Protocolo de Vigilancia en Salud Pública sifilis gestacional y sifilis congenita
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- Clasificación De la sífilis Fases Sífilis adquirida -SA
- Sífilis congénita -SC
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Protocolo de Vigilancia en Salud Pública SIFILIS GESTACIONAL Y SIFILIS CONGENITA
Director General INS
Director Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública
Subdirector de Prevención Vigilancia y Control en Salud Pública
Subdirector Análisis del Riesgo y Respuesta Inmediata en Salud Pública
Director Técnico Redes en Salud Publica
Subdirector Laboratorio Nacional de Referencia
Equipo Infecciones de Transmisión Sexual Grupo Transmisibles Instituto Nacional de Salud
Equipo Infecciones de Transmisión Sexual Grupo Transmisibles Instituto Nacional de Salud Grupo de Microbiología Laboratorio Nacional de Referencia Dirección de Redes en Salud Pública
Enfermedades Transmisibles VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA SIFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA
PRO-R02.032 Versión 02 2015 – FEB – 25 Página 1 de 40
FOR-R02.0000-059 V00- jun-2014 Contenido
1.
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 2
1.1 Comportamiento Mundial, Regional y Nacional del evento ............................... 2
1.2 Estado del arte. ......................................................................................................... 3
1.3 Justificación para la vigilancia ................................................................................. 7
1.4 Usos de la vigilancia para el evento ....................................................................... 9
2. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA DEL EVENTO .................................................... 9
3. DEFINICIÒN DEL EVENTO ....................................................................................... 9
4. FUENTES DE LOS DATOS ...................................................................................... 13
4.1. Definición de la fuente ........................................................................................ 13
4.2. Periodicidad del reporte ..................................................................................... 13
4.3. Flujo de información ........................................................................................... 14
4.4 Responsabilidad por niveles ................................................................................. 14
5. RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE DATOS ............................................ 19
6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÒN ........................................................................... 19
7. ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN .............................................................................. 23
7.2 Acciones Colectivas ................................................................................................ 28
7.3 Acciones por Laboratorio ...................................................................................... 30
8. ACCIONES DE INFORMACIÓN, EDUCACIÒN Y COMUNICACIÒN ............... 36
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 37
10. CONTROL DE REVISIONES ............................................................................... 38
11. ANEXOS
.................................................................................................................. 39
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FOR-R02.0000-059 V00- jun-2014 1. INTRODUCCIÓN
La sífilis gestacional y congénita es un importante problema de salud pública en nuestro país ya que puede precipitar el padecimiento de una condición crónica con consecuencias graves y un alto costo humano, social y económico para los pacientes.
Las cifras entregadas por OPS indican que en 2007 más de 164000 niños nacieron con Sífilis congénita en América Latina y el Caribe, siendo una cifra considerable teniendo en cuenta que la sífilis puede prevenirse y también tratarse a un muy bajo costo. Por esta razón y teniendo en cuenta que dentro de los objetivos de desarrollo del Milenio se contempla 4: disminución de la mortalidad infantil, 5: mejorar la salud materna y 6: combatir el VIH, la malaria y otras enfermedades; la OPS, UNICEF y otras organizaciones han propuesto impulsar la iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe.
En Colombia se ha apoyado esta iniciativa con la construcción del Plan de Eliminación de Sífilis Congénita desde el año 2000, la Estrategia para la Reducción de la Transmisión Perinatal del VIH y de la Sífilis Congénita y actualmente, el Plan Estratégico para la Eliminación de la Transmisión Materno Infantil del VIH y de la Sífilis Congénita 2011-2015, sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos de los diferentes sectores involucrados en el seguimiento y control de dichos eventos, la sífilis congénita no ha sido eliminada y por el contrario la incidencia va en aumento pasando de 0,90 casos por 1000 nacidos vivos en 1998 a 2,43 en 2013.
En diciembre del año 2014, se publica la nueva Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita esperando contribuir al logro de la meta de eliminación. 1.1 Comportamiento Mundial, Regional y Nacional del evento 1.1.1. Caracterización epidemiológica La sífilis sigue siendo un grave problema de salud pública; se calcula que cada año hay más de 12 millones de nuevas infecciones por Treponema pallidum, de las cuales más de 2 millones se producen en mujeres embarazadas. Debe mencionarse que América Latina y el Caribe (ALC) tiene una tasa de sífilis materna más alta que cualquier otra región, estimada por la OMS entre 1997 y 2003 en 3,9%. Con dicha tasa se calcula que puede haber aproximadamente
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FOR-R02.0000-059 V00- jun-2014 459.108 casos de sífilis gestacional en la Región de las Américas (exceptuando EE.UU. y Canadá), originando cada año de 164.222 a 344.331 casos de sífilis congénita. En la mayor parte de estos casos, la infección es transmitida al feto, en general entre las semanas 16 y 28 de embarazo y conlleva un pronóstico fatal en el 30-50% de casos. La prevalencia de sífilis materna varía bastante entre los países de la región. Por ejemplo, durante 2005-2006, era del 1,4% en Argentina, del 5,75% en Haití y del 5% en Bolivia (1)
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha propuesto la meta de eliminar la sífilis congénita como problema de salud pública llevando la incidencia a 0,5 casos o menos, incluidos los mortinatos, por 1.000 nacidos. Para lograr esta meta, es necesario que se detecten y traten más de 95% de las gestantes infectadas, con lo que se logrará reducir la prevalencia de sífilis durante la gestación a menos de 1,0% (2).
Se dispone de información valida de 15 países, de estos, en 7 países (Costa Rica, Colombia, Perú, Brasil, Paraguay, Uruguay y Argentina) la Sífilis Congénita (SC) constituye un problema de Salud Pública, es decir, se reportan más de 0.5 casos por 1.000 nacidos vivos. (3)
La eliminación de la SC es todavía un asunto pendiente, a pesar de contar con servicios de control prenatal de acuerdo con la norma, la tecnología adecuada y el conocimiento de cómo prevenir la infección (2).
La notificación de casos de SC en Colombia desde 1996 ha ido en aumento; sin embargo aún se evidencia sub-registro y silencio epidemiológico en gran parte del territorio nacional. La incidencia de sífilis congénita varía ampliamente por regiones y departamentos; en la actualidad lejos de acercarnos al cumplimiento de la meta establecida de 0.5 por 1000 NV, la proporción de incidencia de la sífilis congénita ha pasado de 0,90 casos por 1000 nacidos vivos en 1998 a 2,43 casos en 2013 y la razón de prevalencia para sífilis gestacional de 1.3 casos por 1000 nacidos vivos en 2003 a 6,60 en 2013.
La sífilis es una enfermedad
infecciosa sistémica exclusiva del humano como único reservorio, de transmisión sexual, sanguínea y perinatal, causada por la espiroqueta Treponema pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas. La transmisión sexual se produce por inoculación del microorganismo en
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FOR-R02.0000-059 V00- jun-2014 abrasiones causadas por micro traumatismos en piel o mucosas durante las relaciones sexuales, evolucionando a erosiones y posteriormente a úlceras. Si la enfermedad no es tratada durante la fase aguda evoluciona hacia una enfermedad crónica con manifestaciones potencialmente graves. (1)
Entre las conductas de riesgo para la transmisión de la sífilis se encuentran:
1) Las prácticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo la práctica del sexo vaginal, oral o anal sin protección). 2) El inicio de la actividad sexual a una edad temprana. 3) Múltiples parejas sexuales.
4) El mantener relaciones sexuales bajo la influencia de las sustancias psicoactivas las cuales limitan tomar medidas acertadas sobre prácticas sexuales.
La sífilis puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto; se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en sífilis congénita o aborto espontáneo; complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con tecnología básica y de bajo costo, además tiene un impacto negativo en la transmisión del VIH/SIDA. Se calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH es de 2 a 5 veces más alto cuando está presente (2, 4).
En la siguiente tabla se muestra la clasificación de la sífilis adquirida o congénita: Clasificación De la sífilis Fases Sífilis adquirida -SA- Temprana (Hasta un año después de adquirida) Primaria Secundaria Neurosífilis Latente temprana Tardía (Mayor a un año de adquirida) Latente tardía Latente indeterminada Terciaria Neurosífilis Sífilis congénita -SC- Temprana (Precoz) Hasta los 2 años de edad. Tardía
Después de los 2 años de edad.
Las manifestaciones clínicas de la sífilis se agrupan cronológicamente en los siguientes períodos:
Se caracteriza por la aparición del “chancro” después de un periodo de incubación de aproximadamente 3 semanas (10-90 días). El chancro es la primera manifestación de la sífilis y se localiza en el punto de inoculación del treponema. VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA SIFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA
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FOR-R02.0000-059 V00- jun-2014 Se manifiesta como una erosión indolora, circunscrita y de bordes elevados redondeados u ovales y base indurada. A veces es difícil de detectar en mujeres debido a su localización interna. Cuando el chancro se localiza en la zona genital, se acompaña de cambios en los ganglios linfáticos inguinales, encontrándose a la palpación varios ganglios aumentados de tamaño, duros y poco dolorosos. Sin tratamiento el chancro involuciona y cicatriza en 2 a 6 semanas.
Se produce a las 3 a 12 semanas de la aparición del chancro. Se caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas que surgen en este período: la roséola sifilítica y lesiones papulosas. La roséola sifilítica consiste en una erupción de manchas redondeadas de color rojo cobrizo de 5 a 12mm de diámetro y de localización predominante en el tórax, los brazos y el abdomen, y con afectación palmo plantar en el 50 al 80% de los casos. Pueden pasar inadvertidas si la roséola es tenue. La duración de las lesiones suele ser desde pocos días hasta semanas, y desaparecen espontáneamente aunque hasta una cuarta parte de los pacientes pueden presentar recurrencias durante el primer año. Pueden aparecer otras manifestaciones de sífilis secundaria como condilomas planos, localizados en zona perianal, ingles, regiones genitales, axilas, y en general, en los pliegues en donde hay humedad, maceración y lesiones en la mucosa oral (manchas rojas u opalinas delimitadas). Con cierta frecuencia suele presentarse malestar general, dolor muscular, pérdida del apetito o trastornos gastrointestinales, ronquera, pérdida ligera de peso y leve aumento de la temperatura corporal. Se han descrito casos de glomerulonefritis. Las lesiones desaparecen espontáneamente a las 2-6 semanas, pero las bacterias persisten, dando lugar a la fase latente que es seguida por la sífilis terciaria. Se caracteriza por ser un periodo asintomático que puede durar entre 5- 50 años antes de que los pacientes presenten manifestaciones de sífilis terciaria. Durante esta fase el diagnóstico sólo puede realizarse por métodos serológicos. Este período se divide en sífilis latente temprana (infección de duración menor a un año), sífilis latente tardía (duración mayor a un año), o de tiempo indeterminado. Sin tratamiento, entre una tercera a cuarta parte de los pacientes desarrollarán manifestaciones de sífilis terciaria durante el seguimiento. El riesgo de transmisión sexual durante la fase latente es bajo, aunque no inexistente, y debe tenerse especialmente en cuenta en las mujeres embarazadas.
La sífilis tardía ocurre varios años después de la infección afectando hasta el 40% de los casos que no reciben tratamiento. Incluye un espectro de manifestaciones clínicas, siendo las más comunes, las complicaciones cardiovasculares, las gomas y las lesiones neurológicas. Las complicaciones cardiovasculares son las más
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FOR-R02.0000-059 V00- jun-2014 frecuentes y aparecen entre los 10 a 30 años de infección y puede manifestarse como aneurisma del arco aórtico, ostitis coronaria, regurgitación aórtica, etc. Las lesiones por gomas aparecen por lo general a los 3 a 15 años de la infección y comienzan como uno o varios nódulos subcutáneos indoloros en cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia en la cara, cuero cabelludo y tronco. La superficie de estos se enrojece y ulcera, posteriormente, puede cicatrizar, pudiendo llevar a úlceras, caída del paladar o tabique nasal, etc.
La afección del sistema nervioso puede presentarse durante la sífilis temprana por compromiso vascular que se puede manifestar como meningitis, convulsiones, mielopatía, alteraciones de pares craneales o enfermedad ocular.
La neurosífilis tardía representa a las manifestaciones asociadas con la sífilis crónica, e incluye a la demencia, tabes dorsal, paresias, ataxia sensorial, disfunción de esfínteres, etc. (1)
Los microorganismos infecciosos (T. pallidum) en la sangre de una mujer embarazada pueden pasar al feto, especialmente en la fase temprana de la infección (denominada sífilis temprana). La mayor parte de las mujeres con sífilis de menos de un año de duración transmitirán la infección al niño no nato. Si bien la infección es transmisible al feto a partir de las nueve semanas de gestación, la transmisión suele tener lugar entre la 16ª y la 28ª semana del embarazo. (5)
La transmisión prenatal en la sífilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de 90% a 100%. En la sífilis latente temprana es de 30%, en la latente tardía la transmisión disminuye a alrededor de 20% (2, 4, 6). La sífilis no se transmite por la lactancia materna, a menos que haya una lesión infecciosa presente en la mama. (7)
La sífilis congénita (SC) ocurre cuando la madre con sífilis transmite la infección al fruto durante la gestación, ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema inmunológico se ha desarrollado, aunque el Treponema puede pasar a la circulación fetal desde la novena semana. La SC se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas, las cuales dependen no sólo de la edad gestacional al momento de la infección, sino también de la etapa evolutiva de la enfermedad (más frecuente en los estadios precoces de la infección) y del inicio del tratamiento (2, 4, 6).
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