Esc guidelines

Interventions on aortic arch aneurysms

Surgery should be considered in patients 

who have isolated aortic arch aneurysm 

with maximal diameter  55 mm.

Aortic arch repair may be considered in 

patients with aortic arch aneurysm who 

already have an indication for surgery of

an adjacent aneurysm located in the 

ascending or descending aorta.

IIb

C

Interventions on descending aortic aneurysms

TEVAR should be considered, rather than 

surgery, when anatomy is suitable.

IIa

C

TEVAR should be considered in patients 

who have descending aortic aneurysm 

with maximal diameter  55 mm.

IIa

C

When TEVAR is not technically possible, 

surgery should be considered in patients 

who have descending aortic aneurysm 

with maximal diameter  60 mm.

IIa

C

When intervention is indicated, in cases 

of Marfan syndrome or other 

elastopathies, surgery should be indicated 

rather than TEVAR.

IIa

C

IIa

C

IIb

C

IIa

C

a

Class of recommendation.

b

Level of evidence.

c

Decision should also take into account the shape of the different parts of the aorta.

Lower thresholds can be used for combining surgery on the ascending aorta for

patients who have an indication for surgery on the aortic valve.

d

Family history of AD and/or aortic size increase .3 mm/year (on repeated

measurements using the same imaging technique, at the same aorta level, with

side-by-side comparison and confirmed by another technique), severe aortic or

mitral regurgitation, or desire for pregnancy.

e

Coarctation of the aorta, systemic hypertension, family history of dissection, or

increase in aortic diameter .3 mm/year (on repeated measurements using the

same imaging technique, measured at the same aorta level, with side-by-side

comparison and confirmed by another technique).

f

Pending comorbidities in the elderly.

g

See text in section 8.

h

For patients with LDS or vascular type IV Ehlers-Danlos syndrome (EDS), lower

thresholds should be considered, possibly even lower than in Marfan syndrome.

There are no data to provide figures and a sensible case-by-case approach is the only

option.

ESC Guidelines

2904

7.2 Abdominal aortic aneurysm

7.2.1 Definition

While an aneurysm is generally defined as arterial enlargement with

loss of arterial wall parallelism, AAA—almost exclusively infra-

renal—is usually defined as a diameter

≥30 mm. Several authors

proposed an alternative definition of a .50% increased diameter,

but this cannot always be determined, especially when the limit

between the aneurysmal and disease-free zones is not well deli-

neated. The main aetiology of this disease is degenerative, although

it is frequently associated with atherosclerotic disease.

7.2.2 Risk factors

Age, male gender, personal history of atherosclerotic cardiovascular

disease, smoking and hypertension are all associated with the pres-

ence of AAA.

336

Dyslipidaemia is considered as a weaker risk

factor while, in contrast, diabetic patients are at decreased risk for

AAA.

336

A family history of AAA is a powerful predictor of prevalent

AAA and risk for the condition increases exponentially with the

number of siblings affected.

336

–

338

,

339

7.2.3 Natural history

Large and life-threatening AAA is preceded by a long period of

subclinical growth in the diameter of the aneurysm, estimated at

,1 – 6 mm/year.

95

,

340

These average rates cover a wide range of vari-

ability in diameter progression, which may depend on genetic and en-

vironmental factors—among which continued smoking is the most

potent factor for a rapid growth. Also, the larger the AAA, the

higher its growth rate.

340

The risk of rupture rises exponentially

with the aneurysm’s maximal diameter and is higher in women than

in men at similar diameters; women present ruptured AAA on

average 10 mm smaller than men.

7.2.4 Diagnosis

7.2.4.1 Presentation

Before its cataclysmic presentation when ruptured, AAA is mostly

silent. The most frequent mode of detection is incidental, during ab-

dominal imaging for any indication. Atypical abdominal or back pain

may be present but should not be awaited in order to reach a diagno-

sis. Systematic palpation of the abdomen during cardiovascular exam-

ination may detect a pulsatile abdominal mass, but its sensitivity is

poor. Acute abdominal pain and shock are usually present in the

case of ruptured AAA, sometimes preceded by a less intense abdom-

inal pain for contained rupture.

