Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Behandling av tidiga kariesskador
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Aktuella ämnen och tekniker som testats för behandling av tidiga kariesskador Fluor
- Övriga produkter Ozon
- Metodik för litteraturgenomgång
- Dataextraktion
- Biverkningar av behandlingen
- Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde
- Author Year, reference Country Study design Blinding Reprodu
- Study quality and relevance Comments
- Author Year, reference Country Study design Blinding
|
Behandling av tidiga kariesskador
Slutsatser • Icke-invasiv behandling (som inte avlägsnar tandsubstans) av tidiga kariesskador är som begrepp väl etablerat. Det vetenskapliga under- laget är dock otillräckligt för att bekräfta att fluor, andra produkter eller metoder som fissurförsegling är effektiva för att läka ut eller för- hindra progression av tidiga kariesskador på tandens approximalytor, tuggyta eller rotyta. • Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om det finns biverkningar eller risker med de granskade metoderna.
I detta avsnitt granskas den vetenskapliga litteraturen om professionell behandling av tidiga kariesskador. Syftet var att besvara följande frågeställningar: • Finns det effektiva, icke-invasiva metoder (ingen borttagning av tandsubstans) för att behandla tidiga, makroskopiskt intakta (initiala) kariesskador på tandkronan? • Finns det effektiva, icke-invasiva metoder (ingen borttagning av tandsubstans) för att behandla tidiga kariesskador på rotyta? • Finns biverkningar och risker med de granskade metoderna? Bakgrund Syftet med icke-invasiv behandling är att få tidiga skador (utan kavitet) att läka ut, avstanna i utvecklingen eller åtminstone göra progressionen långsammare. Alla tandens ytor kan vara aktuella för sådan behandling. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 328
En nyss frambruten tand är mer mottaglig för karies än en tand som varit i munnen några år [ 1–3]. På nyframbrutna permanenta kindtänder är karies vanligast på tuggytan (ocklusalytan), som är gropig och har mer eller mindre djupa fåror. Studier från 1970-talet visar att en stor andel av de första bakre kindtändernas tuggytor drabbades av karies inom en tvåårsperiod efter tandframbrottet [ 4]. Även om kariesinciden- sen på dessa ytor sannolikt inte är lika hög idag, är den första bakre kind- tandens tuggyta fortfarande den mest kariesmottagliga tandytan i det unga permanenta bettet. För att förstärka tandytan mot kariesangrepp, kan olika fluorberedningar appliceras [ 5]. Resultaten från experimentella studier och kliniska iakttagelser visar att sådan behandling också kan remineralisera tidiga kariesangrepp som inte nått stadiet med kavitets- bildning, dvs få angreppet att avstanna eller läka. En annan hypotes är att en tidig kariesskada kan gå tillbaka om de syraalstrande bakterierna som är ansvariga för nedbrytningen av tandytan kan elimineras. Olika bakteriedödande tekniker som behandling av tandytan med klorhexidin eller ozon bygger på denna hypotes. Icke-invasiv behandling av tugg- ytorna kan också bestå av så kallad fissurförsegling, där ett tunt plastlager appliceras på tuggytan. Denna teknik används ofta på friska ytor för att undvika karies, men den har också prövats för att förhindra progression av tidiga skador, genom att kariesskadan kapslas in under ett tätt för- band av plast. Mer än hälften av svenska skolbarn och ungdomar har idag inga ”hål” eller fyllningar i sina tänder (Kapitel 1, Tabell 1.1). Tidiga kariesskador är dock fortfarande relativt vanliga; 19-åringar har t ex i genomsnitt 5–6 sådana tidiga skador på tändernas sidoytor (approximalytor), som oftast bara syns på röntgenbilden [ 6].
