Guidelines and standards



Yüklə 9,02 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə7/16
tarix06.02.2017
ölçüsü9,02 Mb.
#7764
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   16

 Presence and severity of AR

 Sensitivity not sufficient distal to aortic root

 Descending thoracic aorta imaged less easily and

accurately

 Misses IMH and PAU

MRI


Third-line

 3D multiplanar, and high resolution

 Very high diagnostic accuracy

 Does not require ionizing radiation or iodinated

contrast

 Appropriate for serial imaging over many years

 Less widely available

 Difficult monitoring critically ill patients

 Not feasible in emergent or unstable clinical situa-

tions


 Longer examination time

 Caution with use of gadolinium in renal failure

Angiography

Fourth-line

 Rarely necessary

 Often misses IMH (up to 10%–20% of ADs)

 Long diagnostic time

 Requires ICM

 Morbidity

 Less sensitivity than CT, TEE, and MRI



AD, Aortic dissection; ECG, electrocardiographic; ER, emergency room; ICM, iodinated contrast media; IMH, intramural hematoma; LV, left ven-

tricular; OR, operating room; PA, pulmonary artery; PAU, penetrating atherosclerotic ulcer; RV, right ventricular; SMA, superior mesenteric artery.

*In IRAD.

Journal of the American Society of Echocardiography

Volume 28 Number 2

Goldstein et al 145



despite significant disruption of the aortic valve. Alternatively, a

circumferential dissection of the ascending aorta can tear away and

produce a tubular proximal dissection flap that prolapses the aortic

valve in diastole, essentially akin to ‘‘intussusception,’’ producing

severe AR.

196


These patients may not require repair or replacement

of the aortic valve.

Some patients with aortic dissection have more than one of these

anatomic processes occurring simultaneously. Fortunately, most of

these anatomic causes of AR are correctable during surgery, so in-

forming the surgeon in detail about the anatomic findings and mech-

anisms of AR may permit successful repair rather than replacement of

the aortic valve. Type A aortic dissection can sometimes compromise

flow to one of the coronary arteries, the right coronary artery more

often than the left. Although coronary involvement may be evident

preoperatively with ischemic changes on electrocardiography, the

process may be dynamic, so the echocardiographer should examine

both coronary ostia to determine if they are compromised

(

Figure 37



). Color Doppler is useful to document normal or disturbed

or absent flow in each coronary artery.

The emergent surgical treatment of type A dissection is limited to

proximal aortic segments in the majority of patients. However, when

the dissection extends into the abdominal aorta, patients are at risk

for malperfusion, which occurs from either of two mechanisms: static

obstruction occurs when the dissection flap extends into a branch ar-

tery and limits antegrade arterial flow, and dynamic obstruction occurs

because of marked compression of the true lumen by a distended false

lumen, resulting in impaired forward flow through the true lumen to

feed the otherwise patent branch arteries. Because TEE is usually un-

able to visualize the abdominal branch arteries themselves, the pres-

ence of static obstruction cannot be readily assessed. However, TEE

can identify true luminal compression in the distal descending thoracic

aorta and confirm impaired systolic flow by Doppler. Although such

findings do not necessarily indicate clinical malperfusion, at the very

least they represent the substrate for dynamic malperfusion, and it is

therefore important to bring this to the attention of the surgeon.

On occasion, distension of the false lumen will compress the true

lumen and produce malperfusion of organs or limbs.

197

Usually, stan-



dard surgical repair of the ascending aorta restores flow to the true

lumen partially or fully. If the true lumen remains compressed and

is associated with malperfusion, further intervention (e.g., endovascu-

lar stent grafting or percutaneous fenestration of the dissection flap to

decompress the false lumen) may be necessary.

198


On occasion, in pa-

tients with organ malperfusion, endovascular stent grafts may be

placed before repair of the ascending aorta.

Preoperative TEE should also evaluate the pericardial space for the

presence of an associated pericardial effusion. In some cases, aortic

dissection may be accompanied by a small serous effusion, but

more often, the presence of an effusion is due to bleeding into the

pericardial space. In such cases, the blood pooling acutely in the peri-

cardial space will typically clot and appear echocardiographically as a

mass sliding back and forth within a layer of pericardial fluid. This

finding of a clot within the pericardial fluid heralds potential cata-

strophic aortic rupture and should therefore be communicated

promptly to the surgeon.

After the repair of a type A aortic dissection, the echocardiog-

rapher should systematically reexamine the anatomic features of

the aortic valve and proximal aorta to make sure that the surgical

correction has been adequate (including exclusion of the entry tear

and exclusion of all proximal communications) and that the aortic

valve is competent. In addition, when the dissection has extended

to the distal aorta, the echocardiographer should reexamine the de-

scending thoracic aorta to determine the presence of adequate flow

through the true lumen.

