Mehman Ağayev, Sultan Əliyev ÄÈÀËÈÇ Bakı – 2010
Yüklə 9,15 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Dializ Nəticələr, ağırlaşmalar
- Allotransplantatın ayrılma tipləri
- Transplantatın ayrılma sindromunun formaları
- Transplantasiyadan sonra 1 ilin ağırlaşmaları
- Transplantasiyadan 3–4 il sonra agırlaşmalar
- Resipientin xəstəlikləri
- İmmunosupressiv terapiya
- Müasir dövrdə kliniki təcrübədə istifadə olunan antisupres siv agentlər
- Böyrəkköçürmə Cədvəl 13. 2 Siklosporin və takrolimusun müqayisəli xarakteristikası
- Azatioprin (İmmuran)
- Bioloji immunosupressiv anticisimlər
- Böyrək transplantasiyasından sonra immunosupressiya üçün istifadə olunan anticisim preparatlar
- Yeni immunosupressiv preparatlar
|
Dializ uc-yan anastomoz qoyulur. Sidik axarı sidik kisəsinə xarici ureterosistoneostomiya üsulu ilə birləşdirilir (şəkil 17). Əməliyyatdan sonrakı dövrdə böyrəyin işemiya müddəti qısa olduqda o, revaskulyarizasiyadan bir neçə dəqiqə sonra sidik verməyə başlayır. Diri donordan götürülmüş böyrəkdən fərqli olaraq, meyitdən götürülmüş böyrəyin transplantasiyasından sonra 40%-ə qədər halda kəskin kanalcıq nekrozu müşahidə edilir. Diurezin 100–1000 ml/ saatdan yüksək olmasına səbəb transplantatın osmotik yüklənməsi, su və elektrolitlərin bədəndə artıq olması və transplantatın proksimal kanalcıqlarının işemiyaya uğramasıdır. Şəkil. Böyrək transplantasiyası zamanı damar anastomozunun sxemi Òðàíñïëàíòàíò áþéðÿê
Öìóìè ãàë÷à àðòåðèéàñû Öìóìè ãàë÷à âåíàñû
Äàõèëè ãàë÷à àðòåðèéàñû Òðàíñïëàíòàíò ãàë÷à àðòåðèéàñû Òðàíñïëàíòàíò âåíàñû
Ñèäèê àõaðû 389 Fəsil 13. Böyrəkköçürmə Erkən əməliyyatdan sonrakı dövrdə ifraz olunan sidiyin miqdarına görə adekvat olaraq bədənə məhlullar yeridilir, bəzən hətta diurezi saxlamaq məqsədi ilə sidikqovucu da tətbiq edilir. Məhlulun qeyri- adekvat yeridilməsi oliquriya və böyrək funksiyasının pozulmasına səbəb ola bilir ki, bu da vaxtında ayırma sindromunun, sidik yollarının obstruksiyasının və damarların oklyuziyasının aşkar olunmasına mane olur. Əksinə, transplantatın minimal funksiyası zamanı mayenin artıq yeridilməsi durğun ürək çatışmazlığının baş verməsinə səbəb olur. Belə hallarda hiperkaliemiya müşahidə olunur, ona görə kaliumun plazmada səviyyəsinin monitorinqi vacibdir və pozğunluqlar tez aradan qaldırılmalıdır. Bədəndə mayenin qıtlığı 0,45% natrium xlorid məhlulu və qanda şəkərin səviyyəsindən asılı olaraq 5% qlükoza məhlulu ilə aradan qaldırılır. 12–48 saat əməliyyatdan sonra yeridilən mayenin miqdarı tədricən azaldılır və bu, sidiyin həcminin normaya qayıtmasına qədər davam etdirilir, çünki yeni köçürülmüş böyrək sidiyin miqdarını requlə etmək qabiliyyətini itirmiş olur. Sidik kisəsində Foley kateteri 3–5 gün saxlanılır. Retroperitoneal əməliyyat yolu istifadə olunduğu üçün bağırsaqların parezi minimal dərəcədə olur. Ona görə anesteziyadan ayılandan sonra xəstə qida qəbul edə bilər. Arzusu olduqda birinci gündən xəstə ayaq üstə qalxıb yeriyə bilər. Cərrahi əməliyyat zamanı və sonrakı 24–48 saat ərzində yara infeksiyasının profi laktikası məqsədi ilə antibiotik (sefazolin) təyin olunur. Sonrakı dövrdə (6 aya qədər) kiçik dozada biseptol (480 mq/gün) təyin etməklə sidik yollarının infeksiyasının profi laktikası məqsədi güdülür və həm də Pneumocystis carinii pnevmoniyasının universal müdafi əsini təmin etmək olur. Kandidozun profi laktikası üçün nistatin istifadə olunur. Sitomeqalovirus infeksiyası olduqda asiklovir, qansiklovir tətbiq edilir. Antasid, H 2 -reseptorlarının blokatorları mədədə xora əmələgəlmə prosesinin qarşısını almaq məqsədi ilə transplantasiyadan sonrakı dövrdə və ya ayrılma sindro- mu baş verdikdə təyin olunur. Siklosporin alan əksər xəstələrdə arterial hipertenziya müşahidə olunur və ona görə diuretiklər, kalsium antaqonistləri və vazodilatatorlardan istifadə olunur.
390 Dializ Nəticələr, ağırlaşmalar Əməliyyatdan sonrakı dövrün ağırlaşmasız getdiyi halda diri-donor transplantasiyasından 3–5 gün, meyit-donor transplan- tasiyasından 7–15 gün sonra böyrəklərin fəaliyyəti normal göstəricilər həddinə çatır. Bu zaman böyrək funksiyasının pozul- masına səbəb kəskin və çox kəskin ayrılma sindromu, kəskin tubulyar nekroz, siklosporin nefrotoksikliyi, transplantatın damar- ları və ya sidik axarı tərəfi ndən ağırlaşmalar (oklyuziya və obstruksiya) və qəfl ətən inkişaf etmiş şəkərli diabet ola bilər. Meyit transplantasiyasının 35-40% hallarında böyrək transplantatlarının fəaliyyəti işemiya-reperfuziya sindromu hesabına gec bərpa olur. Vaxtında aparılmış USM, radioizotop skanlama və dupleks-doppler skanlama, translantatın perkutan biopsiyası həlledici məlumatları almağa və diaqnozu qoymağa kömək edir. Fəaliyyət göstərməyən transplantatın funksiyasını hipovolemiyanı aradan qaldırmaqla, KKB (diltiazem, verapamil, isradipin) və furosemid təyin etməklə bərpa edilir. Bu tədbirlər kəskin kanalcıq nekrozunun yaxud ayrılma sindromunun baş verdiyi zaman kömək etmir və xəstəyə hemodializ aparmaq lazım gəlir. Kəskin kanalcıq nekrozu baş verdikdə siklosporin bədəndən çıxa bilmədiyi üçün kumulyasiya edir, onun nefrotoksikliyi transplantatı bir qədər də zədələyir. Funksiya göstərən transplantatın fəaliyyətinin dayanması prerenal, renal və postrenal KBÇ ilə əlaqədar baş verir. KBÇ-nin səbəbləri sırasında infuzion terapiyanın qeyri-qənaətbəxşsizliyi, kəskin ayrılma sindromu, kəskin nefrotoksiklik (siklosporin, aminoqlükozid antibiotikləri), böyrək arteriyasının trombozu, sidik axarı anastomozunun obstruksiyası, transplantatın kəskin pielonefriti müşahidə edilir. Allotransplantatın ayrılma tipləri Transplantatın ayrılma sindromu məfhumu altında tansplantatın özgə olduğunu tanınması nəticəsində baş verən dəyişikliklərin məcmusu kimi başa düşülür. Ayrılma sindromu zamanı nəinki lokal, 391 Fəsil 13. Böyrəkköçürmə həmçinin sistem dəyişikliklər müşahıdə edilir və bunda DD4+ – T limfositlər, B hüceyrələr, NK – hüceyrələr, makrofaqlar və sitokinlər iştirak edirlər. Ayrılma sindromu zamanı yerli iltihabı zədələnmə və MHC (major histocompatibility complex) ekspressiya oyanması müşahidə olunur. Bu proseslərin nəticəsi olaraq transplantatın toxumasının nekrozu və funksiyasının pisləşməsi baş verir. Etioloji, kliniki, patoloji göstəricilərə görə ayrılma sindromu yüksəkkəskin, kəskin və xroniki formalara bölünür (cədvəl 13. 1). Cədvəl 13.1 Transplantatın ayrılma sindromunun formaları Forma
Patogenez Histoloji Müalicə Yüksəkkəskin HLA I sinifə qarşı IgG-nin əvvəlcədən olması İşemik nekroz,
tromboz Effektiv müalicəsi yoxdur. Qarşısını almaq üçün çarpaz sınaq Kəskin
Hüceyrə və humoral immun reaksiyası Tubulit, vaskulit, limfositlərlə infi ltrasiya Steroidlər, antilimfosit anticisimlər Xroniki Alloantigenasılı və alloantigenasılı olmayan
İnterstisial fi broz, kanal- cıqların atro fi yası, yumaqcıqların sklerozu
Kəskin ayrılma sindromunun kliniki əlamətləri; 1. Ümuni zəifl ik, halsızlıq, yorğunluq; 2. Anoreksiya; 3. Qızdırma; 4. Arterial hipertenziya;
392 Dializ 5. Sidik cövhəri, kreatininin qanda səviyyəsinin yüksəlməsi; 6. Radioizotop renoqrammın amplitudasının azalması, zirvənin yastılanması; 7. Böyrəyin böyüməsi və ağrılı olması; 8. Leykositoz; 9. Oliquriya, anuriya, natriumun ekskresiyasının azalması (hema- turiya, proteinuriya), limfositlərin miqdarının artması. Prerenal siklosporin nefrotoksikliyi nəticəsində baş verən KBÇ zamanı YFS-nin sürətlə enməsi, AT yüksəlməsi və ekstrarenal əlamətlər (tremor, ensefalopatiya, diş ətinin hipertrofi yası, hiper- urikemiya, hiperkaliyemiya, metabolik asidoz) sidik sindromunun və natriumun sidiklə ekskresiyasının azalması aşkar olunur. Siklosporinin dozasının azaldılması ilə YF və AT bərpa olunması baş verir. Transplantasiyadan sonra birinci ay ağırlaşmalar intubasiya, sidik kisəsinin kateterlənməsi, yara infeksiyası, əsasən kokk mənşəli fl ora ilə əlaqədar olur. Sidik yollarının infeksiyası (SYİ) transplantasiyanın ilk üç ayında xəstələrin yarısında, onların da arasında 2–3% halda kəskin pielonefrit (sepsisin ən müntəzəm səbəblərindən biri) müşahıdə edilir. Pnevmoniyanın və sepsisin ən çox təsadüf olunan səbəbləri qızılı stafi lakokk, pnevmokokk, az halda qrammənfi fl ora (E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginoza) olur. MBT
peptik xoralarından
,
– yuksək doza qlyukokortikoidlər, siklosporin müalicəsinin nəticələri kimi, paratireoid vəzilərin artmış fəaliyyəti nəticəsində
baş verə bilər. Transplantasiyadan sonra 1 ilin ağırlaşmaları Transplantatın xəstəlikləri – kəskin ayrılma sindromunun krizləri, transplantatın dərman, virus zədələnməsi, anti-YBM-nefriti, birincili oksaluriya, HUS, FSQS, pielonefrit, tubulointerstisial nefrit, hemorragik sistit müşahidə edilir.
393 Fəsil 13. Böyrəkköçürmə Resipientin xəstəlikləri – sitomeqalovirus, poliomavirus, bak- terial, parazitar, göbələk törədiciləri tərəfi ndən baş verir.
də köçürüldükdə qızdırma, leykopenya, trombositopeniya, ağci- yərin, MBT, MSS zədələnməsi və transplantatda virus kəskin tubulointerstisial nefriti ortaya çıxa bilir. İntensiv immunosupressiyada HCV+ olan resipientlərdə kəskin fi brozlaşdırıcı xolestatik hepatit sürətli proqresetməsi, pis proqnozu ilə fərqlənir. Parvovirus həmçinin fulminant hepatit və EPO-rezistent anemiya törədir. Kəskin pnevmoniyanın yaranmasında patogen kokklardan başqa, Haemophilus infl uenzae, Legionella, Nocardia, aspergellaların iştirakı əhəmiyyətlidir. Pneumocystis carini pnevmosistləri ilə superinfeksiya olduqda sitomeqalovirus pnevmoniyası daha ağır keçir, ağciyərlərin aşağı paylarını ikitərəfl i zədələyir, tənəffüş çatışmazlığı verir, çox intensiv və ciddi müalicə aparmaq tələb olunur. Candida albikans – yaralı stomatitin, ezofagitin ən müntəzəm səbəbi olur. Güclü dərman immunodefi siti nəticəsində visseral kandidoz (ağciyər, bağırsaq) bəzən sepsis (qrammənfi , kandidoz) müşahidə edilir. Bəzi infeksiyalar – kriptokokkoz, toksoplazmoz, listerioz, Herpes zoster (meninqoensefalit) çox ağır gedişli formalarda mü- şahidə olunurlar. Transplantasiyadan 3–4 il sonra agırlaşmalar Böyrək transplantantının xəstəlikləri Xroniki ayrılma (posttransplantasion nefropatiya) – fəaliyyət göstərən transplantatların 80% halda itirilməsinə səbəb olur. Adətən, transplantasiyanın ikinci ili meydana çıxır. 70% xəstələrdə AH və proteinuriya müşahidə edilir, nefrotik sindrom baş vermir. YFS tədricən enir, siklosporinin səviyyəsinin qanda monitorinqi onun artmasını göstərir, kreatininin zərdabda səviyyəsi tədricən artır, 394 Dializ transplantatın biopsiyası zamanı interstisial fi broz, transplantasiyon qlomerulopatiya aşkar edilir.
verdikdə qanda siklosporinin yüksək səviyyəsi (>250 nq/ml) müşahidə edildikdə 2–4 ildən sonra YFS tədricən enir, AH, proteinuriya müşahidə edilir. Preparat azaldıqda, yaxud kəsildikdə transplantatın funksiyası yaxşılaşır, amma ağır formada HUS baş verə bilər. Transplantatın biopsiyası kanalcıq epitelisinin atrofi yası ilə güclü interstisial fi broz və stromanın mikrokalsifi kasiyası, af- ferent arteriolaların hialinozu, qlomeruloskleroz, trombotik mikro- angiopatiya aşkar edir. Bəzən transplantatda ilkin xəstəliyin residivi müşahidə edilir, xüsusən xəstənin böyrəklərində krioqlobulinemik vaskulit, Berje, Şönleyn-Henox xəstəlikləri, membranoz nefrit, II tip mezangiokapilyar QN, DN, AA-tip amiloidoz, sistinoz olduqda bu baş verir.
və 50-80% müşahidələrdə qaraciyərin serrozuna, 10–15% xəstələrdə hepatosellyular karsinomaya səbəb olur. Hepatitlə infeksiyalaşmamış şəxslərdə 10 illik yaşamaq 80% halda müşahidə edilirsə HBs-Ag+ olanlarda 55%, HCV+ infeksiyalaşmışlarda 65% olur.
aktivləşir və onun replikasiyası posttransplantasion limfoproliferativ xəstəliyə (PLPX) səbəb olur. Xəstəliyin kəskin dövründə B- limfositlərin xoşxassəli, geridönən hiperplaziyası baş verirsə, inkişaf etmiş mərhələdə B-limfomalar formalaşır, limfatik düyünlər böyüyür, qızdırma, arıqlama, MSS, MBT, transplantatda zədələnmə ocaqları meydana çıxır.
miliar vərəm, meningit, Landuzi sepsisi, pansitopeniya ilə gedən sümük iliyi zədələnməsi təzahür edir.
395 Fəsil 13. Böyrəkköçürmə Onkoloji xəstəliklər medikamentoz immunodepressiya nəticəsində böyrək transplantatı resipientlərində ümumi populyasiyaya nisbətən dəfələrlə müntəzəm təsadüf olunur.
etdikdə transplantatın yaşamasına pis təsir edir. ÜİX və sol mədəciyin hipertrofi yasından xəstələrin ölümü ümumi populyasiyadan 10–15 dəfə çoxdur, hemodializ xəstələrində müşahidə edilən tezlikdən azdır. Ölümün səbəbi 30% resipientlərdə miokard infarktı, ürək ritminin pozulmasından baş verir. Posttransplantasion diabet 20% diabetsiz resipientlərdə müşahi- də olunur, insulinasılılıq əksərən AH, piylənmə ilə müştərək baş verir (metabolik sindrom). Risk faktorları: yüksək yaş, azqidalanma sindromu, qlyukokortikoidlərlə müalicə, kalsineyrin inhibitorları ilə immunosupressiya (xüsusən takrolimus) istifadəsi hesab olunur. Posttransplantasion diabetin ağırlaşmaları, ümumi diabet xəstələrində müşahidə olunan ağırlaşmalardan çox olub, ölümün tezliyini 2 dəfə artırır. Posttransplantasion eritrositoz 10–15% resipientlərdə müşahidə edilir. Pletorik hipertenziya, tromboembolik agırlaşmalar baş verir. 25% xəstədə yaşama müddəti 2 ilə keçir, amma qalan xəstələrdə yaşama dövrünü azaldır. Aseptik sümük nekrozları–5–6% xəstələrdə, birinci 3 ildə müşahidə edilir, yüksək doza qlyukokortikoidlərin tətbiqindən baş verir, əsasən böyük oynaqları zədələyir.
Aktiv immunosupressiv müalicə kimi hazırda sitostatiklər, qlyukokortikoidlər və antilimfositar anticisimlər kombinasiyasından istifadə olunur. Transplantatın kəskin ayrılması T–limfositlərin iştirakı ilə spesifi k donor antigeninə qarşı baş verir. Eyni zamanda infi ltratda çoxlu B-limfositlər, plazmatik hüceyrələr, NK –limfositlər və anticisimasılı hüceyrə sitotoksikli effektor-hüceyrələr tapılır. 396 Dializ İmmun cavabın əsas hissəsi (hüceyrə və humoral) və transplantatın zədələnmə dərəcəsi donor ilə resipientin genetik fərqlənməsi və sensibilizasiya dərəcəsindən asılıdır. Bu zaman resipientin donor antigenlərinə qarşı sensibilizasiya olunması dərəcəsindən asılı olaraq damarların anticisim asılı zədələnməsi riski yüksək olur. Transplantatın ayrılmasında rol oynayan faktorlar: • Sitokinlər: İL-1 – 4, 6, 10, 12. Sitokinlər antigen stimulyasiyası nəticəsində T–hüceyrələrdə, xüsusən CD4+ – T limfositlərdə hasil olan antigenspesifi k həllolunan zülallardır; • Şişin nekrozu faktoru-alfa • Interferon -qamma. Müasir dövrdə kliniki təcrübədə istifadə olunan antisupres siv agentlər Kalsinevrin inhibitorları qrupuna siklosporin və takrolimus aiddirlər və müasir dövrdə solid orqanların transplantasiyasında istifadə olunan əsas antisupressiv preparatlardırlar. Biokimyəvi fərqlərə baxmayaraq kliniki və yan təsirlərinə görə bu preparatlar bir-birinə çox yaxındırlar (cədvəl 13. 2).
azatioprindən effektiv olduğu aşkarlanmışdır. Preparat siklosporin və kortikosteroidlərlə kombinasiyada kəskin ayrılma sindromunun müalicəsində effektiv sayılır. Sirolimus (Rapamun) Sirolimus həmçinin Rapamisin adı ilə də məlum olub makrolid antibiotiklər qrupuna aiddir. Transplantologiyada 1999-cu ildən istifadə olunur. Erkən əməliyyatdan sonrakı dövrdə siklosporin və kortikosteroidlərlə kombinasiyada kəskin ayrılmanı azatioprinə nisbətən effektiv müalicə edir, amma MMF nisbətən daha toksik immunosupressantdır.
397 Fəsil 13. Böyrəkköçürmə Cədvəl 13. 2 Siklosporin və takrolimusun müqayisəli xarakteristikası Siklosporin Takrolimus Təsir mexanizmi Kalsinevrin inhibitoru Kalsinevrin inhibitoru Gündəlik saxlayıcı doza
3-5 mq/kq 0,15-0,3 mq/kq Qəbul Peroral, yaxud venadaxilinə Peroral, yaxud venadaxilinə Öddən sorulma asılılığı Sandimmun - hə, Neoral - yox Yox
Mövcud oral dozaları
100; 50; 25 mq 5; 1; 0,5 mq Preparatın terapevtik səviyyəsi 100-400 nq/ml 5-20 nq/ml Dərmanlarla qaşılıqlı təsiri: Təsirini artırır Təsirini azaldır BBK, ketokonazol, fl ukonazol, eritromitsin, simetidin, kortikosteroidlər, amiodaron, karvedilol Rifampin, barbiturat, fenitoin, sefalosporinlər və s. BBK, ketokonazol, fl ukonazol, eritromitsin, simetidin, kortikosteroidlər, amiodaron, karvedilol Rifampin, barbiturat, fenitoin, sefalosporinlər və s.
Ayrılmanın qarşısını almaq + ++
etmək + ++ Mikofonetil mofetl istifadəsi + +
istifadə + + Nefrotoksiklik + + 398 Dializ Steroidlərin kəsilməsi + ++ AH, natriumun ləngiməsi ++ +
ada hüceyrələrinə qarşı toksiklik + ++
+ ++ Kosmetik yanaşı təsirlər ++ + MBT yan təsirləri - + Hiperkaliyemiya + + Hipermaqniyemiya + + Hiper- xolesterinemiya + - Azatioprin (İmmuran) Azatioprin 6-merkaptopurinin imidazol törəməsi olub anti- metabolitdir. Hazırda transplantologiyada az istifadə olunur.
Kortikosteroidlərin makrofaqlara və T – hüceyrələrə spesifi k, həmçinin qeyri-spesifi k immunosupressiv və iltihab əleyhinə təsirlərə malikdirlər. Ən geniş işlədilən preparatları prednizolon və metilprednizolondur.
Monoklonal və poliklonal anticisimlər Monoklonal anticisimlər, siçan anticisimləri anti CD3 (Ortoklon OKT3) klinikada 1987-ci ildən insana uygunlaşdırılmış anti-Tac monoklonal anticisimlər –daklizumab və baziliksimab 1998-ci ildən istifadə olunur. Poliklonal anticisimlər atların, dovşanların insan limfoid toxuması
399 Fəsil 13. Böyrəkköçürmə ilə immunlaşdırılmasından sonra alınan immun zərdabdan qamma- qlobulin fraksiyasının ayrılması yolu ilə alınır (cədvəl 12. 3)
Cədvəl 13.3 Böyrək transplantasiyasından sonra immunosupressiya üçün istifadə olunan anticisim preparatlar Preparat
Göstəriş Monoklonal İnduksiya Ayrılma
OKT3 (+)
+ Baziliksimab + -
+ - Poliklonal Atqam + + Timoqlobulin (+)
+ Yeni immunosupressiv preparatlar Hazırda kohnə immunosupressiv preparatların modifi kasiya edilməsi və yenilərinin yaradılması üzərində intensiv axtarışlar aparılır. Məlum preparatların modifi kasiyası üzərində tədqiqatlar SDZ RAD (Sertikan), ERL080A (Mifortik), İndolil-ASC – kimi agentlər yoxlanılır. Yeni preparatlar FTY 720, Hum291, Anti-CD3, OKT4A üzərində tədqiqatlar davam edir. İmmunodepressantların təsir mexanizmi siqnal 1 təsir edən pre- pa ratlar.Monoklonal anticisimlər OKT3 təsiri CD3 molekuluna qarşı yönəlmişdir. Poliklonal anticisimlərin (məs.: antitimositar qlobulin) təsiri CD3 molekuluna və hüceyrə üzərində olan müxtəlif markerlərə qarşı yönəlir. Siklosporin və takpolimus İL-2 genin transkripsiyasının ləngiməsinə səbəb olan kalsinevrinin fosfataza
400 Dializ aktivliyini inhibisiya edir və bu iki preparat kalsinevrin inhibitorları adlanırlar.
preparatların kliniki təcrübədə istifadəsinə icazə verilməmişdir. siqnal 3 təsir edən preparatlar. Baziliksimab və daklizumab İL-2 reseptorlarına qarşı insana uyğunlaşdırılmış monoklonal anticisimlərdir. Sirolimusun təsir nöqtəsi TOR adlandırılan zülal olub sitokinlərin reseptorları və hüceyrə sikli arasındakı siqnal ötürməsini dayandırır. Mofetil mikofenolat və azatioprin nukleotidlərin sintezini de novo azaldır. Yüklə 9,15 Mb. Dostları ilə paylaş:
|