Note de curs

Insuccesul în tratamentul antimicrobian intervine atunci când cel puţin unul din factorii enumeraţi mai jos se manifestă:

-agentul microbian manifestă o virulenţă mare sau este rezistent la antibioticul utilizat sau dezvoltă forme L sau persisteri;

-diagnosticul de laborator microbiologic a fost viciat de prelevarea, transportul sau prelucrarea incorectă a probelor biologice;

-starea generală sau particularităţile bolnavului, evoluţia bolii sau a afecţiunilor asociate nu permit realizarea tratamentului adecvat sau pun organismul în imposibilitate de a răspunde adecvat la tratament;

-tratamentul antimicrobian nu este iniţiat şi condus corect din punct de vedere al regulilor generale ale antibioticoterapiei. Astfel, eludarea diagnosticului microbiologic, indicaţii nejustificate din punct de vedere al etiologiei bolii, ignorarea proprietăţilor farmacologice ale antibioticului, dozarea greşită şi o posologie incorectă sunt dintre cele mai frecvente cauze ale eşecului terapeutic şi nu în ultimul rând al apariţiei tulpinilor multirezistente la antibiotice.

Suprainfecţia microbiană Terapia antimicrobiană are drept efect secundar distrugerea florei microbiene saprofită şi comencală, localizată la nivelul mucoaselor orală, genitourinară şi la nivelul tractului digestiv. Tratamentul are drept urmare selectarea florei microbiene rezistentă la antibioticul administrat. În aceste circumstanţe are loc o exacerbare a acestei flore cu invadarea segmentului anatomic respectiv şi apariţia semnelor de suprainfecţie. Efectul este cu atât mai evident în serviciile clinice unde are loc selecţionarea unei flore rezistente şi multirezistente la antibioticele utilizate cu preponderenţă. De cele mai multe ori are loc o diseminare plasmidică a acestor germeni, unii dintre ei redutabili agenţi parogeni, responsabili de patologia nosocomială: Enterococcus, Pneumococcus, Staphilococcus aureus, Salmonella, Serratia, Enterobacter etc. Problema este deosebit de importantă datorită aspectelor clinice, terapeutice şi epidemiologice prezentate şi este în centrul mecanismului infecţiilor nosocomiale.

Profilaxia cu antibiotice este un domeniu plin de abuzuri şi controverse cu privire la utilitatea, în acest scop a tratamentului antimicrobian. Există indicaţii general acceptate ca esenţiale, cum ar fi profilaxia malariei, a infecţiilor streptococice şi a sindroamelor tardive post streptococice; indicaţiile de necesitate sunt justificate de riscul unor izbucniri epidemice, cum ar fi epidemile de holeră, pestă, meningita meningococică etc.

În chirurgie, unde se practică cel mai frecvent profilaxia cu antibiotice, indicaţiile sunt destul de controversate. Justificată este administrarea în: traumatisme craniene deschise, politraumatisme, fracturi deschise, arsuri, intervenţii pe colon, intervenţii ginecologice şi urologice; chirurgia toracică şi cardiovasculară sunt considerate ca indicaţii pertinente.

Studii clinice au demonstrat că profilaxia cu antibiotice este eficientă în unele situaţii şi este inutilă dacă nu chiar dăunătoare în alte situaţii. Astfel Ebner şi colaboratorii observă că administrarea de antibiotice în vederea decontaminării tubului digestiv de flora microbiană nu are efectele scontate. Meier abordează profilaxia infarctului de miocard cu antibiotice, bazându-se pe supoziţia că unele infecţii cu Chlamydia pneumoniae la aterosclerotici cresc riscul de infarct de miocard. Studiul sugerează un oarecare efect protectiv al tratamentului cu fluorochinolone orale sau cu tetracicline, dar în concluzie administrarea profilactică în aceste cazuri nu este, după opinia autorului, recomandată. Analizînd eficienţa antibioticoprofilaxiei în chirurgia cardiovasculară Harbarth şi colab. observă că profilaxia prelungită cu antibiotice nu reduce rata apariţiei infecţiei la nivelul plăgii chirurgicale; în plus este raportată creşterea riscului de apariţie a rezistenţei microbiene la antibiotice.

