
Adele
Duyu
Doppler akımı
Dönüş
Felci
Kaybı
Arteryel
Venöz
I
Acil tehdit 
doğal
Yok
Yok
Var
Var
(canlı)
yok
II
IIa
Acilen 
yavaş
Yok
Az
Var /
Var
(tehdit 
tedavi
Yok
altında)
edilirse
kurtarılır
IIb
Derhal 
Yavaş,yok
Az 
Az / Tam
Yok
Var
tedavi
edilirse
kurtarılır
III
Primer
yok
Tam
Tam
Yok
Yok
(irreversibl)
amputasyon
tahta
sertliği
Sistemik şok (özellikle kronik tıkayıcı arter
hastalığı olan kişiler)
Flegmasia serulea dolens
Akut kompresif nöropati
Tablo-3

4) Komprese edilemeyen damarın ponksiyonu
5) İntrakraniyal tümör 
6) Yeni geçirilen göz cerrahisi
C) Minör:
1) Karaciğer yetmezliği, özellikle koagülopatili
2) Bakteriyel endokardit 
3) Gebelik 
4) Aktif proliferatif diyabetik retinopati 
Akut ekstremite iskemisinde; trombolitik tedavi ile
cerrahiyi karşılaştıran çalışmalardan STILE çalışması,
(7)
geniş bir hasta grubunda 14 günden daha uzun iske-
misi olan hastalarda çalışmaya dahil edilerek yapıldı.
Bu  çalışmada  radyologlar  hastaların  %30’unda  arter
kataterizasyonunda başarılı olamadılar. Kateterizasyo-
nunda başarılı olamasalar da, ampütasyonsuz sağkalım
oranları ilk 30 günde cerrahi ile aynı bulundu.  14 gün-
den  daha  az  iskemisi  olan  hastalarda  ise  trombolitik
tedavi  ampütasyon  oranını  düşürdü.  Bu  çalışmadan
sonra yapılan analizlerde gre okluzyonlarında trom-
bolitik tedavi başlangıç tedavisi olarak daha iyi iken,
cerrahi  nativ  damar  okluzyonlarında  etkili  ve  kalıcı
bulundu.  Ancak  STILE  çalışması  hastaların  gerçekte
çok azının kritik iskemide olması nedeniyle eleştiril-
miştir.
Bu nedenle TOPAS çalışması (10) ile ilk aşamada,
trombolitik tedavinin etkin dozda kullanımı (ürokinaz
4000 IU/H) (14) uygulandı. Daha sonra sonuçlar acil
cerrahi tedavi uygulanan 544 hastadaki sonuçlarla kar-
şılaştırıldı. Amputasyon olmadan sağ kalım oranları 6
ay ve 1 yılda her iki grupta da benzer bulundu (Üroki-
naz uygulamada 6 ay %72, 1 yıl %65; cerrahi uygula-
mada 6 ay %75, 1 yıl %70). Bu nedenle trombolitik te-
davi  veya  cerrahi  seçiminde,  karar  cerrahın  veya
merkezin şartlarına göre ve hastanın risk faktörleri ile
birlikte değerlendirilerek verilmelidir. Trombolitik te-
davi sonrası hastaların bir kısmında anjioplasti ve/veya
stentleme  gereksinimininde  kaçınılmaz  olacağı  göz
önüne alınmalıdır. Mümkün olabildiğince trombolitik
tedavi selektif arteryel kateterizasyon ile verilerek hem
doza  bağlı  komplikasyonlardan  kaçınılabilir  hem  de
etkinliğin arttırılabileceği bilinmelidir.
Cerrahi Tedavi
Acil cerrahi tedavi özellikle ağır iskemili hastalarda
(evre 2B) endikedir (Tablo-3). Acil ekstremite iskemisi
oluşturan iliak, femoral, popliteal arter embolilerinde,
embolektomi seçkin tedavi yöntemidir (22) (Tablo-4).
