Multi DƏrmanlara qarşi rezistent vəRƏm barəDƏ kurs dünya Tibb Birliyi

nəzarət edirlər. Bu səbəbdən də, proqramın texniki aspektlərinə və quruluşuna özəl sektoru da daxil etmək 
vacibdir.  İctimai-özəl  qarışıq  (İÖQ)  kimi  tanınan  bir  çox  proqramlar  çox  müsbət  və  qarşılıqlı  surətdə 
faydalı əlaqələr nümayiş etdirir. İÖQ sistemlərdə xəstələr və məlumat ikitərəfli hərəkət edir. Məsələn, özəl 
təchizatçılar anlaşma sistemləri əsasında olduqca yaxşı kompensasiya alırlar və ictimai səhiyyə sistemi isə həm 
xəstəxana- və ya cəmiyyət-əsasında olan DOT-u, həm də qeyd olunmuş xəstələri və onlardan əldə edilən 
nəticələri  təmin  edir.  Oxşar  ictimai-özəl  qarışıqlar  MDR-
Vərəm  üçün  yaradıla  bilər,  lakin  onlar  üçün  müstəsna 
xarakter  daşıyan  koordinasiya  lazımdır.  Bütün  səhiyyə 
təminatçılara  müraciyət  edən  MDR-Vərəm  idarəçiliyinə 
dair milli təlimatlar üzrə təlimlərə ictimai səhiyyə sistemi də 
həmçinin cəlb oluna bilər.
•  Beynəlxalq  səviyyə:
    ÜST  tərəfindən  beynəlxalq 
texniki  dəstək,  Ali  Milli  İstinad  Laboratoriya  (AMİL)  və 
digər  texniki  təşkilatlar  məsləhət  görülür.  Bu  təşkilatlar 
arası  əməkdaşlıq  davamlı  surətdə  effektli  koordinasiya  və 
əlaqələndirmə tələb edir.      
Yekunlaşdıranda  MDR-Vərəm  proqramına  aşağıdakılar 
tələb olunur:
•  Müvafiq maliyyə dəstəyi
•  Tənzimçi mühit 
•  Lazımi qədər insan resursları 
•  Fiziki infrastruktur
•  Əməkdaşlıq  
Ağ Ciyər Sağlamlığı üzrə Kitabxana
Cuzco-da yerləşən 
Vərəmə nəzarət 
proqramı əsasən 
cəmiyətdə olan 
könüllülərdən asılıdır 
Ən  erkən  planlaşdırılma  mərhələsindən  başlayaraq  bütün  məsələlər  tam  şəkildə  müəyyənləşdirilməlidir.  Bu  qədər  çox  komponentlərə  malik  olan,  heç  bir 
strategiya  bütün  şərtlərə  uyğun  gələ  bilməz.  MDR-Vərəm  Menecerləri  üçün  yoxlama  siyahısını    ÜST-ün  Dərmanlara  rezistent  vərəmin  proqramlı  şəkildə 
idarə  olunmasına  dair  təlimatların  (2008-ci  ildə  təcili  olaraq  yenidən  işlənmiş  versiyası)  18-ci  səhifəsində    tapa  bilərsiniz  (http://whqlibdoc.who.int/
publications/2008/9789241547581_eng.pdf ).  

Bölmə 1  
MDR-VƏRƏMIN STRATEGİYALARI
  •   Səhifə 27
B l klər n z n q ymətlənd rməs  üçün Suallar və Çalışmalar:
MDR-vərəmın strateg yaları
1.  Aşağıdakılardan hansılar birbaşa müşahidə altında müalicəni (DOT) təsvir edir?
a)  Xəstə özü qəbul etməsi üçün aylıq dərmanla təmin edilir
b) Tibb işçisi xəstənin müalicə hesabatını tamamlayır
c)  Tibb işçisi dərman qutusunda qalan həbləri sayır
d) Tibb işçisi qəbul edilən dərmanın dozasının miqdarını hesablayır 
e)  Xəstə gündəlik dərmanı udarkan nəzərət altında olur
2. Vərəmdə dərmana qarşı rezistentlik bu nəticədə əmələ gəlir:
a)  Davamlı bakterial mutasiya
b) Dərmana qarşı rezistent olan təbii şəkildə aşkarlanan mutant bakteriyaların selektiv təzyiqi 
c)  Preventiv terapiya  
d) Vərəm kavernalarda dərmanların passiv mübadiləsi 
e)  Makrofaqlar fəaliyyətinin təsirsiz olması 
3. MDR-Vərəmli xəstə aşağıdakı kimi müəyyən edilir:
a)  Müalicənin təsiri olmayan Vərəm xəstəsi 
b) Müalicəsi uğursuz olan Vərəm xəstəsi 
c)  Birdən artıq dərmanlara resistentliyi təsdiq olunmuş Vərəm xəstəsi 
d) İzoniazid və rifampisinə qarşı resistentliyi təsdiq olunmuş Vərəm xəstəsi 
e)  Məlum MDR-Vərəm xəstəsi ilə yaxın təmasda olan Vərəm xəstəsi 
4. Xəstədə MDR-Vərəm və qazanılımış rezistentliyin yaranmasında ən vacib amil:
a)  Xəstənin immun statusu 
b) Preventiv terapiyası 
c)  Qeyri-müvafiq Vərəm müalicəsi 
d) MDR-Vərəm ştammlarının ötürülməsi 
e)  BCG vaksinasiyası 
1:  e
2:  b
3:  d
4:  c
Cavablar 

Səhifə 28   •   Multi Dərmanlara Rezistent Vərəm (MDR-Vərəm) üzrə kurs
Bölmə 2 MDR-Vərəm ep dem olog yası 

Bölmə 2  
MDR-Vərəm epidemiologiyası
   •   Səhifə 29
1  Öyrənmə məqsədlər
Bu bölməni bitirdikdən sonra siz: 
•  Əsas terminologiyanı müəyyənləşdirəcəksiniz
•  MDR-Vərəmin qlobal epidemiologiyasını təsvir edəcəksiniz
•  MDR-Vərəmin epidemioloji təsirini anlayacaqsınız
•  MDR-Vərəmin risk amillərini təyin edə biləcəksiniz
Bölmə 2
MDR-Vərəm ep dem olog yası 

Səhifə 30   •   Multi Dərmanlara Rezistent Vərəm (MDR-Vərəm) üzrə kurs
2  G r ş
MDR-Vərəm
 termini tibb sahəsində çox xüsusi bir tərifə malikdir. Ən azı izoniazid və rifampisinə qarşı rezistent 
və digər har hansı bir dərmanlara qarşı rezistentliklə yanaşı və ya da yanaşı olmayan  
Mycobacterium tuberculosis –in 
ştammı MDR-Vərəm kimi müəyyən olunur. İzoniazid və rifampisin Vərəm müalicəsində istifadə olunan iki ən güclü 
dərmanlardır. 
Dərmanlara yüksək dərəcədə rezistentli vərəm (XDR-Vərəm)
 MDR-Vərəm olmaqla yanaşı hər hansı bir 
florxinolona  və  ən  azı  üç  inyeksion  ikinci  sıra  dərmanlardan  (kapreomisin,  kanamisin  və  amikasin)  birinə  qarşı 
rezistent bir vərəm kimi müəyyən edilir. 
Dərmanlara qarşı rezistentliyinin dörd müxtəlif kateqoriyaları müəyyən edilib: 
•  Mono-rezistentlik: bir vərəm ələyhinə olan dərmana qarşı rezistentlik;
•  Poli-rezistentlik:  izoniazid  və  rifampisindən  başqa  birdən  artıq    vərəm  ələyhinə  olan  dərmana  qarşı 
rezistentlik deməkdir;
•  Multidərmanlara-rezistentlik: ən azı izoniazid və rifampisinə qarşı rezistentlik;
•  Yüksək dərəcədə dərmanlara-rezistentlik: MDR-Vərəm olmaqla yanaşı hər hansı bir florxinolona və ən azı 
üç inyeksion ikinci sıra dərmanlardan (kapreomisin, kanamisin və amikasin) birinə qarşı rezistentlik.   
MDR-Vərəm epidemiologiyası MDR-Vərəmin yayılması və insanlarda bu xəstəliyin yayılma amilləri barədə 
elmdir.  Epidemiologiya tibb və ictimai səhiyyə üçün elmi əsas təşkil edir.
MDR-Vərəmin cəmiyyətdə olan dinamikası epidemioloji çərçivədə üç növ epidemioloji sualdan ibarətdir:    
•  Analitik epidemiologiyanın
 (həm də etioloji epidemiologiya adlanır) məqsədi infeksiya ehtimalını və 
xəstəliyin yayılmasını artıran amilləri aşkarlamaq və müəyyənləşdirməkdən ibarətdir;
•  Təsviri  epidemiologiya
,  müxtəlif  əhali  arasında  infeksiyanın  tezliyini  və  yayılmasını,  MDR-Vərəm 
xəstəliyi və ölüm hallarını təsvir edir;
•  Prediktiv epidemioloqiya
, müəyyən cəmiyyətdə MDR-Vərəm epidemiyasının müvafiq gedişi barədə  
tarixi müşahidələrin əsasında olan modelləşdirmə texniki üsullardan istifadə edərək proqnoz verir.
3  Ep dem oloj  tər flər
Sual 
MDR-Vərəm hallarının “yoluxmuş”  və  “yoluxucu” daşıyıcıları arasında fərq nədən ibarətdir?
 
 
Cavab
Yoluxmuş daşıyıcı
Xəstəliyin yaranma ehtimalı olan 
M. tuberculosis-in MDR ştammları ilə yoluxan bütün şəxslər. 
 
Yoluxucu daşıyıcı
M. tuberculosis MDR ştammlarını aktiv şəkildə ifraz edən və ona görə də başqalarını yoluxdura bilən 
şəxslər (adətən yaxma-müsbət, lakin yaxma-mənfi, kultura-müsbət də ola bilər). 
MDR-Vərəmlə xəstələnmə
Adətən verilən əhalidə xəstəliyin insidenti və ya yayılması ilə ölçülür. 
Yayılma dərəcəsi
MDR-Vərəmin hər iki - yeni və əvvəlki - hallarının sayı müəyyən əhalidə verilən vaxtda mövcud olur. Yayılma 
dərəcəsi adətən tənasüblük (%) və ya əhalinin 100 000 – nə olan miqdarı ilə ifadə olunur.   
MDR-Vərəmin yayılma dərəcəsi mürəkkəb proseslər və müəyyən miqdarda vəsait tələb edən araşdırmalar 
nəticəsində dəqiq təyin oluna bilər. MDR-Vərəmin yayılma dərəcəsi geniş şəkildə  kimyaterapiyanın keyfiyyəti və 

Bölmə 2  
MDR-Vərəm epidemiologiyası
   •   Səhifə 31
ölkədə olan vəziyətlərin (yayılmış malnutrisiya, yoxsulluq və HİV) təsiri ilə təmin edilən Vərəm müalicə proqramı 
ilə ölkələrdə və ya xüsusi sahədə müəyyən edilir.  MDR-Vərəmin müvafiq müalicəsi olmayan ölkələrdə MDR-Vərəm 
yayılma dərəcəsi illik insidentdən iki-üç dəfə artıq ola bilər.
İnsident
MDR-Vərəmin  bir  il  ərzində  aşkar  olunan  yeni  xəstəlik  halların  miqdarı.  Bu  hallar  ilin  ortası  əhalinin 
proporsiyası ilə və 100 000 əhaliyə görə standartlaşdırılmış norması ilə müəyyən olunur.   
Düzgün  insidenti  həmişə  müəyyən  etmək  mümkün  deyil,  çünki  insident  xəstəlik  halların  aşkarlaması  və 
məlumatın verilməsi ilə birbaşa əlaqəlidir; xəstəlik halların aşkarlanması və bildiriş sistemlərinin məhdudlaşmasının 
nəticəsi  olaraq  çox  vaxt  insident  ölüm,  yayılma  dərəcəsi  və  infeksiya  təhlükəsinin  istifadə  edildiyi  epidemioloji 
modellərdən törənən “bildirilmiş insident” və ya “ qiymətləndirilmiş insident” kimi müəyyənləşdirilir.
  
Ölüm əmsalı
Bir il ərzində əhali arasında aşkar olunan MDR-Vərəmin ölüm hallarının sayı, adətən 100 000 əhaliyə görə 
mütənasib olaraq müəyyən olunur.    
Ölüm halları  
 
Qeyd olunan vaxt ərzində xəstəlik nəticəsində dünyasını dəyişən MDR-Vərəm xəstələrinin mütənasibliyi 
adatən illik hesabatda göstərilir.  
Dərmana qarşı rezistent Vərəm 
(adətən ağ ciyər Vərəmi) birdən artıq Vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı 
rezistent olan 
M. tuberculosis ilə törədilir.  
Sual
Dərman rezistentliyi yaranmasında əvvəlki Vərəm müalicəsinin bir əhəmiyyəti varmı?
 
Cavab
Dərman rezistentliyi əvvəlki Vərəm müalicə tarixinə əsasən aşağıdakı kimi təsnif edilir:  
•  Yeni xəstələrdə rezistentlik (əvvəl ‘ilkin rezistentlik’ adlanan) əvvəlcədən Vərəm əleyhinə müalicə 
almayan və ya bir aydan az müalicə alan xəstənin əkmə nəticəsində alınan kulturada rezistentlik halı 
deməkdir.
 
Yeni xəstələrdə rezistentlik 
M. tuberculosis ştammların ötürücü dərəcəsini ölçmək imkanı yaradır. 
•  Əvvəllər müalicə almış xəstələrdə rezistentlik (əvvəl ‘sonradan qazanılmış rezistentlik’ adlanırdı) 
qabaqkı bir və ya bir neçə, hərəsi bir aydan çox davam edən, Vərəm əleyhinə təsadüfi müalicə alan 
xəstələrin əkmə nəticəsində alınan kulturada rezistentlik halı deməkdir. Əvvəllər müalicə almış 
xəstələr əksərən təkrar müalicə hallarına aid olunur.
 
Təkrar müalicə alanda rezistent səviyyəsi yeni xəstələrə nisbətən yüksək olur  və düzgün qaydada 
müalicə olmuş xəstələrin ölçü göstəricisi, yəni Vərəm nəzarətin keyfiyyətini, təmin edir
Xəstədə dərman rezistentliyinin dəqiq səbəbini həmişə qiymətləndirməyə imkan olmadığı üçün ‘ilkin’ və  
‘sonradan qazanılmış’ terminlər epidemioloji terminologiyada daha istifadə edilmir. Vərəm əleyhinə əvvəl müalicə 
almasını  açıqlamayan  xəstələrə  ilkin  rezistentlik  kimi  yalnış  adı  verilə  bilər,  bu  vaxt  isə  müalicə  uğursuz  olan 
xəstələr (və buna görə də, sonradan qazanılmış rezistentlik adı alan) müalicə zamanı qazanılmış rezistentliyə görə 
yox, ilkin ştamm rezistent olduğuna görə bu cür nəticə verə bilərlər.
Məsələn, çox vaxt Vərəmin xroniki hallarında (ÜST tərəfindən müşahidə altında təkrar müalicə rejimlərinin 
uğursuz nəticəsi olan vərəm halları kimi müəyyən edilib) MDR-Vərəm aşkar olunur. Lakin müalicənin əvvəlində 
bakteriya  ştammına  qarşı  dərmanlara  həssaslıq  testi  (DHT)  aparılana  və  sonra  qazanılmış  rezistentlik  kimi 
sənədləşdirilənə qədər xroniki Vərəm halının sonradan qazanılmış və ya ilkin Vərəm olmasını bilmək olmur. 

Səhifə 32   •   Multi Dərmanlara Rezistent Vərəm (MDR-Vərəm) üzrə kurs
  
4.  Qlobal MDR-Vərəm problem n həcm
Digər yoluxucu xəstəliklərdən fərqli olaraq, 
Mycobacterium tuberculosis-in yoluxmuş xəstələrin az sayında 
xəstəliyə səbəb olmasına və yoluxmadan sonra xəstənin bütün həyatı ərzində fəallaşmaq imkanına görə MDR-
Vərəmin epidemiologiyası çox mürəkkəbdir.  MDR-Vərəmin insidenti əhalinin müxtəlifliyi və coğrafi rayonlardan 
asılı olaraq mühüm dərəcədə dəyişilir. Bu fərqlərin bir çoxu yoluxucu xəstəliyin yayılmasında əsas dəyişməyə aid 
edilə  bilər;  buna  baxmayaraq,  çox  vaxt  artmış  insidentin  əsas  səbəblərini  tapmaq  çətin  olur.  Məqsədli  qeyri-
kafi resurslara xüsusi diqqət tələb edən risk qruplarının və əhalinin  identifikasiyasında təsviri epidemiologiya 
faydalıdır.   
MDR-Vərəm  barədə  hesabatlar  dünyanın  müxtəlif  sahələrində  onun  sürətlə  artmasını  və  cəmiyyətin 
sağlamlığına  təhlükə  yaratmasını  göstərir.  Əvvəlcə  laborator  metodologiya  və  epidemioloji  üsullarla  olan 
problemlər  dərman  rezistentliyinin  dərəcəsini  müəyyənləşdirmək  səylərinə  maneçilik  törədirdilər.  Bunun 
nəticəsində, 1994-cü ildə ÜST və Vərəm və Ağ Ciyər Xəstəliklərinə qarşı Beynəlxalq Birlik (İUATLD) Vərəm 
əleyhinə olan Dərman Rezistentliyinin Nəzarəti üzrə Qlobal Layihə təşkil etdilər.  Layihənin məqsədi milli əhali 
üçün standartlaşdırılmış üsullardan istifadə edərək, birinci sıra Vərəm əleyhinə dərmanlara (izoniazid, rifampisin, 
streptomisin  və  etambutol)  rezistentlik  səviyyələrinin  müəyyən  edilməsidir.  Yeni  və  təkrar  Vərəm  hallarının 
differensiasiyası və xəstələrin reprezentativliyini təmin etmək üçün epidemioloji üsullara böyük əhəmiyyət verilir. 
(daha ətraflı məlumat üçün ÜST-ün Guidelines for the surveillance of drug resistance in tuberculosis (V
ərəmdə 
dərman rezistentliyinin nəzarətinə dair təlimatlar) vebsaytına bax). Eyni zamanda Ali Milli İstinad Laboratoriya 
(AMİL)  şəbəkəsi  dərmana  qarşı  həssaslıq  barədə  məlumatın  təsdiq  olunması  nəticəsində  keyfiyyətə  təminat 
verərək təşkil olunmuşdur. Dünyada  tanınmış 20 AMİL – rin siyahısı və  kontakt məlumatları üçün ÜST-ün 
vebsaytına bax. 
Heç zaman əvvəllər hesabat verilməyib
Hesabat 4 yeni məlumat
Əvvəlki hesabatlar
Məlumat yoxdur
!
! ! !
! !
!
! ! !
! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
!
!
! !
! ! !
! !
!
! !
! ! !
!
!
! !
! !
! !
! ! !
! !
! !
! !
!
! !
!
! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
! ! ! !
!
! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
! !
! ! ! !
!
! !
! !
! !
! !
! ! !
!
!
! !
! !
! !
! !
!
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
! ! !
!
! ! !
!
! ! !
! !
! !
! !
!
!
!
!
!
!
!
! !
!
! !
! !
!
! !
! !
!
! !
!
!
!
!
!
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
!
!
! ! !
!
!
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
!
! !
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
!
! !
!
! !
!
!
!
! !
! !
!
! !
! ! !
! !
! ! !
! ! !
!
!
!
! !
!
!
! ! !
! !
!
! !
! ! ! !
!
! !
! ! ! !
!
!
!
!
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
! !
!
! !
! ! !
! !
!
! !
! ! !
!
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
!
! !
! !
! !
!
! !
! !
! ! !
! ! !
! ! !
! !
!
! !
!
!
! !
! !
!
! !
! !
!
! !
! !
!
!
!
!
!
!
!
! !
!
!
!
! !
! !
!
! ! ! !
! !
! !
!
! ! ! !
! !
!
! ! ! !
! !
!
! ! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
!
! !
!
!
!
! !
!
! ! !
!
! ! !
! ! !
! ! !
! ! !
! ! !
!
! ! !
!
! ! !
!
!
! ! ! !
!
!
!
!
! !
! !
!
!
! !
!
! !
!
!
!
!
! !
! !
!
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
!
! !
!
! !
! !
! !
! !
!
! !
! ! ! !
! ! !
! !
! !
! !
!
! !
! ! ! !
! ! !
! !
! !
! !
!
!
! ! !
! !
! ! !
! !
! ! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! ! !
! !
! ! !
! !
! !
! ! !
!
!
! !
! !
! !
!
!
! ! ! !
!
!
! ! ! !
!
! ! ! !
!
! ! ! !
!
! ! ! !
!
!
!
!
! !
!
! !
!
!
! !
! !
!
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
!
! !
!
! !
! !
!
! ! !
!
! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
!
! ! !
!
! !
! !
! !
!
! ! !
!
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
!
!
! !
!
! ! !
! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
!
!
!
! !
! !
!
!
! ! !
!
!
! ! !
!
! !
! ! !
!
! !
! ! !
!
!
! !
! ! !
!
!
! !
! ! !
! !
! !
! ! !
! !
! !
! ! !
! !
!
! !
! ! !
! !
!
! ! !
! !
Qlobal Layihənin əhatə dairəsi 1994-2007
* Hindistan,Çin, Rusiya, İndoneziyada sub-milli əhatə.
kölgəli sahələr, planlaşdırılmış və ya aparılan araşdırmaları göstərirlər

Bölmə 2  
MDR-Vərəm epidemiologiyası
   •   Səhifə 33
Heç zaman əvvəllər hesabat verilməyib
Hesabat 4 yeni məlumat
Əvvəlki hesabatlar
Məlumat yoxdur
!
! ! !
! !
!
! ! !
! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
!
!
! !
! ! !
! !
!
! !
! ! !
!
!
! !
! !
! !
! ! !
! !
! !
! !
!
! !
!
! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
! ! ! !
!
! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
! !
! ! ! !
!
! !
! !
! !
! !
! ! !
!
!
! !
! !
! !
! !
!
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
! !
! !
! ! !
! !
! ! !
!
! ! !
!
! ! !
! !
! !
! !
!
!
!
!
!
!
!
! !
!
! !
! !
!
! !
! !
!
! !
!
!
!
!
!
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
!
!
! ! !
!
!
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
!
! !
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
!
! !
!
! !
!
!
!
! !
! !
!
! !
! ! !
! !
! ! !
! ! !
!
!
!
! !
!
!
! ! !
! !
!
! !
! ! ! !
!
! !
! ! ! !
!
!
!
!
! ! ! !
!
!
! !
! ! ! !
! !
!
! !
! ! !
! !
!
! !
! ! !
!
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
!
! !
! !
! !
!
! !
! !
! ! !
! ! !
! ! !
! !
!
! !
!
!
! !
! !
!
! !
! !
!
! !
! !
!
!
!
!
!
!
!
! !
!
!
!
! !
! !
!
! ! ! !
! !
! !
!
! ! ! !
! !
!
! ! ! !
! !
!
! ! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
! !
! !
! !
!
! !
!
!
!
! !
!
! ! !
!
! ! !
! ! !
! ! !
! ! !
! ! !
!
! ! !
!
! ! !
!
!
! ! ! !
!
!
!
!
! !
! !
!
!
! !
!
! !
!
!
!
!
! !
! !
!
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
!
! !
!
! !
! !
! !
! !
!
! !
! ! ! !
! ! !
! !
! !
! !
!
! !
! ! ! !
! ! !
! !
! !
! !
!
!
! ! !
! !
! ! !
! !
! ! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! ! !
! !
! ! !
! !
! !
! ! !
!
!
! !
! !
! !
!
!
! ! ! !
!
!
! ! ! !
!
! ! ! !
!
! ! ! !
!
! ! ! !
!
!
!
!
! !
!
! !
!
!
! !
! !
!
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
!
! !
!
! !
! !
!
! ! !
!
! !
! !
!
! ! !
! !
! !
! !
!
! ! !
!
! !
! !
! !
!
! ! !
!
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! ! ! !
!
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
! !
! ! !
! !
! !
! !
! !
!
!
! !
! !
! !
!