Un studiu efectuat de Palmer şi colab. privind eficienţa administrării profilactice a antibioticelor in practica stomatologică în Anglia relevă că într-o proporţie semnificativă medicii stomatologi recomandă antibiotice în scop profilactic intr-un mod eronat, atât pentru proceduri chirurgicale cât şi pentru tratamente dentare comune. Se evidenţiază că într-o proporţie alarmantă, peste 60% din situaţii, recomandările se fac fără ca pacienţii să prezinte nici cel mai mic risc de infecţie sau antecedente infecţioase recente. Analizând eficienţa administrării profilactice a antibioticelor la pacienţii în stare critică, pentru reducerea riscului de infectii pulmonare, D’Amico raportează efectele salutare în profilaxia infecţiilor pulmonare, cu o reducere semnificativă a ratei acestora. Interesant este că la pacienţii în stare gravă, cu afectare pulmonară severă, adminstrarea de antibiotice nu reduce rata mortalităţii. Profilaxia cu antibiotice poate fi aplicată în chirurgia colonului, unde riscul de infecţii este înalt. În chirurgia generală unde se aşteaptă ca incidenţa infecţiilor să fie mai mică de 5%, antibioticele trebuie evitate. O motivaţie pentru administrarea profilactică a antibioticelor o constituie chirurgia implantelor cardiace, ortopedice, de organe.

Profilaxia cu antibiotice este recomandată şi chiar necesară la pacienţii neutropenici şi imunodeprimaţi. La aceştia riscul infecţiilor oportuniste este extrem de ridicat. Profilaxia se face cu antibiotice bactericide, fungicide şi virustatice: betalactamine (peniciline semisintetice, fără sau cu inhibitori de betalactamaze, imipenem), aminoglicozide, glicopeptide, flourochinolone, antituberculoase, antifungice sistemice (Fluconazol, Ketokonazol, Amfotericină) antivirale (Acyclovir, Ganciclovir, Foscarnet).

Inutilitatea administrării profilactice a antibioticelor este susţinută şi de Peled şi colab. Studiul efectuat arată că administrarea profilactică a antibioticelor în chirurgia estetică şi reconstructivă este cvasiprezentă în pofida tuturor celorlalte măsuri luate pentru reducerea riscului de infecţie. Autorii, conform experienţei personale, consideră că anumite stări patologice, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială sau tratamente cu steroizi nu influenţează negativ rata infecţiilor post intervenţie, în condiţiile unei pregătiri preoperatorii corecte, iar tratamentul profilactic antibiotic este inutil. Profilaxia cu antibiotice trebuie contraindicată în următoarele circumstanţe:

-suprainfecţii bacteriene din cursul unor afecţiuni virale sau contaminări cu germeni diferiţi;

-profilaxia de masă cu antibiotice, cu excepţia unor situaţii deosebite: epidemii, dezastre, atacuri biologice sau bioterorism;

-la pacienţii care primesc tratament imunosupresor sau la persoanele imunodeprimate;

-“acoperirea cu antibiotice” în timpul actului chirurgical, indiferent de natura şi de amploarea acestuia;

DEZINFECTANTE ŞI ANTISEPTICE

Dezinfectantele şi antisepticele sunt substanţe care permit distrugerea sau inactivarea microorganismelor, aflate în/pe ţesuturi vii (antisepticele) sau pe obiecte (dezinfectantele). Spre deosebire de majoritatea antibioticelor, aceste substanţe antimicrobiene nu prezintă specificitate pentru microorganisme, afectând în egală măsură şi celulele eucariote.

Mecanismele de acţiune sunt în general nespecifice (tabelul IV), implicând afectarea membranei celulare, a proteinelor citoplasmatice, a aparatului nuclear.
Tabel IV. Principalele mecanismele de acţiune ale dezinfectantelor şi antisepticelor