I motsats till tandkronan vars yttersta skikt består av emalj, är rotytan täckt av rotcement som är mer känsligt för syraangrepp än emalj. En blottad rotyta drabbas därför relativt lätt av karies. Med stigande ålder ökar risken för att tandköttet drar sig tillbaka och rotytan blottas, vilket innebär att rotkaries är vanligare hos äldre personer. Också för rotytor har olika fluorberedningar eller antimikrobiella substanser prövats för att förhindra att skadorna progredierar.
329 K A P I T E L 6 • b E h A n d L I n g Av T I d I g A K A r I E s s K A d o r Aktuella ämnen och tekniker som testats för behandling av tidiga kariesskador Fluor Fluorens exakta verkningsmekanismer är fortfarande inte helt klarlagda. Det är dock klart att närvaro av fluor i saliven i tillräckligt hög koncentra- tion under tillräckligt lång tid bromsar utlösning av emaljens kalcium- fosfatkristaller och underlättar remineralisering efter en syraattack. Fluor har också visat sig kunna minska bakteriernas syraproduktion. Tillsats av fluor i tandkräm förhindrar uppkomst av karies, vilket visar att effekten i huvudsak är lokal [ 5]. De vanligaste fluorföreningarna är natrium- fluorid (NaF), natriummonofluorfosfat (MFP) eller kombinationer av dessa. Tennfluorid (SnF 2 ) och aminofluorid (AmF) har också använts i kariesförebyggande syfte. Fluor kan tillföras tänderna via tandkräm, sugtabletter, sköljvätskor, lacker och geler. Andra exempel på fluorkällor är te och fisk, som båda innehåller relativt stora mängder fluor.
Klorhexidin är ett antimikrobiellt medel som har provats som karies- förebyggande tillsats till tandkrämer, geler och i form av sköljningar och lacker. För kariesprevention har klorhexidin inte visat bättre effekt än ingen särskild förebyggande behandling, inte heller för patientgrupper som haft hög förekomst av kariesframkallande bakterier [ 5].
Ett sätt att förebygga karies på tuggytornas gropar och djupa fåror (fissurer), är att så snart som möjligt efter tandens frambrott försegla ytan med en lättflytande plast. Plasten täcker fåror och gropar och fäster vid tandytan med mekanisk retention genom att man åstadkommer små porer i tandytan. Fissurförsegling har också provats på tidiga karies- skador, dvs man har förseglat tuggytan utan att först borra bort den angripna emaljen. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 330
Övriga produkter Ozon De syraproducerande bakterierna i munhålan är känsliga för ozon (O 3 ),
som har en antimikrobiell effekt. Genom att med ozon avdöda dessa bakterier, antas att ett pågående kariesangrepp skulle kunna avbrytas eller ”läkas”. Ozon appliceras under vakuum på tandytan med hjälp av en apparat (HealOzone ® ) under 20–120 sekunder och därefter behandlas ytan ofta med en remineraliserande lösning, bestående av bl a fluor och xylitol. Behandlingen upprepas var tredje till var sjätte månad. Andra produkter Andra tänkbara produkter för behandling av tidiga kariesskador är xylitol och andra sockerersättningsmedel samt CCP-ACP (casein phosphopepti- des complexed with amorphous calcium phosphate). Metodik för litteraturgenomgång En systematisk utvärdering från USA har legat till grund för sökningen [ 7]. Den innehåller systematiskt sökta studier avseende behandling av tidiga kariesskador t o m slutet av år 1999. Dessutom har relevanta studier sökts i databasen PubMed från 1966 t o m oktober 2006. En detaljerad sökstrategi återfinns i Bilaga 1. I ett första steg beställdes de studier i fulltext, som enligt abstrakt kunde uppfylla inklusionskriterierna. De identifierade studiernas referenslistor granskades för att fånga upp ytter- ligare relevanta studier. Inklusionskriterier och kriterier för bedömning av bevisvärde återfinns i Faktaruta 6.1 och Tabell 6.1. Studier som uppfyllde inklusionskriterierna granskades i ett andra steg av minst två personer i granskningsgruppen, med avseende på bevis- värde, dvs studiens sammanlagda värde för vetenskaplig kvalitet och klinisk relevans.
331 K A P I T E L 6 • B E h A n d L I n g Av T I d I g A K A r I E s s K A d o r Dataextraktion Från de granskade studierna med högt och medelhögt bevisvärde, extraherades data som sammanfattades i tabeller.
Fyrtioåtta studier identifierades vid sökningen, varav tolv uppfyllde inklusionskriterierna. De exkluderade arbetena återfinns i Tabell 6.5 med angivande av exklusionsorsak. Åtta studier undersökte effekten på emaljkaries (Tabell 6.2 och 6.3) och fyra undersökte effekten på rotkaries (Tabell 6.4). Ingen studie uppnådde högt bevisvärde; två hade medelhögt och tio hade lågt bevisvärde. Sex studier undersökte unga permanenta tänder [ 8–13] varav två speci- fikt studerade tuggytan på första permanenta molarer [ 9,11]. Två stu- dier bedömdes ha medelhögt bevisvärde [ 8,13]. En av dem fann efter tre år ingen statistiskt säkerställd skillnad i progression av emaljkaries på approximalytor mellan individer som fått skölja med 0,2 procent natriumfluoridlösning (NaF) var fjortonde dag och individer som fått fluorlackning (Fluor-Protector ® ) två gånger per år [ 8]. Kariesaktiviteten i populationen var låg. Den andra studien undersökte effekten av fluorlack- ning (Duraphat ® ) på progression av tidiga kariesskador på approximal- ytor [ 13]. Såväl interventions- som kontrollgrupp sköljde med 0,2 procent NaF var fjortonde dag. Efter tre år var andelen approximala skador som progredierat (blivit större) signifikant lägre i interventionsgruppen. De två studierna (båda med lågt bevisvärde) som undersökte tuggytor på permanenta första molarer [ 9,11], använde olika metoder. de Liefde undersökte effekten av pensling med 2 procent natriumfluoridlösning en gång per vecka under tre veckor [ 9]. Såväl interventions- som kontroll- grupp penslades med fluorlösning var sjätte månad. Resultatet visade ingen skillnad i antal nya dentinskador/fyllningar mellan grupperna efter knappt tre års observationstid. Heller och medarbetare studerade effekten av fissurförsegling på tidiga kariesskador på tuggytor och fann att fissurförsegling hade en statistiskt signifikant förebyggande effekt (mot utveckling av dentinkaries) [ 11]. Tyvärr är studien retrospektiv och har metodologiska brister. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 332
En studie, som undersökte effekten av klorhexidingel på progression av approximala kariesskador på primära molarer på barn som var fyra år vid start och som följdes i tre år, fann att karies progredierade långsam- mare på barn som blivit behandlade med klorhexidingel jämfört med barn som behandlats med placebogel [ 14].
I en systematisk litteraturöversikt från England sammanställdes befintliga data om effekten av ozon. Det vetenskapliga underlaget för effekt på emaljkaries utgörs av opublicerade studier rapporterade i ett antal abstrakt och är därmed en otillräcklig grund för slutsatser [15].
Två studier med lågt bevisvärde undersökte olika fluorberedningars effekt på tidig rotkaries [ 16,17]. Ingen av studierna kunde visa någon statistiskt signifikant skillnad i kariesutveckling för olika fluorbered- ningar, amin- och tennfluorid jämfört med natriumfluorid [ 17], eller för natriumfluorid jämfört med professionell tandrengöring och applikation av klorhexidin [ 16]. Utvecklingen av fyllningskrävande rotkaries var låg i alla grupper. Klorhexidin som tilläggsbehandling till fluorlack gav ingen skillnad i antalet rotytor som ”läkte” [ 18] och inte heller jämfört med professionell tandrengöring med eller utan fluorapplikation [ 16].
I en studie jämfördes aktiv ozonbehandling med ”sham”-behandling (simulerad behandling) [ 19]. Alla kariesangrepp som fick aktiv behand- ling återfick en hård rotyta efter 18 månader. I ett abstrakt med data från 21-månadersuppföljningen, motsägs dessa resultat varför de måste betraktas som osäkra [ 20]. Studierna ingår i den systematiska översikten från England [ 15]. Inga kliniska studier som undersökte effekten av xylitol eller CCP-ACP kunde identifieras. 333 K A P I T E L 6 • b E h A n d L I n g Av T I d I g A K A r I E s s K A d o r Biverkningar av behandlingen Inga biverkningar eller komplikationer rapporterades för någon av de olika behandlingsmetoderna. Studierna angav inte i något fall att man särskilt undersökt förekomsten av biverkningar eller komplikationer. Könsaspekter I sex av de inkluderade studierna angavs patienternas kön. En studie redovisade resultatet uppdelat på flickor och pojkar [ 10]. Flickor fick signifikant fler utläkta angrepp på glatta tandytor med en svag natrium- fluoridlösning (0,025 procent) jämfört med pojkar. Studier som under- sökte rotkaries hos äldre personer innehöll i allmänhet flera kvinnor än män, vilket speglar könsfördelningen i dessa åldersgrupper. Etiska aspekter I en studie från 1973 jämfördes olika aktiva behandlingsmetoder med applikation av destillerat vatten [ 12]. En sådan jämförelse kan inte anses vara etisk idag, eftersom någon form av fluorbehandling, t ex daglig tandborstning med fluortandkräm, är standardbehandling. Studier på sköra äldre personer på institution kan också innebära etiska ställnings- taganden när det gäller autonomi och paternalism. Man kan också anse det som oetiskt att lämna just denna patientkategori till sitt öde och inte genom kliniska studier försöka ta reda på vilken behandling som är mest effektiv för att förhindra en försämring av munhälsan. Många äldre som vistas på institution har en dålig munhälsa, vilket i sig både kan utgöra och bero på etiska problem. Personalen kan känna sig kluven mellan de etiska principerna å ena sidan att göra gott, dvs hjälpa till med patien- ternas munhygien, och å andra sidan att kränka patienternas autonomi genom att tvinga eller övertala patienter som är motvilliga till att ta emot hjälp.
Såväl experimentella studier som kliniska iakttagelser talar för att fluor har effekt på tidiga kariesskador. De fåtal kliniska studier som utgör det vetenskapliga underlaget för behandling av tidiga kariesskador är dock K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 334
för få för slutsatser om effektivitet. Därför krävs fler kliniska studier med en genomtänkt uppläggning för att besvara denna viktiga kliniska fråga. Det finns, förutom enstaka studier redovisade här, experimentell och teoretisk kunskap om t ex fluorens verkningsmekanismer som gör det sannolikt att adekvat fluortillförsel kan göra att ett tidigt kariesangrepp remineraliserar och inte behöver leda till fyllningsbehandling. Optimal fluorkoncentration och behandlingsfrekvens samt det effektivaste admi- nistrationssättet av fluorberedningar kan undersökas i randomiserade försök, som får pågå under tillräckligt lång tid. För alla typer av studier där man inte har möjlighet att göra patienter och/eller behandlande tandläkare omedvetna om vilken behandling som ges, bör man använda en oberoende person som utvärderar resultatet. Kostnadsaspekter på olika behandlingsmetoder bör också redovisas. • Besvarar frågeställningen. Studier som enbart undersökt prevention av karies
har exkluderats • Ingen begränsning för ålder, typ av tandyta och population • Den undersökta metoden ska vara kommersiellt tillgänglig för dagens kliniker • Artiklar på skandinaviska språk och engelska • In vivo-studier • Minst två års uppföljning för permanenta tänder, minst ett år för primära
tänder och rotytor • En jämförelsegrupp ska finnas. Faktaruta 6.1 Inklusionskriterier för behandlingsstudier. 335 K A P I T E L 6 • b E h A n d L I n g Av T I d I g A K A r I E s s K A d o r Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde Randomiserat kontrollerat försök Prospektiv Retrospektiv Randomiserad kontrollgrupp Kontrollgrupp/referens- grupp, ej randomiserad Ingen kontrollgrupp eller historisk kontroll Fullständig eller ett repre- sentativt urval, urvalet väl beskrivet. Tillräckligt många individer i varje grupp. Beskrivning av populationens kariesprevalens, socioeko- nomiska förhållanden samt fluorhalt i dricksvattnet angivet Fullständig eller ett repre- sentativt urval, urvalet väl beskrivet. Tillräckligt många individer i varje grupp Bristfällig beskrivning av populationen Diagnostiska kriterier, reproducerbarhet beskrivna. Reliabilitetstest utfört Diagnostiska kriterier, reproducerbarhet beskrivna Ingen beskrivning av diagnostiska kriterier Blindning. Åtminstone oberoende uppföljare om studien inte kan göras blindad Blindning. Åtminstone oberoende uppföljare om studien inte kan göras blindad Inget försök till blindning Eventuellt bortfall förklarat och analyserat. Resultaten beräknade enligt ITT (intention-to-treat) Eventuellt bortfall förklarat och analyserat Bortfall >30%
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 336
Table 6.2 Treatment of early coronal caries lesions. Studies with medium quality and relevance. BW = Bitewing radiographs; C = Control; DF = Decayed filled; DFS = Decayed, filled surfaces; I = Intervention; NaF = Natrium fluoride; NS = Not significant; RCT = Randomized controlled trial Author Year, reference Country Study design Blinding Reprodu- cibility test Patient population No Sex Age Baseline prevalence Type of lesions studied Diagnostic crtieria Drop- out Intervention (I) Control (C) Obser- vation time Endpoints Results Study quality and relevance Comments Bruun et al 1985 [8] Denmark
RCT school classes
Double blind No reliability test Grades 4, 5, 6 in 4 public schools N: 359
Female/Male I1: 58/67 (after drop-out) I2: 63/63 (after drop-out) Mean age: 11 years (9–12) Mean DFS
Clinical: 5.1 Radiographic: 1.0 All surfaces and approximal surfaces Möller 1973 108 (30%)
I1: 0.2% NaF 10 ml rinsing 2 x/month + placebo varnish I2: Fluor varnish (Fluorprotector, 5% NaF) every 6th month + pla- cebo 10 ml rinsing 2 x/month 3 years
Progression or regression of approximal caries on BW No pro- gression in enamel: I1: 2.8%
I2: 1.7% (NS)
No sign difference in mean DFS increment between the groups Medium Modéer et al 1984 [13] Sweden
RCT Blinded examiner Reliability test Children in 3 schools N: 194 (after drop-out) Female/Male: 92/102
Age: 14 years I: DF 4.1 C: DF 5.3 Approximal surfaces pre- molars, molars. 15% enamel caries at baseline Radiographic: Gröndahl 1977 42 (18%)
I: 31 (26%)
C:11 (9%)
I: NaF varnish 5% every 3rd month + 0.2% NaF rinsing every 2 week C: 0.2% NaF rin- sing every 2 week 3 years 3 years
Initial caries progression or regression on BW
24% less progression in I com- pared to C (significant) Medium
Large drop- out rate in I; bias from non-com-
pliance and possibly from operative treatment 337 K A P I T E L 6 • b E h A n d L I n g Av T I d I g A K A r I E s s K A d o r Table 6.2 Treatment of early coronal caries lesions. Studies with medium quality and relevance. BW = Bitewing radiographs; C = Control; DF = Decayed filled; DFS = Decayed, filled surfaces; I = Intervention; NaF = Natrium fluoride; NS = Not significant; RCT = Randomized controlled trial Author Year, reference Country Study design Blinding Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|