7.2.4.2 Diagnostic imaging

Ultrasonography is an excellent tool for screening and surveillance,

without risk and at low cost. Diameter measurements should be per-

formed in the plane perpendicular to the arterial axis, to avoid any

overestimation of the actual diameter (see section 4).

Considered the ‘gold standard’ in the past, aortography enabled

optimal imaging of the length of the aorto-iliac lesion, the collateral

or variant anatomy, the location and severity of occlusive disease,

and the associated aneurysms in the visceral or iliac arteries. Its limita-

tions are high radiation dose, contrast load, and its invasive nature. Also,

this technique does not provide information about thrombus or the

aneurysmal sac, and may misjudge the aortic diameter.

Because of technical improvements, their relatively non-invasive

nature and lower cost, CT and MRI have emerged as the current

‘gold standards’ in the pre-operative and post-operative evaluation

of AAAs. Operator proficiency and availability of equipment may de-

termine the preferred modality. Computed tomography accurately

visualizes the aorto-iliac lesions, including calcifications, but requires

ionizing radiation and iodinated contrast. Breath-held dynamic

contrast-enhanced MRI allows rapid acquisition of images in any

plane, independent of flow. Its disadvantages include non-visualization

of calcifications and the usual contraindications (e.g. metal implants).

The pre-operative assessment of AAAs includes the measurement

of their maximal transverse perpendicular diameter and the relation-

ship of the aneurysm to the renal arteries (Web Figure 15). Their

lengths, as well as diameters, angulations, and tortuosity, are particular-

ly important for endovascular aneurysm repair at the level of the

segment of normal calibre of the aorta, below the renal arteries (‘prox-

imal neck’) and the iliac arteries (‘distal neck’). Pre-operative imaging

also reveals iliac or hypogastric aneurysms, occlusive disease in the

iliac or renal arteries, and the presence of vascular abnormalities.

7.2.4.3 Screening abdominal aortic aneurysm in high-risk populations

The grim prognosis of ruptured AAA (mortality .60 – 70%) con-

trasts with the excellent survival rate (.95%) after planned AAA op-

eration. This observation, along with the silent course of AAA and the

possibility of detecting it easily with ultrasound, led to the consider-

ation of mass screening in subgroups at risk (i.e. men

≥65 years,

smokers, and those with a family history of AAA). Using abdominal

echography, four randomized trials (.125 000 participants; three

exclusively in men) compared the outcomes of population-based

studies with or without AAA screening. The prevalence of AAA in

these studies was on average 5.5%. Overall, AAA screening in men

.65 years was associated with a significant 45% decreased risk of

AAA-related mortality at 10 years, with a borderline 2% total de-

crease in risk of mortality (P ¼ 0.05).

341

Few ( 9300) women

were included, confined to one trial, and showed no benefit from

ultrasound screening.

Based on these trials, population-wide AAA screening programmes

are currently proposed in several countries,

342

with mixed results

owing to difficulties over implementation.

343

Several countries have

not implemented such a programme, despite national guidelines in

favour of AAA screening.

342

Indeed, some doubts have been cast

over the good results of the trials performed during the 1990s, since

the epidemiology of AAA is evolving, with decreased rates of the inci-

dence of AAA attributed largely to the decreasing rates of smoking in

western countries. In a recent cohort of Swedish men .65 years of

age, the prevalence of AAA was estimated at 2.2%.

344

In the absence of a systematic population-screening programme,

opportunistic screening may be an alternative for the detection of

AAA. Indeed, in a series of patients with ruptured AAA who were

managed in Scotland, three-quarters were unaware of having an

AAA before rupture, even though three-quarters of the entire

study population had attended a medical facility in the preceding

5 years.

