Multipl skleroz tani ve tedavi klavuzu 1 Dizgi Hazırlık

MS’TE KULLANIMI:
Rituximab kullanımı ile ilgili veriler kısıtlıdır. Geniş bir faz III çalışma verisi 
bulunmamakla beraber, bir çalışmada, RRMS hastalarında, hem gadolinyum tutan 
lezyonlarda, hem de klinik relapslarda azalma gözlendiği, bir diğer çalışmada ise 
PPMS’te, yalnızca genç hasta grubunda ve inflamasyonu yüksek hastalarda etkinlik 
gösterebileceği bildirilmiştir.
YAN ETKİLERİ:
Nazofarenjit
Üriner sistem enfeksiyonları
Bulantı, kusma
Lökopeni
Ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas spazmları ve diyare
PML (progressif multifokal lökoensefalopati) 
Ciddi mukokütanöz reaksiyonlar
Tümör lizis sendromu
Ölümcül infüzyon reaksiyonları
Sistemik toksisiteler

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
47
İNTRAVENÖZ İMMÜNGLOBÜLİN
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
İntravenöz immunglobulinler (IVIG), immunolojik kökenli nörolojik hastalıklarda 
yaygın ve etkin olarak kullanılmaktadır. Ancak MS tedavisindeki kullanımı çok net 
değildir. 
IVIG’in olası etki mekanizmaları aşağıda özetlenmiştir.
Kompleman inhibisyonu                       T hücrelerinin modülasyonu
B hücrelerinin inhibisyonu                    Sitokinlerin modülasyonu
Migrasyonun inhibe edilmesi          Makrofajlar üzerine etkisi
Otoantikorların nötralizasyonu ve üretiminin engellenmesi                   
MS’TE KULLANIMI
• IVIG tedavisinin relapsing remitting multiple skleroz (RRMS) tedavisinde atak sıklığı 
ve özürlülük üzerine olumlu etkileri olduğu öne sürülmekle beraber son dönemdeki 
çalışmalarda anlamlı bir etki gösterilememiştir. 
• IVIG bir alternatif olmakla beraber, ilk seçilecek ajan olarak değerlendirilmemelidir. 
Diğer ajanları tolere edemeyen veya enjeksiyon almaktan kaçınan, komplikasyonların 
gözlendiği hastalarda bir tedavi seçeneği olarak akla gelebilir. 
•  Sekonder  progressif  MS’de  IVIG  tedavisinin  faydası  gösterilememiştir  ve 
önerilmemektedir
•  Sık  atağı  olan  RRMS  hastalarda  IVIG,  bazı  merkezlerce  hamilelik  boyunca  ve 
postpartum dönemde atakların azaltılmasında bir alternatif olarak uygulanmakla 
beraber bu konuda da net kanıtlar yoktur.
• MS ataklarının tedavisinde IVIG kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.
• MS çalışma grubu MS’te IVIG tedavisinin ilk basamak tedaviler arasında bulunmadığı 
görüşündedir.
UYGULAMA ŞEKLİ
0.4 gr/kg/gün, 5 gün süreyle (toplamda 2g/kg, 2-5 gün içinde) ve gerek olursa aylık 
idame tedavisi şeklinde verilebilir.
YAN ETKİLER
IVIG tedavisi genellikle iyi tolere edilmektedir. 
•  Glikozüri,  nötropeni,  sedimentasyon  hızında  artma,  üşüme,  başağrısı,  ateş, 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
48
hipotansiyon, yüzde kızarma, cilt reaksiyonları ve yürüme bozukluğu gibi hafif yan 
etkiler gözlenebilmektedir. 
• Ayrıca arteryel veya venöz trombo-embolik olaylar bildirilmiştir.
•  Özellikle  kalp  veya  böbrek  yetmezliği  olan  veya  yatağa  bağımlı  olan  hastalarda 
komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.
• IVIG tedavisi sırasında çok nadir olmakla beraber IgA eksikliğine bağlı anaflaktik 
reaksiyonlar gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
AZATİOPRİN
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
• Pürin antagonisti olan geniş spektrumlu immünsupressif bir ilaçtır.
•  Emildikten  sonra  hızlıca  6-merkaptopürine  ve  sonra  da  aktif  metaboliti  olan 
6-tioguanine çevrilir.
•  DNA  replikasyonunu  inhibe  ederek,  immun  yanıtı  oluşturan  hücrelerin 
proliferasyonunu azalttığı düşünülmektedir.
MS’TE KULLANIMI: 
RR ve SP MS’te atak sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Özürlülük üzerine etkinliği 
tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda EDSS üzerinde de olumlu etkileri gözlenmiştir.
UYGULAMA ŞEKLİ
• Başlangıç dozu: 1 mg/kg/gün yada 50 mg/gün, ardından 4 haftada bir 1 mg/kg 
yada 50 mg/g artırılarak 150 mg/g doza erişilir. 
• Tedavi dozu genellikle 2,5-3 mg/kg dozunda, bazal lökosit sayısını %50 azaltacak 
şekilde veya lökositleri 3000-5000/mm
3
 civarında tutacak şekilde uygulanmaktadır.
•  Tedavi  başlandıktan  sonra  ilk  3-6  ay,  ayda  bir  kez  tam  kan  sayımı  ve  karaciğer 
fonksiyon testleri kontrol edilmelidir. 
• Lökosit sayısı 2000’in altına düşerse kesilmelidir. 
Etkinliğin görülmesi 2-12 ay (genellikle 6. aydan sonra) arasındadır. 
YAN ETKİLERİ:
* GIS yan etkileri (diyare, bulantı, kusma, karın ağrısı)
* Hepatotoksisite
* Hematolojik yan etkiler (pansitopeni, lökopeni, trombositopeni, makrositer anemi, 
granülositopeni)

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
49
* Enfeksiyon (pnömoni, üriner enfekiyon vb)
* Deri döküntüsü
** Azatioprin ile malignite arasındaki ilişki net olmamakla beraber kullanım süresinin 
artması (özellikle 10 yılı aşkın kronik kullanımlarda) ve kumulatif dozun artmasıyla 
beraber bu riskin arttığı yönünde yayınlar vardır. 
*** Enzim eksikliğinde kemik iliği depresyonu ve ciddi intolerans oluşabileceği 
akılda tutulmalı ve erken dönemde hasta daha sık kontrol edilmeli
Azatioprinin, IFNβ-1a ve prednisolon ile yapılan kombine tedavilerde, T2 lezyon 
yükünde kombine tedavi lehine düzelme gözlenmiştir. 
MİTOXANTRONE
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI
• Anti-neoplastik ilaç olarak 1970’lerde geliştirilmiştir
• Hem immünsupressif, hem de immünmodülatuar etkilidir. 
• DNA sarmallarını kırarak ve DNA tamirini inhibe ederek fonksiyon görür
• Prolifere olan B ve T lenfositler ile makrofajlar üzerine immünsupressif etkilidir
•  IFN-gama, TNF-alfa  ve  IL-2  sekresyonunu  azaltarak  immünomodülatuar  etkisini 
oluşturur.
• B lenfosit ve monositlerin apoptozu (doza bağlı etki?)
MS’TE KULLANIMI
Hızlı kötüleşen RRMS, sekonder progressif MS ve progressif relapsing MS hastalarında 
kullanımı önerilmektedir. 
Diğer immünmodülatuvar tedavilere yanıt alınamayan hızlı kötüleşen ve progressif 
faza geçiş sürecindeki olgularda ikinci basamak tedavi olarak önerilmekle beraber son 
dönem verileri ışığında, özellikle lösemi ve kardiak toksisite gibi ağır yan etkiler göz 
önüne alındığında, dikkatli kullanımı önerilmektedir.
Primer progressif olgularda kullanımına yönelik bir öneri yoktur. 
UYGULAMA ŞEKLİ:
Tedaviye başlamadan önce WBC >4000, nötrofil >2000/mm
3
, trombosit >150000/
mm
3
 olmalıdır. 
Toplam doz 120-140 mg/m
2
’yi aşmayacak şekilde, her uygulamada 12mg/m
2
 
dozunda tedavi yürütülür. 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
50
Doz sıklığı farklı protokollere göre değişebilmektedir. 
Etkinliğin görülmesi 1-2 ay ile en geç 6-12 ay arasında değişmektedir. 
Mitoksantron tedavisi verilişinden 24 saat içinde idrara mavi-yeşil renk verebileceği 
ve skleraların mavimsi bir renk alabileceği konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.
Tedavi bitiminden itibaren en az 6 ay süreyle hamile kalınması sakıncalıdır.
Tedavi Öncesi Yapılması Gerekenler
Hemogram
EKG ve EKO ile beraber kardiolojik muayene 
AC grafisi
Böbrek ve KC fonksiyon testleri
Doğurganlık dönemindeki kadınlar için gebelik testi
Herhangi bir enfeksiyon kaynağının olmadığının tespit 
edilmesi
Ô
 İlaç ışıktan korunacak şekilde 30 dakikada 100cc izotonik ile 
sulandırılarak 12mg/m
2
 dozunda (bir dozda maksimum 20mg 
(1 amp)) olacak şekilde verilir. 
Ô
 Bulantı yan etkisi nedeniyle ilaçtan 30dk önce ondansetron 
(Zofran) 8 mg 100cc izotonik veya %5 Dx içinde 15 dakikada iv 
(veya 1 saat önce 8mg (0.15mg/kg) po) verilebilir eğer bulantı 
yan etkisi devam ederse 8 saat sonra aynı doz ve gereğinde 
takip eden günlerde 3x8mg po verilebilir.
Ô 
İlk 3 ay, ayda bir, sonrasında 18 ay boyunca 3-4 ayda bir 
VEYA 
3 ayda bir periodik olarak
Ô
Toplam doz 120-140 mg/m
2
’yi aşmayacak şekilde 
verimelidir.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
51
YAN ETKİLER
Kardiak toksisite; kumulatif doza bağımlı
Akut lösemi; 
Bulantı, kusma
Alopesi
Menstrüel düzensizlikler, amenore, fertilite üzerine olumsuz etki
Karaciğer toksisitesi
Enfeksiyonlar (üst solunum yolu ve üriner enfeksiyonlar)
Allerjik reaksiyonlar
*Tedavi sırasında kan değerleri takip edilmelidir. Lökosit sayısındaki düşme tedavi 
sonrası 10. günde en belirgin olup, çoğunlukla 21. günde normale dönmektedir. 
Trombosit sayısı 150000/mm
3
’ün üzerinde tutulmalıdır. 
**Tedaviye başlamadan önce ve sonrasında kardiak fonksiyonlar incelenmelidir. Her 
tedavi uygulaması öncesinde inceleme tekrarlanmalı ve öncekilerle karşılaştırılmalıdır. 
EF değerleri ≤%50 olursa ilaç kesilmelidir
Tedavi sonlandırıldıktan sonra EKG ve ekokardiografi (minumum yılda 1) uygun 
aralıklarla tekrarlanmalıdır
***Tedavi ile ilişkili akut lösemi riskinin kumulatif doz 60mg/m
2
 üstünde arttığı 
bildirilmektedir. Tedavi bitiminden sonra ilerleyen yıllarda da lösemi gelişebileceğinden 
hastalar bu açıdan izlenmelidir.
MULTİPL SKLEROZ’DA KÖK HÜCRE TEDAVİSİ
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
Otolog hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HSCT) on beş yıl önce ortaya 
atılan bir tedavi seçeneğidir. Potansiyel tedavi edici etkisi; immün sistemin yeniden 
programlanması olarak özetlenebilir. İmmün sistem hücrelerinin yeniden eğitilmesinin 
olası MS ataklarını da önleyebileceği varsayımından yola çıkılarak, MS’te denenmeye 
başlanmıştır. Bunun yanında allojenik HSCT uygulamaları ve mezenkimal stromal 
hücrelerin kullanıldığı formları da bulunmaktadır. 
***** Eğer hemotopoetik kök hücre transplantı hastanın kendinden alınan 
hücrelerden oluşuyorsa bu durum otolog kök hücre transplantasyonu olarak 
adlandırılırken başka bir vericiden kök hücre elde edilir ise allojenik kök hücre 
transplantasyonu olarak adlandırılmaktadır. 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
52
MS’TE KULLANIMI
Standart immünomodülatuvar ve immünosupressif tedaviye yanıt vermeyen MS’in 
ağır formlarında hazırlık rejimi şeklinde uygulanan immünosupresyonu takiben otolog 
HSCT tedavisinin yararlı olabileceği gösterilmektedir (nörolojik progresyon ve disabilite 
konusunda). Bu konudaki deneyimler her geçen gün artmaktadır. Bugün için MS 
hastaları açısından, özgün bir tedavi seçeneği değildir. 
YAN ETKİLER
Otolog HSCT allojenik HSCT’e göre daha az risk taşımasına rağmen, tedavi ile ilişkili 
mortalite oranı merkezlere göre değişmekle birlikte >%5 oranındadır. Bu oran; yaşamı 
tehdit etmeyen kronik bir hastalık olan MS için kabul edilebilir riskin üzerindedir. Bu 
konudaki gelişmeler yürütülmekte olan çalışmalar ile netleşecektir.
Kaynaklar
1.  Cohen BA, Khan O, Jeffery DR, Bashir K, Rizvi SA, Fox EJ, Agius M, Bashir R, Collins TE, Herndon 
R, Kinkel P, Mikol DD, Picone MA, Rivera V, Tornatore C, Zwibel H. Identifying and treating 
patients with suboptimal responses. Neurology. 2004 Dec 28;63(12 Suppl 6):S33-40.
2.  Goodin DS, Frohman EM, Garmany JR GP ve ark. Disease modifying therapies in multiple 
sclerosis: report of the therapeutics and technology assesment subcommittee of the American 
Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guideliness. Neurology 2002; 
58 (2) 169-178. 
3.  Confavreux C., Vukusic S. Non-spesific immunosuppressants in the treatment of multiple 
sclerosis. Clinical Neurol Neurosurg 106(2004) 263-269.
4.  Hommes OR, Weiner HL. Clinical practice of immunosuppressive treatments in multiple 
sclerosis. Result of a second international questionnaire. J Neurol Sci 223(2004)65-67.
5.  Gray O, McDonnell GV, Forbes RB. The Cochrane Collaboration . Methotrexate for Multiple 
Sclerosis (Review) The Cochrane Library 2006, Issue 2. 
6.  Gray O , McDonnell GV, Forbes RB ET AL. A systematic review of oral methotrexate for multiple 
sclerosis. Mult. Scler 2006 Aug;12(4):507-10.Review.
7.  Lassmann H. Stem cell and progenitor cell transplantation in multiple sclerosis: The discrepancy 
between neurobiological attraction and clinical feasibility. J Neurol Sci 2005;233:83 – 86.
8.  Blanco Y, Saiz A, Carreras E, Graus F. Autologous haematopoietic-stem-cell transplantation for 
multiple sclerosis. Lancet Neurol 2005; 4: 54–63.
9.  Fazeka F, Lublin FD, Li D et al. Intravenous immunoglobulin in relapsing-remitting multiple 
sclerosis: a dose finding trial. Neurology 2008;71:265-271.
10. Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, et al. EFNS guidelines for the use of intravenous 
immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use 
of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol. 
2008;15(9):893-908.
11. Weiner HL, Mackin GA, Orav EJ, Hafler DA, Dawson DM, LaPierre Y et al. Intermittent 
cyclophosphamide pulse therapy in progressive multiple sclerosis: final report of the 
Northeast Cooperative Multiple Sclerosis Treatment Group. Neurology 1993; 43: 910–918.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
53
12.  Fernandez O, Fernandez V., De Ramon E. Azathioprine and methotrexate in multiple sclerosis. 
J Neurol Sci 2004; 223:29-34. 
13. Yudkin PL, Ellison GW, Ghezzi A, Goodkin DE, Hughes RA, McPherson K, et al. Overview of 
azathioprine treatment in multiple sclerosis. Lancet 1991;338(8774):1051-5.
14.  Goodkin DE, Bailly RC, Teetzen ML, Hertsgaard D, Beatty WW. The efficacy of azathioprine in 
relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology. 1991; 41: 20–25. 
15.  Martinelli Boneschi F, Rovaris M, Capra R, Comi G, Mitoxantrone for Multıple Sclerosis( Review) 
The Cochrane library, Issue 4, 2005.
16.  D.S Goodin, B.G Arnason, P.K. Coyle FAAN, F.M. Frohman , D.W.Patty.
17.  The use of mitoxantrone(Novantrone) for the treatment of multiple sclerosis. Neurology 2003: 
61: 1332-1338
ALEMTUZUMAB
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
Alemtuzumab lenfosit yüzey belirteçlerinden CD52’ye karşı geliştirilmiş humanize 
bir monoklonal antikordur. Bütün olgun T ve B hücreleri ile monositlerde CD52 
ekspresyonu vardır. Tek bir tedavi kümesi ile başlangıçta bir lenfosit deplesyonuna yol 
açar; ardından ortaya çıkan düzeltici rekonstitüsyonize lenfosit repertuarında uzun 
süreli bir farklılaşma yaratır.
MS’TE KULLANIMI:
Alemtuzumab bugün hematolojik malinitelerde ruhsatlı bir ajandır. Ancak 2013 
ocak ayında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından yineleyici multipl skleroz 
(MS) hastalarında kullanımı açısından değerlendirmeye alındığı duyurulmuştur; 2013 
sonunda bu başvurunun sonuçlanması beklenmektedir.
Açık etiketli çalışmalarda önce ikincil ilerleyici MS hastalarında kullanılmış, atak 
sıklığında çok belirgin (%97) azalmaya ve MR aktivitesinde de belirgin (%90) azalmaya 
yol açmasına ragmen özürlülük progresyonunu ve beyin-omurilik atrofisi gelişimini 
engellemediği görülmüştür. Bunun üzerine çok erken, ama çok aktif yineleyici MS 
hastalarında kullanılmış ve atak sıklığını %94 oranında azalttığı gibi EDSS puanında da 
azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. Daha sonra yürütülen Faz II araştırmada, erken yineleyici 
MS hastalarında yılda bir verilen iki alemtuzumab siklusunun (5 ve 3 günlük toplam 8 
infüzyonla), aktif tedavi kolu ile (sc 44 mcg interferon beta-1a) karşılaştırıldığında en az 
beş yıl süre ile atak sıklığında azalmaya yolaçtığı, özürlülüğün artması riskini azalttığı 
ve özürlülük ölçütlerinde düzelmeye yol açtığı gösterilmiştir. Alt grup analizlerinde 
hasta özellikleri, bazal atak sayısı, MR lezyon yükü ve bazal özürlülük düzeyi ne olursa 
olsun benzer etkinlik gözlendiği ortaya konmuştur. Bu hastaların 5 yıllık takip sonuçları 
da yayınlanmıştır ve etkinliğin uzun dönemde de sürdüğü, alemtuzumab kolundaki 
hastaların %65’inin daha sonra herhangi bir koruyucu tedavi gereksinimi olmadığı 
gösterilmiştir.

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
54
Multipl sklerozda alemtuzumab ile yürütülen iki aktif kontrollü Faz III ilaç araştırması 
da 2012 yılında sonuçlanmıştır; her iki çalışmada da aktif kontrol kolu sc 44mcg interferon 
beta1a kullanmıştır. Bunlardan birincisinde daha önce hiç tedavi almamış, hastalığının 
ilk 5 yılındaki, erken ve aktif MS hastaları incelenmiştir. İki yıl sonunda alemtuzumab alan 
grupta atak sıklığı anlamlı olarak daha düşük bulunmuş, yeni gelişen T2 ve T1 lezyon 
sayısı anlamlı olarak daha düşük bulunmuş, ancak özürlülük birikiminde anlamlı bir fark 
bulunmamıştır. Diğer Faz III çalışmada ise daha önce interferon beta veya glatiramer 
asetat almaktayken atak geçirmiş olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bu çalışmada 
da aktif kontrol grubuna oranla alemtuzumab alan grupta atak sıklığı ve yeni MR lezyon 
gelişimi anlamlı olarak azalmıştır; ayrıca özürlülük progresyonunun da anlamlı olarak 
azalmış olduğu gösterilmiştir.
UYGULAMA ŞEKLİ: 
Faz III çalışmalarda alemtuzumab günde 12 mg veya 24 mg’lık infüzyonla 
uygulanmıştır. Başlangıçta beş gün üst üste günlük doz infüzyonu yapıldıktan sonra, bir 
yıl sonra üç gün üst üste aynı doz infüzyonu yapılmıştır. Ancak, FDA tarafından nasıl bir 
kullanım şemasının önerileceği henüz net değildir. Antihistaminik ve parasetamol ile 
premedikasyon yapılması ve profilaktik asiklovir kullanılması önerilmektedir.
YAN ETKİLER:
Alemtuzumab tedavisi sırasında görülebilecek yan etkiler başlıca üç kategoride ele 
alınabilir: infüzyon reaksiyonları, infeksiyonlar ve sekonder otoimmun hastalık gelişimi. 
Hastaların büyük çoğunluğunda alemtuzumab infüzyonu sırasında ateş, döküntü, 
başağrısı gibi yakınmalarla kendini gösteren bir infüzyon reaksiyonu görülebilmektedir; 
ancak bu genellikle ılımlı düzeyde kalmaktadır. Üst solunum yolu infeksiyonu veya idrar 
yolu infeksiyonu gibi infeksiyonlar ve herpes reaktivasyonu da daha sık görülmektedir. 
Ancak, alemtuzumab tedavisi ile ilgili başlıca kaygı, olguların neredeyse üçte birinde 
ortaya çıkabilen ikincil otoimmun hastalıklardır. En sıklıkla otoimmun tiroid hastalıkları 
görülür, ancak idyopatik trombositopenik purpura ve diğer bazı otoimmun hastalıklar 
da bildirilmiştir. Bazal serum IL-21 düzeylerinin yüksek olduğu hastalarda bu tür 
sekonder otoimmun hastalıkların daha sık görüldüğü bildirilmiştir; bunun bir belirteç 
olarak kullanılıp kullanılamayacağı araştırılmaktadır.
Kaynaklar
1.  Azzopardi L, Coles A. Alemtuzumab in multiple sclerosis. Nöropsikiyatri Arşivi 2011; 48 
(supplement 2): 79-82.
2.  Wiendl H, Kieseier B. Multiplesclerosis: reprogramming the immunerepertoire with 
alemtuzumab in MS. Nat Rev Neurol. 2013 Mar;9(3):125-6. doi: 10.1038/nrneurol.2013.2. Epub 
2013 Jan 29.
3.  Genzyme’sLemtradaTM (alemtuzumab) applicationfor MS accepted for reviewby FDA. www.
genzyme.newshq.businesswire.com

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
55
4.  Coles AJ, Cox A, Le Page E, et al. The window of therapeutic opportunity in multiple sclerosis: 
evidence from monoclonal antibody therapy. J Neurol 2006;253:98-108.
5.  Coles, A.J., et al., Alemtuzumab vs. interferon beta-1a in early multiple sclerosis. N Engl J Med, 
2008;359: 1786-801.
6.  Coles, A.J., et al., Alemtuzumab versus interferon beta-1a in early relapsing-remitting multiple 
sclerosis: post-hoc and subset analyses of clinical efficacy outcomes. Lancet Neurol, 2011. 
10(4): p. 338-48.
7.  Coles AJ, Fox E, Vladic A, et al. Alemtuzumab more effective than interferon beta-1a at 5 year 
follow-up of CAMMS223 clinical trial. Neurology, 2012; 78: 1069-1078.
8.  Cohen JA, Coles AJ, et al. Alemtuzumab versus interferon beta1a as first line treatment for 
patients with RRMS: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet, 2012; 380:1819-28.
9.  Coles AJ, Twyman CI, et al. Alemtuzumab for patients with relapsing multiple sclerosis after 
disease-modifying therapy: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet2012; 380:1829-39.
10.  Coles AJ. Alemtuzumab treatment of multiple sclerosis. Semin Neurol. 2013;33:66-73.
11. Costelloe L, Jones J, Coles A. Secondary autoimmune diseases following alemtuzumab 
therapy for multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2012; 12: 335-341.
MİKOFENOLAT MOFETİL
TANIMI VE ETKİ MEKANİZMASI:
Mikofenolat mofetil (MMF), inozin-5-monofosfat dehidrojenaz enziminin güçlü bir 
inhibitörüdür. Guanozin sentezini önleyerek T ve B lenfosit proliferasyonunu durdurur. 
Organ transplantasyonunda doku reddini önlemek amacıyla kullanılmaktadır; ayrıca 
sistemik lupus eritematosus gibi otoimmun hastalıklarda da kullanılır.
MS’TE KULLANIMI:
Mikofenolat mofetilin multipl skleroz (MS) hastalarında kullanımı ruhsatlı değildir. 
Bazı gözlemsel çalışmalar ve yürütülmekte olan Faz II araştırmalar mevcuttur. Uzun 
yıllardır MMF’nin MS hastalarında kullanımı ilgi çekici bir tartışma odağı olmuştur. 
Mikofenolat mofetil ile MS hastalarında yürütülmüş iki pilot çalışma ve bir Faz II araştırma 
yayınlanmıştır. 2010 yılında yayınlanmış olan küçük bir pilot çalışmada 6 ay süre ile MMF 
alan grupla İM interferon beta1a alan grup karşılaştırılmıştır. Birincil sonlanım noktası 
güvenlik olan bu çalışmada incelenen grubun sayısının düşük olması nedeniyle etkinlik 
açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır, ancak MMF grubunda atak sayısının ve yeni 
kontrast tutan lezyon sayısının interferon grubuna göre biraz daha az olduğu dikkati 
çekmiştir. Bu çalışmada ciddi bir yan etki gözlenmemiştir. Bir diğer pilot çalışmada 
haftalık İM interferon beta1a almakta olan ve bu tedavi altında en az bir atak geçiren 30 
MS hastasının tedavisine MMF eklenmiş ve bu kombinasyonun oldukça güvenli olduğu 
sonucuna varılmıştır. Yine MMF ile haftalık İM interferon beta1a’nın karşılaştırıldığı bir 
Faz II güvenlik çalışmasında, daha önce tedavi almamış 24 yineleyici MS hastasına İM 
interferon beta1a başlandıktan sonra ek olarak MMF veya plasebo verilmiştir. Bu çalışma 

MULTİPL SKLEROZ TANI VE TEDAVİ KLAVUZU
56
da güvenlik açısından önemli bir sorun ortaya koymamıştır. Etkinlik açısından da iki grup 
arasında fark gösterilememekle beraber kombinasyon grubunda daha yüksek etkinlik 
yönünde bir eğilim dikkati çekmiştir.
UYGULAMA ŞEKLİ: 
Diğer otoimmun hastalıklarda ve organ transplantasyonunda MMF oral yoldan 
günde iki kez 1000 mg dozunda kullanılmaktadır. Kan sayımı, karaciğer enzimleri ve 
infeksiyon yönünden takip önerilmektedir.