LOCUL ACŢIUNII	SUBSTANŢA	MECANISMUL DE ACŢIUNE
Învelişul celular (perete, membrana externă)	Glutaraldehida	Legarea de proteine; scoaterea unor ioni din structuri (Mg^2+), eliberarea unor lipoproteine din structuri
Membrana citoplasmatică	Compuşii cuaternari de amoniu Clorhexidina Fenolii	Alterarea membranei prin modificări ale straturilor fosfolipidice; Alterarea aminoacizilor; Alterarea sintezei lipidelor din structura membranei
Macromoleculele din structura celulară	Formaldehida Glutaraldehida	Legarea de proteine, de ADN şi ARN
ADN-ul celular	Halogenii Oxidantele (peroxizii)	Inhibarea sintezei ADN-ului Ruperea punţilor aminice
Reacţiile oxidative	Halogenii Peroxizii	Oxidarea grupărilor tiol Formarea de radicali liberi (^-OH) care oxidează grupările tiol în enzime şi proteine; alterarea grupărilor tiol din proteine şi enzime
Grupările tiol	Argintul şi compuşii săi	Interacţiunea Ag^+ cu grupările tiol şi alterarea structurii proteinelor şi enzimelor

Eficacitatea dezinfectantelor şi a antisepticelor se exprimă prin indicele fenolic (IF), adică raportul dintre concentaţia de fenol şi cea de dezinfectant sau antiseptic care generează acelaşi efect antimicrobian (IF> 100 fiind considerat satisfăcător). În general, o acţiune de tip antiseptic presupune un efect de inactivare a germenilor, iar printr-o acţiune de tip dezinfecţie se urmăreşte un efect de tip litic asupra microorganismelor. Se consideră că un antiseptic trebuie să inhibe o populaţie bacteriană în proporţie de 99% iar un dezinfectant să distrugă germenii in proporţie de 99,99%.

Definiţii Dezinfecţia este acţiunea de distrugere şi îndepărtare a marii majorităţi a microorganismelor de pe suprafeţe şi obiecte, din aer, apă, alimente etc. cu menţiunea expresă că în urma acţiunii propriu-zise pot rămâne anumite microorganisme, mai ales spori, care însă în condiţiile date nu ar pune în pericol starea de sănătate a pacienţilor. Metoda se adresează celei de a doua verigi a procesului epidemiologic, căilor şi mecanismelor de transmitere a infecţiei.

Dezinfecţia foloseşte un complex de metode şi mijloace (mecanice, fizice, chimice) menite de a îndepărta sau distruge agenţii patogeni sau condiţionat patogeni prezenţi în mediu şi care pot genera infecţii.

Dezinfecţia este profilactică atunci când se urmăreşte îndepărtarea unor eventuali germeni (potabilizarea apei, pasteurizarea laptelui, prelucrarea alimentelor, dezinfecţia in unităţile sanitare, colectivităţi etc.) şi “în focar”, când acţiunea este îndreptată asupra unor germeni cunoscuţi care sunt eliminaţi în mediu de către bolnavi sau purtători de germeni.

Eficacitatea dezinfecţiei este influenţată de numeroşi factori: felul şi nivelul contaminării microbiene, timpul de expunere la dezinfectant şi concentraţia utilizată, temperatura ambiantă, interreacţia dintre dezinfectant şi suportul material pe care se aplică etc. Centers for Diseases Control (CDC) din Atlanta, SUA a adoptat definiţiile propuse de Asociaţia Profesioniştilor în Controlul Infecţiilor (Association of Professional in Infection Control):

-dezinfecţie de nivel înalt: distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepţia sporilor unora dintre acestea;

-dezinfecţie de nivel mediu (intermediar): se inactivează majoritatea germenilor, inclusiv Mycobacterium tuberculosis, unele virusuri şi unii fungi, fără afectarea sporilor;

-dezinfecţie de nivel scăzut: poate distruge marea majoritate a bacteriilor, virusurilor şi fungilor dar nu are acţiune pe unii germeni rezistenţi în mediu, cum ar fi bacilul Koch;

-curăţarea: îndepărtarea diferitelor substanţe (praf, pământ, substanţe organice) de pe suprafeţe; se realizează utilizând apă, detergenţi, factori mecanici. Are rolul de a favoriza acţiunea substanţelor dezinfectante.

Antisepticele sunt acele substanţe cu acţiune antimicrobiană astfel condiţionate să poată fi folosite prin aplicare externă pe tegumente şi mucoase (158). Din punct de vedere structural dezinfectantele sunt extrem de variate. Pentru dezinfecţie sunt utilizaţi: alcooli, halogeni şi compuşi halogenaţi, aldehide, fenoli, compuşi cuaternari de amoniu, peroxidul de hidrogen etc.