345

Opportunistic screening is defined here as the use of ultra-

sound to detect AAA (while abdominal imaging is not specifically

planned) in situations where both the ultrasound machines and ex-

pertise are easily accessible. The most appealing situation for cardiol-

ogists is during echocardiography, since abdominal aorta imaging can

be performed using the same probe. Several single-centre studies

reported detection of AAAs during TTE in 0.8 – 6.0% of cases, with

ESC Guidelines

2905

discrepancies related to inclusion and definition criteria, as well as

specific factors inherent to each centre.

346

In a recent nationwide

survey in France, the prevalence of AAA screened immediately

after TTE was 3.7%, at a low extra cost related to the time necessary

for screening.

347

7.2.5 Management of small abdominal aortic aneurysms

The definition of ‘small’ AAA varies in the literature, being usually

either 30 – 49 mm or 30 – 54 mm, the upper limit depending on the

threshold set for intervention; however, the AAA diameter cannot

be considered as the sole criterion for the decision to intervene.

In this document, ‘small’ AAA encompasses situations where

endovascular or surgical intervention is not yet considered. Indeed,

two trials, the Aneurysm Detection And Management (ADAM)

and the UK Small Aneurysm Trial (UKSAT) compared the benefits

of early surgery for AAAs of 40 – 55 mm diameter against a surveil-

lance strategy.

348

,

349

A recent meta-analysis of these two trials

demonstrated an early survival benefit in the surveillance group

(due to the mortality in the surgery arm) without significant differ-

ences in long-term survival (6-year mortality: odds ratio (OR) 1.11;

95% confidence interval [CI] 0.91 – 1.34).

350

In line with these trials,

the Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small An-

eurysm Repair showed no benefits from early EVAR in AAAs of 41 –

54 mm diameter, compared with the surveillance strategy combining

regular imaging and prompt intervention in cases of predefined cri-

teria (symptoms, or AAA .55 mm or enlargement .10 mm/

year).

351

However, the management of these patients should not

be limited to a strategy of ‘watchful waiting’: they are at higher risk

by far of dying from major cardiovascular events (e.g. myocardial in-

farction) than from AAA rupture. The participants in the Cardiovas-

cular Health Study with an AAA .30 mm had a 10-year risk of fatal

myocardial infarction of 38%, compared with an AAA-related mor-

tality of 2%.

54

Accordingly, in the UK Small Aneurysm Trial, aneurys-

mal diameter was an independent predictor of cardiovascular

mortality (hazard ratio 1.34 and 1.31 for every 8 mm enlargement

during surveillance and after surgery, respectively). Hence, medical

therapy in small AAAs presents three objectives: to prevent cardio-

vascular events, to limit AAA growth, and to prepare the patient op-

timally in order to reduce perioperative risk once intervention is

indicated. These patients should be categorized as at high risk, so

all of the usual actions for secondary prevention can be applied, al-

though no specific trial on patients with small AAAs has ever been

undertaken. The measures addressed below will focus only on

actions to specifically reduce the AAA rate of growth, but they are

all useful for achieving the other two aforementioned objectives.

7.2.5.1 Management of risk factors

In a recent meta-analysis using data from 15 475 patients with AAA

.30 mm, current smoking was associated with an increased rate of

expansion of 0.35 mm/year, which is twice as fast as AAA growth

in previous- or non-smokers.

352

Similarly, data from population-

based studies indicated that tobacco smoking was the most import-

ant predictor of future aortic aneurysm outcomes.

353

There is no evidence of any beneficial effect on AAA growth from

diet intervention or exercise prescription, but both are reasonable in

patients at high risk of AAA. In a recent trial involving 140 patients

with small (,55 mm) AAAs, in-house and home training over

3 years led to improved cardiopulmonary fitness, without any

greater rate of enlargement than in the usual care arm.

354

Intense iso-

metric exercise is usually discouraged.

7.2.5.2 Medical therapy

Several small studies of unequal quality have assessed different drug

classes with a view to reducing AAA growth, hypothetically by reducing

either the wall shear stress or the inflammation, both of which play key

roles in growth of AAAs. A meta-analysis

355

of these studies led to the

following results: while cohort studies suggested potential benefits of

beta-blockers (pooled growth rate difference –0.62 mm/year; 95%

CI –1.00 to –0.24) this finding was not confirmed in three RCTs

(pooled growth rate difference –0.05 mm/year; 95% CI –0.16 to

0.05). The results of another meta-analysis were consistent with these

findings.

356

Two cohort studies suggested that statins were beneficial

(pooled growth rate difference of –2.97; 95% CI –5.83 to –0.11), con-

sistent with another meta-analysis of five longitudinal series.

357

Doxy-

cycline and roxithromycin have been evaluated in two RCTs without

significant benefits (pooled growth rate difference –1.32 mm/year;

95% CI –2.89 to 0.25). Regarding ACE-inhibitors, a large population-

based case-control study suggested a beneficial effect for this therapeut-

ic class to prevent rupture (odds ratio 0.82; 95% CI 0.74–0.90), while

this association was not found with other hypertensive drugs, including

beta-blockers.

358

Recently two studies provided mutually contradictory

results: while the use of ACE-inhibitors was associated with increased

AAA growth in UKSAT (the trial was not designed to assess this

therapy),

352

the Chichester study suggested beneficial effects of

renin-angiotensin inhibitors, with significant results for those on angio-

tensin receptors blockers.

359

Overall, these data require further inves-

tigation in well-designed, large RCTs; however, both statins and

ACE-inhibitors should also be considered in these patients, to reduce

risk of cardiovascular disease. According to the latest ESC Guidelines

on hypertension in 2013, beta-blockers should be included as a first-line

treatment for patients with hypertension and AAA.

82

Enlargement of an AAA is usually associated with the development

of an intraluminal mural thrombus. The presence, development, and

rupture of aneurysms have been related to thrombus size, so that

the use of antiplatelet therapy has been suggested to reduce complica-

tion rates in AAA.

360

In the absence of any RCT, several cohort studies

have analysed the potential benefits of aspirin in patients with AAA, es-

pecially in those in whom the lesion is large enough for the develop-

ment of mural thrombus. In the Viborg study,

361

the perioperative

risk was more than twice as high in non-users of aspirin vs. users,

even after adjustment for smoking and comorbidities. In a Swedish

study,

362

the concomitant use of aspirin and statins was significantly

associated with the lowest rates of AAA growth. In contrast, a second-

ary analysis of UKSAT,

363

as well as another study,

364

did not find any

significant difference in terms of AAA growth between aspirin users

and non-users. Overall, data on the benefits of aspirin in reducing

AAA growth are contradictory; however, most patients with AAAs

are at increased risk of non-AAA-related cardiovascular events.

Given the strong association between AAA and other atherosclerotic

diseases, the use of aspirin may be considered according to the pres-

ence of other cardiovascular comorbidities.

The analysis of the RESCAN collaborative study is awaited, to

provide insights regarding the benefits of these different drug

classes in slowing AAA growth.

365

ESC Guidelines

2906

7.2.5.3 Follow-up of small abdominal aortic aneurysm

Several studies have attempted to address the optimal pace for ultra-

sound surveillance of small AAAs. After a first imaging of the abdominal

aorta, those with an aorta diameter ,25 mm can be considered to be

at very low risk of large AAA within the following 10 years,

54

while an

initial aorta of 26– 29 mm merits a new assessment after 4 years.

54

,

366

During the 13-year follow-up of participants in the Multicentre Aneur-

ysm Screening Study (MASS), half of the ruptured AAAs had a baseline

aortic diameter within the 25–29 mm range.

367

Based on a recent

individual-based meta-analysis of trials and observational studies with

repeated AAA measurements over time, intervals of 3, 2, and 1

year(s) can be safely proposed for AAAs of 30– 39, 40– 44 and 45–

54 mm diameter, respectively, with a risk ,1% of rupture in men.

365

In the same report, women experienced similar growth rates but a

fourfold increased risk of rupture. Web Table

2

presents the average

growth, risk of surgery, and risk of rupture in men and women accord-

ing to AAA diameter. Women with 45 mm AAA had a risk of rupture

equivalent to men with a 55 mm AAA, so a lower intervention thresh-

old, rather than shorter intervals of follow-up, may be considered.

Recommendations for abdominal aortic aneurysm

screening

Recommendations

Class

a

Level

b

Ref.

c

Population screening for AAA with ultrasound:

357,367

•

is recommended 

in all men >65 

years of age.

I

A

•

may be 

considered in 

women >65 years 

of age with 

history of 

current/past 

smoking.

IIb

C

•

is not 

recommended in 

female non-

smokers without 

familial history.

III

C

Targeted screening for AAA 

with ultrasound should be 

considered in first-degree 

siblings of a patient with AAA.

IIa

B

338,339

Opportunistic screening for AAA during TTE:

346,347

•

should be 

considered in all 

men >65 years of 

age.

IIa

B

•

may be 

considered in 

women >65 years 

with a history of 

current/past 

smoking.

IIb

C

a

Class of recommendation.

b

Level of evidence.

c

Reference(s) supporting recommendations.

AAA ¼ abdominal aortic aneurysm; TTE ¼ transthoracic echocardiography.

7.2.6 Abdominal aortic aneurysm repair

7.2.6.1 Pre-operative cardiovascular evaluation

Coronary artery disease is the leading cause of early mortality after

surgery for AAA. Angiographic evidence of coronary artery disease

can be found in approximately two-thirds of patients with AAA, of

which one-third are asymptomatic.

336

,

367

,

368

The long duration of

AAA repair procedures, the need for aortic clamping, and physio-

logical stress from blood loss and fluid shifts may be strong triggers

for acute ischaemic events. Thus, open repair of AAA is associated

with a high risk (.5%) for perioperative cardiovascular complica-

tions (death, myocardial infarction, stroke).

369

Endovascular AAA

repair procedures, however, carry a lower risk (1 – 5%) than open

surgery.

370

The need for—and clinical value of—pre-operative risk

stratification before repair of AAA depends on the risk of the proced-

ure (i.e. open vs. endovascular repair) and clinical, patient-specific risk

factors.

371

For a more detailed description of risk stratification

algorithms, the reader is referred to the recently updated ESC

Guidelines.

372

7.2.6.2 Aortic repair in asymptomatic abdominal aortic aneurysm

The management of AAA depends on aneurysm diameter. The indi-

cation for AAA repair needs to balance the risk of aneurysm surveil-

lance and the associated risk of rupture against the surgical risk at a

certain threshold diameter. Today, periodic ultrasound surveillance

of the aneurysm—until it reaches 55 mm or becomes symptomatic

or fast growing (.10 mm/year)—is regarded as a safe strategy for

patients with small AAAs. This is based on the findings of two large

multicentre RCTs (UKSAT and ADAM), both launched in the early

1990s.

348

,

373

Few women were included in these trials and neither

had the power to detect differences in all-cause mortality in this spe-

cific subgroup; however, there is evidence that women are more

likely to rupture under surveillance and tend to suffer AAA rupture

at a smaller aortic diameter than men.

348

,

365

,

374

Even though evi-

dence for threshold diameter in women is scarce, intervention at a

smaller diameter (.50 mm) may be justified.

7.2.6.3 Open aortic aneurysm repair

Since its first use by Dubost et al. in the early 1950s, open AAA repair

has been regarded as the default surgical intervention for AAA,

375

but

it carries a certain risk of mortality and morbidity, particularly in terms

of cardiovascular events. Operative mortality from elective open sur-

gical AAA repair was estimated in a variety of studies, but the figures

vary considerably between centres and countries—relating to the

type and design of the study—and range from 1% (selected centres

of excellence) to 8% (population-based cohorts).

