Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care


Slutsatser Avsaknad av relevanta studier med ekonomiska aspekter medför att  evidensbaserade slutsatser saknas. Bakgrund



Yüklə 4,3 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə39/42
tarix15.03.2017
ölçüsü4,3 Mb.
#11507
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   42

Slutsatser

Avsaknad av relevanta studier med ekonomiska aspekter medför att 

evidensbaserade slutsatser saknas.

Bakgrund

Kariesdiagnostik för att identifiera riskgrupper för utveckling av karies 

och för behandling av tidiga kariesskador i synnerhet bland barn, utgör 

en viktig del av tandvården. Med tidig upptäckt och tidig behandling är 

målet att stoppa kariesprocessen innan en alltför stor förlust av tandsub-

stans inträffar, dvs restaurering av tanden med en fyllning kan undvikas.

Det föreligger olika uppfattningar om vilka undersöknings- och behand-

lingsstrategier som är mest effektiva för att stoppa och läka tidiga karies- 

skador. Detta får konsekvenser för frågan om val av mest kostnadseffek-

tiva metoder för diagnostik respektive behandling av tidiga kariesskador. 



Frågeställningar

Diagnostik

•  Vilken är kostnaden per sant positivt fall av dentinkaries vid visuell-

taktil undersökning respektive vid röntgenundersökning samt vid 

kombinationer av dessa?

•  Påverkas kostnaden per sant positivt fall av att röntgenundersökning 

läggs till visuell-taktil undersökning enbart för positiva fynd?

•  Vilken strategi för diagnostik ger lägst kostnad per sant positivt fall  

av dentinkaries när även kostnader för fyllning inkluderas?



K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

356


Behandling

•  Medför fluorlackning för undvikande av approximal karies lägre 

kostnader för fyllningar än naturalförloppet utan lackning?

•  Vilken är nettokostnaden per undviken fyllning som en effekt  

av fluorlackning?

Metodik

Litteratursökning

Publicerade studier aktuella för denna rapport har sökts i olika databaser 

med tillämpning av de MeSH-termer som har använts i övriga delar av 

rapporten, med tillägg för ”costs and cost analysis/economics”. För mer 

information, se Bilaga 1.

Trots kompletterande sökning i oktober 2006 har inga för svensk tand-

vård relevanta studier, vilka uppfyller inklusionskriterierna, kunnat 

identifieras.



Projektets modellberäkningar och avgränsningar

Med utgångspunkt från frågeställningarna ovan, vilka inte kan besvaras 

enligt utförd litteraturgranskning, har inom projektets ram utförts ett 

antal beräkningar för att påvisa bl a kostnader och effekter i enlighet 

med frågeställningarna för diagnostik. För behandling av karies i tidigt 

skede saknas evidens varför inga kostnadsberäkningar för behandling 

genomförs.

Diagnostik

Uppgifter om diagnostiska metoders effektivitet (sensitivitet, specificitet) 

har hämtats från Kapitel 4 i denna rapport.

Dentinkaries på tuggytan 

Visuell undersökning: sensitivitet 0,44 (+/– sd 0,29), specificitet 0,91 

(+/– sd 0,09). Röntgenundersökning: sensitivitet 0,58 (+/– sd 0,25), 

specificitet 0,85 (+/– sd 0,11).



357

K A P I T E L   7   •   E Ko n o M I s K A   A s P E K T E r

Kostnaden för visuell-taktil undersökning och röntgen tillsammans 

beräknas till 430 kronor (Västra Götaland 2006) varav röntgen beräknas 

kosta 20 procent därav eller 86 kronor.

Resultat

I detta avsnitt redovisas beräkningar för kostnadseffektivitet för diagnos-

tik med användande av visuell-taktil undersökning respektive röntgen, 

samt kombinationer av dessa, beräknat som kostnad per sant positiva fall 

av karies. För beskrivning av beräkningsmetod, se Faktaruta 7.1.

Av de fyra jämförda alternativen (Figur 7.1) är kostnaden per sant posi-

tivt fall lika för visuell-taktil undersökning (enbart) respektive visuell-

taktil undersökning och röntgen av alla. Lägst kostnad per sant positivt 

fall ger röntgen (enbart) vilket främst beror på den lägre antagna kost-

naden för röntgen (86 kronor) jämfört med visuell-taktil undersökning 

(344 kronor). Då röntgen i allmänhet inte förekommer fristående från 

visuell-taktil undersökning är alternativet röntgen (enbart) mer av hypo-

tetisk natur. Däremot visar beräkningarna att en selektiv röntgenstrategi

dvs att som ett andra steg efter visuell-taktil undersökning använda 

röntgen enbart för positiva fynd av visuell-taktil undersökning, leder 

till den högsta kostnaden per sant positivt fall. Orsaken är att denna 

strategi, samtidigt som den medför få falskt positiva fall, identifierar det 

lägsta antalet sant positiva fall. Trots en lägre totalkostnad för en selektiv 

röntgenstrategi blir kostnaden per sant positivt fall därmed högst.

Om man betraktar behandling som en rimlig konsekvens av att man 

med diagnostik upptäcker karies i tidigt skede, är det också rimligt att 

till kostnader för diagnostik addera kostnader för fyllning. Den samlade 

kostnaden kan fördelas på antalet sant positiva fall, dvs de fall som man 

försökte identifiera med diagnostiken. Resultatet blir stora kostnads-

skillnader per sant positivt fall beroende på vid vilken prevalensnivå som 

undersökningarna utförs (Figur 7.2).

Den selektiva röntgenstrategin (röntgen enbart av positiva fynd vid visu-

ell-taktil undersökning) ger lägst kostnad per positivt fall om även kost-

nader för fyllningar inkluderas. När kostnader för fyllningar inkluderas 

får kostnaderna för fyllningar av även falskt positiva fall genomslag. 



K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

358


Visuell undersökning och röntgen av alla oavsett utfall av visuell under-

sökning medför därför högst kostnad per sant positivt fall av karies. 

Endast vid höga nivåer för prevalens blir kostnaderna relativt lika beroende 

på den allt lägre förekomsten av falskt positiva fall vid högre prevalens.

Diagnostiken rymmer emellertid viss osäkerhet vilket påverkar kostnaden 

per sant positivt fall. En känslighetsanalys med användning av plus/minus 

en standardavvikelse (SD) för sensitivitet och specificitet visar, att kostnaden 

per sant positivt fall för alternativet ”plus en SD” blir ungefär lika för rönt-

gen respektive visuell-taktil undersökning, även om visuell-taktil undersök-

ning har lägre kostnad per sant positivt fall vid den lägsta prevalensnivån  

(Figur 7.3). Vid motsatt förhållande, dvs minus en SD visar beräkningen att 

visuell-taktil undersökning enbart ger ett tydligt sämre utfall beräknat som 

kostnad per sant positivt fall än röntgen. Detta visar varför röntgen behövs 

som kompletterande diagnostik till visuell-taktil undersökning.



Sammanfattning

Ovan visade kostnadsanalyser utgör ingen grund för evidensgradering. 

Däremot kan beräkningarna ändå möjliggöra några slutledningar:

•  Undersökning med användning av kariesdiagnostik med låg effekti-

vitet, i synnerhet i populationer med låg kariesprevalens, är kostnads-

drivande då det leder till ökad förekomst av behandling även av falskt 

positiva fynd av karies.

•  En selektiv röntgenstrategi, dvs kombinationen av visuell-taktil 

undersökning och röntgen enbart av positiva fynd vid visuell-taktil 

undersökning, leder till få falskt positiva fall men samtidigt att färre 

sant positiva fall identifieras. En selektiv röntgenstrategi ger därmed 

högre kostnad för diagnostik per upptäckt fall än den som omfattar 

alla undersökta patienter, men om även kostnad för fyllningen inklu-

deras ger den selektiva röntgenstrategin lägst kostnad per positivt fall. 

•  Det behövs mer forskning inom området undersökning och tidig 

behandling av karies där även hälsoekonomiska aspekter inklude-

ras, inte minst individers betalningsvilja för att undvika karies, som 

kräver fyllningsterapi.



359

K A P I T E L   7   •   E Ko n o M I s K A   A s P E K T E r



1. Antaganden:

Prevalensen (”förekomst”) av karies i den studerade befolkningsgruppen, exempel- 

vis 6 approximalkariesskador av 24 per individ betyder 6/24=0,25 eller 25 procent

prevalens. Test för att upptäcka karies antas identifiera 40 procent av alla faktiska  

fall av karies, dvs testets sensitivitet är 40 procent. Testet kan också identifiera friska 

tandytor bland samtliga friska tandytor, och vi antar att detta uppgår till 90 procent, 

dvs specificiteten är 90 procent.

2. Beräkningar i en matris:

Matrisen består av två kolumner, en för karies och en för ej karies, samt två rader,  

en för positivt utfall av test och en rad för negativt utfall av test. Dessutom inne- 

håller matrisen summeringar kolumnvis och radvis. 

I. Antag att 100 barn med 25 procent prevalens av karies ska undersökas. Etthundra

barn har 100 * 24 approximalytor=2 400 approximalytor. Vi sätter in 2 400 vid A)

i matrisen. Därefter sätter vi in uppgift om prevalensen dvs 25 procent av 2 400 *

0,25=600, vilket skrivs in vid B) i matrisen (dvs kolumnen för karies). Det innebär  

att 2 400 minus 600=1 800 tandytor saknar karies. Detta anges vid C) i matrisen  

(dvs kolumnen för ej karies).

II. Testet identifierar 40 procent av alla kariesfall dvs 0,40 * 600=240, detta sätts  

in vid D) i matrisen. Dessa utgör de sant positiva fallen. Testet identifierar också  

90 procent av de friska dvs 0,90 * 1 800=1 620 vilket skrivs in vid E), dvs kolumnen  

ej karies/raden negativt testutfall. Dessa utgör de sant negativa fallen.

III. Summan av karies totalt är 600 (dvs prevalensen 25% av 2 400), det innebär att

antalet karies som inte upptäcks – dvs falskt negativa – utgör skillnaden mellan pre-

valensen och de sant positiva dvs 600–240=360 vilka är de falskt negativa. Detta  

sätts in vid F) i matrisen. På motsvarande vis ska i kolumnen ”ej karies” från det  

totala antalet 1 800 subtraheras de sant negativa, dvs 1 620 vilket ger en rest av  

180. Detta utgör de falskt positiva och anges vid G) i matrisen.

Vi summerar de två översta raderna och får att positivt testutfall blir 240+180=420

(anges vid H) i matrisen, och negativt testutfall blir 360+1 620=1 980 (anges vid I) 

i matrisen. Testet identifierar således 240 av 600 kariesskador men angav samtidigt  

att ytterligare 180 var kariesskadade, vilket inte stämde dvs de var falskt positiva.



Faktaruta 7.1 Hur beräknas kostnaden per sant positivt fall av karies?

Faktarutan fortsätter på nästa sida

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

360


Om vi antar att undersökningen (testet) kostar 430 kronor per patient uppgår total-

beloppet för undersökning för de 100 barnen till 100 x 430=43 000 kronor. Räknat

per sant positivt fall av karies uppgår kostnaden till 43 000/240=179 kronor.

Om man väljer att behandla alla positiva testutfall dvs alla 420, och antar att

varje fall kostar 823 kronor att behandla (approximalfyllning) innebär det 420 *

823=345 660 kronor. Den totala undersöknings- och behandlingskostnaden  

blir därmed 43 000 + 345 660=388 660 kronor. Beräknat per sant positivt fall

(dvs 240) blir detta 388 660/240=1 619 kronor per sant positivt fall.

Drygt 40 procent eller 180 falskt positiva blev också behandlade utan att ha karies

och därmed av okänd nytta.



Karies__Ej_karies__Totalt'>Matris för beräkningar

I.

Karies



Ej karies

Totalt

Positivt test

Negativt test

Totalt


600 B)

1 800 C) 

2 400 A)

II.


Karies

Ej karies

Totalt

Positivt test



240 D)

Negativt test



1 620 E)

Totalt


600 B)

1 800 C)


2 400 A)

III.


Karies

Ej karies

Totalt

Positivt test

240 D)

180 G)

420 H)

Negativt test



360 F)

1 620 E)


1 980 I)

Totalt


600 B)

1 800 C)


2 400 A)

Faktaruta 7.1 fortsättning

361

K A P I T E L   7   •   E Ko n o M I s K A   A s P E K T E r

0

200


400

600


800

1 000


1 200

1 400


1 600

1 800


Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125        0,1875          0,25          0,3125         0,375



Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125         0,1875          0,25          0,3125         0,375

0

500


1 000

1 500


2 000

2 500


3 000

3 500


4 000

4 500


Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125         0,1875          0,25          0,3125         0,375

7.1

7.2


7.3

0

2 000



4 000

6 000


8 000

10 000


12 000

14 000


16 000

Visuell


Röntgen

Visuell-taktil + röntgen av 

positiva fynd vid visuell

Alla Visuell + Röntgen

Visuell-taktil + fyllning

Röntgen + fyllning

Visuell-taktil + röntgen av

positiva fynd vid visuell + fyllning

Visuell-taktil + röntgen + fyllning

Visuell-taktil + 1 SD

Röntgen + 1 SD

Visuell-taktil – 1 SD 

Röntgen – 1 SD

Förklaring:

Prevalens 0,0625 = 1 yta av 16 per barn

Prevalens 0,125 = 2 ytor av 16 per barn

Prevalens 0,1875 = 3 ytor av 16 per barn

0

200



400

600


800

1 000


1 200

1 400


1 600

1 800


Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125        0,1875          0,25          0,3125         0,375



Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125         0,1875          0,25          0,3125         0,375

0

500


1 000

1 500


2 000

2 500


3 000

3 500


4 000

4 500


Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125         0,1875          0,25          0,3125         0,375

7.1

7.2


7.3

0

2 000



4 000

6 000


8 000

10 000


12 000

14 000


16 000

Visuell


Röntgen

Visuell-taktil + röntgen av 

positiva fynd vid visuell

Alla Visuell + Röntgen

Visuell-taktil + fyllning

Röntgen + fyllning

Visuell-taktil + röntgen av

positiva fynd vid visuell + fyllning

Visuell-taktil + röntgen + fyllning

Visuell-taktil + 1 SD

Röntgen + 1 SD

Visuell-taktil – 1 SD 

Röntgen – 1 SD

Förklaring:

Prevalens 0,0625 = 1 yta av 16 per barn

Prevalens 0,125 = 2 ytor av 16 per barn

Prevalens 0,1875 = 3 ytor av 16 per barn

Figur 7.1 Diagnostik av tuggytor enligt olika undersökningsmetoder.  

Kronor per sant positiv dentinkariesdiagnos.

Figur 7.2 Diagnostik + fyllning enligt olika metoder. Dentinkaries  

på tuggytor, kronor per sant positiv diagnos.


K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

362


Figur 7.3 Känslighetsanalys: Diagnostik och fyllning, dentinskador på tuggytor. 

Kostnad per sant positiv (diagnostik + fyllning) vid sensitivitet och specificitet 

plus/minus 1 SD.

0

200



400

600


800

1 000


1 200

1 400


1 600

1 800


Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125        0,1875          0,25          0,3125         0,375



Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125         0,1875          0,25          0,3125         0,375

0

500


1 000

1 500


2 000

2 500


3 000

3 500


4 000

4 500


Kr

onor

Prevalens dentinkaries

0,0625         0,125         0,1875          0,25          0,3125         0,375

7.1

7.2


7.3

0

2 000



4 000

6 000


8 000

10 000


12 000

14 000


16 000

Visuell


Röntgen

Visuell-taktil + röntgen av 

positiva fynd vid visuell

Alla Visuell + Röntgen

Visuell-taktil + fyllning

Röntgen + fyllning

Visuell-taktil + röntgen av

positiva fynd vid visuell + fyllning

Visuell-taktil + röntgen + fyllning

Visuell-taktil + 1 SD

Röntgen + 1 SD

Visuell-taktil – 1 SD 

Röntgen – 1 SD

Förklaring:

Prevalens 0,0625 = 1 yta av 16 per barn

Prevalens 0,125 = 2 ytor av 16 per barn

Prevalens 0,1875 = 3 ytor av 16 per barn


363

K A P I T E L   8   •   Tä n K b A r A   P r A x I s f ö r ä n d r I n g A r

8. Tänkbara praxisförändringar

Tandhälsan i de nordiska länderna har förbättrats på ett likartat sätt 

trots skillnader i sättet att diagnostisera karies på approximalytor hos 

barn och ungdomar. I Sverige och Norge, liksom i flera andra europe-

iska länder, har bitewingundersökning använts mer eller mindre rutin-

mässigt och ofta årligen eller vartannat år i samband med att patienten 

undersöks. Enligt en nyligen publicerad kartläggning från Danmark 

används där till stor del (mest) visuell-taktil undersökning för att dia-

gnostisera karies. Under perioden 3–18 år var genomsnittet 3,4 bitewing-

undersökningar per person [1]. En svensk undersökning från 1980-talet 

visade att motsvarande siffra för barn mellan 9 och 18 år var 10,4 bitewing- 

undersökningar [2]. I Finland används fiberoptik rutinmässigt för att 

diagnostisera approximala kariesskador, medan man är mycket återhåll-

sam med bitewingundersökning hos barn och ungdomar. Frekvensen 

röntgenundersökningar visar ingen relation till tandhälsan, utan beror 

troligen på olika praxis i länderna (Kapitel 3).

Enligt resultatet av den systematiska litteratursammanställningen, är 

röntgenundersökningens förmåga att korrekt identifiera kariesskador 

begränsad. Enbart röntgenundersökning resulterar i både falskt positiva 

och falskt negativa fynd av karies (Kapitel 4.2). Det finns alltså flera 

aspekter på värdet av mer eller mindre rutinmässiga, årliga bitewing-

undersökningar för att diagnostisera karies hos barn och ungdomar.

Den enskilt bästa faktorn för att förutsäga om en individ kommer att 

få karies/ny karies eller inte under de närmaste åren är om man redan 

har eller har haft hål i någon tand och det finns goda möjligheter att 

identifiera individer som inte löper en förhöjd risk för karies (Kapitel 5). 

Men träffsäkerheten för att identifiera enskilda riskindivider för framtida 

karies är begränsad med de metoder för riskbedömning som finns idag. 

En faktor som påverkar risken för karies hos barn och ungdomar är ålder 

och det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att permanenta tänder 

är speciellt kariesmottagliga under de förstå åren efter det att de brutit 


K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

364


fram (Kapitel 5). Mot denna bakgrund är det möjligt att ett nytt sätt att 

se på riskgrupper kommer att påverka intervallen mellan de regelbundna 

undersökningarna av barn och ungdomar, t ex att intervallet kommer  

att bli olika för olika åldrar (Kapitel 5).

Nedan redovisas – mot bakgrund av praxis och slutsatserna av den 

redovisade litteraturgenomgången – några exempel på tänkbara 

praxisförändringar:

•  Antalet röntgenundersökningar bland barn och ungdomar borde 

minska.

•  Barn och ungdomar som inte befinner sig i en riskålder för karies 



och inte tidigare haft hål i tänderna tillhör en lågriskgrupp som inte 

behöver kontrolleras i samma utsträckning som övriga.

•  Bedömning av individuell kariesrisk bland övriga barn och ungdomar 

kommer sannolikt att minska.

•  Det blir vanligare att identifiera geografiska områden med stor  

incidens av karies.

Eftersom det finns betydande kunskapsluckor, är det svårt att bedöma 

de samlade tandhälsomässiga, ekonomiska, etiska och sociala konse- 

kvenserna av praxisförändringar av detta slag. Detta skulle kräva brett 

upplagda och väldesignade vetenskapliga studier som sträcker sig över 

flera år.

Man kan ändå anta att förändringar av praxis enligt ovan är en i de 

flesta avseenden positiv utveckling – för den genomsnittliga patienten 

genom att utsättas för färre röntgenundersökningar, för patienter med 

ökad risk för karies där sjukdomsutvecklingen kan hejdas, för tandvår-

den genom bättre behandlingsresultat och för samhället genom effek-

tivare resursutnyttjande.


365

K A P I T E L   8   •   Tä n K b A r A   P r A x I s f ö r ä n d r I n g A r

1. Ekstrand K. Faglig viden om caries: Kan 

den kommunale tandpleje göre det endnu 

bedre? Tandlaegebladet 2006;110:2-14.

2. Gröndahl HG, Lith A, Jönsson G,  

Persson Y. Approximal caries and frequency 

of bitewing examinations in Swedish chil-

dren and adolescents. Community Dent 

Oral Epidemiol 1992;20:20-4.



Yüklə 4,3 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   42




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin