Multipl skleroz

MULTİPL SKLEROZ

Multipl Skleroz (MS), merkezi sinir sistemini oluşturan beyin, beyincik ve omurilik gibi yapıları etkileyen ve genç erişkinlerde görülen bir hastalıktır. İlk belirtileri bir gözde görme kaybı veya bulanıklığı, çift görme, konuşmada zorluk, bir beden yarımında güçsüzlük ve uyuşukluk, ellerde titreme, yürüme güçlüğü veya dengesizlik, ince hareketlerde beceri kaybı olan bu hastalık en çok 20 ile 40 yaşlar arasında ortaya çıkmaktadır. Hastalığa ait ilk belirtilerin ortaya çıkış yaş ortalaması memleketimizde 27, batı ülkelerinin çoğunda ise 30 yaşında olup kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Ancak yukarıda sayılan belirtilerin, tek başlarına MS hastalığı için özgün olmayıp, birçok başka nörolojik veya diğer hastalıkta da görülebileceğini unutmamak gerekir.

“MS” yaşam boyu var olan bir hastalık, aslında belki “bir hastalık” demek çok doğru değil, zira MS daha çok bir hastalıklar grubu. Multipl sklerozun kendi içinde çok farklı seyreden, aynı özelliği paylaşsa bile hastadan hastaya büyük farkların görülebileceği değişik tipleri var.
MS, hastaların bir kısmında kısmi de olsa bir özürlülük yaptığı için genç insanlar içinde nörolojik özürlülüğe kazalar dışında en çok yol açan sinir sistemi hastalığı olarak kabul edilmekte. Bir kere, öncelikle öldürücü bir hastalık değil. Kesinlikle bulaşıcı bir hastalık da değil.

Multipl skleroz ne sıklıkla görülüyor?

Multipl sklerozun bir özelliği var. Sıcak bölgelerde çok daha az rastlanıyor, yani ekvator kuşağında multipl skleroza hemen hemen hiç rastlanmıyor, ya da çok daha az oranlarda rastlanılıyor. Buna karşılık hem Kuzey, hem de Güney yarım Kürede kutuplara yaklaştıkça bu hastalığın giderek arttığını görüyoruz. Örneğin; MS Akdeniz Bölgesi’nde İtalya’da ve İspanya’da 100.000 kişide 50 ila 60 kişide gözükürken bu oran Almanya’da 100.000’de 80’e, İngiltere ya da İskandinav ülkelerinde ise 100.000’de 100 - 120 gibi rakamlara yükseliyor. Amerika Birleşik Devletleri’nin kuzey kesimleri ile Kanada’da bazı yerlerde bu oran, yani MS hastalığının görülme sıklığı 100.000’de 200’e kadar ulaşabiliyor. Yani bir başka değişle buralarda her 1000 yada 500 kişiden bir tanesinde MS var. Fakat kutuplara geldiğimizde ki burada çoğunlukla Eskimolar yaşamakta, onlarda hastalıkla karşılaşılma oranının birdenbire çok düştüğünü görüyoruz. Bu durumu Eskimoların ırk özelliklerinin, MS’e karşı belki bir çeşit koruyucu ya da engelleyici olması şeklinde açıklayabiliriz. MS benzer şekilde sarı ırkta da çok az gözüküyor. Siyah ırkta ise beyaz ırka göre kısmen daha az gözüküyor. Bu da bize bir takım genetik faktörlerin hastalığın ortaya çıkışını bir şekilde yönlendirdiğini düşündürtüyor. Bununla birlikte MS için kalıtsal bir hastalık demek doğru değil. Bir ailede bir MS’li var ise bir ikinci MS’li olma olasılığının ailesinde böyle bir fert olmayan toplum grubuna göre 10 ila 20 kere arttığını bilmekteyiz. Bununla birlikte MS riskinin 100.000’de 50–100 olduğunu varsayarsak bile, bunu on kere, 20 kere bile arttırsanız genelde % 1-2’yi geçmeyen bir riski görüyorsunuz. Peki, Türkiye’de durum nedir? Türkiye’de yapılmış net bir çalışma olmadığından tahmini rakamlara göre konuşmak durumundayız. Her 100.000 kişide olasılıkla 35 ile 45 arasında MS’li olduğunu kabul edersek, Türkiye’de dolayısıyla en azından 30.000 civarında MS’li olduğunu söyleyebiliriz.

Multipl Skleroz bağışıklık sisteminin bir şaşkınlığı sonucu oluşuyor ve merkezi sinir sistemini etkiliyor. Dolayısıyla bu hastalıkta beyin, beyincik ve omurilikte seyreden sinir lifleri ve onların etrafındaki kılıflar etkileniyor. Vücut kendinden olanı yabancı gibi algılayıp ona karşı bir reaksiyon oluşturuyor ve söz konusu dokuda bir hasar ortaya çıkıyor. Bunlar sinir lifleri ve kılıfları olduğu için kola, göze, bacağa giden iletilerde bir aksama, bir bozukluk olabiliyor. Bunun sonucunda da bir takım belirtiler ortaya çıkıyor. Böylece MS’li kişide bir gözde görme kaybı veya bulanıklık ortaya çıkıyor. Bir kolunda ve elinde, bazen de hem kolunda hem bacağında bir güçsüzlük ortaya çıkabiliyor, yürüyüşü bozulabiliyor, dengesizlik ortaya çıkabiliyor. Konuşması ağırlaşıp, peltekleşebiliyor. Ama bu belirtiler genellikle geçici. Çünkü bağışıklık sistemindeki şaşkınlık sonucu vücut kendi dokusuna bir zarar vermekle birlikte, bir süre sonra bu yanlışlık farkediliyor ve düzeltilmeye çalışılıyor. Zarar duruyor ve bir iyileşme sürecine giriliyor. Bu şekilde nörolojik belirtilerle gelişen ve daha sonra duraklayıp düzelme sürecine giren hastalık dönemlerine atak demekteyiz. Hastalığın MS’lilerin çoğunda %85, hatta % 90’nında bu şekilde ataklar halinde seyreden bir şekilde başladığını söyleyebiliriz. Ancak %10–15 kadarında baştan ilerleyici bir şekil alabiliyor. Ama ilerleyici şekil dediğimiz zaman, çok uzun yıllardan söz ediyoruz. Burada şunu da belirtmek gerekir ki ataklarla seyredenlerinde, bir kısmında da yıllar sonra ilerleyici bir şekle dönüş söz konusu olabiliyor. Peki, bu ilerleme nereye kadar götürür? Bu da kişiden kişiye değişebiliyor. Yani bazı kişilerde yürürken veya bazı hareketleri yaparken bir zorlanma olabiliyor. Ama bazılarında tekerlekli sandalyeye gereksinim duymak düzeyine gelebiliyor. Bununla birlikte “MS”, yukarıda da belirttiğimiz üzere bir hastalıklar grubu. Örneğin, bir kişinin gözünde bu hastalıkla ilişkili olarak ilk kez görme bozukluğu olduğunda, buna tıbbi olarak“optik nörit” adı veriliyor. Optik nörit MS ailesinin bir ferdi. Temelde ortak bir mekanizma var, fakat bu tür bir hasta düzelebiliyor ve hayatında bir daha hiçbir bulgu veya belirti ortaya çıkmayabiliyor. Bu durum diğer belirtiler içinde söz konusu olabilmekte. Yani bir başka deyişle bir kişinin bir “MS” atağı geçirmiş olması, onun ilerde muhakkak başka ataklar geçireceği ya da hastalığının ilerleyeceği anlamına gelmiyor. Öte yandan atakları geçirmeye devam etmesi de muhakkak ilerleme olacağı anlamına gelmiyor. Hastalık değişik şekiller göstermekle birlikte, aynı tip hastalığı gösterenlerde bile farklı seyredebiliyor.

MS’in nedeni belli değil. Virüsler, bakteriler, toksik bazı etkenler hep öne sürülmüş ama hiçbiri kanıtlanmış değil. Süregiden birçok çalışma var. Teşhisinde ne yapmak lazım? Sözü edilen belirtiler aslında multipl skleroz hastalığına özgün değil. Bunlar sık gözükebilen ve farklı nedenlerle ortaya çıkabilen belirtiler. Görme bozukluğunun ortaya çıkması göze ait bir nedenle de olabilir, başka nörolojik bir nedenle de olabilir. Aynı şekilde kol bacakta güçsüzlük, yürümede dengesizlik bunların hepsi çok çeşitli nörolojik hastalıklarda gözükebilir. Uyuşma ve iğnelenmelere gelince, bunu hissetmeyenimiz zaten yoktur. Dolayısıyla açıkçası beklenenin dışında birtakım nörolojik bulgularla karşılaşıldığı zaman, bunun bir hekim, ya da daha doğrusu bir nörolog tarafından değerlendirilmesinde yarar vardır. Ayrıcı tanıda birçok hastalık, ya da birçok durum söz konusudur. Bir hekim MS’ten şüpheleniyorsa genellikle ilk başvurduğu inceleme yöntemi Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) incelemesidir. Multipl Sklerozu bulunan bir hastada MRG % 95 oranında hastalığı gösterebilmektedir. Gerektiğinde, belden su alma yoluyla da tanıyı doğrulamak ya da güçlendirmek ve hastalıkla ilgili bazı ayrıntılı bilgiler almak da söz konusu olabilmektedir. “Uyarılmış potansiyeller” denen elektrofizyolojik yöntemler ise hastalığın sinir sistemindeki bazı yapıları ne denli etkilediğini göstermektedir. Kişinin bir televizyon ekranının karşısında oturup, sürekli değişen siyah-beyaz karelere bakması istenerek yapılan görsel uyarılmış potansiyeller (VEP), göz sinirlerinin; el ve bacaklardan verilen çok hafif bir elektrik uyaranı ile bakılan somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SEP) ise omurilikteki bazı sinir yapılarının durumu hakkında bilgi vermektedir.
Tedavi

Tedavinin birkaç boyutu var. Bir tanesi atakların tedavisi. Atakların tedavisinde bugün yüksek doz kortizon (günde 1000 mg methylprednisolone, 100 cc serum içinde) kullanılmakta. Ancak uygulama süresi ve doz miktarı sağlık merkezine göre 3 ile 10 gün arasında değişebiliyor. Bizim merkezimizde tedavi süresi, belirtilerin özelliklerine göre 7 ila 10 gün olarak ve çoğunlukla hasta yatırılmadan uygulanmakta. Serum tedavisinden sonra ağızdan kortizon uygulaması koşul değil. Serumla verilen yüksek doz kortizon, sanılanın aksine genellikle ciddi bir yan etkiye yol açmıyor. Ancak tedavi sırasında hastanın tuzsuz yemesi ve fazla tatlı yememeye dikkat etmesi gerekiyor. Atak tedavisinden söz ederken her multipl skleroz atağının tedavi edilmesinin gerekmediğini de belirtmekte yarar var. Nitekim hafif geçirilen ataklar, ya da başka bir deyişle kişinin günlük yaşam aktivitelerini engellemeyen veya çok rahatsızlık vermeyen atakların tedavi edilmesi her zaman gerekmeyebilir. Öte yandan kimi zaman bazı ataklar tedavi edilmeden kendiliğinden de düzelme gösterebilir. Bununla birlikte kortizon tedavisi atakların daha çabuk sürede düzelmesini sağlamaktadır. Çok ağır ve başka hiç bir tedaviye yanıt vermeyen nadir ataklarda ise plazmaferez dediğimiz özel bir tedavi bazen bir seçenek olabilir.

İkinci tedavi yaklaşımı ise ataklar dışında “semptomatik tedavi” dediğimiz, yani hastalığa bağlı gelişen bazı belirtilere ve sekellere yönelik tedaviler olabiliyor. Örneğin, zaman zaman bacaklarda görülen kasılmalar ve sertlikler “baclofen”, “tizanidin” gibi ilaçlarla ve özellikle de fizyoterapi yöntemleri ile tedavi edilebiliyor. “Fatigue” olarak adlandırılan ve MS’li kişilerin bir kısmında görülen, kolay yorulabilme veya halsizlik hallerinde kullanılan ise “amantadin”, “modafinil” içeren ilaçlar veya “SSRI grubu” denilen antidepresan etkili ilaçlar. Rehabilitasyon uygulamaları MS’le ilgili bazı hareket kısıtlılıklarında çok yararlı sonuçlar verebiliyor. Bunların dışında da çeşitli belirtilere yönelik başka ilaçlar ve yaklaşımlar var...
Üçüncü bir başlık altında sözü edilecek ilaçlar ise MS’te koruyucu veya daha doğru bir deyişle “immunmodulatör” (bağışıklık sistemini düzenleyen) ilaçlar. Bu tedavilere son on yılın en önemli MS tedavisi denebilir. Bu tedaviler ilk kez 1993’te A.B.D.’de onaylandı ve uygulanmalarına yaygın olarak başlandı. Ülkemizde 1995 yılında bu grup ilaçların ilki onaylandı. O yıllardan beri Avrupa'da, Amerika’da ve Türkiye’de MS in ilerlemesini yavaşlatmaya yönelik, ya da ataklarla seyreden şeklinde atakların sıklığını ve şiddetini azaltmaya yönelik kullanılmakta olan başlıca dört ilaç var. Dört ilaçtan üçü “interferon beta” grubu ilaçlar (Avonex, Betaferon, Rebif). Bunlar, ilacın özelliğine göre gün aşırı (ciltaltı) veya haftada bir (kas-içi) yapılmakta. Glatiremar asetat (Copaxone) adını verdiğimiz diğer grup ilaç ise her gün (ciltaltı) yapılıyor. Bir çeşit, adeta şeker hastalarının kendilerine her gün iğne yapmaları gibi...
Bu immunmodulatör ilaçlar, son derece pahalı ilaçlar ve yıllarla sürdürülmeleri söz konusu. Diğer yandan bu ilaçlar hastalığı yok etmiyorlar, ancak atak sıklığını ve şiddetini azaltabiliyorlar. Ama en önemli gözükür etkileri uzun dönemde hastalık ilerleyecek ise bunu yavaşlatmak. Tabi bu ilaçların herkes için aynı etkiyi gösterdiğini söylemek kolay değil, ama bazı MS’liler için iyi bir seçenek olarak elde duruyor. Günümüzde Amerika’da ve Avrupa’da bazı MS merkezlerinde, MS’in hangi tipi olursa olsun herkese bu tip ilaçları vermeyi savunanlar var. Buradaki görüş, MS, sık atak gösterir veya ilerleme özelliği olursa ön düşüncesiyle ve tüm MS’liler aynıyımış yaklaşımı ile önceden herkese ilaç verme anlayışı! Hâlbuki MS’in bir hastalıklar grubu olduğuna ve her grupta farklı bir seyri olabileceği gibi, kişiden kişiye de bireysel farklılıklar gösterebileceğine değinmiştik. Burada anımsanması gereken bir diğer nokta da MS’in bazı kişilerde iyi huylu bir seyir göstereceğinin bilinmesi. Öte yandan kişinin kendi bağışıklık sistemi, bu kendi içindeki şaşkınlığı dışardan bir müdahaleye gerektirmeden bir süre sonra bazı MS’lilerde kendiliğinden kontrol edebilir hale gelebiliyor. Öte yandan hastalığın bazı MS’lilerde 10-15 yıl boyunca bir ilerleme göstermeyip, ondan sonra yeniden ataklarla geri dönebileceğini göz önüne alarak, bu ilaçları etkilerini yitirmeden o dönemde kullanmanın daha yararlı olacağını öne süren görüşler de var. Yani “MS yok, MS’li var” diye düşünmek ve tedavi kararlarını bireysel olarak almakta yarar olacağını düşünmekteyiz. Nitekim biz de, kendi merkezimizde her “MS” tanılı kişiye böyle bir tedavi başlamak durumunda değiliz. Ama tabi ki erkenden başladığımız bir grup hastamızda var.
Bir de hastalığın ilerleyici formları için gene ilk kez A.B.D. de onay almış, ülkemizde de bulunan “Mitoxantrone” adı verilen bir ilaç daha var. Bu ilaç “immunsupressif” denilen grupta, yani bağışıklık sistemini baskılayarak etki gösteren ilaçlar arasında kabul edilmekle birlikte, bağışıklık sistemini düzenleyici etkileri de olduğu varsayılmakta. İmmunsupressif etkili olup, MS’te kullanımı olan diğer ilaçlar arasında ”Azathioprine” ve “Methotrexate” da sayılabilir.
Son olarak “MS” tanısı almanın, ”MS”li hastaların bir kısmında hastalığın belirsizlik taşıması nedeniyle onlara psikolojik olarak ciddi bir yük getirdiğini göz ardı etmemek gerekiyor. Kişinin en verimli döneminde böyle bir hastalıkla tanışmak ciddi bir psikolojik desteği gerekli kılabiliyor. Hastalığın bu boyutu ve gerektiğinde kişinin günlük yaşam işlevlerini her yönü ile kolaylaştırıcı yaklaşımları planlamak “MS”’in bir merkez ve bir ekip işi olduğunun en önemli göstergesi.