376

There is even

a discrepancy in quoted surgical mortality between different RCTs.

For instance, the UKSAT and the ADAM trial quoted 30-day mortal-

ity rates of 5.6% and 2.7%, respectively, but it must be remembered

that both trials included all AAAs, irrespective of anatomy, unless

renal artery re-implantation was expected.

348

,

373

A review combin-

ing results from 64 studies found an average mortality rate of 5.5%.

377

Patient fitness is an important predictor and many authors tried to

estimate the individual patient operative risk in order to identify

subsets at different risk levels. The presence of cardiac and respira-

tory diseases as well as impaired renal function increases periopera-

tive mortality of elective open AAA repair, whilst the impact of age as

an independent factor is controversial.

378

,

379

Other predictors of

outcome are operator experience and hospital volume as discussed

elsewhere in this document.

Outcomes of open ruptured AAA repair are much worse than

those for elective AAA repair, and again results vary substantially

across centres and countries. Bown et al. combined the results

ESC Guidelines

2907

from 171 studies in a meta-analysis to determine the outcomes of

ruptured AAA.

380

The pooled estimate of operative mortality rate

was 48%, although single centres report prospectively collected mor-

tality results as low as 15%.

381

A meta-regression analysis accounting

for date of each study showed a 3.5% reduction in operative mortality

per decade, whereas the intraoperative mortality rate remained

stable at 15%, suggesting that overall improvements in outcome

were not due to surgery-related factors.

380

7.2.6.4 Endovascular aortic aneurysm repair

Endovascular aortic aneurysm repair was introduced in the early

1990s. The greatest advantage of EVAR is in its less invasive nature,

which allows a shorter post-operative convalescence time. A

meta-analysis of 161 studies reported a pooled operative mortality

rate of 3.3% (95% CI 2.9 – 3.6); however, results have improved

rapidly over time with lower mortality rates, at 1.4%, in recent

studies.

382

On the other hand, the long-term efficacy of EVAR remains a

matter of concern. Subsequent lifelong imaging surveillance is cur-

rently required to monitor for late complications, including endo-

leaks, migration, and rupture. Late complications, including

secondary sac ruptures, are closely linked to aortic sac enlargement

over time. A recent study evaluated current compliance with ana-

tomical guidelines for EVAR and the relationship between baseline

aorto-iliac arterial anatomy and post-EVAR sac enlargement. This

study from the USA showed that the incidence of AAA sac enlarge-

ment .5 mm after EVAR was 41% at 5 years and this rate increased

over the study period, probably due to a more liberal use of EVAR

outside the indication for use.

383

The key feature of EVAR is the fluoroscopically guided insertion of

an endograft through the femoral arteries, in order to re-line the

aorta. Its feasibility depends on multiple factors, including aortic

anatomy, individual clinical judgment, and manufacturers’ guidelines.

The proportion of AAAs suitable for EVAR varies between different

studies, ranging from 15 – 68%.

384

A recent study involving 241

patients and three different devices showed an overall 49.4% suitabil-

ity rate for EVAR. Its authors assumed that the use of newer, low-

profile devices would allow for EVAR in up to 60% of the AAA

cases.

385

7.2.6.5 Comparative considerations of abdominal aortic aneurysm

management

Endovascular aortic repair is a valid alternative to surgical repair of

AAA; however, in patients with more complex aortic anatomy—i

ncluding those with aneurysms in close proximity to- or involving

the renal arteries, who are unsuitable for EVAR—open repair

remains the standard. Endovascular treatment strategies exist to

address such aneurysms, for instance branched or fenestrated endo-

grafts, but comparisons with open repair in RCTs are still awaited.

For a subset of AAA patients, all being anatomically and physio-

logically eligible for both conventional EVAR and open repair, a

head-to-head comparison of the two techniques was prompted

in the late 1990s. The first and largest RCT comparing open with

endovascular repair for large AAA started in the United Kingdom

in 1999, the UK EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR)-1

trial.

386

–

388

Similar trials followed in the Netherlands: the Dutch

Randomized Aneurysm Management (DREAM) trial.

389

–

391

In the

Unites States, there was the Open Vs. Endovascular Repair

(OVER) trial;

392

,

393

and in France, the Ane´vrisme de l’aorte abdomi-

nale: Chirurgie vs. Endoprothe`se trial.

394

The results of all these, in-

cluding two smaller trials from Canada and the Netherlands,

395

,

396

were combined in a recent meta-analysis resulting in 1470 patients

allocated to EVAR and 1429 allocated to open repair.

397

The trials

reported different follow-up periods, with only the EVAR-1 and

DREAM trials reporting longer-term follow-up (.6 years). Short-

term (30 day), intermediate-term (up to 2 years), and long-term

(

≥3 years) results were analysed in the meta-analysis. Thirty-day

all-cause mortality was lower with EVAR [relative risk (RR) 0.35;

95% CI 0.19 – 0.64].

397

This 66% reduction was consistent in all

except for the Ane´vrisme de l’aorte abdominale: Chirurgie vs.

Endoprothe`se trial, which quoted similar operative mortality

rates for EVAR and open repair (1.3 vs. 0.6%, respectively).

394

However, the early benefit in favour of EVAR was gradually lost

during follow-up (due to secondary sac ruptures after EVAR), yield-

ing an RR of 0.78 (95% CI 0.57 – 1.08) at intermediate-term follow-

up (

≤2 years following procedure) and 0.99 (95% CI 0.85–1.15) at

long-term follow-up (.2 years).

397

Similarly, the long-term results

from the OVER trial suggested a mortality ‘catch-up’ in the EVAR

group after 3 years.

393

The rate of secondary interventions was

considerably higher in the EVAR group at both intermediate (RR

1.48; 95% CI 1.06 – 2.08) and long-term (RR 2.53; 95% CI 1.58 –

4.05) follow-up. Similar findings were reported from another

meta-analysis that included data from the aforementioned rando-

mized controlled trials and two large registries (Medicare data

and Swedish Vascular database).

398

Optimal treatment for patients who are unfit for open surgery was

addressed only in EVAR-2, a sister trial of EVAR-1. Patients were allo-

cated to either EVAR with best medical care or best medical care

alone. The operative mortality of EVAR was 7.3%. Aneurysm-related

mortality was significantly lower in the long-term follow-up, but this

benefit did not translate into improved all-cause mortality.

388

These

findings are corroborated by a recently published observational

study that included a total of 1652 patients treated by EVAR, of

whom 309 (18.7%) were deemed unfit for open repair.

399

In conclusion, in patients with suitable anatomy, EVAR is asso-

ciated with a 66% reduction in operative mortality, a benefit

that is lost during follow-up, and which comes at the cost of an

increased re-intervention rate. For all other AAA aneurysms

that are not suitable for EVAR, open repair remains the reference

standard.

7.2.7 (Contained) rupture of abdominal aortic aneurysm

7.2.7.1 Clinical presentation

The classic presentation of ruptured AAA, which includes abdominal

pain, hypotension, and abdominal pulsatile mass, may be present in up

to 50% of cases. Patients with contained rupture of AAA may present

with abdominal or back pain. Since the clinical presentation of rup-

tured AAA may mimic other abdominal emergencies and early rec-

ognition of this condition is imperative, diagnosis cannot be based

solely on clinical signs and symptoms and the threshold for immediate

imaging should be low.

ESC Guidelines

2908

Recommendations on the management of

asymptomatic patients with enlarged aorta or

abdominal aortic aneurysm