Diabetik nefropatiNİn kliNİk bulgulari ve genel seyri

Son dönem böbrek yetmezlikli diabetik hastaların tedavisi
Tüm dünyada diabetik nefropatiye bağlı son dönem böbrek yetmezliği en fazla sıklıkla karşılaşılan hastalar olmaktadır. Amerikada diyalize başlayan hastaların %42 si diabetik nefropatili olgulardan oluşmaktaydı, ki bu oran Avrupa da %20 olmaktadır.

Diabetes mellituslu olgularda diyalize başlama zamanı genel olarak kabul gördüğü gibi daha erken olmaktadır. GFR 10-20 ml/dk arasında serum kreatinin düzeyi 5.5 mg/dl düzeylerinde genellikle diyalize başlanması gerektiği belirtilmektedir. Sebep olarak bu hastaların üremik semptomlara, hiperpotasemi ve sıvı retansiyonuna daha hassas olmaları gösterilmektedir.

Diabetik nefropatiye bağlı son dönem böbrek yetmezliği geliştiğinde bu hastaların %97 kadarında diabetik retinopatide mevcuttur ve %25-30 kadarı tamamen görme kaybına sahiptir. Bu nedenle bu hastalarda hemodiyaliz esnasında heparinizasyon ve kan basıncındaki anlık oynamalar retinopati üzerine olumsuz yük getirebilmektedir.

Diabetik nöropati periferal sensoriomotor olabildiği gibi otonom disfonksiyon ve gastroparezi, ortostatik hipotansiyon sıklıkla karşılaşılabilmektedir. Hemodiyalizde hipotansiyon sık problem olrak dikkati çekebilirken PD de kullanılan solusyonların yüksek glukoz konsantrasyonu nedeniyle kan şeker regülasyonunda sorun olabilmektedir. Ancak her ne kadar CAPD uygulanırken solusyon ile birlikte insülin verilmesi daha iyi glukoz kontrolü sağlayabileceği belirtilsede pratikte yer bulamamaktadır. Peritonit sıklığı artabilmektedir dikkatsiz uygulamalar ile.

Bu hastalarda periferal tıkayıcı arter hastalığı ve birlikte diabetik ayak varlığı ciddi morbidite oluşturabilmektedir. Hem CAPD hem de hemodiyalizde bu sorun benzer oranda karşımıza çıkmaktadır.

Kardiyovasküler hastalık bilindiği gibi renal replasman tedavisi uygulanan hastaların en önemli mortalite nedenidir. Kan basıncı kontrolü, yaş, sigara, lipid anormallikleri kardiyovasküler mortalite de önemli risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır.

Diabetik hastalarda sekonder hiperparatiroidizm non-diabetiklerden daha az oranda rastlanmaktadır. Adinamik kemik hastalığı riski daha belirgin dikkati çekmektedir. Diabetikler aluminyum birikimine daha hassas yapıdadırlar. Bu nedenle aluminyum içeren fosfat bağlayıcılar daha dikkatli kullanılmalıdır.

Diabetikler CAPD tedavisi altında hipertrigliseridemi açısından daha eğilimli olmaktadırlar. Sebep intraperitoneal glukozun emilimidir. Ancak CAPD hastalarında malnutrisyon non-diabetiklere göre daha fazla oranda dikkati çekmektedir. Bu birlikte gastroparezi, bulantı, kusma ve emilen glukozun iştah baskılaması ile açıklanabilmektedir.