Principalele dezinfectante şi antiseptice

Alcoolii Alcoolul etilic şi alcoolul izopropilic sunt alcoolii care s-au impus în practică ca având o bună activitate dezinfectantă.

Alcoolii au o acţiune germicidă asupra bacteriilor, inclusiv asupra M.tuberculosis, asupra fungilor şi virusurilor. Concentraţia optimă la care acţiunea lor este germicidă este între 60–90%. Mecanismul de acţiune cel mai probabil este acela al denaturării proteinelor.

Deoarece nu acţionează asupra sporilor nu este recomandată folosirea alcoolilor în locul sterilizării. De asemenea alcoolii nu au capacitatea de a pătrunde în structura materialelor cu structură organică densă, ceea ce îi face inutilizabili pentru dezinfecţia de nivel înalt. Alcoolul izopropilic nu are acţiune asupra virusurilor hidrofile (ECHO, Coxsackie). Utilizarea alcoolilor trebuie limitată la dezinfecţia termometrelor, a endoscoapelor din fibră optică, pentru dezinfecţia ocazională a stetoscoapelor, aparatelor de ventilat manual. Datorită volatilităţii lor alcoolii au o perioadă de contact scurtă cu agenţii infecţioşi şi nu au remanenţă pe suprafeţele unde au fost aplicaţi. Efectul este mult mai bun dacă se procedează la imersia în alcool a obiectului ce trebuie dezinfectat.

Aldehidele Formaldehida este folosită atât ca dezinfectant cât şi ca sterilizant chimic, în stare lichidă sau gazoasă.Forma cea mai utilizată este soluţia apoasă de 37% formaldehidă bază, cunoscută şi sub numele de formalină. Formalina are un bun efect germicid care se manifestă pe toate clasele de microorganisme: bacterii, virusuri, fungi, spori; este activă pe bacilul Koch. Ea inactiveză microorganismele prin alchilarea grupărilor amino- şi sulfhidril ale proteinelor şi ale bazelor purinice. Datorită toxicităţii sale sunt necesare măsuri de precauţie în utilizarea ei, ştiindu-se că formaldehida este potenţial carcinogenă.

Formaldehida are un rol foarte important în prepararea vaccinurilor virale, prin capacitatea ei de a inactiva tulpinile vaccinale. Formaldehida a fost folosită pe scară largă la dezinfecţia/sterilizarea echipamentelor folosite în hemodializă dar, după demonstrarea proprietăţilor carcinogene, utilizarea în acest scop a fost mult redusă; acelaşi lucru s-a întâmplat şi în cazul dezinfecţiei altor echipamente. Cu rezultate asemănătoare, formaldehida poate fi înlocuită cu glutaraldehida, substanţe clorigene, acid peracetic.

Glutaraldehida este o dialdehidă saturată utilizată pe scară largă ca sterilizant şi ca dezinfectant sub formă de soluţie apoasă a obiectelor din metal, sticlă, cauciuc sau material plastic. Soluţia preparată iniţial este acidă şi nu are proprietăţi sporocide. Pentru a se obţine efectul maxim este necesar ca soluţia să fie alcalinizată la un pH între 7,5 – 8,5. Soluţia de glutaraldehidă gata preparată are o perioadă de utilizare destul de lungă, între 14 şi 28 de zile. Utilizarea glutaraldehidei este larg răspândită datorită proprietăţilor ei:

-excelentă activitate germicidă;

-îşi păstrează calităţile biocide în prezenţa substanţelor organice (de exemplu ser bovin în proporţie de 20%);

-nu are acţiune corozivă asupra cauciucului, materialelor plastice; nu afectează calităţile endoscoapelor, termometrelor etc.

Acţiunea germicidă se produce prin alchilarea grupărilor sulfhidril, hidroxil, carboxil şi amino din structura microorganismelor. In urma acţiunii glutaraldehidei are loc alterarea structurii acizilor nucleici şi a sintezei proteinelor microbiene.

Studii clinice au evidenţiat capacitatea soluţiei de glutaraldehidă de a distruge oochisturile de Cryptosporidium după 30–60 min de contact.

Un aspect important în utilizarea glutaraldehei este acela al asigurării unei concentraţii minime eficiente.

Studii clinice au subliniat scăderea concentraţiei soluţiei de glutaraldehidă de la 2,4% la 1,5% în 10 zile de utilizare şi scăderea de la 1% la 0,27% în 4 zile de reutilizare. Aceste studii au stabilit concentraţia minimă efectivă a soluţiei de glutaraldehidă la 1% dacă se urmăreşte obţinerea unei dezinfecţii de nivel înalt. Pentru a se evita orice risc se consideră sigură concentraţia de 1,5% pentru inactivarea micobacteriilor.

Glutaraldehida îşi regăseşte utilizarea în spitale la dezinfecţia de nivel ridicat a echipamentului medical: endoscoape, echipamente respiratorii, echipamente utilizate la dializa renală, la aparatele de anestezie, farmacie etc.

Halogenii şi compuşii halogenaţi

Clorul şi compuşi clorinaţi. Hipocloriţii au fost foarte mult utilizaţi ca dezinfectante datorită efectului germicid asupra unei game largi de microorganisme, datorită preţului scăzut de cost şi a acţiunii foarte rapide. Din păcate acţiunea lor corozivă supra obiectelor metalice, degradarea ţesăturilor, şi acţiunea iritantă asupra mucoaselor , au limitat mult utilizarea lor.

Acţiunea germicidă este datorată acidului hipocloros (HOCl) şi este puternic influenţată de pH-ul din mediu. In mediu bazic puterea germicidă scade prin formarea de ion hipoclorit (OCl^-).

Cloraminele sunt derivaţi cloruraţi ai sulfonamidelor aromatice. În practică s-au impus cloramina B (clorsulfamida B) şi cloramina T (clorsulfamida toluenului). Avantajul acetora faţă de hipocloriţi este stabilitatea mai mare în mediu, cu prelungirea activităţii germicide. Dicloroisocianuratul de sodiu condiţionat sub formă de tablete este de asemenea un dezinfectant activ care eliberează clorul treptat, cu acţiune comparabilă cu cea a hipocloriţilor dar cu durată prelungită şi după unii autori chiar cu acţiune germicidă mai bună.

Mecanismul prin care clorul liber acţionează asupra microorganismelor nu este încă elucidat. Se consideră că ar avea o acţiune de blocare a unor reacţii enzimatice cu altererea peretelui celular, denaturarea unor proteine citoplasmatice şi inactivarea acizilor nucleici.

Iodul şi iodoforii. Efectul germicid al iodului se bazează pe capacitatea acestuia de a penetra prin peretele celular şi de a modifica structura proteinelor. Se descrie şi alterarea acizilor nucleici şi a acizilor graşi..Se descrie o rezistenţă naturală la acţiunea germicidă a iodului la virusurile cu înveliş nonlipidic. La nivelul învelişului viral iodul atacă proteinele de suprafaţă şi destabilizează acizii graşi ai membranei prin reacţia cu legăturile nesaturate ale carbonului.

Mecanismul de acţiune al iodului este destul de puţin studiat şi cunoscut. Se presupune că iodul (I) penetrează rapid prin peretele celular şi acţionează la nivelul acizilor graşi şi al radicalilor liberi ai aminoacizilor, în particular cisteina şi metionina.

Iodul în soluţie apoasă sau alcoolică este rapid bactericid, fungicid, virulicid şi sporicid. Utilizarea iodului poate fi urmată de iritaţia şi de pătarea tegumentelor pe care s-a aplicat dezinfectantul. De asemenea trebuie ştiut că soluţia apoasă este instabilă din punct de vedere chimic.

Eliminarea acestor inconveniente în utilizarea iodului s-a obţinut prin crearea iodoforilor.

Iodoforii sunt definiţi ca acele combinaţii dintre iod şi diferitii agenţi solubilizanţi utilizaţi pentru prepararea diluţiilor şi care au rolul de a transporta şi elibera iodul activ. Trebuie menţionat că acţiunea fungicidă şi sporicidă a iodoforilor este mai scăzută decât a tincturii de iod. Cei mai cunoscuţi şi utilizaţi iodofori sunt povidon-iodina şi poloxamer-iodina, o combinaţie a iodului cu polivinilpirolidona. Acest produs dar şi alţi compuşi compuşi cu iod păstrează proprietăţile germicide ale iodului dar sunt lipsiţi de efectele negative ale acestuia: toxicitatea, acţiunea iritantă asupra mucoaselor şi efectul coroziv asupra metalelor.

Agenţii oxidanţi

Peroxidul de hidrogen (apa oxigenată) Datele din literatură certifică proprietăţile germicide ale apei oxigenate asupra tuturor claselor de microorganisme: bacterii, virusuri, fungi, spori, inclusiv bacilul Koch. Efectul apei oxigenate este potenţat dacă aceasta este asociată cu acidul peracetic. Apa oxigenată este considerată un produs ecologic, utilizarea ei nefiind urmată de poluarea mediului înconjurător.

Mecanismul de acţiune se bazează pe proprietăţile oxidative ale apei oxigenate. La nivelul celulei se formează radicali liberi hidroxil (^-OH) care interferă cu structurile esenţiale ale celulei, proteine, lipide, acizi nucleici, pe care le alterează. În general activitatea este mai intensă la nivelul bacteriilor gram-pozitive decât la cele gram-negative. Prezenţa în componenţa celulei a peroxidazelor poate creşte rezistenţa microorganismului la concentraţii mai mici de dezinfectant.

In concentraţie de 3-6% peroxidul de hidrogen este un dezinfectant eficace pentru suprafeţe, lentile de contact, echipament folosit în respiraţia artificială etc. În concentraţie de 25% peroxidul de hidrogen demonstrează calităţi sterilizante, similare cu ale soluţiei de 2% de glutaraldehidă. Pentru exprimarea efectului sporicid este necesară o concentraţie în jurul a 30% şi un timp de contact mai îndelungat. Utilizarea este mult limitată datorită proprietăţilor corozive ale produsului şi a iritaţiei la nivelul mucoaselor pe care poate produce.

Acidul peracetic sau acidul peroxiacetic în concentraţii mici de 0,001%-0,2% este caracterizat de o acţiune rapidă asupra microorganismelor, inclusiv asupra sporilor. Un avantaj extrem de important este acela că produşii de descompunere nu au efecte nocive sau toxice şi nu lasă reziduuri. Acţiunea dezinfectantă se păstrează şi în prezenţa substanţelor organice; de asemenea, acţiunea sporicidă se manifestă şi la temperaturi scăzute. Acidul peracetic, ca orice acid are acţiune corozivă, neajuns ce poate fi diminuat prin modificarea pH-ului sau prin adăugarea unor aditivi.

Mecanismul de acţiune a acidului peracetic este identic cu al celorlalţi agenţi oxidanţi.

Asocierea acidului peracetic cu peroxidul de hidrogen este utilizată cu rezultate foarte bune în dezinfecţia componentelor reutilizabile ale dializoarelor. Acidul peracetic este utilizat şi în practica stomatologică. Acţiunea dezinfectantă este demonstrată asupra tulpinilor de Bacillus subtilis şi Clostridium sporogenes când soluţia este încălzită la 50⁰C iar timpul de expunere este de aproximativ 12 min. Unele studii sugerează că activitatea antibacteriană a acidului peracetic este comparabilă cu a glutaraldehidei, mai ales asupra sporilor şi a micobacteriilor.

Fenolii Fenolul a fost utilizat pentru proprietăţile sale bactericide încă din secolul trecut fiind introdus în practică de Lister. În ultimii 30 de ani au fost studiate proprietăţile antimicrobiene ale unor derivaţi de fenol dintre care s-au remarcat pentru proprietăţile lor dezinfectante orto-fenilfenolul şi orto-benzil- para-clorfenolul. În concentraţie mare fenolii acţionează ca toxic protoplasmic şi alterează peretele celular. Fenolii sunt cel mai frecvent utilizaţi în compoziţia unor detergenţi. Fenolii au acţiune bactericidă, fungicidă, virulicidă si micobactericidă. Dintre compuşii fenolici triclorsanul şi hexaclorofenul s-au impus în practică. Triclorsanul are o acţiune particulară asupra bacteriilor gram-pozitive. Acţiunea asupra fungilor şi a bacteriilor gram-negative este influenţată de diverse asocieri care pot creşte sau diminua efectele germicide.