Alt Ekstremitenin Akut İskemisi ve Travmatik Damar Yaralanmaları
117
Akut  ekstremite  iskemisinde  başlangıçtaki  tedavi
hedefi, trombosisin ilerlemesinin ve iskeminin ağırlaş-
masının engellenmesi olmalıdır. Heparinin antikoagu-
lan etkilerinden yararlanmak için travmatik olmayan
iskemilerde endikasyonu vardır. Akut ekstremite iske-
misinde standart heparin kullanılması önerilir (heparin
antikorları varlığı haricinde).
Trombolitik Tedavi
Randomize çalışmalara göre, trombolitik tedavinin
30 günlük ekstremite kurtarılması veya mortalite oranı
açısından cerrahiye üstünlüğü yoktur.
(5,6)
Amerika ve
Avrupa  ulusal  kayıtlarına  göre,  cerrahi  tedavi,  trom-
bolitik  tedaviye  göre  3-5  kat  daha  sıklıkla  uygulan-
maktadır. 
(7,8,9)
Kateter  yoluyla  trombolitik  tedavide,  cerrahiye
oranla mortalite ve morbidite oranları daha düşüktür.
Ancak işlem iskeminin tolere edebileceği, yeterli zaman
periodunun olduğu hastalarda ve anjiografinin kolay-
lıkla elde edilebileceği merkezlerde yapılmalıdır.
Trombolitik Tedavide Önerilen Tedavi Şemaları:
A) Yavaş infüzyon
Streptokinaz: 5000 U/H
t-PA: 0.5 mg/H
Ürokinaz: 4000 ıu/dk.  2 saat, sonra 2000 ıu/dk 
2 saat, sonra 1000 ıu/dk.
B) Kateter ile (pulsed spray)
t-PA: 0.3 mg her 30 sn de püskürterek.
Ürokinaz: 5000ıu her 30 sn’de.
C) Yüksek doz bolus 
t-PA 5 mg bolus, 10 dk ara ile 3 kez, 3,5 mg/saat 
ile 4 saat infüzyon
Kontrol anjiyografi → Gerek olursa yavaş in
füzyonun devamı
Trombolitik Tedavinin  Kontraendikasyonları:
A) Kesin:
1) Yerleşmiş serebrovasküler olay (son 2 ayda 
geçici iskemik atak hariç)
2) Aktif kanama
3) Gastrointestinal kanama (son 10 gün)
4) Nöroşirurjikal girişim (son 3 ay)
5) İntrakranial travma (son 3 ay)
B) Göreceli:
1) Son 10 günde kardiyopulmoner resusitasyon
2)  Majör  damar  cerrahisi  dışı  ameliyat  veya
travma (10 gün içinde)
3)  Kontrolsüz  hipertansiyon  (sistolik>180mm
Hg veya diastolik>110mmHg)

Akut Ekstremite İskemisine Yaklaşım Algoritması
Hikâye, Fizik Muayene
Antikoagülan Tedavi
Doppler (akım? ABI? )
Düzey I
Düzey IIA
Düzey IIB
Düzey III
Görüntüleme   
Görüntüleme
Revaskülarizasyon 
Revaskülarizasyon
Revaskülarizasyon
Amputasyon
+                                  
+                       
Görüntüleme?
-                                   
-                             
+ 
Prof. Dr. Fatih Ata Genç
118
meden trombolitik materyalin bir kısmı dışarı çıkarılır. 
Bu  işlemden  sonra  genellikle  4F  Fogarty  balonlu
kateteri retrograd olarak iliak artere ve aortaya kadar
ilerletilerek  (genellikle  20–25  cm)  şişirilir  ve  geriye
doğru çekilir. Tromboemboli materyali her geri çekme
işlemi sırasında arteriotomiden çıkartılır ve projektil
akım  başlar. Arterdeki  bandlar  çekilerek  veya  damar
klempajı ile kontrol sağlanır. Daha sonra 3F veya 4F
kateter  yüzeyel  femoral  artere  nazik  bir  şekilde  güç
kullanmadan  gönderilir  ve  gidebildiği  yerde  damar
duvarına  kuvvet  uygulanmayacak  şekilde  şişirilerek
geri çekilir.
Bu şekilde işlem tromboembolik materyal gelme-
yene ve yeterli geri akım (back flow) sağlanana kadar
birkaç  kez  tekrarlanır. Arter  %1  heparinli  serum  fiz-
yolojik  ile  (yaklaşık  50  cc)  yıkanır. Aynı  işlem  derin
femoral artere ancak daha dikkatli bir şekilde ve ge-
nellikle  5-15  cm  kadar  gönderilerek  uygulanır. Arte-
riotomi monoflaman ( tercihen 5/0 polipropilen) sütur
materyali ile kapatılır. Proksimal klamp son dikiş ko-
nulmadan önce kontrol altında açılıp, kalabilecek (re-
zidüel) tromboembolektomi materyali de dışarı alınıp,
derin ve yüzeyel femoral arterlerden de geri akımlar
elde  edilerek  işlem  sonlandırılır.  Genelde  hemostaz
Embolektomi Tekniği:
Her  iki  kasık  ve  tüm  bacaklar  cerrahi  işlem  için
hazırlanır. Ayak  gözlem  yapabilecek  şekilde  tercihen
trasparan bir örtüyle kaplanmalıdır. Genellikle tercih
edilen  insizyon,  inguinal  ligamentin  1/3  iç  yanından
yapılan vertikal bir kesi iken, oblik insizyonlarda yara
geriliminin daha az olması ve iyileşme açısından tercih
edilebilir. Deri, derialtı, yüzeyel ve derin fasya açıldıktan
sonra Scarpa üçgeninde a femoralis kommunis bulunur
ve  silastik  bandlarla  dönülerek  kontrol  altına  alınır.
Aynı şekilde, a. Femoralis superfisyalis ve a. femoralis
profunda silastik bandlarla kontrol altına alınmalıdır.
Bu  işlem  ile  band  iki  kez  dönülerek  klempaja  bağlı
oluşabilecek travmadan korunma ve arterin tam kont-
rolü sağlanır. İşlem sırasında pulsasyonların olmadığı
görülür  ve  palpe  edilemez.  Klempaj  uygulanmadan
(trombüsün  parçalanmasına  neden  olabileceğinden)
önce a. femoralis kommunis’e transvers bir arteriotomi
yapılır. Arteriotomi femoral bifurkasyondan önce, em-
bolektomi kateterinin derin ve yüzeyel femoral arter-
lere kolayca gönderilebileceği bir yerden yapılmalıdır.
Bu sırada bulunabilecek bir aterom plağının yaralan-
masına veya diseksiyonuna karşı hazırlıklı olunmalıdır.
Arteriotomiden,  yumuşak  bir  şekilde  travmatize  et-
(Tablo 4) 
(23)
ABI: Ayak bileği / Kol basınç indeksi

Alt Ekstremitenin Akut İskemisi ve Travmatik Damar Yaralanmaları
119
sonrası aspiratif dren ile yara kapatılır.
Femoral embolektomi sırasında kateterin gidiş yönü
tam  kontrol  edilemediğinden  sonuçlar  ameliyat  ma-
sasındaki  bulgularla  alınmaya  çalışılır.  Embolektomi
sonrası, genellikle iyi bir geri akım ve pulsatil akımın
tekrar sağlanması sonucunda pulsasyon ve pedal pul-
sasyonlar derhal alınabilir. Bu durum, işlemin başarılı
olduğunu  gösterir.  Şüpheli  durumlarda  da  ameliyat
masasında tamamlayıcı (completion) anjiografi çeki-
lerek damar yatağının devamlılığı ve rezidüel trombüs
açısından  değerlendirerek  karar  verilir.  Distalde  plak
veya trombüs varlığında femoropopliteal, femorodistal
veya popliteodistal bypass; getirici (in flow) akım ye-
tersizliğinde  (iliak  okluzyon)  ise  aorto  femoral  veya
femoro – femoral cross bypaslar için karar verilmeli-
dir.