7. Use of Imaging Procedures to Guide Endovascular

Therapy.


The success of TEVAR is critically dependent on

high-quality, accurate imaging before, during, and after stent-graft

placement.

199


Although

invasive


catheter-based

angiography

(

Figure 14



) is the method of first choice for the guidance of aortic

stent-graft placement,

42

TEE offers definite advantages in the hands



of an experienced examiner,

59,60,62,200,201

TEE is particularly useful

in the operating room and provides contributions at various phases

of the procedure. In patients with type B aortic dissection,

guidewire advancement and positioning can be guided by both

fluoroscopy and TEE. However, unlike fluoroscopy, TEE can

differentiate between true and false lumens and can confirm

correct guidewire placement in the true lumen and prevent

misplacement of a catheter or wire before deploying any device. In

atherosclerotic

aneurysms,

protruding

aortic


plaques

at

the



Figure 37

Transesophageal echocardiogram from a patient

with type A aortic dissection that illustrates the dissection flap

(arrow) entering the ostium of the right coronary artery (RCA).



LA, Left atrium.

Table 10


Prevalence of IMH (as percentage of aortic

dissection or nontraumatic AAS)

Author

Year


n

%

Source



Mohr-Kahaly

1994


27/114

23%


420

Nienaber


1995

25/195


12.8%

421


Keren

1996


10/49

20%


422

Harris


1997

19/84


23%

423


Vilacosta

1997


15/88

17%


229

Nishigami

2000

59/130


45%

424


Ganaha

2002


66/725

9%

425



Evangelista

2003


68/302

22%


154

Attia (meta-analysis)

2009



17%



426

Totals


289/1,687

17%


146 Goldstein et al

Journal of the American Society of Echocardiography

February 2015


proximal neck may impede tight adhesion between the stent-graft

and aortic wall, leading to dangerous proximal leaks. These plaques

are easily detected by TEE and not by angiography or fluoroscopy.

Therefore, just before proximal stent-graft deployment, TEE is essen-

tial for selecting an aortic wall segment without protruding plaques

and confirming selection of the stent-graft diameter.

59,60,62

Orientation and navigation as guided by TEE can be comple-

mented by the use of IVUS (usually with 10-MHz transducers) over

a guidewire, thereby confirming or correcting navigation in the true

lumen even at the level of the abdominal aorta and iliac arteries. In

addition, intraprocedural IVUS may clarify the mechanism of branch

vessel compromise when malperfusion is suspected (e.g., dynamic vs

static obstruction of a branch vessel).

125,126

Thrombus formation



within the false lumen can also be visualized by spontaneous echo

contrast, and IMH is easily depicted as crescent-shaped or circular

wall thickening. Device sizing can be very challenging with aortic dis-

sections because of the possibility of compromising the true lumen.

After endovascular stent graft implantation, IVUS also enables dy-

namic evaluation of the success of the procedure.

200,202-204

Angiography, TEE, and IVUS are used for evaluating the expansion

of stent grafts, verification of branch anastomosis and the beginning of

false lumen thrombosis, and reevaluation of improved malperfusion.

During a procedure, TEE may be superior for assessing retrograde

type A dissection and can provide immediate information on left ven-

tricular function. With the use of color Doppler, TEE is superior to

angiography, and especially to IVUS, in the detection of endoleaks

after stent graft implantation.

59,62,125

In several studies, TEE

provided decisive additional information to angiography and

fluoroscopy, leading to successful procedural changes in up to 40%

to 50% of patients.

59,60,62

After stent-graft deployment, color

Doppler TEE is highly useful for detecting persistent leaks that can

be promptly resolved by balloon dilatation or further stent-graft im-

plantations.

205


Most of these leaks are not visible on angiography.

To maximize sensitivity for persistent leaks, reduced Doppler scale

(25 cm/sec) can improve color signal detection. However, by itself,

this can lead to false-positive diagnoses of leaks, because immediately

after implantation, Dacron porosity can create temporary low blood

flow through the stent (and seen with low-velocity color flow

Doppler), especially when systolic blood pressure is >120 mm Hg.

To prevent false-positive diagnosis of leaks, pulsed Doppler velocity

assessment permits distinction between Dacron porosity (usually

with velocity <50 cm/sec) and the faster flow of true persistent leaks

(usually >100 cm/sec) with higher sensitivity than angiography.

126


In

aortic dissection, TEE is also useful for detecting small distal reentry

tears not visible on angiography; thoracic reentry tears can subse-

quently be resolved by additional stent-graft deployment.

59,62,125

TEE is partially limited for visualizing the brachiocephalic and left

common carotid artery ostia, and this information may be crucial to

proximal positioning of the stent graft. It should be noted that TEE

is useful when a Dacron stent graft is used, whereas it is not useful

with polytetrafluoroethylene or Gore-Tex prostheses because polyte-

trafluoroethylene acts as a barrier to ultrasound.

In a recent small study, intraluminal phased-array ultrasound imag-

ing proved to be superior to IVUS and to TEE in detecting communi-

cations between the true and false lumens of aortic dissection.

200

However, IVUS and intraluminal phased-array ultrasound imaging



catheters are disposable and therefore more expensive than TEE

and cannot be performed simultaneously with stent-graft placement,

whereas TEE is suited to parallel imaging and intraprocedural moni-

toring.


In summary, TEE and IVUS are particularly useful for guiding

endovascular procedures requiring hybrid monitoring techniques,

such as a combination of stent-graft placement and open visceral

bypass grafting.

59,62,206

TEE is crucial for selecting and monitoring

surgical treatment and detecting complications that may require

intervention. Thus, intraoperative TEE should be considered

mandatory. TEE may also be useful during endovascular procedures

in patients with descending aortic dissections by differentiating true

and false lumens, permitting correct guidewire placement in the true

lumen, helping guide correct stent-graft positioning, and identifying

suboptimal results and presence of leaks.

8. Serial Follow-Up of Aortic Dissection (Choice of

Tests).

After the diagnosis and management of acute aortic dissec-



tion, imaging techniques play a major role in prognosis assessment

and


in

the


diagnosis

of

complications



during

follow-up.

Morphologic and dynamic information may be useful for predicting

aortic dissection evolution and identifying the subgroup of patients

with a greater tendency to severe aortic enlargement. Regular assess-

ment of the aorta should be made 1, 3, 6 and 12 months after the

acute event, followed by yearly examinations.

After discharge, variables related to greater aortic dilatation were

entry tear size, maximum descending aorta diameter in the subacute

phase, and the high-pressure pattern in false lumen. Maximum aortic

Figure 38

(A) Diagram of classic aortic dissection on the left illustrating a dissection flap separating a true lumen (TL) from a false

lumen (FL). (B) An IMH lacks a dissection flap and true and false lumens and instead appears as a thickened aortic wall, typically

with crescentic thickening as in this diagram. Notice that the aortic lumen is preserved (remains round and smooth walled).

Journal of the American Society of Echocardiography

Volume 28 Number 2

Goldstein et al 147


diameter in the subacute phase was a significant predictor of progres-

sive dilatation because, according to the law of Laplace, larger aortic

diameters are associated with increased wall stress.

TEE provides prognostic information in acute type A dissection

beyond that provided by clinical risk variables. A flap confined to

ascending aorta or a completely thrombosed false lumen has proved

to have a protective role.

207


Finally, increased false luminal pressure is

another important factor predictive of future false luminal enlarge-

ment. In the majority of cases, high false luminal pressure relates to

a large entry tear without distal emptying flow or reentry site of similar

size. It may be difficult to identify the distal reentry communication;

thus, in the presence of a large entry tear, indirect signs of high false

luminal pressure such as true luminal compression, partial false

luminal thrombosis, or the velocity pattern of the echocardiographic

contrast in the false lumen should be considered.

CT is the technique most frequently used for serial follow-up of

aortic dissection. The large field of view of CT permits identification

of anatomic landmarks that allow measurements to be obtained at

identical levels as previous measurements. CT has excellent reproduc-

ibility for aortic size measurement, has excellent accuracy for identi-

fying entry tears and distal reentry sites, and allows the assessment

of vessel malperfusion. MRI appears to be an excellent alternative

technique for following patients treated medically or surgically in

AAS. MRI avoids exposure to ionizing radiation and the nephrotoxic

contrast agents used for computed tomographic angiography and is

less invasive than TEE. Furthermore, the integrated study of anatomy

and physiology of blood flow can provide information that may

explain


the

mechanism(s)

responsible

for


aortic

dilatation.

Time-resolved MRA can provide additional dynamic information

on blood flow in entry tears. Velocity-encoded cine MR sequences

have a promising role in the functional assessment of aortic dissection

by virtue of quantification of flow in both lumens and the possibility of

identifying hemodynamic patterns of progressive dilatation risk. For

planning surgery or endovascular repair, it is very useful to demon-

strate the course of the flap, entry tear location, false luminal throm-

bosis, aortic diameter, and main arterial trunk involvement. Both

computed tomographic angiography and MRA take advantage of

postprocessing software capabilities that allow multiplane reconstruc-

tions, maximum-intensity projection (MIP) and volume-rendering re-

constructions.

9. Predictors of Complications by Imaging Techniques. a.

Maximum Aortic Diameter.–Maximum aortic dilatation after the

acute phase is a major predictor of complications during follow-up.

Both CT and MRI are superior to TEE for measuring the aortic size

distal to the aortic root. Aneurysmal dilatation of the dissected aorta

will occur in 25% to 40% of patients surviving acute type B aortic

dissection. Secondary dilatation of the aorta during follow-up of aortic

dissection has been considered a significant predictor of aortic

rupture. A descending thoracic aortic diameter > 45 mm after the

acute phase and the presence of a patent false lumen have been

related to aneurysm development of the false lumen (>60 mm)

and surgical reintervention. A diameter > 60 mm or annual growth

> 5 mm implies a high risk for aortic rupture.

208

Other studies



have shown maximum false luminal diameter in the proximal part

of descending aorta to be a predictor of complications.

209

However, this diameter has low reproducibility, mainly due to move-



ment of the intimal flap.

b. Patent False Lumen.–In addition to aortic diameter, a consistent

predictor of outcomes in acute type B aortic dissection has been the

hemodynamic status of the false lumen, classically divided into either

a thrombosed false lumen or a patent false lumen. Persistence of pat-

ent false lumen in the descending aorta is common in both dissection

types and has been strongly associated with poor prognosis. Total

thrombosis of the false lumen, considered a precursor of spontaneous

healing, is a rare event, even after surgical repair of a type A aortic

dissection. A persistently patent false lumen can be found in most

type B aortic dissections during follow-up and in >70% of type A

Figure 39

Transesophageal echocardiogram of a cross-

sectional view of the descending thoracic aorta at 35 cm from

the incisors illustrates a crescentic-shaped IMH.

Table 11

Imaging features of IMH

1. Focal aortic wall thickening (crescentic > concentric)

2. Preserved luminal shape with smooth luminal border

3. Absence of dissection flap and false lumen

4. Echolucent regions may be present in the aortic wall

5. Central displacement of intimal calcium

Figure 40

Transesophageal echocardiogram of a cross-

sectional view of the descending thoracic aorta (Ao) illustrating

a concentric IMH. There is a small right pleural effusion.

148 Goldstein et al

Journal of the American Society of Echocardiography

February 2015



aortic dissections after surgical repair.

197


After type A dissection

repair, patent false lumen in the descending aorta is linked to survival

at 5 years. Thus, use of intraoperative TEE to direct elimination of the

entry tear, not just repairing the ascending aorta, is of great impor-

tance.

c. Partial False Luminal Thrombosis.–Studies have shown that

completely thrombosed false lumens have improved outcomes,

whereas patent false lumens carry an increased risk for aortic expan-

sion and death.

197,210

However, in the IRAD series, partial



thrombosis of the false lumen, defined as the concurrent presence

of both flow and thrombus and present in a third of patients, was

the strongest independent predictor of follow-up mortality, with a

2.7-fold increased risk for death compared to patients with patent

false lumen without thrombus formation.

199


Prospective studies us-

ing CT or MR for assessing the whole aorta are required to confirm

these results.

d. Entry Tear Size.–The prognostic value of entry tear size was eval-

uated by Evangelista et al.,

211

who documented that a large entry tear



is a strong predictor of late mortality and of the need for aortic surgical

treatment. An entry tear size

$ 10 mm was an optimal cutoff value for

predicting dissection-related adverse events, with sensitivity of 85%

and specificity of 87%. TEE and CT are superior to MRI in the assess-

ment of entry tear size and location. Recently it has been shown that

agreement between entry tear area by 3D TEE and CT is excellent.

151


When the entry tear is small, the flow volume that enters the false

lumen is low, and thus the false luminal pressures will be low.

Therefore, the combination of a large entry tear and indirect signs

of high pressure of the false lumen, distinguishable by imaging tech-

niques, should be considered a predictor of aortic enlargement and

adverse events and warrants close follow-up.



e. True Luminal Compression.–True luminal compression is an

indirect sign of high false luminal pressure. However, true luminal

compression assessment may be limited by intimal flap movement

during the cardiac cycle, as well as local factors such as in spiral dissec-

tion, that may reduce reproducibility of this finding. Patients with clear

overall true luminal compression have a higher risk for rapid false

luminal enlargement and further aortic complications.


Yüklə 9,02 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   16




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin